Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
4) нарушения в эндокринной системе (липидный, углеводный виды
обмена).
В то же время с увеличением возраста происходит «накопление»
неблагоприятных экзогенных воздействий, в связи с чем сам возраст
признан фактором риска ИБС. Анализ таких факторов, как АГ, нарушение
липидного обмена, наследственная предрасположенность, показывает
бóльшую значимость по сравнению с влиянием на ИБС гиподинамии.
3.2. Клинические формы стабильной ишемической болезни сердца
(хронического коронарного синдрома) у пожилых людей
Распространенность стабильной стенокардии как самой часто
встречающейся формы ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц
обоего пола: с 5-7% среди женщин в возрасте 45-64 лет до 10-12% среди
женщин в возрасте 65-85 лет; с 4-7% среди мужчин в возрасте 45-64 лет до
12-14% среди мужчин в возрасте 65-85 лет.
По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная
общая смертность составляет 1,2-2,4%, от фатальных сердечно-сосудистых
осложнений ежегодно погибают 0,6-1,4% больных, нефатальные инфаркты
миокарда случаются с частотой 0,6- 2,7% в год. Однако в субпопуляциях с
различными дополнительными факторами риска эти значения могут
существенно различаться.
Клиническая классификация стабильной ишемической болезни сердца
1. Стенокардия.
1.1. Стенокардия напряжения стабильная (стабильная стенокардия) (с
указанием функционального класса по канадской классификации).
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый [с указанием даты
перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с
универсальным определением инфаркта миокарда, подготовленным
объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов 2019
г.)].
3. Безболевая ишемия миокарда.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
52
4. Ишемическая кардиомиопатия.
3.3. Стабильная ишемическая болезнь сердца у пожилых пациентов
Код по МКБ-10
I20 Стенокардия.
Эпидемиология
Стабильная стенокардия у пациентов старше 70 лет диагностируется в 25%
случаев, после 75 лет - в 30% случаев. Количество смертей от ИБС у
пациентов старше 65 лет составляет около 75%.
Коронаросклероз у пожилых отличается большей выраженностью, часто
бывают поражены 2-3 главных артерии, основной ствол левой коронарной
артерии.
Стенозирующий коронаросклероз поражает не только проксимальные, но и
дистальные отделы артерий.
Классическую форму стенокардии у пожилых диагностируют только в
половине случаев.
Отличия стабильной стенокардии у пожилых:
• боль за грудиной не носит резкий характер или имеет неопределенный
характер;
• бóльшая длительность болевого синдрома;
• протекает в виде атипичного болевого синдрома (давление, ноющая боль
в прекардиальной области);
• упорные боли в обоих предплечьях;
• иррадиация болевых ощущений в затылок, шею, нижнюю челюсть, в оба
плечевых сустава;
• чувство нехватки воздуха (одышка);
• аритмия;
53
• затруднение глотания в пищеводе («комок» в груди, остановки пищи в
пищеводе);
• неврологические симптомы.
Обращает на себя внимание эмоциональная окраска во время приступа
стенокардии: по сравнению с молодыми пациентами у больных пожилого и
старческого возраста менее выражены вегетативные проявления, чувство
страха смерти. Это объясняется особенностями психики старых людей,
особым восприятием окружающей среды.
Следует обратить внимание, какие обстоятельства спровоцировали приступ
стенокардии:
• повышение АД;
• стресс, бессонница;
• избыточная еда, в том числе обильный прием жирной пищи;
• метеоризм;
• метеорологические условия.
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении
рекомендуется проводить развернутый общий (клинический) анализ крови с
измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для
исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного
характера возникновения стенокардии (анемия). Для определения
возможности назначения некоторых лекарственных средств и коррекции их
доз рекомендовано провести исследование уровня креатинина в крови и
оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина. Всем пациентам с ИБС или
подозрением на нее рекомендовано провести биохимический анализ крови
по оценке нарушений липидного обмена, включая исследование уровня
холестерина в крови, уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов в крови с
целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
При сужении атеросклеротической бляшкой диаметра магистральной
коронарной артерии на 50-70% и более сниженный кровоток может быть
еще достаточным для обеспечения низкой потребности миокарда в
кислороде в покое, но недостаточным для увеличения этой потребности под
влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки. При этом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
54
происходит увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД и
усиление сократимости миокарда; все эти факторы увеличивают
потребность миокарда в кислороде. При дисфункции эндотелия
вазодилатация нарушается и возможно парадоксальное сужение сосудов.
У некоторых пожилых пациентов со стабильной стенокардией колебания
тонуса артерий играют минимальную роль в снижении доставки кислорода
к миокарду, и уровень физической активности, вызывающей стенокардию,
практически постоянен. Такую стенокардию называют «стенокардия с
фиксированным порогом».
В других случаях степень динамической обструкции, вызванной
вазоконстрикцией или вазоспазмом, играет более существенную роль, и у
этой группы больных может наблюдаться «стенокардия с вариабельным
порогом». Например, бывают дни, когда пациент может выполнять нагрузки
без дискомфорта в грудной клетке, однако в другие дни тот же уровень
потребности миокарда в кислороде вызывает симптомы - эта разница
отражает колебания сосудистого тонуса в местах с фиксированным
стенозом.
Патогенез
Во время ишемии кардиомиоциты переключаются с аэробного на
анаэробный путь метаболизма. Сниженная продукция адено-зинтрифосфата
нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к
транзиторному снижению систолической
сократимости, диастолической релаксации левого желудочка, происходит
местное накопление продуктов анаэробного метаболизма (лактата,
серотонина, аденозина). Эти вещества активируют периферические болевые
рецепторы сегментов C
7
-Th
4
в спинном мозге и вызывают стенокардию.
Генерализованная симпатическая и парасимпатическая стимуляция может
вызвать тахикардию, потливость, тошноту. Ишемия приводит к нарушению
диастоличе-ского расслабления миокарда, повышается жесткость левого
желудочка, и при этом растет внутрижелудочковое диастолическое
давление. Повышенное давление передается на легочное сосудистое русло
и может вызывать одышку и отек легких. К тому же преходящие нарушения
транспорта ионов в кардиомиоците и локальное накопление метаболитов
могут вызывать опасные желудочковые нарушения ритма. Если после
восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем
симптомы стенокардии полностью исчезают, стойкие повреждения
миокарда не выявляются.
55
Классификация
Стабильную стенокардию принято делить на классы тяжести, или
функциональные классы (ФК) (Классификация стенокардии, 1976).
I ФК - обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем
по лестнице) не вызывает приступа стенокардии.
Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной или
очень быстрой либо продолжительной нагрузки, а также во время отдыха
вскоре после ее выполнения.
II ФК - небольшое ограничение обычной физической активности. Это
означает возникновение приступа в результате быстрой ходьбы или
быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную
погоду, или под влиянием эмоционального стресса, а также во время
ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности
или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном
темпе при нормальных условиях.
III ФК - выраженное ограничение обычной физической активности.
Приступ возникает после ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов
(100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один
пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV ФК - невозможность выполнять любой вид физической деятельности
без развития приступа стенокардии или одышки.
Приступ может возникнуть в покое.
Диагностика
Большое значение для выявления стабильной стенокардии имеет
инструментальная диагностика.
Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на
протяжении многих лет. Выделяют стабильную сим-птомную или
бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием ОКС.
При неосложненной стабильной ИБС специфические признаки на
электрокардиограмме (ЭКГ) ишемии миокарда вне нагрузки обычно
отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ
покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56
Изолированные изменения зубца Т малоспецифичны и требуют
сопоставления с клинической картиной заболевания и данными других
исследований.
Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в
грудной клетке с расшифровкой, описанием и интерпретацией
электрокардиографических данных для выявления признаков ишемии
рекомендована всем пациентам с подозрением на
ИБС.
Трансторакальная ЭхоКГ в состоянии покоя с использованием
допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на
ИБС для:
1) исключения других причин боли в грудной клетке;
2) выявления нарушений локальной сократимости левого желудочка;
3) измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка;
4) оценки диастолической функции левого желудочка;
5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики
ИБС рекомендован один из стресс-методов выявления ишемии миокарда:
1) ЭхоКГ с физической нагрузкой;
2) ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой;
3) сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами;
4) позитронно-эмиссионная томография миокарда;
5) однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда
перфузионная с функциональными пробами.
В качестве альтернативы неинвазивному визуализирующему стресс-тесту
рекомендована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
коронарных артерий (компьютерно-томографическая коронарография),
дополненная МСКТ-оценкой перфузии (КТ сердца с контрастированием).
57
Важно отметить, что пациентам с высоким кальциевым индексом,
нерегулярным ритмом, при
ЧСС >80 в минуту, с выраженным ожирением, невозможностью следовать
командам задержки дыхания и другими состояниями, при которых
невозможно получение качественных изображений, не рекомендовано
проводить МСКТ-ангиографию коронарных артерий.
Нагрузочные ЭКГ-тесты являются основным методом диагностики
стенокардии напряжения. Чувствительность метода составляет 45-50%,
специфичность - 85-90%. Проба с нагрузкой считается положительной, если
воспроизводятся типичные для стенокардии боль или дискомфорт в грудной
клетке и/или возникают ишемиче-ские изменения на ЭКГ (горизонтальная
или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ). Кроме этого, при
проведении пробы с физической нагрузкой определяют индивидуальную
толерантность к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом
ИБС и уточняют функциональный класс стенокардии напряжения.
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с физической
нагрузкой являются острая стадия инфаркта миокарда (в течение 7 дней от
его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового
кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА), сердечная недостаточность III-IV ФК, выраженная легочная
недостаточность, лихорадка. Велоэргометрию целесообразно проводить
после мониторинга ЭКГ.
Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности,
обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%)
в диагностике коронарной болезни сердца. При наличии ишемии миокарда
во время стресс-теста выявляют нарушение локальной сократимости
миокарда. Индуцируют ишемию различными методами: физической
нагрузкой (велоэрго-метрия, тредмил, ручная эргометрия), введением
добутамина либо чреспищеводной электрокардиостимуляцией.
Выбор типа стресс-агента при визуализирующих стресс-методах.
Необходимо выбрать не только метод, но и оптимальный стресс-агент,
который предоставит наиболее полную информацию при наименьшем
риске. Тредмил-тест и велоэргометрия, с одной стороны, являются наиболее
физиологическими вариантами нагрузки, с другой - особенно
предпочтительны в случаях, когда дополнительно необходимо получить
информацию о толерантности к физической нагрузке, уровне ЧСС на
нагрузке, и при оценке отдельных профессиональных категорий (пилоты,
спортсмены и др.). Методами визуализации в этих случаях могут выступать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58
только ЭхоКГ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография. С
другой стороны, пробы с физической нагрузкой не всегда могут быть
проведены у пациентов с перемежающейся хромотой, заболеваниями
опорно-двигательного аппарата, АГ, при детренированности, в ряде других
случаев. У пациентов, которые не могут выполнить полный тест с нагрузкой,
имеют противопоказания к нагрузке или выраженные изменения конечной
части желудочкового комплекса на ЭКГ, выбор должен быть сделан между
фармакологическими стресс-агентами. Применение в качестве стресс-агента
добутамина наиболее оправдано у лиц с исходным нарушением локальной
сократимости левого желудочка. Аденозин и дипиридамол хорошо
зарекомендовали себя не только при диагностике стенозов коронарных
артерий, но и при микрососудистой дисфункции. Необходимо также
взвешивать риски и пользу различных диагностических тестов у
индивидуума и противопоказания к фармакологическим стресс-агентам.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводят с целью идентификации
болевого синдрома в грудной клетке с позиций зарегистрированных
изменений на ЭКГ, выявления нарушений сердечного ритма, безболевой
ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии, а также с целью
контроля эффективности антиангинальной терапии. При вазоспастической
стенокардии выявляются элевация либо депрессия сегмента ST чаще в
покое, ночью, без предшествующего увеличения ЧСС, быстрое
(скачкообразное) смещение сегмента ST в начале приступа и такое же
быстрое его исчезновение после окончания спастической реакции.
Коронароангиография - «золотой стандарт» диагностики ИБС, она позволяет
установить степень, характер и протяженность атеросклеротического
стенозирования коронарных артерий, состояние коллатерального кровотока,
выявить аномалии развития коронарных артерий, что дает возможность
уточнить диагноз ИБС, определить дальнейшую тактику лечения. Возраст не
является противопоказанием для проведения коронарографии.
Безболевая форма ишемии миокарда у пожилых людей. Безболевая
форма ишемии миокарда возникает примерно у трех из четырех больных со
стенокардией в пожилом возрасте.
Патогенез безболевой формы ишемии миокарда у пожилых пациентов в
настоящее время достаточно изучен и обусловлен следующими
механизмами:
59
• повреждением ноцицепторов и проводящих путей вследствие инфаркта
миокарда (чаще нижней локализации), гипоплазии правой коронарной
артерии, диабетической невропатии;
• преобладанием антиноцицептивной системы;
• когда степень ишемии недостаточна для возникновения стенокардии.
Эпизоды безболевой формы ишемии миокарда иногда развиваются в
отсутствие субъективного дискомфорта. Эти бессимптомные эпизоды могут
встречаться и у тех пожилых и старых пациентов, которые в других случаях
испытывают типичные симптомы стенокардии. Безболевую форму ишемии
миокарда выявляют с помощью инструментальных методов [холтеровское
мониторирова-ние ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиография (КАГ), сцинтиграфия
миокарда].
При отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-
тестирования, КАГ, дополненная измерением фракционного резерва
коронарного кровотока, рекомендуется для определения состояния
коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с
бессимптомным течением заболевания на фоне медикаментозной терапии,
у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на
высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и обсуждается
возможность реваскуляризации для улучшения прогноза при наличии
технической возможности.
Лечение стабильной стенокардии
Оптимальная медикаментозная терапия
Лечение стабильной стенокардии преследует две основные цели:
устранение симптомов стенокардии и предотвращение развития сердечно-
сосудистых событий (инфаркта миокарда и внезапной смерти). Устранение
симптомов ишемии достигается приемом ан-тиишемических препаратов,
реваскуляризацией миокарда (оперативно). Профилактика развития
сердечно-сосудистых событий нацелена на снижение риска развития
артериального тромбоза, дисфункции миокарда и обеспечивается
назначением антитромбоцитарных, гиполипидемических препаратов,
блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Немедикаментозное лечение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
60
Назначают диету с ограничением животных жиров, поваренной соли (менее
5 г/сут), увеличением содержания в рационе растительной пищи, жирной
морской рыбы, морепродуктов и изменение образа жизни, направленное
на коррекцию модифицируемых факторов риска (курение, злоупотребление
алкоголем, избыточная масса тела, гиподинамия и др.).
Медикаментозное лечение
б) препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Ома-кор
♠
2-4
г/сут);
в) ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб 10 мг/сут).
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: периндоприл 2-8
мг/сут, рамиприл 2,5-10 мг/сут, хинаприл 5-40 мг/сут, эналаприл 5-40
мг/сут, фозиноприл 5-40 мг/сут.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны): лозартан 25- 150 мг/сут,
эпросартан 600-800 мг/сут, ирбесартан 150-300 мг/сут, валсартан 40-320
мг/сут, кандесартан 2-32 мг/сут, телмисартан 20-80 мг/сут, олмесартан
медоксомил, которые назначают при
отсутствии к ним противопоказаний и показаны больным с
непереносимостью или развитием побочных эффектов при назначении
иАПФ (например, кашель); способствуют улучшению прогноза, показаны для
лечения пациентов с ИБС, особенно при сопутствующей АГ, ФВ левого
желудочка ≤40%, сахарном диабете или хронической болезни почек (ХБП).
Противопоказано назначать иАПФ совместно с сартанами.
Органические нитраты являются основным классом антиангинального
действия препаратов и выпускаются в различных формах. Сублингвальные
таблетки или нитроспрей предназначены для купирования острых приступов
благодаря быстрому началу действия.
В табл. 3.1 представлены медикаментозные препараты, применяемые при
лечении стенокардии.
Таблица 3.1. Медикаментозные препараты, применяемые при лечении
стенокардии
Класс препаратов
Механизм действия
Побочные
эффекты
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана