Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Органические нитраты
↓ Потребность миокарда
в кислороде. ↓ Преднагрузка. ↑
Доставка кислорода. ↑
Коронарная перфузия. ↓
Коронароспазм
• Головная боль.
• Гипотензия.
• Рефлекторная
тахикардия
β-Адреноблокаторы
↓ Потребность миокарда
в кислороде. ↓ Сократимость. ↓
ЧСС
• Избыточная
брадикардия.
• ↓ Сократительная
функция левого
желудочка.
• Бронхоспазм.
• Могут ухудшить
контроль сахарного
диабета.
• Слабость
Блокаторы кальциевых
каналов (между
препаратами имеются
различия)
↓ Потребность миокарда
в кислороде. ↓ Преднагрузка. ↓
Напряжение стенки (↓ АД). ↓
Сократимость (В, Д). ↓ ЧСС (В,
Д). ↑ Доставка кислорода. ↑
Коронарная перфузия. ↓
Коронароспазм
• Головная боль,
приливы жара.
• ↓ Сократительная
функция левого
желудочка (В, Д).
• Значительная
брадикардия
(В, Д).
• Отеки (особенно
Н, Д).
• Запоры (особенно
В)
Регулирующие
метаболические
процессы
Оптимизация энергетического
обмена при ишемии, что
позволяет избежать нарушений
функции или гибели клеток
• Редко - слабые
желудочно-
кишечные
расстройства
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62
Примечание: АД - артериальное давление; ЧСС - частота сердечных
сокращений; В - верапамил, Д - дилтиазем, Н - нифедипин и другие
дигидропиридино-вые блокаторы кальциевых каналов.
Предпочтение β-адреноблокаторам следует отдавать у больных с ИБС
пожилого и старческого возраста при:
• наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа
стенокардии (то есть при стабильной стенокардии);
• сопутствующей АГ;
• суправентрикулярной или желудочковой аритмии;
• перенесенном инфаркте миокарда;
• выраженном состоянии тревоги.
При стабильной стенокардии I-II ФК и ЧСС >60 в минуту рекомендуется
назначить в качестве препарата первой линии β-адреноблокатор или
недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем)
для снижения ЧСС до значений 55-60 в минуту.
При стабильной стенокардии III-IV ФК рекомендуется сразу назначить
комбинацию β-адреноблокаторов с дигидропиридиновым антагонистом
кальция для достижения ФК I.
Антагонисты кальция [блокаторы кальциевых каналов (БКК)]. БКК
являются антагонистами потенциалзависимых кальциевых каналов типа L.
Однако эффекты разных препаратов этого класса различны.
Дигидропиридины (например, нифедипин) являются мощными
вазодилататорами, которые увеличивают доставку кислорода к миокарду
путем расширения коронарных артерий. Верапамил и дилтиазем также
являются вазодилататорами, но не такими сильными, как препараты
дигидропиридиновой группы. Однако эти агенты обладают
дополнительными положительными антиангинальными эффектами: они
снижают силу сокращений желудочка (инотропность) и замедляют ритм
сердца. Именно поэтому в настоящее время для лечения стабильной
стенокардии рекомендуют в основном БКК длительного действия
(амлодипин, фелоди-пин); их применяют как препараты второго ряда, если
симптомы не устраняются нитратами. БКК следует отдавать предпочтение
при сопутствующих:
63
а) обструктивных легочных заболеваниях;
б) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях АВ-про-водимости;
в) вариантной стенокардии (Принцметала).
Достоинствами БКК являются широкий спектр фармакологических эффектов,
антиангинальный эффект, гипотензивный эффект, антиаритмический эффект,
особенно в отношении наджелудочко-вых аритмий. Благоприятно влияет
терапия БКК и на течение атеросклероза - было показано их тормозящее
влияние на атероскле-ротический процесс.
Антиангинальные препараты могут применяться в виде монотерапии или в
различных комбинациях.
При недостаточной эффективности препаратов первой линии у пациентов со
стабильной стенокардией рекомендуют добавить к лечению один из
препаратов второй линии (пролонгированные нитраты или ивабрадин, или
триметазидин, ранолазин, или никоран-дил) - в зависимости от АД, ЧСС и
переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I.
Вторичная профилактика рецидивов ишемической болезни сердца
Цель вторичной профилактики - добиться прекращения про-грессирования
заболевания и предотвратить клинические осложнения. Более того,
многочисленные исследования показали, что длительно выполняемая
комплексная профилактика позволяет добиться частичного обратного
развития коронарного атеросклероза с расширением диаметра пораженных
артерий. Вторичная профилактика складывается из медикаментозных и
немедикаментозных составляющих.
К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на
профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирования, относятся:
• прием ацетилсалициловой кислоты 75-325 мг/сут; при наличии
противопоказаний - клопидогрел в дозе 75 мг/сут;
• β-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний);
• гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня
холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
64
• иАПФ - при наличии сердечной недостаточности, левожелу-дочковой
недостаточности (ФВ менее 40%), АГ, сахарного диабета.
β-Адреноблокаторы
В дополнение к положительным свойствам β-адреноблокаторов в лечении
стабильной стенокардии многочисленные исследования
продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов
и смертности при остром инфаркте миокарда. Более того, было показано,
что β-адреноблокаторы снижают вероятность первичного инфаркта
миокарда у пациентов с АГ. Именно поэтому β-адреноблокаторы считаются
препаратами первой линии при вторичной профилактике ИБС.
Гиполипидемические препараты
Замедлить или обратить атеросклеротический процесс, лежащий в основе
ИБС, можно с помощью диеты и фармакотерапии (ста-тины).
С учетом механизма действия при атерогенных гиперлипиде-миях
применяют следующие классы гиполипидемических лекарственных
средств:
• ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), к которым относятся:
ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, атор-вастатин,
розувастатин;
• фибраты, или производные фиброевой кислоты (гемфиброзил,
фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и др.);
• омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые
рекомендуют как средство вторичной профилактики у больных, перенесших
инфаркт миокарда.
Важную роль при вторичной профилактике ИБС и ее осложнений играют
иАПФ. Ингибируя избыточную продукцию ангиотензина - мощного
сосудосуживающего, а также защищая от распада брадикинин, обладающий
сосудопротективными свойствами, иАПФ нормализуют АД, предупреждают
ремоделирование гипертрофированного левого желудочка сердца,
восстанавливают нормальную функцию эндотелия. Длительный прием
иАПФ больными, перенесшими инфаркт миокарда, позволяет сократить
смертность на 25%.
Немедикаментозный компонент вторичной профилактики
65
Борьба с факторами риска. Основным моментом, направленным на
достижение целей вторичной профилактики при ИБС, является воздействие
на факторы риска, лежащие в основе атероскле-ротического поражения
коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает:
обязательное прекращение курения, тщательный контроль АД и
нормализацию его уровня, систематическое выполнение физических
упражнений и тренирующие нагрузки по 30- 40 мин 2-3 раза в неделю,
прием гиполипидемических препаратов (статинов), тщательный контроль
гликемии при сахарном диабете, соблюдение диеты и нормализацию массы
тела. В зависимости от функционального класса, для больных ИБС можно
выбрать виды и интенсивность обычной физической активности (ходьба,
подъем по лестнице, перенос тяжестей, половая активность), домашние
виды работ и работы на садовом участке.
Пожилым больным со стабильной стенокардией следует иметь памятку,
включающую все рекомендованные лекарства и советы по здоровому
образу жизни.
Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой
ишемией миокарда
Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуля-ризацию. Эту
операцию выполняют при:
• поражении ствола левой коронарной артерии >50%;
• проксимальном стенозе передней нисходящей артерии >50%;
• двух- и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной ФВ
левого желудочка ≤35%;
• большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-
тестировании (>10% площади левого желудочка) или значимом
фракционном резерве коронарного кровотока, либо при стенозе >50% в
единственной сохранной коронарной артерии (при наличии
задокументированной ишемии миокарда; или фракционный резерв
коронарного кровотока <0,80, моментальный резерв кровотока <0,89; или
стеноз >90%).
Самое ожидаемое исследование AHA (The American Heart Association)
2019 ISCHEMIA (ISCHEMIA - крупнейшее в истории рандомизированное
исследование по стабильной ишемической болезни сердца) показало, что
инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66
Вопрос о прогностической значимости реваскуляризации миокарда у
пациентов со стабильной ИБС исследуется уже достаточно давно.
Большинство проведенных исследований показало, что плановая
реваскуляризация не снижает риск инфаркта миокарда и смерти.
В исследование ISCHEMIA были включены пациенты с доказанной
ишемией тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. В
рамках актуальной сейчас клинической практики у 75% таких пациентов
проводится реваскуляризация миокарда. Включенные пациенты были
рандомизированы в две группы - рутинная инвазивная стратегия в
сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (n = 2588) или только
оптимальной медикаментозной терапией (n = 2591). В группе
консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в
случае неэффективности медикаментозной терапии. Период наблюдения
составил 3,3 года. Частота первичной конечной точки [сердечно-сосудистая
смерть, инфаркт миокарда, кардиальный арест (с удачной реанимацией),
госпитализация в связи с нестабильной стенокардией или ХСН] составила
13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии, 15,5% - в группе
консервативной стратегии (p = 0,34). Анализ подгрупп не выявил каких-либо
категорий пациентов, у которых инвазивная стратегия давала бы
преимущества. Качество жизни в группе неинвазивного лечения было лучше
только для тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия.
Таким образом, следует более тщательно отбирать пациентов со стабильной
ИБС для инвазивного лечения, принимая во внимание тяжесть стенокардии
и возможности анти-ангинальной терапии.
3.4. Острый коронарный синдром
Согласно определению, приведенному в руководстве Американского
общества кардиологов и Американской ассоциации по проблемам сердца
2000 г., «понятие острый коронарный синдром включает любые группы
симптомов, позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию».
Термин «острый коронарный синдром» используется, когда
диагностической информации еще недостаточно для окончательного
суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде, и,
следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые
часы и сутки заболевания, тогда как термины «инфаркт миокарда» и
«нестабильная стенокардия» применяются при формулировании
окончательного диагноза. Соответственно, термин «острый коронарный
синдром» может использоваться на догоспитальном или раннем
67
госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагнозы «острый
инфаркт миокарда», «нестабильная стенокардия» либо, по результатам
дифференциальной диагностики, - в любой другой диагноз, в том числе не
кардиологический.
ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения
ИБС, так и первым признаком поражения коронарного русла у пациентов, не
предъявлявших ранее каких-либо жалоб.
К основным клиническим вариантам ОКС относят (рис. 3.1):
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
• инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
• инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов или
биомаркерам;
• инфаркт миокарда, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам.
Рис. 3.1. Варианты развития острого коронарного синдрома (Источник:
Braunwald Е. et al., 2000)
Таким образом, диагноз «острый коронарный синдром» является
временным, рабочим и используется для выделения категории больных с
высокой вероятностью инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии
при первом контакте с ними.
После наблюдения в течение 24 ч можно с определенной вероятностью
диагностировать такие состояния, как:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Кроме того, необходимо
исключить коронарный генез болевого синдрома.
Оценка риска
В течение первых 8-12 ч после появления клинических проявлений ОКС
необходимо обеспечить сбор диагностической информации в объеме,
достаточном для стратификации риска.
Определение степени непосредственного риска смерти или развития
инфаркта миокарда принципиально важно для выбора лечебной тактики в
отношении больного с ОКС без стойкого подъема сегмента ST.
К критериям высокого риска смерти и развития инфаркта миокарда относят:
• повторные эпизоды ишемии миокарда (повторяющиеся ангинозные
приступы в сочетании и без сочетания с преходящей депрессией или
подъемом сегмента ST);
• повышение содержания сердечных тропонинов (при невозможности
определения миокардиальной фракции креатинкиназы) в крови;
• гемодинамическая нестабильность (артериальная гипотензия, застойная
сердечная недостаточность);
• пароксизмальные желудочковые нарушения ритма сердца (желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков); ранняя постинфарктная
стенокардия.
К критериям низкого непосредственного риска смерти и развития инфаркта
миокарда относят:
• отсутствие повторных приступов боли в грудной клетке;
• отсутствие депрессии или подъема сегмента ST;
• изменения только зубца Т (инверсия, уменьшение амплитуды) или
нормальная ЭКГ;
69
• отсутствие повышения содержания сердечных тропонинов (при
невозможности их определения миокардиальной фракции креатинкиназы) в
крови.
При ОКС с подъемом сегмента ST происходит быстро прогрессирующая
тромботическая окклюзия крупной коронарной артерии, расположенной
субэпикардиально. В случае отсутствия эффективного коллатерального
кровотока и тотальной окклюзии крупной коронарной артерии в течение 15
мин наступает гибель кардиомиоцитов. В течение 1 ч в зоне ишемии
погибает 50% кардиомиоцитов, через 6 ч - почти 100%, поэтому важным
является раннее начало лечения.
3.5. Нестабильная стенокардия
Под нестабильной стенокардией понимают период обострения ИБС,
угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью.
Нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между
основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной
стенокардией и острым инфарктом миокарда.
Этиопатогенез
Причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены нестабильностью
атеросклеротической бляшки.
Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки,
можно разделить на внешние и внутренние. У пациентов пожилого и
старческого возраста приводимые ниже факторы обусловлены комплексом
возрастных и патологических изменений.
Внешние факторы:
• АГ;
• повышение активности симпатоадреналовой системы;
• вазоконстрикция (спазм коронарных артерий);
• высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул типа фибриногена,
фибронектина, фактора фон Виллебранда.
К внутренним факторам относят:
• снижение количества ГМК и синтеза коллагена;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
70
• повышение активности макрофагов внутри бляшки;
• преобладание липидного ядра;
• апоптоз, воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией
ее покрышки макрофагами.
По данным патологоанатомических и ангиографических исследований
выявлено, что тромб формируется на поверхности, то есть располагается
над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки, иногда
он проникает внутрь бляшки, приводит к быстрому увеличению ее
размеров.
Важно понимать, что у пожилых тромбоз может развиваться внезапно или
постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный
процесс. В одних случаях тромбы могут полностью закрывать просвет
артерии на длительное время, приводя к развитию инфаркта миокарда. В
других случаях наступает интермиттирующая окклюзия, в следующих
вариантах тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его
окклюзии, кровоток снижается (это и обусловливает клиническую картину
нестабильной стенокардии). Тромбы, как пристеночные, так и
окклюзионные, - динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде
может повторно возобновляться и прекращаться в течение короткого
времени.
Тромбоцитарные тромбы могут быть источником микроэмболий дистальных
участков коронарных сосудов, в соответствующих участках сердечной
мышцы образуются некрозы. Таким образом, при этом варианте
клинические проявления будут также соответствовать нестабильной
стенокардии или инфаркту миокарда без зубца Q (мелкоочаговому
инфаркту миокарда). Поскольку в подобных случаях имеется некроз, чем и
можно объяснить повышение уровня тропонина Т, а иногда и
креатинфосфокиназы (КФК).
Переход нестабильной стенокардии в стабильное состояние возможен в
случае полной хронической окклюзии сосуда организовавшимся тромбом, в
то же время неокклюзирующие тромбы при коронарографии выявляются у
85% больных нестабильной стенокардией.
Классификация
Варианты клинического течения нестабильной стенокардии у пациентов
пожилого и старческого возраста
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана