Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
тела на 5-10% исходной приводит к достоверному снижению риска
развития сердечно-сосудистых осложнений.
Всем пациентам с АГ, в связи с доказанным положительным эффектом на
уровень сердечно-сосудистой смертности, рекомендованы регулярные
аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических
упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю - ходьба,
скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес). Очень важно
прекращение курения, нужна психологическая поддержка.
Медикаментозное лечение
По мнению экспертов Национального комитета по выявлению, оценке и
лечению повышенного АД, систолическое АД в пожилом возрасте следует
снижать на 20 мм рт.ст., если исходно оно находилось в пределах 160-180
мм рт.ст., и до уровня менее 160 мм рт.ст., если исходное систолическое АД
превышало 180 мм рт.ст. АД необходимо снижать не менее чем на 10-15%
исходного и не более чем на 30%. Значительное снижение АД при ИБС
может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск развития
инфаркта миокарда наиболее низок при поддержании диастолического АД
в пределах 90 мм рт.ст. и начинает расти при его более высоком или более
низком уровне. Темп снижения АД также имеет немаловажное значение.
Необходимость резкого снижения АД существует лишь в тех случаях, когда
наблюдается экстренное состояние при АГ:
1) симптомы сердечной астмы;
2) нестабильная стенокардия;
3) гипертоническая энцефалопатия.
В этих случаях АД снижают в течение 1 ч. При неотложных состояниях при
АГ, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых
поражений органов-мишеней, следует стремиться к снижению АД в течение
2-4 ч. В остальных случаях обычно нет оснований принимать экстренные
меры. Ауторегуляция кровоснабжения центральной нервной системы у
больных с ИСАГ нарушена: при резком снижении АД описаны случаи
развития ОНМК, различные неврологические расстройства и даже смерти.
Именно поэтому снижение АД до желаемого уровня следует осуществлять в
течение нескольких недель и даже месяцев.
В настоящее время для начальной монотерапии АГ используются
следующие группы лекарственных препаратов:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
132
• тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
• антагонисты кальция;
• β-адреноблокаторы;
• иАПФ;
• блокаторы AT
1
-рецепторов;
• α
1
-адреноблокаторы;
• препараты центрального действия.
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм
рт.ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в
качестве стартовой терапии рекомендована комбинация
антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для
улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации
должны включать блокатор РААС (иАПФ или БРА) и дигидропиридиновый
антагонист кальция или диуретик. Всем пожилым пациентам
комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз
препаратов.
При лечении антигипертензивными препаратами и другими лекарствами,
потенциально обладающими способностью снижать АД, могут отмечаться
побочные эффекты, связанные с чрезмерным снижением АД:
• головокружение, головная боль;
• ортостатическая гипотония, синкопе;
• утомляемость, слабость, усталость, необъяснимые другими причинами;
• тахикардия, сердцебиение, аритмии;
• стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт;
• почечная недостаточность, олигурия;
• ухудшение остроты зрения;
• нарушение координации, шум в ушах;
133
• депрессия, тревога, малые психиатрические жалобы;
• склонность к суицидам.
Большое значение имеют предпочтительные сочетания препаратов для
лечения АГ у пожилых людей:
• комбинация тиазидного диуретика с блокатором иАПФ или с β-
адреноблокатором;
• комбинация β-адреноблокатора с антагонистом кальция
(дигидропиридинового ряда);
• комбинация блокатора иАПФ с антагонистом кальция. Антагонисты
кальция. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не
изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Антагонисты кальция
улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у
пожилых лиц антагонисты кальция снижают систолическое АД в большей
степени. В табл. 4.3 представлены рекомендуемые пожилым дозы
антагонистов кальция.
β-Адреноблокаторы. Дозы препаратов для лечения АГ у пожилых
пациентов представлены в табл. 4.4.
Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ эффективны при лечении АГ у больных
пожилого и старческого возраста, в том числе и при низкой активности
ренина плазмы. Рекомендуемые пожилым суточные дозы иАПФ
представлены в табл. 4.5.
Таблица 4.3. Рекомендуемые суточные дозы антагонистов кальция у
пожилых пациентов
Препарат
Доза
Амлодипин
5-10 мг/сут
Фелодипин
2,5-5-10 мг/сут
Исрадипин
2,5-5 мг 1-2 раза в сутки
Лацидипин
2-4 мг/сут
Нифедипин
30-60 мг 1 раз в сутки
Дилтиазем
60 мг 2 раза в сутки
Верапамил
40-80 мг 2 раза в сутки
Таблица 4.4. Рекомендуемые суточные дозы β-адреноблокаторов у
пожилых пациентов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
134
Препарат
Доза
Атенолол
25-50 мг/сут
Бетаксолол
5-10 мг/сут
Бисопролол
10 мг/сут
Метопролол
25-50 мг/сут
Пропранолол
80-160 мг 1 раз в сутки
Небиволол
2,5-5 мг/сут
Таблица 4.5. Рекомендуемые суточные дозы ингибиторов ангиотензин-
превращающего фермента у пожилых пациентов
Препарат
Доза, мг
Кратность приема
Каптоприл
6,25-25
2 раза
Периндоприл
2-4
1-2 раза
Эналаприл
2,5-5
1-2 раза
Рамиприл
1,25-5
1-2 раза
Трандолаприл
2
1-2 раза
Фозиноприл
10-20
1-2 раза
Лизиноприл
2,5-5
1-2 раза
Квинаприл
2,5-5
1-2 раза
Таблица 4.6. Рекомендуемые дозы антагонистов АТ
1
-рецепторов у
пожилых пациентов
Международное название препарата
Доза, мг
Валсартан
80
Ирбесартан
150
Кандесартан
4
Лозартан
12,5-50
Телмисартан
40
Эпросартан
600
Антагонисты АТ
1
-рецепторов (сартаны). Действие антагонистов AT
1
-
рецепторов основано на торможении активности РААС на уровне
ангиотензиновых рецепторов 1-го типа (AT
1
-peцепторы) для ангиотензина
II. Рекомендуемые пожилым точные дозы антагонистов АТ
1
-рецепторов
приведены в табл. 4.6.
Диуретики. Для большинства пожилых больных, страдающих АГ, средством
выбора являются диуретики с учетом их доказанной эффективности и
хорошей переносимости. Фактически во всех крупных исследованиях
135
диуретики применяли в низких дозах (12,5-25 мг гидрохлоротиазида
однократно утром ежедневно или через день), что позволяет свести к
минимуму их неблагоприятное влияние на обмен веществ. Рекомендуемые
дозы диуретиков у пожилых пациентов даны в табл. 4.7.
Таблица 4.7. Рекомендуемые дозы диуретиков у пожилых пациентов
Препарат
Доза, мг/сут
Хлорталидон
25-50
Гидрохлоротиазид
12,5-25
Индапамид
2,5-5
Индапамид
1,5
При лечении диуретиками рекомендовано ограничить потребление натрия с
пищей до 2-2,5 мг/сут и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых
калием.
α
1
-Адреноблокаторы. Благодаря своим свойствам α
1
-адренобло-каторы в
некоторых ситуациях более предпочтительны для длительной терапии АГ у
пожилых пациентов по сравнению с другими антигипертензивными
препаратами, а именно: у больных с сопутствующей доброкачественной
гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным
диабетом, атерогенной дисли-пидемией, хроническими обструктивными
заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних
конечностей. Дозы α
1
-адреноблокаторов, рекомендуемые пожилым
пациентам, представлены в табл. 4.8.
Таблица 4.8. Рекомендуемые дозы α
1
-адреноблокаторов у пожилых
пациентов
Препарат
Доза, мг/сут
Доксазозин в обычной форме
1-4
Доксазозин
4-8
Празозин
0,5-5
Препараты центрального действия. Антигипертензивные препараты
центрального действия можно разделить на две группы:
• агонисты α
2
-адренорецепторов (метилдопа, клонидин и др.);
• агонисты I
1
-имидазолиновых рецепторов [моксонидин (Физио-тенз
♠
)].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
136
Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость
и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I
1
-
имидазолиновых рецепторов (Физиотенз
♠
) можно считать препаратами
первого ряда у пожилых больных АГ с ожирением и сахарным диабетом.
Физиотенз
♠
снижает центральную симпатикотонию, уменьшает активность
ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы, что приводит к снижению
инсулинорезистентности, являющейся следствием инсулин-индуцированной
АГ. Под влиянием Физиотенза
♠
изменяется уровень внутрипочечной
гиперсимпатикотонии и гиперангиотензинемии. Об этом свидетельствует
уменьшение концентрации микроальбумина в моче под его влиянием.
Указанный механизм обусловливает высокую эффективность Физиотенза
♠
при ренальных гипертензиях.
Гипертонические кризы
Гипертонический криз - клинический синдром, характеризуемый внезапно
возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом
нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне
повышения АД.
В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских
странах, а также принятой Всемирной организацией здравоохранения,
гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую»
гипертензию.
Основой данной классификации является разделение гипертонических
кризов по поражению жизненно важных органов.
Патогенетическими факторами, способствующими развитию
гипертонического криза, являются:
• генетическая предрасположенность к вазоспазмам;
• недостаточность функционирования β- и α
1
-рецепторов;
• высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и
норадреналина;
• недостаточность кининогена, кининов или простациклинов;
• повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения»
вазодилатирующих веществ.
137
Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и
эндогенными факторами.
Гипертонический криз у пожилых может быть спровоцирован различными
факторами.
Среди экзогенных факторов следует отметить:
• психоэмоциональные стрессы;
• метеорологическое влияние;
• увеличение потребления соли и воды;
• избыточную инсоляцию;
• интеркуррентные заболевания;
• курение.
Таблица 4.9. Препараты для купирования гипертонического криза
Препарат
Доза
Начало
действия
Побочные действия
Нитропруссида
натрия дигидрат
0,5-10 мкг/кг в минуту,
инфузия
Мгновенно
Тошнота, рвота,
подергивание мышц
Нитроглицерин
5 мкг/мин, инфузия
2-5 мин
Брадикардия,
тахикардия, прилив
крови к лицу,
головная боль, рвота
Фуросемид
20-60 мг в течение 10-
15 с, струйно
2-3 мин
Гипотония, слабость
Пропранолол
5 мл 0,1% раствора в
15-20 мл
изотонического
раствора NaCl,
медленно
20-30 мин
Брадикардия
Клонидин
0,5 мл 0,01% раствора в
15-20 мл
изотонического
раствора NaCl,
медленно
15-20 мин
Сонливость
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
138
Магния сульфат
5-10 мл 25% раствора,
медленно
15-25 мин
Гиперемия лица
К эндогенным факторам относят:
• вторичный альдостеронизм;
• избыточное образование ренина вследствие снижения почечного
кровотока (особенно пульсового давления);
• острую ишемию мозга и сердца;
• рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома
предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит);
• медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов);
• атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением»
барорецепторного аппарата;
• усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания се-ротонина в
центральной нервной системе;
• синдром ночного апноэ.
К риску развития осложнений гипертонического криза у лиц старше 60 лет
могут привести:
• сопутствующая ИБС;
• перенесенный ранее инфаркт миокарда;
• инсульт;
• почечная недостаточность;
• стенозы мозговых и почечных артерий;
• устойчивость к терапии.
Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных
обусловлены возрастными, физиологическими и патологическими
особенностями стареющего организма.
139
В табл. 4.9 приведены препараты для купирования гипертонического криза.
Глава 5. Нарушение ритма и проводимости у пациентов пожилого и
старческого возраста
5.1. Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) - это несогласованное возбуждение
отдельных волокон предсердий с частотой 350- 600 в минуту вследствие
механизма micro re-entry, который сопровождается выпадением систолы
предсердий и приводит к неправильному (часто учащенному) ритму
желудочков.
Код по МКБ-10
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий.
Эпидемиология
Среди взрослого населения ФП встречается в 1-2% случаев, при этом ее
распространенность увеличивается с возрастом и составляет до 5% в
возрасте от 65 до 70 лет, 13% в возрасте от 71 до 90 лет и 22% у лиц в
возрасте от 91 до 105 лет. Распространенность постоянной ФП у пожилых
людей составляет около 9%. Среди всех аритмий доля ФП составляет 40%.
Скрининг - проведение ЭКГ, длительное суточное монитори-рование (72 ч).
Классификация
По классификации 2016 г. Американского общества кардиологов,
Американской ассоциации по проблемам сердца, Европейского общества
кардиологов различают следующие формы ФП.
1. Впервые выявленная фибрилляция предсердий - это любой впервые
выявленный эпизод ФП вне зависимости от его длительности и
выраженности симптомов. Следовательно, впервые выявленная ФП может
быть бессимптомной или иметь клинические проявления; быть
единственным пароксизмом или рецидивирующим; купироваться
самостоятельно или вследствие лечебного воздействия; быть
пароксизмальной или персистирующей.
Таблица 5.1. Шкала оценки тяжести симптомов, обусловленных
фибрилляцией предсердий (шкала EHRA)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
140
Класс
EHRA
Проявления
I
Нет симптомов
II
Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена
III
Выраженные симптомы; изменена повседневная активность
IV
Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная
активность невозможна
Примечание: EHRA - Европейская ассоциация сердечного ритма (European
Heart Rhythm Association).
2. Длительно персистирующая фибрилляция предсердий -
продолжается ≥1 года, а восстановление и удержание синусового ритма
еще возможно с помощью антиаритмической терапии и/или абляции.
3. Пароксизмальная фибрилляция предсердий имеет длительность до 7
сут, устраняется самостоятельно в течение первых 48 ч. При
продолжающейся более 48 ч ФП вероятность ее спонтанного прекращения
уменьшается, вместе с тем увеличивается риск тром-боэмболий. Если ФП
купировалась путем медикаментозной или электрической кардиоверсии в
первые 7 сут от момента ее возникновения, она также носит
пароксизмальный характер.
4. Персистирующая фибрилляция предсердий - форма, которая
продолжается более 7 дней и не прекращается самостоятельно, а для ее
устранения требуется электрическая или медикаментозная кардиоверсия.
5. Постоянная (перманентная) фибрилляция предсердий -
устойчивая форма; диагностируется, когда попытки ее устранения
неэффективны и восстановление синусового ритма не является целью
лечения.
ФП подразделяется на клапанную и неклапанную: под клапанной понимают
ФП у пациентов с искусственным механическим клапаном или с
ревматическим пороком (преимущественно с митральным стенозом).
В соответствии с клиническими симптомами существует следующая
классификация ФП (табл. 5.1).
Этиология у пожилых пациентов
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана