Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
должен был остановиться из-за сильного сердцебиения, стеснения в
груди, кровохарканья и носового кровотечения, возникших без всяких
предварительных симптомов». В тот же день его недомогание
прекратилось, записал Лаэннек, но «возникало снова всякий раз, когда
пациенту приходилось прикладывать физические усилия».
Когда Лаэннек его осматривал, то заметил легкую вибрацию
грудной клетки, так называемую дрожь, между ударами сердца. Она
сопровождалась шумом, который Лаэннек сравнил со «звуком,
похожим на скрежет пилы по древесине». Базируясь на этих признаках
и симптомах, Лаэннек предположил у юноши «окостенение
митрального клапана», которое мы ныне называем стенозом, или
сужением. Когда кровь покидает легкие, то проходит через
митральный клапан в левый желудочек и выбрасывается дальше в
организм. При данном заболевании проем становится слишком узким
и жестким. Если сердцу приходится перекачивать больший объем
крови – то есть при физических нагрузках, – здоровый клапан
расширяется, чтобы пропустить дополнительную кровь. Но у этого
юноши клапан был твердый, окостеневший, и не мог расширяться,
пропуская увеличенный объем крови.
Разобравшись в проблеме, Лаэннек смог предложить лечение.
Если все дело в том, что крови приходится проходить через суженный
клапан, то надо попытаться уменьшить ее объем. Молодому человеку
несколько раз сделали кровопускание, что заметно улучшило его
состояние.
Пожалуй, это было одно из немногих заболеваний, против
которых этот широко распространенный прием действительно
помогал. Конечно, эффект оказался кратковременным. Молодому
садовнику приходилось неоднократно возвращаться в клинику Неккер,
чтобы ему повторно делали кровопускания. Со временем он сменил
работу, стал слугой священника и благодаря отсутствию тяжелых
нагрузок смог отчасти избавиться от неприятных симптомов. С тех пор
Лаэннек о нем не слышал. Возможно, он жил вполне счастливо, но с
учетом того, что нам известно о стенозе митрального клапана, юноша
вряд ли долго протянул после первого визита в клинику Неккер.
Сама я познакомилась со стенозом митрального клапана тем же
путем, что и со многими другими заболеваниями – допустив
https://t.me/med1917
врачебную ошибку. Собственно, открытие Лаэннека и привело меня на
курсы Американского общества терапевтов. Как и дюжина других
докторов, я оказалась там, потому что внезапно поняла, что несмотря
на годы обучения и практики до сих пор не знаю, как правильно
выслушивать сердце. В точности как врачи в исследованиях, которые я
читала, я не смогла распознать одну из самых простых аномалий,
связанных с сердцем. Своим опытом я обязана Сьюзан Сакху.
Сьюзан была стройной женщиной с индийскими корнями, которая
родилась и выросла в Гайане, а затем, 20 лет назад, вместе с мужем
переехала в Майами. Она стала моей пациенткой, когда переселилась в
Коннектикут, чтобы жить ближе к сестре – они с мужем разошлись,
так как тот завел любовницу. В свои 58 лет Сьюзан болела разве что
гипертонией, которую хорошо удавалось контролировать с помощью
всего одного препарата, и в основном наши разговоры касались
последствий пережитого ею потрясения и депрессии.
А потом у нее началась астма.
Придя ко мне на прием холодным декабрьским утром, она
выглядела совершенно нормально – одетая просто, но элегантно, в
аккуратные джинсы, нарядную блузку и блейзер. Шею облегала нить
жемчуга, подчеркивающая гладкость кожи. Волосы, темные и прямые,
с редкими седыми прядями, были собраны в простой узел на затылке.
Она застенчиво мне улыбнулась, когда я вошла в кабинет и
поздоровалась с ней.
– У меня свист, – сказала она со своим непередаваемым индийско-
гайанским акцентом.
Я не совсем поняла, что она имеет в виду.
– Когда я хожу, особенно если на улице холодно, у меня в груди
свистит, – объяснила она, а потом, словно радиослушатель,
позвонивший в шоу «Разговор за рулем», начала имитировать
музыкальный звук, который издавала в процессе дыхания. Она
действительно свистела.
Иногда этот свист будил ее по ночам, заставляя садиться в
постели. Пару ночей Сьюзан спала в кресле – ей казалось, что в
горизонтальном положении она не может дышать. Болей в груди не
было, но иногда она ощущала сдавленность, когда пыталась сделать
глубокий вдох. Подобные эпизоды длились не более пары минут. Когда
они проходили, сказала она, самочувствие возвращалось в норму. Не
https://t.me/med1917
так давно она переболела острым респираторным заболеванием и
потому решила, что именно оно вызвало этот свист.
Давление у пациентки было нормальное. Содержание кислорода в
крови тоже. Но в обоих легких слышался свист. Все начиналось как
обычно – при вдохе воздух шумел, проходя по дыхательным путям. Но
на выдохе он сопровождался странными музыкальными звуками –
какофонией посвистываний разной продолжительности,
напоминавшей настраивающийся оркестр. В остальном физический
осмотр отклонений не выявил.
Свист вызывается временным сужением дыхательных путей.
Астма – наиболее распространенная причина свиста, но она вряд ли
могла возникнуть у женщины такого возраста, никогда ранее не
испытывавшей подобных симптомов. При определенных инфекциях
дыхательные пути и легкие могут чрезмерно реагировать на внезапные
изменения температуры воздуха и издавать свист, особенно если
выйти из теплого помещения на мороз или сделать резкий глубокий
вдох. Я дала ей ингалятор для увлажнения раздраженных дыхательных
путей и заверила, что симптомы быстро пройдут. Свист и кашель часто
возникают после простуды и обычно проходят в течение месяца.
Сьюзан переболела простудой несколько недель назад, так что они
должны были скоро исчезнуть.
Когда мы встретились с ней в следующий раз, пару месяцев
спустя, я спросила ее о свисте. О да, ответила она, «свист так и
продолжается». Она сделала глубокий вдох и медленно выдохнула. Я
услышала свист даже без стетоскопа. Ингалятор ей помогает, добавила
она, так что приходится пользоваться им практически ежедневно. Я не
знала, какой вывод из этого сделать. В медицинской школе нас учили:
«не все, что свистит, – астма», но если так, то что с ней? Может,
эмфизема? Она никогда не курила, но ее муж курил. Может, это так
называемый сердечный свист – он возникает, когда слабое сердце не
может перекачивать всю кровь, которая в него попадает, и жидкость
начинает скапливаться в легких, приводя к свисту? На боли в груди она
не жаловалась, а единственным фактором риска для инфаркта (от
которого может ослабляться сердце) было повышенное кровяное
давление, но его всегда удавалось держать под контролем. Она жила в
местности, где часто встречается туберкулез, – что, если у нее
необычное проявление этого заболевания?
https://t.me/med1917
Я сделала ЭКГ – результаты были в норме. Убедившись, что
пациентка не перенесла скрытого инфаркта, я проверила ее на
туберкулез. Кроме того, я назначила еще несколько анализов, чтобы
выявить возможную причину свиста. Тест под нагрузкой должен был
помочь дифференцировать астму от эмфиземы или сердечного
заболевания. Все остальные варианты казались крайне
маловероятными в случае с этой вполне здоровой женщиной. Я
выписала ей другой ингалятор, на этот раз со стероидами, чтобы
снизить частоту проявлений болезни, которую я все еще считала
атипичной астмой.
Сьюзан вернулась ко мне месяц спустя.
– Вам никто не сообщил, что я лежала в больнице? – спросила
она.
Я ничего об этом не слышала. Это типичная проблема в
местности, где я работаю. Когда пациент попадает в госпиталь – один
из двух в нашем городе, – лечащий врач узнает об этом последним.
Все произошло среди ночи, рассказала Сьюзан. Она проснулась
вся в поту, задыхаясь. Кашель разрывал ей грудь. Сердце колотилось
так, что, казалось, от его ударов трясется кровать. Стесненность в
груди, которую она упоминала, когда впервые пожаловалась на свист,
вернулась и была куда хуже, чем в предыдущие разы. Сьюзан кое-как
добралась до телефона; от малейшего усилия дышать становилось еще
труднее. Она заплакала, когда услышала сирену скорой помощи, –
настолько обрадовалась тому, что помощь близка. В машине и потом в
больнице ей давали альбутерол, препарат, облегчающий дыхание у
пациентов с астмой. Обычно он помогал, но в ту ночь как будто
вообще не действовал.
ЭКГ показала, что инфаркта у нее нет. Рентген груди выявил
жидкость в легких, и ей ввели некое лекарство, которое, по словам
врача, должно было вывести эту жидкость вместе с мочой. Примерно
через час ей стало немного лучше.
Она пролежала в больнице три дня, пока врачи разбирались,
откуда взялась жидкость у нее в легких. Доктор Эрик Холмбоэ,
специалист по внутренним болезням и преподаватель медицины, был
приглашен в качестве консультанта. Ординаторы вызвали его к
пациентке, описав ее как женщину пятидесяти восьми лет с плохо
контролируемой, недавно возникшей астмой, и еще только готовясь
https://t.me/med1917
увидеть ее собственными глазами, профессор начал составлять список
возможных заболеваний, имеющих схожие с астмой проявления.
Позднее он мне сказал, что мог бы поспорить – у нее точно не астма.
Выслушав ее сердце, он уловил шум, который описывал Лаэннек.
Звук был тихий, и его легко можно было не заметить в суете
приемного отделения. Он и сам слышал его только тогда, когда
пациентка лежала на левом боку, так что митральный клапан
оказывался ближе к поверхности груди. И как только он его уловил, то
сразу понял, что у нее стеноз.
Ультразвук подтвердил его диагноз. Кровь, обычно свободно
проходящая через просвет клапана, чтобы заполнить левый желудочек
– главную перекачивающую камеру сердца, – не могла проникнуть
через сузившееся отверстие. Это отверстие, в норме размером с монету
в 50 центов, сузилось у нее до размеров десятицентовика.
Циркулирующая кровь не могла проникать сквозь него в полном
объеме и застаивалась, что приводило к накоплению жидкости в
легких.
– Врач в больнице спросил меня, не болела ли я в детстве
ревматической лихорадкой, – сказала Сьюзан, – и я ответила, что ею
болели все в моей семье. Но никто уже много лет о ней и не
вспоминал.
Ревматическая лихорадка – это воспалительное осложнение
стрептококковой инфекции, обычно стрептококковой ангины. Чаще
всего от нее страдают суставы. После невылеченной стрептококковой
ангины они начинают краснеть, опухать и болеть. Болезнь может
захватить один или несколько суставов, а может кочевать от одного к
другому. Этот же воспалительный процесс может атаковать и сердце.
Зачастую он проходит незамеченным, потому что никак не проявляется
– в течение многих лет.
В случае Сьюзан болезнь, перенесенная в детстве, привела к
медленному разрушению клапана, и к тому времени, когда у нее
возникла «астма», он практически полностью закрылся. Она сказала,
что через месяц у нее запланирована операция по замене митрального
клапана.
Стеноз митрального клапана. Почему же я не заметила никаких
признаков этого тяжелого заболевания, когда прослушивала ее сердце?
Я приложила стетоскоп к груди Сьюзан, начав, как нас учили, справа,
https://t.me/med1917
и продвигаясь влево к грудине, далее вниз к середине грудной клетки и
затем опять влево, к краю. В левой нижней части груди этот звук
обычно слышнее всего; далее он уходит в левый бок. Добравшись до
нужного места, я внимательно прислушалась. И, хотя с трудом, кое-что
услышала. Я попросила пациентку наклониться вперед, чтобы сердце
переместилось чуть ближе к грудной стенке. Вот он – мягкий,
приглушенный звук, возникающий между сердцебиениями в диастоле,
шелестящий и едва-едва заметный. Я передвинула стетоскоп к краю
груди. И там услышала его тоже. Наконец-то.
При предыдущих осмотрах я никогда его не замечала. Я
проверила более ранние записи – никаких упоминаний о шуме. Звук
был очень тихий, и я не выполняла такой тщательный осмотр, как нас
учили, поэтому упустила его. Мы со Сьюзан закончили – я сказала,
чтобы она уведомила меня, когда будет ложиться в больницу, и я ее
навещу.
В конце концов, проблема Сьюзан решилась. Сузившийся просвет
расширили – пострадавший митральный клапан удалили и заменили
искусственным. Сердце у нее заработало как новое.
Вернувшись в тот вечер домой, и еще много ночей после того, я
думала об этом упущенном диагнозе. О долгих месяцах свиста и
одышки, и о том, как лечила ее от астмы. Ей становилось хуже у меня
на глазах, ведь апертура митрального клапана сжалась до критической
стадии. Я очень расстраивалась при мысли, что могла этому помешать,
если бы выслушала ее сердце как следует. Сколько еще диагнозов я
пропустила из-за недостаточно тщательной аускультации сердца? И не
я одна. Сколько диагнозов пропускаем мы все, потому что не сознаем
важности досконального выслушивания сердца пациентов?
Испытание для ушей
Но что, если тут нет нашей вины? Если так мало врачей способно
поставить правильный диагноз, то может, это вообще невозможно?
Насколько аускультация сердца помогает выявлять скрытые дефекты?
При нынешней ситуации вряд ли она особенно эффективна. Мало кто
из практикующих врачей и студентов-медиков опирается на данные
выслушивания сердца при постановке диагноза. Мы предпочитаем
полагаться на технологии, которые ставят диагноз за нас.
https://t.me/med1917
Исследования показали, что эхокардиография успешно выявляет
те заболевания, которые раньше диагностировались с помощью
физического осмотра. Неудивительно, что количество
эхокардиографий в последнее время постоянно растет. За семилетний
период оно увеличилось более чем вдвое – с 11 миллионов в 1996 году
до 21 миллиона в 2003-м. В одном большом многопрофильном
госпитале Бостона количество эхокардиографий выросло на 10 % всего
за год, причем они проводились 9 % всех госпитализированных
пациентов. Мы больше не полагаемся на свою способность проводить
осмотр, или наш осмотр так несовершенен, что от него лучше
отказаться? В действительности исследования показывают, что
выслушивание сердца может быть весьма результативным, если
проводить его по правилам. В одном из таких исследований пять
кардиологов состязались с машиной в рассмотрении случаев
пятидесяти двух пациентов с установленной клапанной болезнью
сердца – это один из самых сложных и важных диагнозов, который
можно поставить путем аускультации. Кардиологам надо было
определить, какой из четырех клапанов сердца пострадал у пациента, и
оценить масштабы ущерба. Каждый пациент проходил также
эхокардиографию. И как справились кардиологи?
Как в большинстве подобных состязаний, машина победила.
Эхокардиография оказывалась показательна в 95 из 100 % случаев.
Тем не менее врачи тоже не ударили в грязь лицом. Их диагнозы были
верны в 70–90 % случаев. Другие исследования продемонстрировали
схожие результаты. Получается, ситуация все-таки лучше, чем
показывают исследования Манджоне. Вопрос в том, достаточно ли
этого. И врачи, и пациенты наверняка ответят, что нет. Ухо и стетоскоп
не могут заменить эхокардиографию при выявлении аномальных
сердечных шумов.
Однако хочу обратить ваше внимание вот на что: не все сердечные
шумы действительно важны. Примерно у 50 % пациентов с шумами
сердце работает совершенно нормально. Им не требуются
дополнительные обследования. Нам нужны врачи, способные
проводить четкое различие между теми, кому эти обследования
требуются, и теми, в чьем случае это будет лишней тратой времени и
денег. И как мы справляемся здесь? Можем мы различать шумы,
требующие дополнительного внимания, и другие, не чреватые
https://t.me/med1917
опасностью? Да, кардиологи могут. В исследовании Кристины
Аттенхофер из Университетского госпиталя Цюриха кардиологи
правильно идентифицировали 98 из 100 патологических сердечных
звуков. Могут ли терапевты сравниться с ними? Как ни удивительно,
по этому важному вопросу исследований почти не проводилось. Одно
исследование, выполненное с участием врачей неотложной помощи,
показало, что да, могут – хоть и не так хорошо, как специалисты.
Врачи отделений неотложной помощи оценивали сердечные шумы у
двухсот пациентов. Врач изучал историю болезни, осматривал
пациента и получал результаты рентгена грудной клетки и ЭКГ. Далее
он письменно фиксировал свое мнение: нужно пациенту углубленное
обследование, или шум доброкачественный. После этого пациентам
делали эхокардиографию. Из двухсот пациентов у 65 % результаты
оказались в норме, то есть шум не был опасным. Врачи неотложной
помощи смогли выявить тех, кому углубленные обследования не
требовались, в девяти случаях из десяти, и ошибались
преимущественно, направляя на эхокардиографию пациентов с
нормальным сердцем. Но они пропустили четырнадцать человек, у
которых с сердцем имелись проблемы.
Можем ли мы улучшить свои навыки? Проводилось несколько
исследований, посвященных оценке программ по улучшению навыков
кардиологического осмотра. Вполне предсказуемо, все они показали,
что если врачей учить, они будут учиться. Один курс использовал
записи звуков, которые студенты прослушивали около пятисот раз.
Результаты проверки показали улучшение в четыре раза – от жалких
20 % правильных ответов до вполне достойных 85 %. В других
исследованиях учащиеся осматривали реальных пациентов с
различными шумами в сердце. У них результаты улучшились в два
раза. Так что этот навык можно развивать. У нас есть инструменты,
позволяющие отработать надежный, действенный вариант
кардиологического осмотра. Вопрос лишь в том, будем ли мы этим
заниматься.
Кэрол Пфайфер – высокая, стройная брюнетка с хрипловатым
голосом и обаятельной улыбкой. Она сидит во главе стола в
небольшом конференц-зале, где толпится с полдюжины студентов
второго курса в коротких белых халатах. Несколько из них сидят,
https://t.me/med1917
остальные беспорядочно бродят по залу, нервно перешептываются
между собой. Напряженное ожидание витает в воздухе, словно
неприятный запах. Студентам предстоит сдавать экзамен, но тут нет ни
тетрадей, ни карандашей, ни парт. Экзамен состоит из имитации
приема шести пациентов.
Пациенты, которых студентам предстоит осмотреть, – на самом
деле актеры, которых специально обучили изображать одно из
примерно 320 заболеваний, включенных в экзамен. Кэрол –
руководительница Программы оценки медицинских навыков в
Университете Коннектикута. Она объясняет студентам суть
процедуры, хотя та им уже знакома – они сдавали такой же экзамен в
конце первого курса и два года учились у тех же пациентов-
инструкторов.
Экзамен имитирует амбулаторный прием пациента врачом.
Студенты будут заходить в шесть комнат в определенной
последовательности. За дверями их ждут карты, в которых
перечислены основные жалобы пациента. По звонку студент входит в
комнату и начинает сбор информации. Он должен выслушать рассказ
больного, провести физический осмотр и объяснить пациенту, что, по
его мнению, происходит. Выйдя из комнаты, студент вкратце
записывает свои выводы по данному случаю.
В комнатах имеется все необходимое для первичного осмотра –
небольшой стол с парой стульев, кушетка, аппарат для измерения
давления и термометр, – а также то, чего обычно в кабинете врача нет:
небольшая камера и микрофон. Всю беседу записывают на видео, и
позднее студенты вместе с куратором просматривают его. Напомнив
студентам порядок проведения экзамена, Кэрол спрашивает, остались
ли вопросы. Вопросов нет, и она отправляет студентов в коридор,
откуда им предстоит заходить в комнаты с пациентами.
Я следую за Пфайфер в помещение, напоминающее операторскую
в телестудии. Одну стену занимают небольшие черно-белые экраны. Я
беру наушники и подключаюсь к первому кабинету. В большинстве
случаев студенту предстоит распознать распространенное заболевание
и рекомендовать необходимые обследования или лечение. В одном
кабинете молодой человек жалуется на одышку – в процессе опроса
выясняется, что на работе у него был контакт с токсичными
химикатами. Диагноз: астма, спровоцированная условиями работы. В
https://t.me/med1917
другой комнате мужчина за 50 жалуется на боли в груди, возникшие
после вчерашних физических нагрузок. Диагноз: вероятная
нестабильная стенокардия. Некоторым пациентам требуются
диагностика и консультирование: встревоженная мать привела к врачу
дочь с простудой и ушной болью. Она хочет, чтобы ребенку назначили
антибиотики. Студент должен объяснить, почему антибиотики в
данном случае не нужны. Молодая женщина жалуется на проблемы со
сном, но далее выясняется, что она частенько выпивает, рискуя
спровоцировать болезни, связанные с употреблением алкоголя. Задача
студента – объяснить женщине, какие проблемы может повлечь за
собой ее поведение.
Проверив еще несколько кабинетов, я останавливаюсь на том, где
молодой парень разговаривает с полным седым мужчиной. Студент
представляется и моет руки, как его учили. Далее он садится и
спрашивает мужчину, что привело его к врачу. Боли в желудке, говорит
пациент Крису, будущему доктору. Время от времени у него начинает
болеть живот, примерно через час после еды. Боли возникают не
всегда, но в последнюю пару ночей они не давали ему спать, и он
хотел уже ехать в отделение скорой помощи, но решил все-таки
дотерпеть и прийти на амбулаторный прием. Боли сильные и
непрерывные, продолжаются несколько часов. В последний раз,
кажется, даже поднялась температура. Иногда боль сопровождается
диареей.
Студент задает вопросы, и выясняются дополнительные
подробности. Иногда мужчина принимает от боли антациды, но они
почти не помогают. Боли сильнее, если он поест жирного – прошлым
вечером это была жареная курица. Они сосредоточены с правой
стороны и не становятся хуже, если лечь; он не замечал у себя черного
или липкого стула, указывающего на кровотечение из язвы. Студент
дослушивает пациента до конца. У него повышенное кровяное
давление, от которого он принимает два лекарства; пациент женат,
работает в офисе, не курит и не пьет. В последнее время он занялся
своим здоровьем и за пару месяцев сбросил около десяти
килограммов. Жареной курицы он поел в качестве награды за это
достижение.
Пришло время для физического осмотра. Студент, плотный
юноша с русыми волосами и открытым приятным лицом, просит
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана