Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
• кровотечение на момент обследования;
• инсульт;
• желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
• недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед) большое хирургическое
вмешательство;
• большая травма или травма головы;
• расслаивающая аневризма аорты;
• известные геморрагические диатезы.
Относительные противопоказания (риск должен тщательно сопоставляться с
пользой):
• преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 мес;
• лечение оральными антикоагулянтами - антивитаминами К (варфарин);
• недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);
• рефрактерная АГ (АД >180/100 мм рт.ст.);
• недавняя пункция несдавливаемого сосуда;
• недавнее лечение сетчатки лазером.
Методика проведения тромболитической терапии. Лучшие результаты ТЛТ
наблюдаются, когда промежуток от поступления больного в стационар до
начала ТЛТ не превышает 30 мин.
Внутривенное введение стрептокиназ осуществляют следующим образом: 1
500 000 ЕД вводят в 100 мл 5% Глюкозы
♠
или 0,9% натрия хлорида за 30-60
мин. Введение гепарина необязательно, возможно его подкожное введение
по 12 500 ЕД 2 раза. Противопоказанием является предшествующее (до 5
дней) применение стрептокиназы или анистреплазы.
Применение алтеплазы. В исследовании GUSTO (Global Use of Strategies to
Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes) было
доказано, что ускоренный режим введения алтеплазы является наилучшей
стратегией ТЛТ для пациентов с инфарктом миокарда.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
102
Схема ускоренного введения алтеплазы (100 мг) при инфаркте миокарда в
течение 6 ч от начала развития симптомов при массе тела более 65 кг: 15 мг
алтеплазы вводят болюсно в течение 1-2 мин, затем - инфузионно
внутривенно 50 мг в течение 30 мин и затем 35 мг в течение 60 мин. До
начала необходимо внутривенное введение гепарина 5000 МЕ с
внутривенной инфузией гепарина 1000 МЕ/ч в последующие двое суток.
Анистреплазу вводят в дозе 30 ЕД внутривенно в течение 5 мин.
Специфическими противопоказаниями являются предшествующее
применение стрептокиназы или анистреплазы (за 5 дней) и известная
аллергия на стрептокиназу или анистреплазу.
Урокиназу вводят в дозе 2 000 000 ЕД внутривенно болюсом или 1 500 000
ЕД болюсом + 1 500 000 ЕД в течение 1 ч. Гепарин вводят в течение 48 ч.
При появлении признаков реокклюзии или повторного инфаркта миокарда с
подъемом ST или блокадой ножки пучка Гиса следует вновь провести
тромболизис или применить ангиопластику. В период от 5 дней до 2 лет
нельзя повторно применять стрептокиназу или анистреплазу
.
Антитела к
стрептокиназе сохраняются по крайней мере в течение 2 лет. Применение
алтеплазы и урокиназы не приводит к образованию антител.
Оценка эффективности тромболитической терапии. Существует несколько
показателей успешности ТЛТ. Уменьшение подъема ST в 12 стандартных
отведениях ЭКГ через 1-4 ч после начала тромболизиса - самый простой
признак для оценки эффективности ТЛТ. Предсказательное значение этого
показателя может быть усилено путем комбинирования его с уровнем
миоглобина сыворотки и тропонина Т, которые могут быть быстро
определены.
Дополнительными признаками эффективности ТЛТ могут быть прекращение
ангинозной боли и значительное (на 40-100%) повышение активности
ферментов, прежде всего КФК. Появление реперфузионных аритмий -
ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокады и другие -
также может приниматься во внимание, но может рассматриваться и в
качестве осложнения.
Следует отметить, что сократительная способность миокарда при
реперфузии восстанавливается не сразу, так как имеется феномен
«оглушенного миокарда».
103
Осложнения тромболитической терапии. ТЛТ у пожилых пациентов может
сопровождаться нежелательными реакциями. Возникновение осложнений
зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора
препарата и методики проведения ТЛТ.
1. Реперфузионные аритмии - частое осложнение ТЛТ и одновременно
косвенное свидетельство ее эффективности - отмечаются у 20-60% больных.
Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм,
желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой
тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение
аритмий осуществляют по тем же принципам, что и лечение аналогичных
нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.
2. Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20% случаев и часто
протекает бессимптомно. У части больных реокклюзия
проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением
гемодинамики. Для предупреждения и лечения этого осложнения вводят
нитроглицерин и гепарин внутривенно капельно.
3. Артериальную гипотензию обычно корригируют посредством скорости
введения тромболитического препарата. Если этого недостаточно, то
назначают инфузионную терапию и глюкокортикоид-ные препараты
(преднизолон по 30-60 мг, а при отсутствии эффекта - допамин по 2-5 мкг/кг
в минуту).
4. Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения
тромболитического препарата и, в зависимости от клинических проявлений,
назначения антигистаминных препаратов, глю-кокортикоидов,
бронхолитических средств, а при развитии анафилактического шока -
эпинефрина (Адреналина
♠
).
Если возникает необходимость в электрокардиостимуляции или
гемодинамическом мониторинге, целесообразно сделать это до начала ТЛТ.
Пункция подключичной или внутренней яремной вены противопоказана.
5. Опасным осложнением ТЛТ является внутричерепное кровоизлияние.
При дозе стрептокиназы 1 500 000 ЕД за 1 ч риск внутричерепных
кровоизлияний составляет 1-10 на 1000 леченых больных. Желудочно-
кишечные кровотечения различной степени тяжести можно ожидать у 5%
больных, мочеполовые кровотечения - с той же частотой. Даже при
эффективной ТЛТ сохраняется повышенный риск возникновения ишемии,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
104
поскольку остается атеросклеротиче-ская бляшка. В связи с этим у больных
сохраняется риск рецидива и повторного инфаркта миокарда в дальнейшем.
У части больных, несмотря на терапию ацетилсалициловой кислотой и
гепарином, после успешного тромболизиса вновь возникают боль в грудной
клетке, повторный тромбоз коронарной артерии с развитием инфаркта
миокарда. Коронарный тромболизис слабо влияет на те гемодинамические
факторы в пораженной атеросклерозом коронарной артерии, которые
способствуют активации фибриногена и образованию тромба, он лишь на
какое-то время восстанавливает коронарный кровоток.
Больным после успешной ТЛТ с целью предотвращения повторного
тромбоза коронарной артерии показана экстренная операция коронарного
шунтирования или баллонная ангиопластика с постановкой стента.
У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), с
полным исчезновением симптомов и нормализацией положения сегмента
ST на ЭКГ без реперфузионного лечения (спонтанно или после приема
нитроглицерина) для уменьшения угрозы ретромбоза показана ранняя (в
пределах 24 ч от начала симптомов) коронарная ангиография с намерением
выполнить ЧКВ.
Для снижения риска смерти, рецидива инфаркта миокарда и ишемического
инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных
неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии
противопоказаний рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты
(Ацетилсалициловая кислота Кардио
♠
) до начала реперфузионного
вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то
причинам).
Для снижения риска смерти, рецидива инфаркта миокарда, суммарного
риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт
миокарда, инсульт, рефрактерная ишемия, требующая реваскуляризации)
клопидогрел рекомендован пациентам с ИМпST, не имеющим
противопоказаний, в дополнение к ацетилсалициловой кислоте до начала
или во время ТЛТ.
Консервативное лечение
Для устранения боли и снижения симпатической активности, приводящей к
тахикардии и повышению АД, пациентам с ИМпST рекомендовано
внутривенное введение морфина.
105
Пациентам с ИМпST при наличии гипоксемии (SaO
2
<90% или p
a
O
2
<60 мм
рт.ст.) для ее устранения показана кислородотерапия.
Антикоагулянты. Из соединений, относящихся к данной фармакологической
группе, в лечении больных с ОКС применяется главным образом
нефракционированный гепарин. В отличие от тромболитических средств
нефракционированный гепарин вводят не только больным со стойкой
элевацией сегмента ST, но и пациентам с другими вариантами ОКС.
Основными противопоказаниями к гепаринотерапии являются активное
кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его
возникновения.
Схема введения нефракционированного гепарина больным с ОКС без
стойкого подъема сегмента ST: внутривенно болюсом 60-80 ЕД/кг (но не
более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг в час (но не более 12-50 ЕД/кг в
час) в течение 48 ч. Оптимальная скорость введения гепарина определяется
по величине АЧТВ. Необходимо увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по
сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории
данного лечебного учреждения. АЧТВ рекомендуют определять через 6 ч
после начала инфузии и затем через 6 ч после каждого изменения скорости
введения гепарина. Если при двух последовательных определениях АЧТВ
сохраняется в желаемых пределах, следующий анализ может быть
выполнен через 24 ч.
Низкомолекулярные гепарины [эноксапарин натрия, надропарин кальция
(Фраксипарин
♠
)] обладают рядом преимуществ по сравнению с
нефракционированным гепарином: эти препараты имеют большую
продолжительность действия и более предсказуемый антикоагулянтный
эффект, вводятся подкожно в фиксированной дозе, не требуя лабораторного
контроля.
При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST)
парентеральное введение антикоагулянтов для снижения риска
тромботических осложнений рекомендовано продолжать максимально до 8
сут (или до выписки, если она произойдет раньше этого срока) или до
успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний к продленной
антикоагулянтной терапии.
При ИМпST применение бивалирудина (препарат выбора у пациентов с
гепарин-индуцированной тромбоцитопенией) (внутривенно болюс 0,75
мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг в час) рекомендовано рассмотреть в качестве
альтернативы нефракционированному гепарину для антитромботической
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
106
поддержки ЧКВ, то есть для снижения риска тромботических осложнений
ЧКВ.
Антиагреганты. Наиболее широко используемыми в клинической практике
антиагрегантами являются ацетилсалициловая кислота, клопидогрел,
тикагрелор, прасугрел. Весьма перспективной считается концепция
комбинированной антиагрегационной терапии, то есть одновременного
блокирующего воздействия на различные пути активации тромбоцитов.
Эффективно назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела при
отсутствии жизнеугрожающих кровотечений. Наиболее сильным
антиагрегацион-ным эффектом обладают блокаторы IIb/IIIa рецепторов
тромбоцитов эптифибатид, тирофибан, ламифибан
ρ
), которые способны
блокировать агрегацию тромбоцитов, вызываемую любым физиологическим
индуктором, однако они не получили большого распространения в
клинической практике.
Для снижения риска смерти, повторного инфаркта миокарда и
ишемического инсульта рекомендован длительный (неопределенно долгий)
прием ацетилсалициловой кислоты всем пациентам с инфарктом миокарда,
не имеющим противопоказаний, вне зависимости от исходной стратегии
реперфузии.
У пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ для снижения суммарного
риска (смерти и инфаркта миокарда), риска тромбоза стента в добавление к
ацетилсалициловой кислоте, при отсутствии противопоказаний
(внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся
кровотечение) рекомендуют тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг,
поддерживающая - 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 мес).
При коронарном стентировании у пациентов с ИМпST, не получавших
других ингибиторов Р2Y12 рецептора тромбоцитов, в добавление к
ацетилсалициловой кислоте для снижения риска смерти и суммы
ишемических событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт), риска тромбоза
стента, рекомендуют прасугрел (нагрузочная доза
60 мг, ежедневная поддерживающая - 10 мг в течение 12 мес), если нет
противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, ише-
мический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе,
продолжающееся кровотечение). У пациентов старше 75 лет с массой тела
ниже 60 кг необходимо снизить суточную дозу прасугрела до 5 мг.
107
Пациентам с ИМпST, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел,
для возможного снижения суммарного риска смерти, инфаркта миокарда и
инсульта, а также риска тромбоза стента, в добавление к
ацетилсалициловой кислоте рекомендуют клопидогрел (нагрузочная доза
300-600 мг, поддерживающая - 75 мг 1 раз в сутки). Нагрузочная доза
клопидогрела 600 мг используется в случаях, когда выполняется ЧКВ, 300 мг
- при ТЛТ. Считается необходимым воздерживаться от нагрузочной дозы
клопидогрела у пациентов с ИМпST старше 75 лет, получивших ТЛТ. При
выполнении ЧКВ величина нагрузочной дозы клопидогрела не имеет
возрастных ограничений.
У пациентов с ИМпST для снижения риска ишемических событий
рекомендуют продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ)
(сочетание ацетилсалициловой кислоты с блокатором Р2Y12 рецептора
тромбоцитов) на протяжении 12 мес, независимо от стратегии реперфузии,
методики ЧКВ и типа установленных стен-тов, при условии, что у пациента
нет исходно очевидного высокого риска кровотечений. При повышенном
риске кровотечений рекомендуемая длительность ДАТТ (сочетание
ацетилсалициловой кислоты с блокатором Р2Y12 рецептора тромбоцитов) у
пациентов, перенесших ИМпST, для снижения этого риска может быть
меньше 12 мес.
β-Адреноблокаторы следует использовать у больных с тахикардией в
отсутствие выраженной сердечной недостаточности, а также при наличии АГ
или загрудинной боли, не проходящей после внутривенного введения
наркотических анальгетиков. Относительные противопоказания для
назначения β-адреноблокаторов: ЧСС <60 в минуту, АД менее 100 мм рт.ст.,
умеренная или тяжелая левожелудочковая недостаточность, длительность
интервала PQ более 0,24 с, АВ-блокада II и III степеней, тяжелые
хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма в
анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и
инсулинозависимый сахарный диабет. Для уменьшения риска смерти при
инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью или сниженной ФВ
левого желудочка (<40%) рекомендован пероральный прием β-
адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности
(метопролол и карведилол).
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Для предотвращения
дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности и смерти
рекомендуют применение иАПФ у всех пациентов с инфарктом миокарда,
не имеющих противопоказаний.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
108
Противопоказания для начала использования иАПФ: систолическое АД <100
мм рт.ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная
непереносимость.
У пациентов, переживших ИМпST и имеющих явную ХСН и ФВ левого
желудочка менее 35%, для снижения риска смерти и необходимости
госпитализации из-за сердечной недостаточности рекомендуют замену
иАПФ [или блокатора рецепторов к ангиотензину (БРА)], принимаемого в
максимальной переносимой дозе, на саку-битрил + валсартан. Для
предлагаемой замены сердечная недостаточность должна быть
подтверждена повышенным уровнем мозгового натрийуретического
пептида (≥150 пг/мл) или его N-концевого фрагмента (≥600 пг/мл).
Пациент должен находиться на стабильных дозах β-адреноблокатора, иАПФ
или БРА не менее 4 нед, иметь уровень калия крови менее 5,2 ммоль/л,
систолическое АД ≥100 мм рт.ст. и расчетную СКФ ≥30 мл/мин/1,72 м
2
.
Сакубитрил/валсартан назначают в дозе 200 мг 2 раза в сутки. В ходе
лечения обязателен контроль АД и уровня калия.
Нитраты. Из-за отсутствия доказательств эффективности рутинное
назначение нитратов в виде внутривенной инфузии, трансдермально или
перорально при ИМпST не показано.
Внутривенная инфузия нитратов (нитроглицерина или изосор-бида
динитрата) рекомендована для симптоматического лечения у пациентов с
ИМпST и продолжающейся ишемией миокарда, АГ, сердечной
недостаточностью. Условие: отсутствие противопоказаний (артериальная
гипотония, инфаркт миокарда правого желудочка, использование
ингибиторов фосфодиэстеразы V в предшествующие 48 ч).
Антагонисты кальция. При назначении антагонистов кальция (нифедипина,
верапамила) в ранние сроки инфаркта миокарда выявлена тенденция к
увеличению числа неблагоприятных исходов. Именно поэтому в остром
периоде заболевания рекомендовать их к широкому применению нельзя.
Гиполипидемическая терапия
Для снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с
инфарктом миокарда рекомендовано в период госпитализации начать
лечение статином в высокой дозе [вне зависимости от исходного уровня
холестерина (аторвастатин в дозе 80 мг/сут или розувастатин в дозе 20-40
мг/сут)]. Условие: отсутствие противопоказаний.
109
Для оценки эффективности гиполипидемической терапии у пациентов с
инфарктом миокарда следует определять уровень холестерина ЛПНП не
ранее чем через 4 нед после начала терапии.
Если у пациента после инфаркта миокарда не удается достигнуть целевых
значений уровня холестерина ЛПНП (менее 1,4 ммоль/л) на фоне терапии
статинами в максимально переносимых дозах, рекомендовано назначить
эзетимиб.
Если у пациента после ИМпST не удается достигнуть целевых значений
уровня холестерина ЛПНП на фоне терапии статинами в максимально
переносимых дозах и эзетимибом, для снижения риска ишемических
событий рекомендовано назначить препарат из группы PCSK9 (алирокумаб
или эволокумаб).
Немедикаментозное лечение
Внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда основаны на
механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздуваемого
баллона (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика) с
возможной последующей установкой внутрисосудистого протеза (стента).
«Прямая» ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без
предшествующей или сопутствующей ТЛТ.
Реабилитация
Реабилитация - это совокупность мероприятий, направленных на наиболее
полное восстановление и поддержание физиологического,
психологического, медико-социального и профессионального статуса
больных инфарктом миокарда, которые следует применять с момента
начала болезни.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации
здравоохранения реабилитация при инфаркте миокарда подразделяется на
три фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. До настоящего
времени нет единого мнения в отношении оптимальных сроков и темпов
расширения двигательного режима при физической реабилитации,
особенно времени, когда можно разрешить вставать с постели и ходить по
палате и коридору.
Цель больничной реабилитации - купирование острых явлений инфаркта
миокарда, предупреждение осложнений и стабилизация состояния,
восстановление физического и психологического состояния пациента.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
110
Важная роль в комплексе реабилитационных мероприятий отводится уходу
за больным. Для профилактики застойных явлений в легких, пневмоний
следует использовать дыхательные упражнения, массаж грудной клетки,
лечебную физкультуру. Физическая реабилитация должна проводиться под
обязательным ЭКГ- и гемодина-мическим контролем.
Санаторный (второй) этап реабилитации проводится в специализированных
реабилитационных отделениях загородных кардиологических санаториев.
После этого больной возвращается в свою бытовую и производственную
среду со всеми ее сложностями. Цель санаторной реабилитации -
подготовка больного к активной жизни - возвращению в семью, бытовую и
производственную среду, а также - к проведению вторичной профилактики.
У лиц пожилого возраста по возможности следует добиваться стабильного
состояния, готовности к самообслуживанию. Необходимо сохранить и
поддержать достигнутый в санатории уровень физической
работоспособности.
Цель третьего этапа реабилитации - поддержание достигнутого в санатории
уровня физической работоспособности, а у некоторых пациентов - ее
увеличение.
Глава 4. Артериальная гипертензия у пациентов пожилого и старческого
возраста
Артериальная гипертензия - синдром повышения систолического
артериального давления ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического
артериального давления ≥90 мм рт.ст. Гипертоническая болезнь -
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого
является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин,
приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин
«гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г.,
соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная
гипертензия», используемым за рубежом. Гипертоническая болезнь
преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%.
Эпидемиология
Повышение АД по мере старения человека является хорошо известным
феноменом и многими воспринимается как закономерное явление, в то же
время эпидемиологические исследования показали, что уровень АД в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана