Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Рис. 5.2. Антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий. ОАК -
оральный антикоагулянт; ЛП - левое предсердие; НОАК - новый оральный
антикоагулянт
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током,
синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне
кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не
произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-
30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется
для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции
желудочков. Термин «дефибрилляция» подразумевает асинхронный разряд,
который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.
На рис. 5.3 представлен алгоритм кардиоверсии при недавно развившейся
ФП (менее 48 ч), на рис. 5.4 - алгоритм кардиоверсии у больных с ФП более
48 ч.
Рис. 5.3. Алгоритм кардиоверсии при недавно развившейся фибрилляции
предсердий (менее 48 ч). ФП - фибрилляция предсердий; ЭИТ –
электроимпульсная терапия
Таким образом, уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от
65 до 90%. Риск осложнение при электрической кардиоверсии ниже, чем
при медикаментозной кардиоверсии.
Основные осложнения наружной кардиоверсии:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
152
• системная эмболия;
• желудочковые аритмии;
• синусовая брадикардия;
• гипотензия;
• отек легкого;
• элевация сегмента ST;
• восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром
слабости синусового узла или АВ-блокаду, поэтому при выполнении
кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной
электростимуляции.
Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации
сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 нед даже в
случае обычного приема сердечных гликозидов - без интоксикации),
гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсированной недостаточности
кровообращения. Поскольку электрическая кар-диоверсия требует общей
анестезии, то любое противопоказание
к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической
кардиоверсии. По некоторым наблюдениям, эффективность
электроимпульсной терапии (ЭИТ) достигает 94%. Однако во время и после
ЭИТ могут развиться серьезные нарушения ритма сердца (асистолия
желудочков, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая
аритмия), а также другие осложнения (тромбоэмболии, отек легких,
артериальная гипотензия).
153
Рис. 5.4. Алгоритм кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий
более 48 ч. ФП - фибрилляция предсердий; АК - оральные антикоагулянты;
ЧП-ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография; ЭИТ - электроимпульсная
терапия; ЛП - левое предсердие; ТЭ - тромбоэмболия
Противопоказания для ЭИТ:
• частые кратковременные пароксизмы ФП, купирующиеся самостоятельно
или медикаментозно;
• постоянная форма мерцательной аритмии: ♢ давность свыше 3 лет;
♢ давность неизвестна;
♢ кардиомегалия;
♢ синдром Фредерика;
♢ гликозидная интоксикация;
♢ ТЭЛА до 3 мес;
♢ активный ревматический процесс. Электрокардиостимуляция показана
при бради- и тахи-бради-формах ФП (то есть при синдроме слабости
синусового узла и при АВ-блокадах). Двухкамерная (при пароксизмальной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
154
форме ФП) или предсердная (в том числе с положением электрода в
межпредсердной
перегородке) стимуляция может уменьшать частоту возникновения
рецидивов. Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор
(ИКД) осуществляет разряды прямого тока с энергией 6 Дж в ранние сроки
(почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена
электрофизиологического ремоделирования раннее купирование ФП не
позволяет измениться рефрактерностям предсердий, что уменьшает
предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП.
Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не
изученными.
Хирургическое лечение
Показания для хирургического лечения ФП:
• выраженные клинические проявления;
• устойчивость к лекарственной терапии;
• побочные эффекты;
• митральный стеноз.
Хирургические методы в лечении ФП сейчас применяются нечасто. Среди
них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, «коридор»,
«лабиринт». Все они направлены на разрушение множественных колец re-
entry и создание единственного пути («коридора», «лабиринта») от
предсердий к АВ-узлу.
Применяются следующие хирургические методы лечения ФП.
1. «Лабиринтный» метод - в определенных участках предсердий делается
несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения,
разрывая «порочный круг». Сократительная функция сердца обычно
сохраняется. Эффективность операции достигает 60%. Данная операция
удерживает синусовый ритм, однако повышает риск установки постоянного
кардиостимулятора.
2. «Коридорный» метод - изоляция правого и левого предсердий от
межпредсердной перегородки. Образуется «коридор» из смежных тканей от
синусового до атриовентрикулярного узла.
155
3. Радиочастотная катетерная деструкция (абляция) - прерывается
проведение возбуждения по «порочному кругу». Метод более доступен,
поэтому в последние годы предпочтение отдается именно ему.
4. Криоабляция - новый метод изоляции легочных вен с помощью
воздействия низких температур.
Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозная катетерная
радиочастотная абляция и криоабляция) в настоящее время стали
использоваться довольно часто.
Показания для радиочастотной абляции:
• симптомная ФП ( версии 3 и 4 в соответствии со шкалой ERHA
1
,
рефрактерная как минимум к одному антиаритмическому препа-
1
EHRA - Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm
Association).
рату I или III класса, или непереносимость антиаритмической терапии;
• при желании пациента - в качестве первоначальной терапии;
• у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью (на фоне
тахисистолии) или сниженной ФВ;
• исключены другие причины ФП (тиреотоксикоз, интоксикация и т.д.).
Эффективность данной операции при пароксизмальной ФП достигает 78%,
при персистирующей ФП - 55%. Интероперационно антикоагулянтная
терапия сохраняется.
Результат радиочастотной абляции, возможно, будет сомнительным при:
• длительности ФП более 5 лет;
• старческом возрасте;
• левом предсердии >60 мм. Радиочастотная абляция не показана:
• при наличии тромба в левом предсердии на чреспищеводной ЭхоКГ;
• еще не прошло 3 мес после острого соматического заболевания;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
156
• еще не прошло 6 мес после операций на коронарных сосудах или
достижения эутиреоза;
• еще не прошло 12 мес после операций на клапанах. В послеоперационном
периоде:
• первые 3 мес (асептичное воспаления в месте абляции) возможны
рецидивы ФП;
• 3-6 мес после абляции должна продолжаться антикоагулянт-ная и
антиаритмическая терапия;
• в отдельных случаях 6 мес и более после абляции.
Последствия фибрилляции предсердий
Переход ФП в постоянную форму нежелателен тем, что приводит к
снижению качества жизни, развитию ХСН, инвалидизации, снижению
продолжительности жизни. По данным Фремингемского исследования, ФП в
5 раз повышает вероятность развития ишемического инсульта, опасность
которого увеличивается с возрастом.
Отрицательная роль ФП:
• отсутствие синхронности работы предсердий и желудочков;
• тахикардия, индуцируемая кардиомиопатией;
• риск развития жизнеугрожающих аритмий;
• риск развития тромбоэмболии.
На рис. 5.5 представлен алгоритм ведения пациентов с ФП при выборе
тактики «контроль синусового ритма» различными методами.
157
Рис. 5.5. Алгоритм ведения пациентов с фибрилляцией предсердий при
выборе тактики «контроль синусового ритма». ФП - фибрилляция
предсердий; ФП-команда - команда специалистов по фибрилляции
предсердий (AF Heart Team); ЧСС - частота сердечных сокращений
5.2. Трепетание предсердий
Трепетание предсердий - одно из наиболее часто встречающихся
нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% всех
пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. По данным
терапевтических стационаров, трепетание предсердий встречается у
пациентов с частотой 0,4-1,2%.
Код по МКБ-10
I48.3 Типичное трепетание предсердий.
I48.4 Атипичное трепетание предсердий.
Этиология
Причины трепетания предсердий:
• острый инфаркт миокарда;
• хирургическое вмешательство на открытом сердце;
• хронические заболевания легких;
• перикардиты;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
158
• тиреотоксикоз;
• ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция
синусового узла (синдром тахи-бради).
Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически
любого возраста. Однако у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих
заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.
Клинические проявления
Обычно пациенты с трепетанием предсердий жалуются на внезапно
возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость
физических нагрузок или боли в грудной клетке. Однако возможны и более
тяжелые клинические проявления - синкопаль-ные состояния,
головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца,
обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков.
Патогенез
Физиологической основой данных клинических проявлений является
снижение системного выброса, системного АД и уменьшение коронарного
кровотока. Вследствие серьезных гемодинамических расстройств
развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией
его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.
Классификация
Трепетание предсердий - это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия
с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В
настоящее время общепризнанно, что в основе данной аритмии лежит
механизм повторного входа возбуждения.
Типичное трепетание предсердий обусловлено правопредсерд-ным кругом
macro re-entry, ограниченным спереди кольцом трехстворчатого клапана, а
сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой
вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде
терминальной кристы. При этом волна возбуждения проходит через нижний
перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней
полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое
ист-мусзависимое трепетание предсердий: оно может быть купировано при
радиочастотной абляции в этой зоне.
159
В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях
различают две разновидности типичного трепетания предсердий.
1. Трепетание предсердий с активацией межпредсердной перегородки
(МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого
предсердия - в краниокаудальном, то есть с циркуляцией волны
возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки
[counterclockwise (CCW)] при рассмотрении со стороны верхушки сердца.
На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III,
aVF, отражающими синхронную активацию межпредсердной перегородки
снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V
1
.
Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях
имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более
крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда
комплексов предсердной электрической активности в отведении V
1
,
проецирующихся на восходящую фазу волн трепетания предсердий в
отведении aVF.
2. Трепетание предсердий с противоположной активацией структур правого
предсердия, то есть с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой
стрелки (clockwise - CW), электрокардиографически характеризующееся
положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и
усиленных отведениях, сопоставимых по амплитуде с F-волнами в
отведении V
1
.
Однако характерные ЭКГ-признаки у пациентов могут быть не всегда,
поэтому только во время эндокардиального электрофизиологического
исследования можно доказать заинтересованность кава-трикуспидального
перешейка.
Истмусзависимыми тахикардиями, помимо типичного трепетания
предсердий, являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание
предсердий. Для двухволнового трепетания предсердий характерно
формирование двух волн деполяризации в правом предсердии,
циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в
одном направлении, в результате чего происходит ускорение трепетания
предсердий. При этом геометрия предсердной активации на поверхностной
ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии,
вероятно, имеет маловажное клиническое значение, так как сохраняется
непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в
последующем в типичное трепетание предсердий, реже в ФП.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
160
Нижнепетлевое трепетание предсердий характеризуется прорывом волны
возбуждения через терминальную кристу на разных ее участках с
формированием круга re-entry вокруг устья нижней полой вены с
циркуляцией импульса CCW. При этом электрокардиографическая
характеристика трепетания предсердий будет зависеть от уровня
проведения через пограничную борозду. Она будет варьировать от ЭКГ-
картины, идентичной типичному трепетанию пред-сердий/CCW с
незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны
трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V
1
, отражающим
столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода правого
предсердия (при прорыве волны трепетания предсердий в области
каудальной части терминальной кристы), до ЭКГ-картины, характерной для
типичного трепетания предсердий/CW, что будет являться отражением
активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области
краниальной части терминальной кристы). Эти разновидности трепетания
предсердий, так же как и типичные формы трепетания предсердий,
поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.
К истмуснезависимым трепетаниям предсердий относят верхнепетлевое,
множественно-цикловое и левопредсердное трепетания предсердий. При
верхнепетлевом трепетании предсердий волна деполяризации, прорываясь
через терминальную кристу, формирует круг re-entry в области свода
правого предсердия по периметру верхней полой вены с циркуляцией
импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы правого
предсердия не вовлечены в цикл трепетания предсердий. Геометрия
предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному
трепетанию предсердий/CW.
Множественно-цикловое трепетание предсердий характеризуется наличием
одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие
возможности множественных прорывов волн возбуждения через
терминальную кристу.
В более редких случаях круги macro re-entry могут формироваться в левом
предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших
хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая
картина при данных вариантах трепетания предсердий будет весьма
вариабельна.
Лечение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана