Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
1. Основная группа препаратов для лечения - это статины (ро-зувастатин,
аторвастатин, симвастатин, флувастатин и др.), которые наиболее
эффективны для снижения уровня холестерина, так как уменьшают
образование в организме ЛПНП и триглицеридов. Многочисленные
клинические исследования показали, что статины
снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-
сосудистую смертность, в том числе у гериатрических пациентов. Назначают
статины на ночь, так как ночью синтез холестерина усиливается. Во время
лечения статинами следует контролировать функции печени. При
недостаточной эффективности статинов к терапии добавляют эзетимиб -
препарат, нарушающий всасывание холестерина в кишечнике.
2. Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, безафибрат), которые в большей
степени снижают синтез триглицеридов.
3. При непереносимости вышеназванных средств используются другие
холестеринснижающие препараты: никотиновая кислота и ее производные,
которые снижают уровень ЛПНП и повышают ЛПВП, а также секвестранты
желчных кислот (холестирамин, холе-стид), которые связывают и выводят
желчные кислоты из кишечника, понижая тем самым количество жиров и
холестерина в клетках.
4. В последние годы появился новый класс гиполипидемических
препаратов, блокирующих синтез рецепторов ЛПНП, - ингибиторы
пропротеинконвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9, proprotein
convertase subtilisin/kexin 9), представителем которых является
эволокумаб. Эти средства также снижают уровень ЛПНП и риск сердечно-
сосудистых событий.
Рекомендации по контролю уровня липидов крови. Европейское общество
кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза (EAS) в новых
клинических рекомендациях избрали более агрессивный подход к лечению
дислипидемии. Снижены целевые значения холестерина ЛПНП для
большинства категорий риска. Документ представлен на Конгрессе
Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа - 4 сентября 2019
г.).
Новые целевые значения холестерина липопротеинов низкой плотности
по категориям риска
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
1. Очень высокий риск (10-летний риск смерти более 10%): снижение
холестерина ЛПНП не менее чем на 50% исходного уровня, целевое
значение холестерина ЛПНП - менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).
2. Пациенты с ССЗ, которые испытывают второе сосудистое событие в
течение двух лет (не обязательно того же типа, что и первое): прием
статинов в максимально переносимой дозе, целевое значение холестерина
ЛПНП - менее 1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл).
3. Высокий риск (10-летний риск смерти от 5 до 10%): снижение
холестерина ЛПНП не менее чем на 50% исходного уровня, целевое
значение холестерина ЛПНП - менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл).
4. Умеренный риск (10-летний риск смерти от 1% до 5%): целевое значение
холестерина ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл).
5. Низкий риск (10-летний риск смерти менее 1%): целевое значение
холестерина ЛПНП - менее 3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл).
Методы визуализации сердечно-сосудистых событий для оценки риска
атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний
1. Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на ультразвуковом
исследовании следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с
низким или умеренным риском.
2. Определение коронарного кальция при выполнении компьютерной
томографии (КТ) следует рассматривать как модификатор риска у
бессимптомных пациентов с низким или средним риском.
Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии
Пациентам высокого риска с уровнем триглицеридов 1,5- 5,6 ммоль/л (135-
499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием
омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (икосапент этил дважды по 2 г в
сутки) в сочетании со статинами.
В декабре 2019 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и
лекарственных средств США (FDA) одобрило икосапент этил (этил-
эйкозапентаеновая кислота) под торговым наименованием Vascepa
ρ
в
качестве дополнительной терапии к приему статинов для снижения риска
сердечно-сосудистых событий у пациентов с повышенным уровнем
триглицеридов при наличии других факторов риска. Решение об одобрении
43
препарата было принято на основании результатов исследования REDUCE-
IT, представленных на научной сессии Американской ассоциации по
проблемам сердца в 2018 г. Икосапент этил показал снижение частоты
ишемических сердечно-сосудистых событий у принимающих статины
пациентов с факторами риска на 25% по сравнению с плацебо.
Лечение дислипидемии у пожилых пациентов
1. До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики
рекомендуется в зависимости от уровня риска.
2. Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для
первичной профилактики при высоком и очень высоком риске.
Лечение дислипидемии при сахарном диабете
1. Сахарный диабет 2-го типа, очень высокий риск: снижение холестерина
ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение
холестерина ЛПНП - менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).
2. Сахарный диабет 2-го типа, высокий риск: снижение холестерина ЛПНП не
менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение холестерина
ЛПНП - менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл).
3. Сахарный диабет 1-го типа, очень высокий риск, высокий риск:
рекомендуются статины.
4. Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии стати-нами перед
назначением комбинированной терапии.
5. Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос
назначения статина в комбинации с эзетимибом.
Гиполипидемическая терапия у пациентов с острым коронарным
синдромом
Для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), у которых
холестерин ЛПНП не достигает целевых значений (несмотря на прием
максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть
раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время
госпитализации).
Статины
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
Открытие статинов произошло в 1971 г., когда Акиро Эндо и Ма-сао Курода
в Токийском университете провели поиск метаболитов, угнетающих
биосинтез холестерина.
В исследованиях статинов при ИБС были получены неожиданные
результаты, не связанные только с липидснижающим действием. Это
касалось так называемых плеотропных эффектов (дополнительных к
основным механизмам действия): регуляции эндотелиальной дисфункции,
воспаления, метаболического синдрома, оксидативно-го стресса. Основные
фармакологические эффекты статинов кроме ингибирования синтеза
холестерина следующие:
• стимулируют утилизацию и деградацию ЛПНП;
• ингибируют процессы окисления липидов;
• ингибируют накопление и эстерификацию холестерина в сосудистой
стенке.
Эти эффекты опосредованы через ингибирование синтеза метаболитов
мевалоновой кислоты (убихинон, изопреноиды, долихолы), которые сами
участвуют в синтезе липопротеинов, трансмембранном транспорте,
липидной модификации протеинов, необходимых для клеточной
пролиферации.
Особенно значимым эффектом статинов является нормализация функции
эндотелия. В крупномасштабных исследованиях доказано, что под
влиянием статинов происходит стабилизация атеросклеро-тической бляшки.
Происходит это за счет снижения эндотелиальной дисфункции,
восстановления продукции NO, укрепления капсулы самой
атеросклеротической бляшки, нормализации реологических свойств крови.
Противовоспалительные эффекты статинов
Роль воспаления в атерогенезе показана в результатах Фрамингемского
исследования, в котором установлена четкая связь между уровнем С-
реактивного белка (СРБ) и прогнозом развития и течения ИБС.
Таблица 2.3. Статины, применяемые в России
Препарат
Доза, мг
Ловастатин
10, 20, 40
Симвастатин
10, 20, 40
45
Правастатин
10, 20, 40
Флувастатин
5, 20
Аторвастатин
10, 20, 40, 80
Розувастатин
10, 20, 40
СРБ влияет на процессы миграции моноцитов в субэндотелий, стимулирует
захват ЛПНП макрофагами и активирует систему комплемента.
Статины (табл. 2.3) влияют на уровень СРБ, проявляя
противовоспалительное действие независимо от снижения уровня
холестерина.
Ранее полагали, что СРБ является маркером активации провос-палительных
цитокинов, в первую очередь интерлейкина-6. Работы М. Torzewcky и
соавт. (2000) показали, что СРБ непосредственно участвует в атерогенезе. В
частности, он влияет на процессы миграции моноцитов в субэндотелий,
стимулирует захват макрофагами ЛПНП и активирует систему комплемента,
приводя к эндотелиаль-ной дисфункции.
В исследовании CARE было показано снижение СРБ на 37,8% по сравнению
с плацебо к пятому году при лечении правастатином.
Показания: гиперхолестеринемия IIА и IIB типов.
Противопоказания:
• активное заболевание печени и выраженное нарушение ее функций;
• прием иммуносупрессивных препаратов;
• повышенная чувствительность к статинам;
• осторожность требуется при назначении лицам, злоупотребляющим
алкоголем;
• эпилепсия;
• гипотония;
• тяжелые инфекции;
• комбинация с циклоспорином, гемфиброзилом, препаратами никотиновой
кислоты.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
Побочные эффекты:
• гепатотоксичность;
• миопатия (миалгия и резчайшая мышечная слабость);
• бессонница;
• прогрессирование катаракты;
• диспептические расстройства;
• экзематозные поражения кожи;
• аллергические реакции;
• лабораторные изменения: повышение уровня трансаминаз, билирубина,
щелочной фосфатазы;
• нарушение функции щитовидной железы.
При назначении статинов необходимо исследовать исходный уровень
трансаминаз с последующим ежемесячным контролем и анализировать
состояние мышечной системы.
Фибраты (производные фиброевой кислоты)
Основное действие фибратов - снижение уровня триглицеридов. Это
достигается путем снижения в плазме крови апоВ, апоС, апоЕ - основных
белков атерогенных липопротеинов и одновременным повышением уровня
апоАI и апоАII, входящих в состав антиатерогенных ЛПВП. Помимо этого
выявлено снижение уровня фибриногена в крови, который является
независимым фактором риска атеросклероза.
Такие эффекты фибратов (табл. 2.4) объясняются изменением транскрипции
генов синтеза описанных апобелков.
Таблица 2.4. Фибраты, наиболее часто применяемые в России
Препарат
Доза,
мг
Применение
Гемфиброзил
600
600 мг 2 раз в сутки за 30 мин до
еды
Безафибрат
200
200 мг 2 раза в сутки
47
Фенофибрат М
(микронизированный)
200
200 мг 1 раз в сутки
Предполагаемая схема действия фибратов
1. Индукция липолиза липопротеинов, обогащенных триглицеридами.
2. Индукция захвата печенью свободных жирных кислот из кровотока и
снижение продукции триглицеридов в печени. Захваченные жирные
кислоты превращаются в дериваты Ацил-КоА, подвергаются окислению и
катаболизму и не используются в связи с этим для синтеза триглицеридов.
3. Активируется удаление ЛПНП из кровотока, при этом возрастает
аффинность частиц ЛПНП к рецепторному аппарату, они активно
захватываются рецепторами печеночных клеток и подвергаются
катаболизму. Именно за счет этого процесса снижается до 30% холестерин
ЛПНП.
4. Увеличение продукции ЛПВП посредством активации синтеза апоАI,
апоАII и стимуляция обратного транспорта холестерина.
5. Снижение процессов обмена нейтральными липидами разных классов.
В крупном открытом исследовании в Бельгии (участвовали 1148 пациентов)
было показано, что прием микронизированного фенофибрата приводит к
снижению среднего уровня холестерина ЛПНП на 24,4%, триглицеридов - на
36,6%.
Одновременно было выявлено повышение среднего значения ЛПВП на 15%.
Анализ эффективности микронизированного фенофибрата показал, что
холестеринснижающее действие его тем более выраженное, чем выше
исходный уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов. Переносимость
препарата оценивалась у 97,7% пациентов как хорошая,
удовлетворительная - у 1,6% и неудовлетворительная - у 0,7%.
Действие микронизированного фенофибрата при метаболических
нарушениях связано с воздействием на исходно повышенный уровень
триглицеридов.
Помимо этого фенофибрат (Липантил 200 М
♠
) снижает уровень
фибриногена (на 7-23%) и мочевой кислоты до 30%. Частота побочных
действий не превышает 4%.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
Многосторонние эффекты микронизированной формы фенофи-брата
(Липантила 200 М
♠
) позволяют успешно применять его при митральном
стенозе и инсулиннезависимом сахарном диабете.
Профилактика прогрессирования атеросклероза (вторичная) включает
выявление лиц с высоким риском осложнений. Больным пожилого возраста
расчет суммарного риска по SCORE не обязателен, так как эти пациенты по
определению относятся к категории высокого риска и имеют:
• установленный диагноз «сердечно-сосудистые заболевания», или
• сахарный диабет 1-го и 2-го типа, или
• повышение уровня общего холестерина выше 8,0 ммоль/л, или
• АД больше 180/110 мм рт.ст.
В целях индивидуальной вторичной профилактики проводят:
• анализ индивидуальных факторов риска;
• просветительскую работу в отношении управляемых факторов риска
(курения, ожирения, стрессов и т.д.);
• разъяснительные беседы о пользе здорового образа жизни (рациональное
питание, аэробные физические занятия, правильное отношение к
стрессорным воздействиям, полноценный сон, музыкотерапия и т.д.);
• гиполипидемическое медикаментозное лечение (показано кругу лиц,
относящихся к группе повышенного риска, которым соблюдением диеты не
удается нормализовать уровни липидов).
Глава 3. Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца - поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока по коронарным артериям. ИБС возникает в
результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих)
изменений. Главная причина органического поражения - атеросклероз
коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и
внутрисосудистый тромбоз. Понятие ИБС включает острые преходящие
(нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.
49
ИБС является основной причиной смертности среди лиц старше 65 лет - как
мужчин, так и женщин. У людей пожилого возраста заболевания сердечно-
сосудистой системы протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным
исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель
смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза.
Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых пациентов развивается
на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений
сердца и сосудов, а также сказывается продолжительность воздействия
неблагоприятных экзогенных факторов. С возрастом увеличивается частота
развития острого инфаркта.
Код по МКБ-10
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца.
Клинические сценарии хронического коронарного синдрома
В 2019 г. на Европейском конгрессе кардиологов предыдущие
рекомендации ESC были пересмотрены, в том числе понятие «стабильная
ишемическая болезнь сердца» было заменено понятием «хронический
коронарный синдром».
Эти изменения подчеркивают тот факт, что клинические проявления ИБС
могут быть классифицированы как ОКС или хронический коронарный
синдром. ИБС - это динамический процесс накопления атеросклеротических
бляшек и функциональных нарушений коронарного кровообращения, на
которые можно влиять
с помощью изменения образа жизни, фармакологической терапии и
реваскуляризации, что приводит к стабилизации или регрессии
заболевания. В новых рекомендациях по диагностике и лечению
хронических коронарных синдромов определены шесть их клинических
сценариев. Наиболее часто хронические коронарные синдромы встречаются
у:
1) пациентов с подозрением на ИБС и «стабильными» ангинальными
симптомами и/или одышкой;
2) пациентов с новым эпизодом сердечной недостаточности или
дисфункции левого желудочка и подозрением на ИБС;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
3) бессимптомных и симптоматических пациентов со стабилизированными
симптомами <1 года после ОКС или пациентов с недавней
реваскуляризацией;
4) бессимптомных и симптоматических пациентов >1 года после
первоначального диагноза или реваскуляризации;
5) пациентов со стенокардией и подозрением на сосудистые или
микрососудистые заболевания;
6) бессимптомных пациентов, у которых при скрининге оказывается ИБС.
Вероятность наличия ИБС, основанная на возрасте, поле и характере
симптомов, претерпела серьезные изменения. Кроме того, была введена
новая фраза - клиническая вероятность ИБС, в которой также используются
различные факторы риска ИБС в качестве модификаторов вероятности
наличия заболевания. В рекомендациях подчеркивается решающая роль
здорового образа жизни и других профилактических мероприятий в
снижении риска дальнейших сердечно-сосудистых событий и смертности.
У пациентов пожилого и старческого возраста ИБС протекает в различных
клинических формах и имеет клинические особенности, которые в
определенной мере можно объяснить возрастными физиологическими
изменениями сердечно-сосудистой системы.
3.1. Факторы риска ишемической болезни сердца
В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС
являются анатомический атеросклеротический и/или функциональный
стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция.
В первую очередь увеличение заболеваемости ИБС у пожилых связано с
развитием атеросклероза. Развитию атеросклеротическо-го процесса
способствуют такие эндогенные факторы, как:
1) возрастные и атеросклеротические морфологические изменения
сосудистой стенки, включая эндотелий;
2) изменения в иммунной системе;
3) изменения в системе гемокоагуляции;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана