Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
Противопоказания к применению иАПФ: двусторонние стенозы почечных
артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или
митральный стеноз, обструктивная кардиомио-патия, исходная гипотензия
(АД ниже 100/60 мм рт.ст.), появление аллергических реакций или стойких
побочных эффектов терапии иАПФ (сухой кашель, гипотензия).
Сухой кашель - это типичный побочный эффект всех иАПФ (2-3% леченых
иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и
минимально выраженный у фозиноприла. При развитии упорного кашля
иАПФ должны быть заменены на антагонисты рецепторов ангиотензина,
которым не свойственно развитие этого осложнения.
Симптомная гипотония также может развиться при лечении иАПФ.
Симптомная гипотония объясняется основными механизмами действия
иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом
количестве случаев (3-4%) это может потребовать прекращения терапии
иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой
дозы развивается на фоне применения периндоприла. Следует помнить, что
при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а
при остановке лечения сделать все возможное для как можно более
быстрого возврата к приему иАПФ.
У пациентов пожилого возраста снижена чувствительность бароре-цепторов,
поэтому назначать иАПФ, особенно в сочетании с диуретиком, необходимо
только в малых дозах для профилактики гипотензии. Тиазидные диуретики
(гидрохлоротиазид) обычно показаны в малых дозах (12,5-25 мг).
Применяют и петлевые диуретики (фуросемид 2080 мг/сут). Не следует
одновременно назначать калийсберегающие диуретики и иАПФ в связи с
опасностью развития гиперкалиемии.
Сакубитрил + валсартан рекомендуют применять вместо иАПФ/ БРА у
пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью со сниженной
ФВ левого желудочка и сохраняющимися симптомами сердечной
недостаточности, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/БРА, β-
адреноблокаторами и антагонистами минералокор-тикоидных рецепторов
для снижения риска госпитализаций из-за сердечной недостаточности и
смерти.
Применение сердечных гликозидов у пациентов с ХСН ограничено. Из
существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и
безопасность других сердечных гликозидов (например, дигитоксина) при
ХСН изучена недостаточно. Назначение дигокси-на пациентам с ХСН не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
202
улучшает их прогноз, тем не менее снижает количество госпитализаций из-
за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни. При ХСН с ФП добавляют
сердечный гликозид (дигоксин 0,125-0,25 мг/сут или ланатозид Ц 0,25-0,5
мг/сут).
β-Адреноблокаторы дополнительно к иАПФ рекомендованы всем
пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и
сниженной ФВ левого желудочка для снижения риска госпитализации из-за
сердечной недостаточности и смерти. При тахикардии, приступах
стенокардии и при отсутствии противопоказаний (нарушения проводимости,
острая или декомпенсиро-ванная ХСН, бронхиальная астма, расстройства
периферического кровообращения) назначают β-адреноблокаторы, начиная
с минимальной дозы: метопролол от 5 до 25 мг/сут, бисопролол от 1,25 до
2,5 мг/сут, карведилол от 3,125 до 25 мг/сут.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендуются всем
пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ левого желудочка ≤40% для снижения риска
госпитализации из-за сердечной недостаточности и смерти.
При сохраняющейся задержке жидкости необходимо усилить
диуретическую терапию путем увеличения дозы препарата или назначения
комбинации двух препаратов с различным механизмом действия (петлевой
диуретик + спиронолактон 75-150 мг/сут).
Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая
обеспечивает поддержание пациента в состоянии эуволемии, то есть когда
ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает
сбалансированный диурез и постоянную массу тела. У пациентов с ХСН
диуретики должны применяться в комбинации с β-адреноблокатора-ми,
иАПФ/БРА, антагонистами минералокортикоидных рецепторов (при
отсутствии противопоказаний к данным группам препаратов).
При сопутствующей ХСН АГ следует добавить амлодипин в дозе 5-10 мг/сут.
При желудочковых аритмиях (частые, групповые, «ранние» желудочковые
экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии), когда β-
адреноблокаторы неэффективны или противопоказаны, к терапии
добавляют амиодарон 200-300 мг/сут.
При желудочковых аритмиях, вызванных гликозидной интоксикацией,
необходимо срочно отменить гликозид.
203
Больным с ХСН, ассоциированной с ИБС, показано назначение
ацетилсалициловой кислоты 125 мг/сут.
Лечение пациентов с сохраненной систолической функцией. Главным и
обязательным условием эффективного предупреждения и лечения
сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНсФВ) является выявление
всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических
расстройств, появлению и прогрессированию СНсФВ, и их коррекция. Но в
отдельных исследованиях была показана эффективность таких
лекарственных препаратов, как иАПФ, антагонисты рецепторов к
ангиотензину II, β-адреноблокаторы, верапамил, антагонисты альдостерона,
сердечные гликозиды.
Особенности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности
при некоторых пороках сердца
• При АС показаны диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид),
спиронолактон. Применение сердечных гликозидов небезопасно при
выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии
возможно назначение малых доз β-адреноблокаторов. Не рекомендуется
прием иАПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов
и других вазодилататоров.
• При митральном стенозе показаны диуретики, спиронолактон (особенно
полезны комбинации гидрохлоротиазида или фу-росемида со
спиронолактоном). Применяются нитраты, сердечные гликозиды при ФП.
Эффективно назначение малых доз β-адреноблокаторов, верапамила.
Нецелесообразен прием иАПФ, антагонистов кальция из группы
дигидропиридинов и других вазодилататоров.
• При аортальной недостаточности показано назначение иАПФ (эналаприл
20-40 мг/сут).
• При отечном синдроме добавляют диуретики.
• При митральной недостаточности показаны иАПФ.
• При мерцательной тахиаритмии добавляют сердечные глико-зиды, можно
в комбинации с β-адреноблокаторами.
• При ХСН, протекающей с синдромом вторичной легочной ги-пертензии
(хронические обструктивные заболевания легких, кифосколиоз, поражение
легочных артерий и др.), терапию проводят с учетом этиологии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
204
Применение антагонистов кальция в комплексе с длительной (12-14 ч в
сутки) оксигенотерапией оказалось перспективным при лечении вторичной
легочной гипертензии у больных с мерцательной тахиаритмией.
Диуретики следует применять с большой осторожностью из-за опасности
развития желудочковых аритмий вследствие электролитного дисбаланса.
Лекарственные препараты, которые не следует назначать или надо
применять с осторожностью у больных с ХСН:
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антиаритмические препараты I класса (хинидин, Новокаинамид
♠
,
дизопирамид, мексилетин, Этацизин
♠
, лаппаконитина гидробромид,
пропафенон и др.);
• антагонисты кальция (дигидропиридины первого поколения - нифедипин,
а также верапамил и дилтиазем);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
• глюкокортикоиды;
• препараты лития. Показания к госпитализации:
• острая сердечная недостаточность или внезапная декомпенсация ХСН -
экстренная госпитализация;
• неэффективность амбулаторного лечения пожилого пациента с ХСН -
плановая госпитализация.
Причины обострения ХСН у пациентов старших возрастов:
• несоблюдение больным режима и схемы лечения (в отношении
употребления соли, жидкости, медикаментов);
• физические перегрузки;
• эмоциональный стресс;
• прием препаратов, оказывающих отрицательное инотропное действие
(антиаритмические препараты, за исключением амиодарона, β-
адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и др.) либо способствующих
205
задержке жидкости в организме (глюкокортикоиды, нестероидные
противовоспалительные средства);
• злоупотребление алкоголем;
• нарушение функции почек;
• инфекция (пневмония);
• повторные ревматические атаки, инфекционный эндокардит, миокардит;
• ТЭЛА;
• дисфункция щитовидной железы;
• анемия (скрытое кровотечение, обычно из желудочно-кишечного тракта,
В
12
-дефицитная анемия);
• выраженная АГ;
• ФП и другие наджелудочковые или желудочковые аритмии;
• брадикардия;
• клапанные поражения;
• ишемия миокарда (в том числе безболевая), инфаркт миокарда;
• чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики, вазодилататор).
Хирургические и электрофизиологические методы лечения
ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста. Хирургические методы
лечения ХСН включают:
• реваскуляризацию миокарда;
• устройства сердечной ресинхронизирующей терапии - бивентрикулярная
стимуляция, восстановление желудочковой синхронии,
электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
• коррекцию порока сердца;
• перикардэктомию, перикардиоцентез;
• резекцию опухоли;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
206
• трансплантацию сердца.
Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию
хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации
сердца.
Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН «ишемической» этиологии
является перспективным методом, однако для успешного вмешательства
необходимы подтверждение жизнеспособности миокарда, выявление
сократительных резервов миокарда до операции. Смертность высока и
достигает 15-20%.
Перспективным направлением является установка при ХСН искусственного
левого желудочка, однако стоимость операции велика.
Механические методы - использование наружной эластической сетки,
ограничивающей дилатацию сердца, требуют дальнейших исследований.
Для профилактики внезапной смерти на любой стадии ХСН выполняют
имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, однако последний может
способствовать декомпенсации вследствие стимуляции правого желудочка
и создания диссинхронизации работы сердца. В таких случаях используют
трехкамерную стимуляцию сердца. В последние годы применяют аппараты,
объединяющие ре-синхронизатор и кардиовертер-дефибриллятор.
Показаниями для имплантации электрокардиостимулятора служат синдром
слабости синусового узла, АВ-блокады III степени. При этом искусственный
водитель ритма выполняет несколько функций в лечении ХСН:
• проводит коррекцию слишком низкой ЧСС;
• оптимизирует предсердно-желудочковый интервал с целью увеличения
сердечного выброса.
Только двухкамерная стимуляция с сохранением атриовентрикулярной
последовательности сокращения способна улучшить прогноз больных с ХСН.
Реабилитация больных пожилого и старческого возраста с хронической
сердечной недостаточностью
Физическая реабилитация
207
Нарушения структуры и функции органов и систем, развивающиеся в
результате ХСН, ограничивают жизнедеятельность больных и формируют
комплекс неполноценности, неуверенность в себе, чувство тревоги,
пассивность, самоизоляцию или, наоборот, - эгоцентризм и агрессивность.
Следует учитывать такие изменения, происходящие в организме человека
при старении, как ухудшение координации движений, головокружение,
нарастание слабости. При этом появляются трудности при перемене
положения тела, ухудшается зрение и, как следствие этого, меняется
восприятие предметов, чувство дистанции.
Нарушения чувствительности кожи и мышц стопы мешают ощущать
поверхность пола. С уменьшением силы мышц возникают трудности при
удержании тела в нужном положении. В результате у пожилых и стариков
случаются падения, которые приводят к формированию «синдрома боязни
падений». Это, в свою очередь, ведет к резкому ограничению движений.
Пациенты перестают вставать с постели.
Недостаточный уровень физической культуры у большинства пациентов с
ХСН создает большие трудности в проведении занятий лечебной
физкультуры (ЛФК).
Существенным фактором является отсутствие мотиваций к двигательной
активности, что приводит к негативному отношению к лечебной
гимнастике, нежеланию принять этот метод лечения.
Для геронтологического больного режим физической активности особенно
важен!
Перед назначением ЛФК необходимо провести 6-минутный тест.
Больному, прошедшему 100-150 м, следует выполнить дыхательные
упражнения, комплекс ЛФК в положении сидя.
Больному, прошедшему 160-300 м, показаны малые нагрузки, ходьба по 10
км в неделю, прирост нагрузок за 10 нед до 20 км в неделю.
Больному, прошедшему 300-500 м, рекомендуют комбинированные
нагрузки (ходьба, велоэргометрия, тредмил с нулевой нагрузкой).
Психологическая реабилитация
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
208
Несмотря на успехи медикаментозного лечения, по данным исследований в
Европе, США, России, смертность больных пожилого возраста в течение года
наблюдений остается высокой. Формированию положительного
психологического состояния способствуют занятия на темы, включающие:
• общую информацию о ХСН;
• симптомы ХСН и самоконтроль;
• диету при ХСН;
• лекарственную терапию при ХСН;
• физическую нагрузку;
• лечение депрессии.
Общие мероприятия
Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам)
его состояния и обучения самоконтролю, то есть ведению дневника
самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль и фиксация на
бумаге пациентом частоты пульса, желательно уровня АД, количества
выпитой и выведенной жидкости, массы тела и отметки о приеме всех
медикаментов с указанием доз).
Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:
• ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут;
• снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела более
30 кг/м
2
);
• соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;
• ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;
• исключения приема алкоголя;
• прекращения курения;
• регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды
острой или декомпенсированной ХСН) физической активности.
209
Список литературы
Ардашев А.В. Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и
катетерная абляция. Москва : Медпрактика, 2010. 142 с.
Атьков О.Ю., Горохова С.Г. Циркадные гены и система кровообращения //
Кардиологический вестник. 2019. Т. 14, № 2. С. 36-42. https://doi.
org/10.17116/Cardiobulletin20191402136.
Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. Руководство
по скорой медицинской помощи. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 79-85.
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты
национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое
исследование больных ХСН в реальной клинической практике (по
обращаемости). ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2003. № 4
(3). С. 6116-6121.
Диагностика и лечение стабильной ишемической болезни сердца.
Клинические рекомендации. Москва, 2013. 69 с.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские
рекомендации. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и
профилактика». Москва, 2017. С. 10-14.
Европейское руководство по неотложной кардиологии / под ред. М. Тубаро,
П. Вранкс ; пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
960 с.
Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный каль-циноз.
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 174 с.
Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные
рекомендации / Российское кардиологическое общество, Национальное
общество профилактической кардиологии, Российское общество
профилактики неинфекционных заболеваний России.
Кардиология : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В.
Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 816 с.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г.
Оганова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 665-731.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
210
Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А. Диагностика и лечение
хронической ишемической болезни сердца. Практические рекомендации //
Кардиологический вестник. 2015. Т. 2406, № 3. С. 3-33.
Кириченко А.А. Вторичная профилактика при стабильной стенокардии //
Consilium medicum. 2019. Т. 21, № 10. С. 27-33.
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням /
под ред. Ф.И. Белялова. 11-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа,
2021. 416 с.
Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Арутюнов Г.П., Баранова Е.И.,
Барбараш О.Л. и др. Меморандум экспертов Российского кардиологического
общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов /
Европейского общества по артериальной гипертензии по лечению
артериальной гипертензии 2018 г. // Российский кардиологический журнал.
2018. № 12. С. 131-42.
Классификация стенокардии напряжения Канадского кардиологического
общества // Campeau L. Circulation. 1976. N 54. P. 522-523.
Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы,
клинические формы, лечение и профилактика). Санкт-Петербург : Фолиант,
2008. 176 с.
Маммаев С.Н., Заглиев С.Г., Заглиева С.С. Аритмии сердца. Тахиарит-мии и
брадиаритмии : руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 240 с.
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А.,
Гарганеева А.А. и др. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ.
Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсиро-
ванная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. 2018.
Т. 58, № 6S. С. 8-164.
Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В., Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н.,
Виллевальде С.В. и др. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь
почек: стратегии кардио-нефропротекции // Российский кардиологический
журнал. 2014. № 8 (112). С. 7-37.
Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А., Аушева А.К., Соколова О.Ю., Курсаков
А.А. и др. Эффективность первичной профилактики заболеваний,
обусловленных атеросклерозом, у пациентов с высоким сердечно-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана