Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Таблица 7.1. Классификации хронической сердечной недостаточности
По ФВ левого
желудочка
По стадиям ХСН (Стражеско-
Василенко)
По выраженности
симптомов
(классификация
сердечной
недостаточности NYHA)
1. ХСН с низкой
ФВ (менее 40%)
(СНнФВ).
2. ХСН с
промежуточной
ФВ (от 40 до
49%) (СНпФВ).
3. ХСН с
сохраненной ФВ
(50% и более)
(СНсФВ)
I стадия. Начальная стадия
заболевания (поражения)
сердца. Гемодинамика не
нарушена. Скрытая сердечная
недостаточность.
Бессимптомная дисфункция
левого желудочка.
IIA стадия. Клинически
выраженная стадия
заболевания (поражения)
сердца. Нарушения
гемодинамики в одном из
кругов кровообращения,
выраженные умеренно.
Адаптивное ремоделирование
сердца и сосудов.
IIБ стадия. Тяжелая стадия
заболевания (поражения)
сердца. Выраженные
изменения гемодинамики в
обоих кругах кровообращения.
Дезадаптивное ремодели-
рование сердца и сосудов.
III стадия. Конечная стадия
поражения сердца.
Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые
(необратимые) структурные
изменения органов-мишеней
(сердца, легких, сосудов,
головного мозга, почек).
I ФК. Имеется заболевание
сердца, но оно не
ограничивает физическую
активность.
Обычная физическая
нагрузка не вызывает
сильную усталость,
сердцебиение и одышку.
II ФК. Заболевание сердца
приводит к легкому
ограничению физической
активности. В покое
симптомов нет. Обычная
физическая нагрузка
вызывает усталость,
сердцебиение или одышку.
III ФК. Заболевание
сердца приводит к
значительному
ограничению физической
активности. В покое
симптомов нет.
Активность менее обычной
вызывает усталость,
сердцебиение или одышку.
IV ФК. Заболевание
сердца приводит к
тяжелому ограничению
любой физической
активности. Симптомы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
192
Финальная стадия
ремоделирования органов
сердечной
недостаточности и
стенокардия появляются в
покое. При любой
активности симптомы
усиливаются
Примечание: СНнФВ - сердечная недостаточность с низкой фракцией
выброса; СНпФВ - сердечная недостаточность с промежуточной фракцией
выброса; СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией
выброса; ФВ - фракция выброса; ФК - функциональный класс; ХСН -
хроническая сердечная недостаточность; NYHA - Нью-Йоркская
кардиологическая ассоциация (New York Heart Association)..
Основные клинические (объективные) данные: застой в легких,
периферические отеки, тахикардия более 90 в минуту, набухшие яремные
вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия.
Клинические признаки
хронической сердечной недостаточности
у пациентов пожилого и старческого возраста
У некоторых пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной
дисфункцией сердечной мышцы симптомы ХСН долгое время отсутствуют.
Одышка в сочетании с признаками задержки жидкости и утомляемостью -
самые частые клинические признаки ХСН. Однако они не патогномоничны,
так как могут наблюдаться и при других заболеваниях (митральный стеноз,
сахарный диабет, анемия и др.).
При оценке эффективности лечения ориентируются главным образом на
изменение симптомов и признаков; по ним же судят о стабилизации
состояния. Сохранение симптомов, несмотря на предложенное лечение,
обычно свидетельствует о недостаточности терапии, а нарастание
симптомов - о прогрессировании сердечной недостаточности (то есть о
переходе больного в категорию высокого риска экстренной госпитализации
и смертельного исхода). Для облегчения оценки клинических проявлений
используют шкалу оценки клинического состояния, объединившую
основные проявления ХСН, определяющие неблагоприятное течение и
плохой прогноз де-компенсированных больных (табл. 7.2).
193
Таблица 7.2. Шкала оценки клинического состояния больного c
хронической сердечной недостаточностью (в модификации В.Ю. Мареева)
Симптом/признак
Выраженность
Количество
баллов
Одышка:
0 - нет
1 - при нагрузке
2 - в покое
Положение в постели:
0 - горизонтально
1 - с приподнятым
головным
концом (две подушки и
более)
2 - плюс просыпается от
удушья
3 - сидя
Печень:
0 - не увеличена
1 - до 5 см
2 - более 5 см
Изменилась ли за последнюю
неделю масса тела:
0 - нет
1 - увеличился
Набухшие шейные
вены:
0 - нет
1 - лежа
2 - стоя
Отеки:
0 - нет
1 - пастозность
2 - отеки
3 - анасарка
Жалобы на перебои в работе
сердца:
0 - нет
1 - есть
Хрипы в легких:
0 - нет
1 - нижние отделы (до
1/3)
2 - до лопаток (до 2/3)
3 - над всей
поверхностью легких
Уровень САД:
0 - более 120 мм
рт.ст.
1 - 100-120 мм
рт.ст.
2 - менее 100 мм
рт.ст.
Примечание: САД - систолическое артериальное давление.
Итого:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
194
Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности - 0 баллов.
I ФК - меньше или равно 3 баллам.
II ФК - от 4 до 6 баллов.
III ФК - от 7 до 9 баллов.
IV ФК - больше 9 баллов.
Диагностика
Необходимо уточнение данных анамнеза (указание на перенесенный
инфаркт миокарда, наличие АГ, стенокардии, порока сердца, аритмий и т.д.)
и осмотра (наличие тахикардии, смещенного влево верхушечного толчка,
расширение границ сердца по данным перкуссии, выслушивание III тона
сердца, сердечных шумов, набухание шейных вен, отеки и др.). Диагноз ХСН
можно подтвердить только с помощью инструментально-лабораторных
методов диагностики, и в первую очередь при оценке результатов ЭхоКГ.
Метод ультразвукового исследования позволяет визуализировать камеры
сердца, клапанный аппарат. С его помощью оценивают систолическую
функцию желудочков, размеры полостей, толщину стенок, локальные
нарушения сократимости.
Допплер-ЭхоКГ позволяет выявить стенозы и недостаточность клапанов,
оценить диастолическую функцию левого желудочка. Диагностируются
врожденные сердечные аномалии, опухоли, вегетации на клапанах, тромбы,
выпот в полость перикарда и др. У пациентов с ХСН нередко регистрируются
изменения на ЭКГ (признаки ГЛЖ, перенесенного инфаркта миокарда,
блокада левой ножки пучка Гиса, трепетание-мерцание предсердий, низкий
вольтаж комплекса QRS и др.).
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки нередко
обнаруживаются кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса -
отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной
клетки - 0,5), застойные явления в легких, плевральный выпот. При острой
или декомпенсированной ХСН на рентгенограммах может наблюдаться
интерстициальный или альвеолярный отек легких.
Трудности диагностики у пожилых связаны с такими факторами, как:
195
• отсутствие или малая выраженность симптомов обострения или нового
заболевания;
• некритичность самооценки состояния;
• нечеткость анамнеза ввиду длительности заболевания;
• снижение памяти и интеллекта;
• негативное отношение к врачу или обследованию;
• навязчивое стремление к постоянному посещению лечебного учреждения;
• моторная или сенсорная афазия вследствие хронического нарушения
мозгового кровообращения;
• отрицательное отношение к медикаментозной терапии;
• повышенная чувствительность к лекарственному средству.
Лабораторные исследования
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендовано
проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови
(исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови,
оценка гематокрита), исследование уровня ферритина и насыщения
трансферрина железом; уровня натрия и калия в крови; уровня креатинина в
крови и СКФ (расчетный показатель); уровня глюкозы, гликированного
гемоглобина, триглицеридов холестерина, липопротеинов в крови;
определение активности щелочной фосфа-тазы, γ-глютамилтрансферазы,
аспартатаминотрансферазы, алани-наминотрансферазы в крови; общий
(клинический) анализ мочи, исследование уровня свободного
трийодтиронина, свободного тироксина сыворотки крови; исследование
уровня тиреотропного гормона в крови.
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН проводят исследование
уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального
фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
(рис. 7.2).
Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели
которых также используются для контроля эффективности лечения.
Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
196
практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз
ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов
заболевания значения NT-proBNP и BNP ниже 125 и 35 пг/мл
соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
Инструментальные исследования
1. Всем пациентам с подозрением на ХСН показана ЭКГ в 12-ти отведениях.
2. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить
кардиомегалию, застой в малом круге кровообращения, плевральный
выпот.
Рис. 7.2. Алгоритм диагностики по данным исследования уровня
мозгового натрийуретического пептида. ЭКГ - электрокардиография;
ЭхоКГ - эхокардиография; BNP - мозговой натрийуретический гормон; NT -
натрийуретический гормон; proBNP - про-мозговой натрийуретический
пептид (Источник: Мареев В.Ю. и др., 2018)
3. ЭхоКГ проводят с целью:
• оценки функции левого желудочка, исключения пороков, нарушения
локальной сократимости;
• определения систолической и диастолической сердечной недостаточности
(при диастолической сердечной недостаточности ФВ не менее 50% и
выявляется ГЛЖ, при систолической - ФВ менее 50% и выявляется
дилатация левого желудочка);
197
• определения размеров и функции правого желудочка, давления в
легочной артерии.
4. С учетом противопоказаний возможно проведение нагрузочного теста (в
гериатрической практике наиболее применим тест с 6-минутной ходьбой).
5. Проведение суточного мониторирования ЭКГ и чреспищевод-ной ЭхоКГ
(при нарушениях ритма и проводимости, синкопальных нарушениях,
внезапной смерти в анамнезе).
6. Катетеризация сердца и коронарография показаны пациентам с
обратимыми причинами ХСН (ИБС и пороки сердца).
7. Проведение радиоизотопных исследований сердца, стресс-ЭхоКГ и
позитронной эмиссионной томографии показано для выявления
жизнеспособного миокарда на фоне ИБС.
Для рутинной диагностики сердечной недостаточности чреспищеводную
ЭхоКГ не используют; обычно к ней прибегают у больных со сложными
приобретенными пороками сердца (особенно с патологией митрального и
протезированных клапанов), при подозрении на расслоение аорты,
инфекционный эндокардит и у некоторых категорий больных с
врожденными пороками сердца.
Пациентам, у которых решается вопрос о ресинхронизирующей терапии,
имплантации кардиовертера-дефибриллятора или продолжении
вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием, а
при ЭхоКГ были получены пограничные значения ФВ, рекомендовано
применение более точных методов оценки сократимости левого желудочка
(трехмерной ЭхоКГ, контрастных веществ при ЭхоКГ, магнитно-резонансной
томографии сердца) с целью более точной ее оценки.
Следует выявлять другие заболевания, имеющие подобные симптомы:
• на основании клинической картины определяют необходимость
диагностического поиска легочных, сосудистых, инфекционных заболеваний;
• анемия, почечная недостаточность, нарушения ритма, сепсис могут быть
причинами одышки или усугублять ХСН;
• при поиске легочной патологии кроме рентгенографии органов грудной
клетки необходимо сделать тест на функцию внешнего дыхания и
нагрузочный тест с анализом газового состава крови.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
198
Прогноз
Прогноз больных ХСН зависит от:
• приверженности к лечению (ниже приверженность - чаще
декомпенсации);
• приема лекарственных препаратов, ухудшающих течение ХСН (НПВП,
большие дозы β-адреноблокаторов);
• остро возникших заболеваний (ОКС, пневмония);
• хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет,
ХОБЛ, АГ);
• возникновения или прогрессирования нарушений ритма сердца
(фибрилляция, трепетание предсердий);
• потребления алкоголя.
По данным систематического обзора и анализа, наиболее строгими
предикторами смерти больных ХСН являются: возраст, сниженная функция
почек, низкое АД, низкий уровень натрия плазмы, низкая ФВ левого
желудочка, мужской пол, высокий уровень N-концевого мозгового
натрийуретического пропептида, высокий ФК ХСН, наличие сахарного
диабета, низкий индекс массы тела (кахексия) и низкая толерантность к
физическим нагрузкам.
Лечение
Последнее десятилетие характеризуется коренным изменением в подходах
к лечению ХСН. Это объясняется изменением взглядов на патогенез и
результатами многоцентровых клинических исследований, направленных на
оценку влияния того или иного метода лечения на прогноз больных с ХСН
(то есть имеет реальное практическое подтверждение).
Преобладание представлений о первичных нарушениях нейро-гуморальной
регуляции при ХСН вызвало появление в клинической практике
лекарственных препаратов с нейромодулирующей активностью, то есть
нормализующих негативные сдвиги нейрогуморальной регуляции при ХСН
(иАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонист альдостерона,
β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды в малых дозах).
199
К настоящему времени детально разработано лечение систолической
дисфункции левого желудочка как наиболее распространенной формы ХСН.
Общепринятых методов терапии изолированной диастолической
дисфункции левого желудочка пока не существует.
Цели при лечении ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста:
• профилактика прогрессирования ХСН;
• устранение симптомов ХСН;
• уменьшение количества госпитализаций;
• улучшение качества жизни;
• улучшение прогноза (длительности жизни больных).
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение ХСН проводят дифференцированно, в
зависимости от преобладания того или иного типа ХСН (систолическая
миокардиальная недостаточность - систолическая дисфункция левого
желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность -
диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при
заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и «метаболических»
заболеваниях сердца, при вторичной легочной гипертензии).
Все препараты для лечения ХСН можно разделить на три группы.
I группа - основные иАПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона,
диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов ангиотензина.
II группа - статины, антикоагулянты.
III группа - периферические вазодилататоры, блокаторы медленных
кальциевых каналов, антиаритмические лекарства, ацетилсалициловая
кислота, негликозидные инотропные средства.
Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной
недостаточностью и сниженной ФВ левого желудочка. Ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента/блокаторы рецепторов
ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ/БРА) или антагонисты
рецепторов ангиотензина/неприлизина, β-адрено-блокаторы и антагонисты
альдостерона (антагонисты минерало-кортикоидных рецепторов)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
200
рекомендованы для лечения всем пациентам с симптоматической
сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной ФВ левого желудочка
<40% для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечной
недостаточности.
Ингибиторы АПФ назначают всем больным с признаками ХСН,
эффективность их при ХСН подтверждена результатами многоцентровых
клинических испытаний (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
Study, Survival And Ventricular Enlargement study, Studies Of Left
Ventricular Dysfunction, The Vasodilator Heart Failure Trials (V-HeFT II),
Acute Infarction Ramipril Efficacy).
Ингибиторы АПФ обладают следующими свойствами:
• вызывают системную артериальную вазодилатацию (уменьшение
постнагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;
• вызывают венозную вазодилатацию (увеличение емкости венозной
системы, уменьшение преднагрузки);
• предотвращают дилатацию желудочков;
• вызывают обратное развитие гипертрофии желудочков и стенки артерий и
артериол;
• вызывают коронарную вазодилатацию;
• предотвращают развитие толерантности к нитратам и потенцируют их
вазодилатирующее действие;
• уменьшают задержку натрия и воды;
• увеличивают содержание калия.
Терапию начинают с минимальных доз с постепенным увеличением до
поддерживающих.
В связи с достаточно высокой распространенностью почечной
недостаточности у пациентов старших возрастных групп предпочтение
следует отдавать иАПФ, которые преимущественно инактивируются
печенью и выводятся с желчью через кишечник, то есть имеют внепочечный
путь выведения (фозиноприл, трандолаприл, спираприл).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана