Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
У пожилых пациентов применяют удобные лекарственные формы (таблетки,
которые больной может свободно проглотить) и простые
режимы приема (лучше однократного). При старческом паркинсонизме
ограничивают использование препаратов в форме капель, порошков.
Больным с ассоциированной неврологической и психической патологией не
назначают лекарства со сложным режимом титрования и большой
вероятностью побочных эффектов, так как такие пациенты обычно не
фиксируют внимания на них, так же как и на симптомах передозировки.
Лечение престарелых требует очень хорошего контакта как с больным, так и
с лицами, осуществляющими общий уход.
При назначении лекарств обязательно в доходчивой форме разъясняют:
• принимаемую дозу (число таблеток, кратность) и время приема препарата;
• действие препарата;
• возможные побочные эффекты и признаки передозировки, возможную
самопомощь для их устранения.
Лиц, осуществляющих общий уход, обучают основным правилам оказания
помощи при лекарственной терапии (например, контролю суточного
баланса выпитой и выделенной жидкости, побочных эффектов лекарств).
В табл. 1.3 приведены наиболее частые лекарственные взаимодействия у
пожилых больных.
Таблица 1.3. Наиболее частые лекарственные взаимодействия у пожилых
больных
Первичное
лекарство
Сочетаемое лекарство
Потенциальный эффект
иАПФ
Сердечные гликозиды
Увеличение концентрации*
Диуретики
калийсбере-гающие
Повышение уровня калия
Антидепрессанты три-
циклические
Усиление гипотензивного
эффекта
Анксиолитики,
леводопа
Усиление гипотензивного
эффекта
НПВС
Нарушение функции почек,
снижение эффекта иАПФ
22
Диуретики
некалийсберегающие
Антидепрессанты три-
циклические
Риск ортостатической
гипотонии
Карбамазепин
Риск гипонатриемии
Антибиотики
Усиление ототоксичности,
нефротоксичности**
НПВС
Усиление нефротоксичности
Продолжение табл. 1.3
Первичное
лекарство
Сочетаемое лекарство
Потенциальный эффект
Ингибиторы АПФ
Усиление гипотензивного
эффекта
Хлорпропамид
Риск аритмий
Гипотензивные средства
Усиление гипотензивного
эффекта
β-Адреноблокаторы
Усиление гипотензивного
эффекта
Амиодарон
Повышение токсичности при
гипокалиемии
Сердечные
гликозиды
β-
Адреноблокаторы
Амиодарон
Риск аритмий
Дилтиазем
Повышение концентрации
Верапамил
АВ-блокада, брадикардия
Эритромицин
Повышение эффекта
Ацетилсалициловая
кислота
Повышение концентрации
Хинидин
Повышение концентрации
Антациды
Снижение всасывания
Противоэпилептические
средства
Снижение эффекта
Диуретики некалийсбе-
регающие
Повышение токсичности при
гипокалиемии
Ингибиторы АПФ
Усиление гипотензивного
эффекта
Верапамил
АВ-блокада
Левотироксин натрия
Ослабление эффекта
Амиодарон
АВ-блокада, брадикардия
Пилокарпин
Опасность аритмий
Антидепрессанты три-
циклические
Повышение концентрации
23
Хлорпромазин
Повышение концентрации
Фенотиазины
Опасность аритмий
Нитраты
Блокаторы кальциевых
каналов
Усиление гипотензивного
эффекта
Гепарин натрия
Снижение антикоагулянтного
эффекта при внутривенном
введении нитроглицерина
Окончание табл. 1.3
Первичное
лекарство
Сочетаемое лекарство
Потенциальный эффект
Гепарин
натрия
НПВС
Усиление эффекта
НПВС
Диуретики некалийсбе-
регающие
Снижение гипотензивного
эффекта
β-Адреноблокаторы
Снижение гипотензивного
эффекта
иАПФ
Нарушение функции почек,
снижение эффекта иАПФ
Сердечные гликозиды
Повышение концентрации
Оральные противодиа-
бетические средства
Усиление гипогликемического
эффекта***
* Для каптоприла.
** Для аминогликозидов, ванкомицина.
*** Для производных сульфонилмочевины (Кардиология: национальное
руководство, 2007).
Примечание: АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада; иАПФ -
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; НПВС - нестероидные
противовоспалительные средства.
1.5. Принципы лекарственной терапии у пациентов пожилого и
старческого возраста
1. Необходимо избегать полипрагмазии. Следует ограничиваться как можно
меньшим количеством лекарств.
24
2. Рекомендуется назначение уменьшенных доз медикаментозных средств,
особенно в начале лечения. Начальные дозы должны быть уменьшены в 2
раза по сравнению с дозами для лиц молодого и среднего возраста. По
достижении лечебного эффекта дозу следует еще уменьшить и определить
поддерживающую.
3. С целью предупреждения токсического воздействия медикаментов
целесообразно применение в малых дозах комплекса фармакологических
средств, действующих на разные звенья организма.
4. Успокаивающие, обезболивающие и снотворные средства назначают на
короткий срок с частой заменой одних препаратов на другие.
5. Лечение антибиотиками следует проводить в обычных дозах согласно
общим правилам с одновременным назначением витаминов и приемом
достаточного количества жидкости.
6. С целью уменьшения риска лекарственной интоксикации, улучшения
метаболических процессов целесообразно проводить витаминотерапию.
Одной из наиболее важных проблем фармакотерапии у пожилых пациентов
является полипрагмазия. В большинстве клинических исследований под
полипрагмазией понимали одновременный прием более 4-5 лекарственных
средств. Существует более объемное определение полипрагмазии -
применение большего числа лекарственных средств, чем это необходимо с
медицинской точки зрения, или использование ненужных лекарственных
средств (не показанных при данной нозологии, с недоказанной
эффективностью, дублирующих лекарственных средств).
Основными причинами полипрагмазии у пожилых являются назначения
лекарственных средств врачами разных специальностей, рекомендуемые в
руководствах по лечению различных заболеваний, психосоциальные
проблемы (самолечение, агрессивный маркетинг производителей
лекарственных средств).
Глава 2. Атеросклероз у пациентов пожилого и старческого возраста
Атеросклероз - хроническое прогрессирующее заболевание крупных и
средних эластически-мышечных и мышечно-эластических артерий (но не
артериол), характеризуемое проли-феративно-синтетическим ответом ряда
клеток и крови [гладко-мышечных клеток (ГМК), моноцитов, макрофагов,
25
тромбоцитов, фибробластов] на патологические липопротеины с
формированием в интиме сосудов атером.
Код по международной классификации болезней (МКБ-10)
I70 Атеросклероз.
Эпидемиология
В России от ССЗ ежегодно умирает более 1 млн человек - 50% общего
количества случаев смерти. На первом месте стоят болезни, связанные с
поражением коронарных артерий (50%), на втором - с поражением
мозговых артерий (30%).
Среди множества факторов, способствующих развитию атеросклероза,
весомое место принадлежит нарушениям липидного обмена.
В переводе с греческого термин «атеросклероз» обозначает: «ате-ро» -
кашица, «склероз» - твердый.
Термин «артериосклероз» является более широким понятием и означает
фиброз и сужение артериол любого калибра (Лобштейн Й.,
1833).
Атеросклероз - широко распространенное заболевание. Самая большая
заболеваемость атеросклерозом отмечена в Шотландии, Финляндии, Дании,
Англии, Уэльсе, Ирландии. В этих странах от атеросклероза умирают 300-400
человек из 100 тыс.
Достаточно высокая заболеваемость атеросклерозом выявлена в Австрии,
Новой Зеландии, США, Голландии, Исландии, Чехии, Венгрии, России
(особенно на северо-западе), Канаде.
История проблемы
Изучение проблемы атеросклероза тесно увязано с исследованиями
показателей липидного обмена.
Работы в этом направлении велись еще в XVIII в. Уже тогда было известно,
что холестерин является компонентом желчных камней (Фуркруа Д., 1779);
еще раньше, в 1755 г., А. Галлер обнаружил жировые отложения в стенке
артерий и назвал их атеромами.
26
Ранее, в 1750 г., К. Рокитанский описал атеросклеротическое поражение
аорты и указал на связь патологических изменений со свертывающей
системой крови.
Знаменитый Р. Вирхов в работах 1856-1892 гг. сообщал, что атеросклероз
вызывается внутренними изменениями в самой сосудистой стенке, а также -
воспалительными процессами.
Ф. Маршан в 1904 г. описал атеросклероз как заболевание, при котором
происходит отложение липидов в сосудистой стенке. И. Адамович и Л.
Ашофф в 1906 г. описали липиды как двояко-преломляющие и содержащие
много холестерина.
На решающую роль липидов в атеросклеротическом процессе указывали в
1910, 1912 гг. отечественные ученые Н. Стуккей и Н. Веселкин.
Первые сообщения о том, что атероматозная бляшка содержит холестерин и
его эфиры, принадлежат А. Виндаусу (1910).
В 1912 г. отечественными учеными Н.Н. Аничковым и С.С. Хала-товым была
получена экспериментальная модель атеросклероза аорты у кролика при
длительном кормлении его кристаллическим холестерином. Ими была
разработана инфильтрационная теория развития атеросклероза как
проявление экзогенного хо-лестериноза, не потерявшая значения до
настоящего времени.
В 1940 г. Н.Г. Шутова и П.В. Горизонтов, изучая различные влияния на обмен
холестерина, сообщили, что большое значение в изменении
холестеринового обмена принадлежит нервной системе. Подтверждением
этому послужили исследования чешского патологоанатома Ф. Благи,
который находил у узников концлагеря Дахау выраженный атеросклероз,
несмотря на резкое обеднение пищи холестерином.
Последующие исследования проблемы атеросклероза позволили Д.
Фредриксону и соавт. (1965) создать классификацию дислипопротеинемий.
А.Н. Климов в 1984 г. предложил аутоиммунную теорию атеро-генеза и
концепцию модифицированных липопротеинов.
Исследования на молекулярно-клеточном уровне позволили в 1985 г. M.
Brown и J. Goldstein открыть механизм транспорта холестерина в составе
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с помощью рецептор-
27
опосредуемого эндоцитоза, за что они были удостоены Нобелевской
премии.
X. Wang и соавт. (1994) выявили, что контроль синтеза ЛПНП происходит на
уровне рецепторов генной транскрипции.
Исторический прорыв в коррекции и лечении дислипопротеине-мий
статинами и фибратами сделан в последние десятилетие ХХ в.
Имеющая место при атерогенезе дисфункция эндотелия приводит к
нарушению регионарного кровообращения и микроциркуляции вследствие
спазма сосудов, тромбообразования, усиленной адгезии лейкоцитов к
эндотелию. Непосредственными причинами эндотелиальной дисфункции у
лиц пожилого и старческого возраста могут являться многие факторы:
• ишемия;
• свободнорадикальное повреждение;
• дислипопротеинемии;
• действие цитокинов;
• гипергомоцистеинемия;
• артериальная гипертензия;
• гипергликемия;
• эндогенные и экзогенные интоксикации (панкреатит, печеночная и
почечная недостаточность, курение, злоупотребление алкоголем и т.п.).
Эндотелиальная дисфункция возникает при неадекватном образовании в
эндотелии биологически активных веществ. В научной медицине принято
считать дисфункцией такое состояние, когда недостаточна продукция оксида
азота. Такой взгляд вполне правомерен, потому что оксид азота участвует в
регуляции многих функций эндотелия: регулирует сосудистый тонус,
тромборезистент-ность, процессы адгезии лейкоцитов и проницаемость
сосудов.
Этиология и патогенез
28
Атеросклероз признается полиэтиологическим заболеванием. Известно
более 264 факторов, оказывающих влияние на развитие атеросклероза.
Однако из этого многообразия наиболее значимыми признаны:
• мягкие (модифицированные) факторы риска: ♢ курение;
♢ гиперхолестеринемия (первичная и вторичная);
♢ АГ;
♢ сахарный диабет 2-го типа;
♢ гиперурикемия;
♢ ожирение (абдоминального типа);
♢ гиподинамия;
♢ хронический стресс;
• жесткие факторы риска:
♢ пол;
♢ возраст старше 50 лет для мужчин и старше 55 лет - для женщин;
♢ наследственная предрасположенность.
Холестерин состоит из ядра, образованного гидрированным фенантреном и
циклопентаном. Он входит в состав мембран, обеспечивая их
избирательную проницаемость, регулирует активность мембран и связанных
с ней энзимов.
Механизм транспорта холестерина в составе ЛПНП с помощью рецептор-
опосредованного эндоцитоза открыт американскими учеными M. Brown и J.
Goldstein в 1984 г. (рис. 2.1).
29
Рис. 2.1. Специфический эндоцитоз (захват частицы липопротеинов
низкой плотности при участии специфических рецепторов). ГМГ-КоА-
редуктаза - 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза; ЛПНП -
липопротеины низкой плотности; ACAT - ацилкоэнзим А холестерин
трансфераза (по M. Brown, J. Goldstein, 1984)
В своих исследованиях авторы показали, что культивируемые фибробласты
кожи, ГМК артерий и лимфоциты человека имеют на своей поверхности
специфические рецепторы белковой природы, способные связывать ЛПНП.
Один рецептор связывает одну частицу ЛПНП, общее количество
рецепторов клетки составляет от 15 до 70 тыс. Взаимодействие происходит
в специальном образовании мембраны, так называемой окаймленной ямке
(coated pit). В этих ямках происходит концентрирование рецепторов, в
реакции участвует мембранный белок - клатрин. После связывания частиц
ЛПНП рецепторами окаймленные ямки впячиваются внутрь клеток,
отрываются, образуя окаймленные эндоцитозные везикулы.
Внутри клеток они сливаются с гладкими везикулами и образуют эндосомы.
В последующем происходит разобщение комплекса рецептор-ЛПНП
вследствие кислой реакции внутри эндосом, а освободившийся рецептор
снова встраивается в мембрану. Время рециклизации рецептора составляет
20 мин, период жизни 1-2 сут, и за этот период он совершает около 150
циклов.
30
После слияния эндосом с лизосомами происходит расщепление ЛПНП на
аминокислоты, свободный холестерин и жирные кислоты под воздействием
основного энзима - холинэстеразы.
Освободившийся холестерин остается в клетке и участвует в двух реакциях.
1. Угнетает активность 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А ре-дуктазы
(ГМГ-КоА-редуктазы), подавляя синтез холестерина в самой клетке. Это
происходит на уровне транскрипции посредством про-моутера гена
редуктазы. При избытке холестерина угнетается синтез апоЛП-В, апоЛП-Е-
рецепторов, что ведет к уменьшению захвата ЛПНП.
2. Эстерифицированный холестерин активирует микросомальный фермент
(ацил-КоА-холестерин-ацилтрансферазу), тем самым способствует
депонированию холестерина в цитоплазме. Так осуществляется контроль
уровня холестерина в клетке.
Если содержание холестерина велико, то происходит ингибирование
протеолиза белка, связанного с мембранным эндоплазматическим
ретикулумом, и освобождения рецептора не происходит.
За исключением свободных жирных кислот, все остальные липиды в плазме
крови находятся в связи с белками, образуя липопротеины пяти основных
классов (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Характеристика липопротеинов
Показатель
Хиломикроны
ЛППП
ЛПОНП
ЛПНП
ЛПВП
Плотность
<0,95
<1,006-
1,019
<1,006
1,019-
1,063
1,063-
1,210
Белок, %
2
18
10
25
55
Триглицериды, %
85
26
50
10
4
Свободный холестерин,
%
1
12
7
8
2
Эстерифицированный
холестерин, %
3
22
13
37
15
Фосфолипиды, %
9
22
20
20
24
Апобелки
B48, AI, AII,
CII
В100, Е,
В100, Е,
СII, III
В100
AI, AII,
E, CIII
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана