Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Диагностика изолированной систолической гипертензии
Для установления диагноза ИСАГ следует измерять давление несколько раз
при неоднократных обследованиях. Диагноз ИСАГ ставится в том случае,
если систолическое АД превышает 160 мм рт.ст. при диастолическом АД
ниже 90 мм рт.ст.
Особенности клинической картины изолированной систолической
гипертензии
Принято выделять 1-й и 2-й типы ИСАГ, формы с лабильной и стабильной
гипертензией.
1- й тип - первичная форма склеротической систолической гипертензии. При
этом ни в анамнезе, ни во время непосредственного наблюдения больного
не отмечается повышения диастолического АД (кроме очень редкого
«случайного»). Всегда или почти всегда с момента первой регистрации
повышения АД отмечается систолическая гипертензия, которая может
чередоваться с нормальным АД.
2- й тип - постепенная трансформация систолодиастолической гипертензии
в склеротическую систолическую гипертензию.
При стабильном течении АГ имеет место относительно постоянное
повышение систолического АД с малыми его колебаниями. Диастолическое
АД не повышено и колеблется еще меньше. Гипертонические кризы не
бывают или встречаются довольно редко.
При АГ с лабильным течением колебания систолического АД выражены, в то
время как диастолическое АД меняется в меньшей степени, давление может
резко колебаться в течение дня, часты периоды с нормальным АД, а также
гипертонические кризы.
У пациентов пожилого возраста с ИСАГ имеется комплекс симптомов,
которые связаны непосредственно с АГ и с сопутствующей коморбидной
патологией. В половине случаев отмечено бессимптомное течение.
Наиболее часто у больных с ИСАГ отмечаются значения АД в пределах 160-
200/60-90 мм рт.ст.
При измерении суточной динамики АД наблюдается снижение АД во время
ночного сна, наиболее низкое в первую половину ночи
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
122
(0-4 ч).
У больных с уже развившейся ИСАГ достаточно обычна большая
лабильность АД, особенно при психогенных нагрузках (для некоторых
больных - это и врачебный осмотр).
Наиболее частая жалоба при ИСАГ - головная боль. Следующими по частоте
симптомами являются головокружение, шум и пульсация в голове,
снижение работоспособности, ослабление внимания, ухудшение памяти на
последние события, трудность усвоения нового, нарушение сна. Эти
симптомы у некоторых больных усиливаются при повышении
систолического АД, но у ряда больных такой связи нет.
У трети больных развивается типичная стенокардия. Некоторые жалобы
четко связаны только с атеросклерозом сосудов определенных областей, у
мужчин пожилого возраста - курильщиков частая жалоба на
перемежающуюся хромоту в связи с атеросклерозом сосудов нижних
конечностей.
Из объективных симптомов отмечают: pulsus celer et altus, капиллярный
пульс, реже - «пляска каротид», симптом Мюссе.
Со стороны сердца определяется увеличение границы влево. Аус-
культативно у большинства больных отмечено приглушение I тона, часто
выслушивается акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке и
над аортой. Эти симптомы могут быть связаны не только с ИСАГ, но и с
атеросклерозом коронарных артерий, атеросклеротическим поражением
митрального и аортального клапанов, атеросклерозом аорты. Поражение
почек при обычных анализах мочи не выявляется, однако их функция
страдает. Изменения рено-грамм проявляются отклонениями от нормы II
секреторного и III экскреторного сегментов.
Сосуды глазного дна изменены. При бульбарной биомикроскопии выявляют
у больных ИСАГ неравномерность калибра, извитость, микроаневризмы
сосудов микроциркуляторного русла. Однако эти изменения имеются у лиц
старших возрастных групп и при нормальном АД.
Поражение органов-мишеней. В первую очередь при АГ страдают головной
мозг, сердце и почки, а также углеводный и липидный метаболизм. К
маркерам ПОМ при АГ относятся:
1) ГЛЖ сердца;
123
2) толщина стенки каротидной артерии/атеросклероз;
3) микроальбуминурия (сахарный диабет);
4) повышение креатинина сыворотки;
5) ремоделирование артерий;
6) результаты суточного мониторирования АД и вариабельность
АД;
7) дисфункция эндотелия;
8) изменение чувствительности к инсулину.
Согласно данным литературы (Mac Mahon S. et al., 1990), степень
повышения АД прямо коррелирует с частотой развития инсультов:
относительный риск возникновения инсульта при диастолическом АД 85 мм
рт.ст. равна 0,7, а при 105 мм рт.ст. - 8,0, то есть в 10 раз выше. Причем
частота нарушения мозгового кровообращения гораздо выше у больных с
мягкой и умеренной АГ, чем с тяжелой. Неблагоприятным прогностическим
признаком является сочетание АГ с атеросклеротическим поражением
каротидных артерий. Гемодина-мически значимый стеноз сонных артерий
имеет примерно такое же патогенетическое значение для возникновения
инсульта, что и незначительное атеросклеротическое поражение, при
котором возникают такие факторы, как тромбоз, спазм, активация
тромбоцитов, освобождение серотонина и нарушение его обмена и
рецепторного связывания, изменение реологии и геометрии крови в месте
атеро-склеротического поражения.
Предупредить поражения мозга при АГ можно при двух условиях:
адекватный круглосуточный контроль уровня АД и предупреждение
развития (или регрессия) уже имеющейся атеросклеротиче-ской бляшки
(или диффузного утолщения стенки сонных артерий).
Определены группы риска развития инсульта у пожилых, это пациенты:
• со стойкой АГ с показателями 180/105 мм рт.ст. и выше, независимо от
других факторов риска;
• с АГ, ассоциированной с ИБС, сахарным диабетом, атероскле-ротическим
поражением сонных артерий, гипертоническими церебральными кризами;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
124
• с АГ при гипертрофии миокарда;
• при гиперрениновой форме АГ;
• с АГ, протекающей с нарушением ритма сердца;
• с АГ, при перенесенных преходящих нарушениях мозгового
кровообращения или инсультах с хорошим восстановлением функций.
Одним из главных факторов, определяющих исход у пожилых больных АГ,
является степень выраженности поражения сердца.
Обобщая вышеизложенное, следует выделить особенности проявления АГ
в пожилом возрасте:
• высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической;
• давность заболевания;
• скудность субъективных симптомов;
• выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек;
• высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная
недостаточность);
• гипокинетический тип гемодинамики;
• увеличение общего периферического сопротивления;
• частое выявление гипертензии «белого халата»;
• возможность псевдогипертензии;
• высокая частота ортостатических реакций;
• меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме рено-васкулярной
атеросклеротического происхождения);
• высокое пульсовое АД;
• высокая солечувствительность АД;
• высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный
диабет, подагра).
125
Для определения степени и стабильности повышения уровня АД
рекомендовано проводить измерения АД в медицинском учреждении у
всех пациентов с повышением АД на обеих руках, по крайней мере во время
первого визита пациента, для выявления возможного поражения артерий (в
первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким
(ССР). При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм
рт.ст. вероятно атеросклеро-тическое поражение сосудов. При выявленной
разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем
рекомендовано проводить измерения на руке с более высоким АД.
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения ССР следует
назначать проведение 12-канальной ЭКГ. Пациентам с АГ при наличии
изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка
рекомендовано проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
Особенности суточного мониторирования АД у пожилых:
• высокая частота изолированной систолической гипертензии;
• высокая вариабельность АД;
• высокие показатели «нагрузки давлением» (индекс времени, индекс
площади);
• преобладание больных с недостаточным снижением АД в ночные часы и
больных с «ночной» гипертензией;
• большая величина и скорость утреннего подъема АД.
Всем пациентам с АГ рекомендована оценка общего ССР - выявление
факторов риска, ПОМ и АКС, сахарного диабета, ХБП, которые влияют на
прогноз. Для оценки степени риска развития сердечно-сосудистых
осложнений выполняют обследование с целью оценки состояния органов-
мишеней в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Оценка риска по шкале SCORE является одним из вариантов алгоритма
оценки суммарного ССР у пациентов с гипертонической болезнью I-II
стадий, то есть не имеющих установленных ССЗ, ХБП и сахарного диабета.
Пациенты с гипертонической болезнью III стадии, имеющие
документированное ССЗ, включая бессимптомный атеросклероз при
визуализации, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, очень высокие значения
по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3-5-й
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
126
стадий, по умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого
риска по глобальной шкале 10-летнего риска сердечно-сосудистых
осложнений.
Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется,
однако она необходима с целью исключения вторичных форм АГ,
выявления ПОМ, оценки ССР и сопутствующей патологии, влияющей на
эффективность лечения и качество жизни пациента.
Всем пациентам с АГ, с целью исключения вторичной гипертензии,
рекомендовано проведение общего анализа крови (гемоглобин/
гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
Для выявления нарушений толерантности к глюкозе, диагностики сахарного
диабета и оценки ССР всем пациентам с АГ выполняют определение уровня
глюкозы в венозной крови. При выявлении повышения уровня глюкозы в
венозной крови ≥6,1 рекомендовано определение гликированного
гемоглобина (HbA1c), а при неоднозначных результатах - проведение
перорального теста толерантности к глюкозе.
Для выявления нарушения функции почки при оценке ССР назначают
определение уровня креатинина в сыворотке крови и расчет СКФ в
мл/мин/1,73м
2
по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration Formula) на специальных калькуляторах. Для выявления
заболеваний почек и оценки ССР рекомендовано проводить анализ мочи:
микроскопия осадка, количественная оценка альбуминурии или отношение
альбумин/креатинин (оптимально). Повреждение почек является значимым
прогностическим фактором при АГ (существует прямая связь между
выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой
смертности). Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии следует
определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, а также для
исключения вторичной АГ необходимо определять уровень калия и натрия в
сыворотке крови.
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений
липидного обмена рекомендовано определение в сыворотке крови уровня
общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП и
триглицеридов.
Пациентам с АГ в сочетании с цереброваскулярной болезнью или
признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций,
при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной
127
стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет,
женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим ССР
рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для
выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных
артерий.
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при
подозрении на вторичную АГ показано проведение ультразвукового
исследования почек и дуплексного сканирования почечных артерий с целью
оценки размеров, структуры и наличия врожденных аномалий почек.
Пациентам с АГ 2-3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ
следует проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом
(геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления
гипертонической ретинопатии.
Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или
когнитивных нарушений рекомендуют выполнение КТ или магнитно-
резонансной томографии головного мозга для исключения инфарктов мозга,
микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других
патологических образований. Когнитивные нарушения у пожилых пациентов
частично ассоциированы с АГ, в связи с чем пациентам с анамнезом,
позволяющим предположить ранний когнитивный дефицит, рекомендовано
проведение тестов когнитивной функции. В клинических исследованиях
наиболее широко использовался тест «Краткое исследование психического
состояния».
Принципы формулировки диагноза при артериальной гипер-тензии
Необходимо указать:
1) стадию гипертонической болезни;
2) степень повышения АД (степень АГ) - обязательно указывается у
пациентов с впервые диагностированной АГ.
Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе
указывают наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены
факторы риска, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
128
Указывается целевой уровень АД для данного пациента, в особенности для
пациентов пожилого и старческого возраста.
Лечение артериальной гипертензии у пожилых пациентов
(антигипертензивная терапия)
Цели лечения АГ: снижение АД, предотвращение заболеваемости и
смертности, связанной с действием высокого АД на органы-мишени,
улучшение качества жизни и прогноза данных пациентов. У большинства
пациентов <65 лет рекомендовано снижать систолическое АД до значений
120-129 мм рт.ст., но не ниже 120 мм рт.ст. Пациентам с АГ в сочетании с
сахарным диабетом следует начинать антигипертензивную терапию при
значениях АД, измеренного в медицинском учреждении, ≥140/90 мм рт.ст.
Пожилым пациентам с АГ (даже в возрасте >80 лет), находящимся в
удовлетворительном физическом состоянии («не хрупкие»/«крепкие»),
рекомендованы изменение образа жизни и антигипертензивная терапия
при уровне систолического АД ≥160 мм рт.ст. Пожилым пациентам (>65 лет,
но не >80 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии
(без синдрома старческой астении), если их систолическое АД соответствует
показателям АГ 1-й степени (140- 159 мм рт.ст.), рекомендованы изменение
образа жизни и антигипертензивная лекарственная терапия при хорошей
переносимости.
Антигипертензивная терапия показана пожилым пациентам с синдромом
старческой астении при удовлетворительной переносимости.
У пациентов старше 80 лет не следует отменять антигипертензивную
лекарственную терапию при условии, что эта терапия хорошо переносится,
не сопровождается ортостатической гипотонией, развитием/усугублением
гериатрических синдромов и снижением функционального статуса в связи с
доказанными преимуществами в отношении сердечно-сосудистой
смертности.
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и
степени риска, рекомендовано в качестве первого целевого уровня снижать
АД до значений <140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости -
до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже в связи с доказанными
преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых
осложнений. Пациентам 65 лет и старше без старческой астении,
получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня ССР
и наличия ССЗ рекомендовано снижать систолическое АД до целевых
129
значений 130-139 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости. Всем
пациентам в возрасте ≥65 лет, получающим антигипертензивную терапию,
при каждом визите к врачу необходимо проводить оценку возможных
нежелательных явлений.
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия
сопутствующих заболеваний рекомендовано снижать диастолическое АД до
целевых значений 70-79 мм рт.ст.
Особенности медикаментозного лечения больных с АГ:
• постепенное снижение давления; снижение АД на 30%;
• профилактика ортостатических нарушений;
• контроль лечения путем измерения АД, в том числе и в положении стоя;
• низкая начальная доза антигипертензивных средств;
• осторожность при повышении дозы;
• контроль функции почек, электролитов;
• контроль углеводного обмена;
• сочетание с немедикаментозными методами;
• индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.
Таким образом, при лечении пациентов старческого возраста необходимо
следовать следующим правилам:
• лечение всех «крепких» пациентов с АГ;
• фокус на систолическое АД;
• начало терапии с уровня систолического АД 160 мм рт.ст. с одного
препарата в низкой дозе; медленная интенсификация режима дозирования;
• целевое систолическое АД 130-139 мм рт.ст.;
• назначение не больше трех антигипертензивных препаратов;
• при систолическом АД <130 мм рт.ст. - уменьшение интенсивности
антигипертензивной терапии;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
130
• контроль на предмет ортостатической гипотонии;
• контроль функции почек.
По данным D.A. Butt и соавт. (2012), в течение 30 дней после начала
антигипертензивной терапии значительно увеличивается число
госпитализаций по поводу перелома шейки бедра (при среднем возрасте
пациентов более 80 лет риск - 45 дней). Низкие значения АД у пациентов
>80 лет ассоциированы с повышением заболеваемости и смертности. У
«хрупких» пациентов при снижении АД происходит снижение притока крови
к сердцу, головному мозгу, почкам (нарушение механизмов перфузии).
Ортостатическая гипотония - снижение АД более чем на 20/10 мм рт.ст. при
переходе из положения лежа в вертикальное. Можно провести
ортостатическую пробу. При выявлении ортостатической гипотонии следует
оценить способствующие ей факторы (сопутствующее лечение, недоедание,
обезвоживание).
Ортостатическая проба - измерение АД и ЧСС после не менее
7 мин в положении лежа и через 1, 2 и 3 мин после перехода в
вертикальное положение.
Немедикаментозное лечение
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендовано
ограничение употребления соли до <5 г в сутки. Для улучшения контроля
заболевания необходимо ограничение употребления алкоголя: менее 14
единиц в неделю для мужчин, менее
8 единиц в неделю для женщин, следует избегать хронического
злоупотребления алкоголем (1 единицей употребления алкоголя считается
10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл
пива).
Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей
рекомендовано увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы,
орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных
продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса. При АГ
обязательно контролировать массу тела для предупреждения развития
ожирения (индекс массы тела ≥30 кг/м
2
или окружность талии >102 см у
мужчин и >88 см у женщин) и достижение индекса массы тела в пределах
20-25 кг/м
2
; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью
снижения АД и уменьшения ССР. У лиц с ожирением уменьшение массы
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана