Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Примечание: ЛППП - липопротеины промежуточной плотности; ЛПОНП -
липопротеины очень низкой плотности; ЛПНП - липопротеины низкой
плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности.
Наиболее атерогенными фракциями считают ЛПНП и липопро-теины очень
низкой плотности (ЛПОНП), антиатерогенными являются липопротеины
высокой плотности (ЛПВП).
Антиатеросклеротическое действие ЛПВП связано со следующими
факторами:
• проникновением их через систему адвентиции и способностью уносить
внеклеточные отложения холестерина;
• высокой способностью утилизировать липиды, содержащие триглицериды
(то есть ЛПОНП);
• способностью задерживать образование перекисно-модифицированных
ЛПНП;
• способностью стимулировать образование простациклина и задерживать
агрегацию тромбоцитов;
• способностью тормозить пролиферацию ГМК;
• способностью угнетать синтез гликозаминогликанов ГМК. Одной из
наиболее распространенных теорий, подтвержденных
экспериментально, является гипотеза «реакция на повреждение». Суть ее
состоит в том, что эндотелиальные клетки, подвергаясь длительным
воздействиям, утрачивают способность нормально функционировать. В
последующем субэндотелиальные слои начинают испытывать воздействие
различных химических веществ, находящихся в плазме в большой
концентрации: холестерина, триглицеридов, гомоцистеина и др. В местах
накопления химических веществ происходят агрегация и адгезия
тромбоцитов, высвобождающих митогенные факторы, начинается
пролиферация ГМК. Процесс усиливается при гиперлипидемии. Макрофаги
накапливают липиды. Повторные травмы ведут к прогрессирующему
повреждению и утолщению интимы.
Главный постулат инфильтративной теории (Аничков Н.Н., Халатов С.Н.,
1913) - «без холестерина нет атеросклероза». Теория А.Н. Климова (1984)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32
дополняет и усовершенствует эту гипотезу. Основные положения этой
теории сводятся к следующему:
1) первоначально происходит накопление в крови атерогенных липидов;
2) далее происходит образование аутоантител на атерогенные
лекарственные препараты с последующим формированием в крови
иммунных комплексов липопротеин-аутоантитело;
3) иммунные комплексы фиксируются в стенке сосуда.
С этого момента собственно и начинается развитие атеросклероза.
Принимая во внимание эту теорию, следует помнить, что атеро-генными
являются модифицированные липиды.
Модифицированные липиды образуются вследствие многих реакций,
происходящих в организме. К модифицированным липопро-теинам относят
гликозилированные липопротеины при сахарном
диабете, перекисные липопротеины, а также комплексы ЛПНП с
гликозоаминогликанами, агрегированные лекарственные препараты.
Развитие атеросклеротического процесса в свете клеточно-молекулярной
биологии (Нагорнева В.А. и др., 1999) заключается в следующем:
• накопление модифицированных лекарственных препаратов,
преимущественно содержащих холестерин;
• развитие фиброзной покрышки (за счет пролиферации ГМК и
фибробластов);
• проникновение в интиму клеток воспаления (макрофагов и Т-лимфоцитов).
Кровепроисходящие клетки (Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги) и в
присутствии медиаторов воспаления - цитокинов, факторов роста и других
активных веществ могут пролиферировать.
Концепция свободнорадикального окисления липидов (Лан-кин В., 2000).
Основные положения представляемой концепции: рост количества
свободных радикалов (молекулы или фрагменты молекул, имеющие на
внешней орбитали неспаренный электрон) способствует накоплению
активных форм кислорода (супероксидный анион-радикал кислорода,
33
гидроксил-радикал НО, пероксид водорода Н
2
О
2
и др.) и развитию
гипероксидемии.
В условиях накопления свободных радикалов гепатоциты могут
секретировать ЛПОНП, включая окисленные липиды. Результатом
накопления продуктов окисления служит появление модифицированных
ЛПНП, что ведет к высокой вероятности проникновения их в стенку артерии.
Далее происходит накопление липоперекисей, интенсификация
свободнорадикальных процессов. Образующиеся гидрокислоты усиливают
миграцию ГМК, стимулированную тромбоцитарным рост-фактором.
Воспалительная теория атеросклероза. Полученные с помощью методов
молекулярной биологии данные позволяют рассматривать атеросклероз как
хронический воспалительный процесс. Тлеющему воспалению в
атеросклеротических бляшках могут способствовать окисленные
липопротеины. Другими факторами, способствующими воспалению,
являются вирусы, хламидии, аутоантигены. Участие вирусов в патогенезе
атеросклероза в последние годы обсуждается во многих работах. Получены
включения гена JE1 цитомегаловируса и вирусные антигены р70 в глубоких
слоях аорты, которые провоцируют иммунное воспаление, на всех стадиях
атеросклероза есть маркеры воспаления. Доказательством инфекционного
процесса является тот факт, что в атерогенезе принимает участие
иммунная система.
Диагностика
У пациентов пожилого и старческого возраста дислипопротеи-немии
вторичные и обусловлены уже имеющимися заболеваниями:
• сахарный диабет;
• алкоголизм;
• гипотиреоз;
• болезни печени и почек;
• ожирение;
• холелитиаз;
• ятрогении - при назначении глюкокортикоидов, диуретиков, эстрогенов, β-
адреноблокаторов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34
По классификации Всемирной организации здравоохранения (1970),
различают пять типов дислипопротеинемий (табл. 2.2).
Таблица 2.2. Классификация дислипопротеинемий
Фенотип
Липопротеины
Холестерин
Триглицериды
Атерогенность
I
Хиломикроны
Норма или
повышенное
содержание
↑↑↑↑
Неатерогенен
IIa
ЛПНП
↑↑
Норма
Высокая
IIб
ЛПНП+ЛПОНП
↑↑
↑↑
Высокая
III
ЛППП
↑↑
↑↑↑
Высокая
IV
ЛПОНП
Норма
↑↑
Умеренная
V
ЛПОНП
и
хиломикроны
↑
↑↑↑↑
Низкая
Примечание: ЛППП - липопротеины промежуточной плотности; ЛПОНП -
липопротеины очень низкой плотности; ЛПНП - липопротеины низкой
плотности.
I тип гиперлипопротеинемии - гиперхиломикронемия (экзогенная
гиперлипемия; эссенциальная, индуцированная жирами
гипертриглицеридемия; болезнь Бюргера-Грюца) - выражается в
гипертриглицеридемии при избытке хиломикронов и развивается при
недостаточности липопротеинлипазы, обусловленной наследственным
дефицитом липопротеинлипазы, дефицитом апопротеина СII. Ферментная
недостаточность приводит к неполному расщеплению хиломикронов и их
накоплению в кровотоке. У людей пожилого возраста заболевание
встречается очень редко.
II тип гиперлипопротеинемии - семейная гиперхолестеринемия
(множественная бугорчатая ксантома) - подразделяется на два подтипа: IIа,
IIб. При IIа типе повышается уровень ЛПНП, а при IIб типе картина
дополняется умеренной формой гипертриглице-ридемии за счет
возрастания ЛПОНП. Наиболее тяжелой формой является гомозиготная
гиперхолестеринемия (частота составляет
1:1 000 000), при этом уровень холестерина плазмы достигает 12- 25
ммоль/л. При гетерозиготной форме, частота которой 1:500, уровень
холестерина колеблется в пределах 6-13 ммоль/л. При гомозиготной форме
35
отсутствуют, а при гетерозиготной снижено число рецепторов для ЛПНП. В
норме ЛПНП связываются с рецепторами, поглощаются клетками,
включаются в лизосомы, где белки разрушаются, а высвободившийся
холестерин подавляет активность основного фермента синтеза холестерина
(ГМГ-КоА-редуктазы). При дефиците рецепторов активность этого фермента
не подавляется, что ведет к повышенному синтезу холестерина.
Наиболее типичными клиническими проявлениями являются кожные
ксантомы, которые обычно расположены на коже разгиба-тельных
поверхностей суставов, в области ягодиц, шеи, подбородка. Часто
встречаются сухожильные ксантомы. Преимущественно их локализация на
ахилловом сухожилии, сухожилиях разгибателей ладоней и стоп.
Офтальмологические изменения характеризуются роговичными
липемическими дугами, периорбитальными ксантелазмами.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определяются
развитием коронарного атеросклероза: появляются боли
стенокардитического характера. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ)
обнаруживаются стеноз аорты, утолщение створок аортальных клапанов.
При ангиографии выявляют неравномерное сужение и воронкообразную
деформацию проксимальной части венечных артерий. Прогрессирование
атеросклеротического процесса способствует развитию инфаркта миокарда.
Прогноз при данной форме гиперлипидемии зависит от степени поражения
сосудистого русла атеросклеротическим процессом. Лечение, как правило,
включает комбинированную лекарственную терапию на фоне диеты.
При III типе гиперлипопротеинемии накопление ремнантов хиломикронов
и ЛППП приводит к увеличению содержания холестерина и триглицеридов.
Нарушения липидного обмена при этом типе гиперлипидемии обусловлены
наследственным дефектом апо-протеина Е, который обычно сочетается с
ожирением, сахарным диабетом, гипотиреозом. Частота встречаемости III
типа гиперли-попротеинемии составляет 1:5000. Отличительной
особенностью является высокая степень поражения атеросклеротическим
процессом всего сосудистого русла. Наряду с клиническими проявлениями
ИБС имеются признаки поражения периферических сосудов, нередко с
явлениями перемежающейся хромоты, напоминающие симптомы
облитерирующего эндартериита. Характерно наличие кожных ксантом
желтого или оранжевого цвета с локализацией на ладонях, в области
локтей, коленей, ягодиц и реже на сухожилиях. Часто у больных встречается
нарушение толерантности к углеводам: нагрузка углеводами приводит к
резкому возрастанию уровня триглицеридов в плазме. Лечение сводится к
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36
устранению любых причин, отягощающих заболевание (гипотиреоз,
сахарный диабет, ожирение), назначению гиполипемических препаратов.
Повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови, взятой у
пациентов с IV типом гиперлипопротеинемии, обусловлено накоплением
ЛПОНП, часто сопровождающимся умеренной гипер-холестеринемией при
нормальных значениях холестерина ЛПНП. Частота встречаемости этого
заболевания в популяции 0,2-0,3%. Клинические проявления
комбинированной семейной гипертриглицеридемии обычно наблюдаются у
взрослых и характеризуются атеросклеротическим поражением коронарных
и периферических сосудов. Возможно развитие панкреатита,
проявляющегося приступами абдоминальных болей и диспептическими
явлениями. Для больных гипертриглицеридемией типична особенность
жировой прослойки лица и области шеи - так называемое «лицо Луи-
Филиппа». Кожные проявления - ксантомы - встречаются нечасто. У
большинства пациентов имеется нарушение толерантности к глюкозе.
Основное лечение сводится к соблюдению модифицированной жировой
диеты, направленной на нормализацию массы тела, ограничению сахара и
алкоголя, поощрению физической активности. При неэффективности может
потребоваться лекарственная терапия.
Причиной выраженной триглицеридемии при V типе гипер-
липопротеинемии является избыток и хиломикронов, и ЛПОНП. В отличие
от гиперлипопротеинемии I типа данное нарушение редко проявляется в
детстве. Клинические проявления семейной ги-пертриглицеридемии мало
отличаются от клинических проявлений гиперлипопротеинемий IV типа.
Заболевание также проявляется ожирением, появлением эруптивных
ксантом. На переднем плане стоит более выраженный абдоминальный
синдром, сопровождающий тяжелое течение панкреатита, вплоть до
развития панкреонекроза. При этом типе гиперлипопротеинемии снижена
толерантность как к жирам, так и к углеводам.
Гиперлипопротеинемия V типа является вторичным фактором риска
развития атеросклероза за счет накопления ЛПОНП.
Диагностика атеросклероза включает лабораторную диагностику
дислипидемий и диагностику заболеваний, развившихся вследствие
атеросклеротических процессов.
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования:
37
• определение общего холестерина;
• определение холестерина ЛПВП;
• определение триглицеридов;
• определение коэффициента атерогенности;
• определение липопротеина А;
• определение эндотелиальной дисфункции;
• использование неинвазивного способа определения холестерина в коже;
• флюоресцентные способы определения модифицированных ли-пидов в
плазме.
Инструментальная диагностика
При рентгенологическом исследовании выявляют расширение, удлинение,
уплотнение тени аорты.
Ультразвуковая диагностика при атерсклерозе аорты показывает неровность
контуров, утолщение стенок, уменьшение амплитуды движений.
При бессимптомном течении атеросклероза предпочтительным методом
исследования может быть ангиографическая визуализация артерии.
Альтернативным неинвазивным методом исследования сосудов является
магнитно-резонансная ангиография (МРА), которая позволяет качественно и
количественно оценить изменения в артериях, аорте. Применяется
трехмерная МРА для диагностики патологии грудной аорты с
использованием контрастного вещества - хелата гадолиния.
Метод трансторакальной допплерографии используется при диагностике
атеросклеротического поражения сонных артерий. Выявляют паттерны
затрудненной перфузии в бассейне общей сонной артерии, которые
возникают в престенотических сегментах.
Для изучения атеросклеротического процесса коронарных артерий в
настоящее время используют коронарную ангиографию - классический
метод рентгенологического исследования коронарных артерий. Однако
данный метод имеет ограничения, например при определении
гемодинамической значимости поражения при пограничных стенозах
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38
артерий - сужение просвета сосуда на 40-50-60%. В этом случае требуется
выполнять измерение фракционного резерва кровотока с помощью
специальных устройств.
Альтернативой коронарографии является мультиспиральная компьютерная
томография, которая визуализирует артерии, однако из-за
распространенного кальциноза у людей пожилого и старческого возраста
этот метод (как и оценка содержания кальция в коронарных артериях с
помощью компьютерной томографии) имеет меньшее диагностическое
значение, чем у более молодых пациентов.
В настоящее время состояние коронарных артерий интероперационно
оценивают с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования и
оптической когерентной томографии, позволяющих оценить характер
атеромы (с помощью спектроскопии при этом определяют состав липидов в
бляшке).
Патологоанатомические изменения при атеросклерозе у лиц пожилого и
старческого возраста
Атеросклеротические изменения раньше и чаще возникают в аорте, а затем
в артериях среднего калибра - коронарных, мозговых, сонных, почечных и
т.д.
Первые проявления в виде липидных пятен находят у детей уже в раннем
возрасте.
В возрасте 60 лет и старше атеросклеротические изменения представлены
II, III, IV стадиями атеросклеротического процесса (или III стадией по
Фьюстеру), причем стенозы коронарных, мозговых артерий достигают
выраженной степени - 50-75-90%.
В развитии атеросклеротических изменений принято различать четыре
стадии.
Стадия I представлена липидным пятном или липидной полоской. На
внутренней оболочке артерии видны белесоватые или желтоватые пятна,
среди которых преобладают пенистые клетки и ГМК с различной степенью
обогащения липидами. Над липидным пятном при этом имеется небольшое
разрастание соединительной ткани. Полагают, что в этой стадии можно
добиться регресса патологических атеросклеротических изменений (при
условии, что содержание холестерина не будет превышать 150-160 мг/дл)
(рис. 2.2).
39
Стадия II связана с распадом пенистых клеток. При этом в центре
атеросклеротической бляшки расположены кристаллы холестерина, по
периферии находится капсула, состоящая из эластических и коллагеновых
волокон, более плотная часть капсулы выступает в просвет сосуда.
Стадия III диагностируется при распаде и изъязвлении атерома-тозных
бляшек, сопровождающихся тромбообразованием.
Стадия IV - атерокальциноз. В бляшках откладывается кальций, сосуды
становятся плотными, страдает их функция.
Классификация
Классификация атеросклеротических изменений на клеточном уровне по
У. Фьюстеру (1992)
I стадия носит название стадии эндотелиального повреждения. На этой
стадии происходят утолщение и альтерация эндотелия, активация и
прилипание макрофагов к эндотелию, усиливается инфильтрация интимы
липопротеинами.
II стадия представляет собой поражение интимы. На этой стадии
происходит активация тромбоцитов, и на фоне появившихся цитокинов
активизируется миграция из медии ГМК. Происходят пенистая
трансформация интимацитов, их пролиферация, синтез элементов
межклеточного вещества, образуется фиброзная капсула.
Рис. 2.2. Процесс атерогенеза в динамике: слева - норма, справа -
патология. ЛПНП - липопротеины низкой плотности (по G.M. Ishaq, 2010)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
40
III стадия - это стадия интимо-медийного поражения, в которой происходит
разрыв капсулы, идет активный ангиогенез, начинаются
аневризмообразование, пристеночный тромбоз, появляются геморрагии и
кальциноз.
Лечение дислипопротеинемии у пациентов пожилого возраста
Лечение атеросклероза у пациентов геронтологического возраста
складывается из коррекции липидного обмена и непосредственного
лечения заболевания, обусловленного атеросклеротическим поражением
артерий.
Повышенный уровень холестерина ЛПНП в плазме крови является одной из
основных причин развития атеросклероза.
• Снижение уровня холестерина ЛПНП на каждый 1,0 ммоль/л
сопровождается 20-25% снижением риска смерти от заболеваний сердечно-
сосудистой системы и нефатального инфаркта миокарда.
• Низкий уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным
сердечно-сосудистым риском (ССР), однако мероприятия, направленные на
повышение холестерина ЛПВП, не приводят к снижению риска.
• Интенсивность вмешательств по коррекции липидного профиля зависит от
уровня ССР.
• В целях скрининга и общей оценки риска уровни липидов можно
определять в крови, взятой не натощак.
• Уровни холестерина не-ЛПВП и аполипопротеина В (апоВ) можно
рассматривать в качестве приоритетных мишеней терапии у больных с
сахарным диабетом и лиц с гипертриглице-ридемией.
Результаты метаанализа связи уровня холестерина в крови и сосудистой
смертности указывают на то, что высокий общий холестерин является
существенным фактором риска для смертности от ИБС во всех возрастах, но
эта связь ослабевает у пожилых людей (особенно после 80 лет). Таким
образом, сведения о лечении пациентов в возрасте 80-85 лет очень
ограничены, при подборе терапии пациентам старческого возраста следует
руководствоваться клиническим опытом.
Для лечения дислипопротеинемии используют следующие гипо-
липидемические препараты.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана