Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
процесс затянется, предупредил он, но совместными усилиями они
смогут победить болезнь и вернуть ей здоровье.
Из приемной Дэвидсона Кэрол Энн вышла исполненной
оптимизма – впервые после того, как заболела. Но радость ее была
недолгой.
Диагноз, который поставили Кэрол Энн – хроническая болезнь
Лайма, – до нее ставили десяткам тысяч пациентов за те 30 с лишним
лет, что прошли с момента открытия этого заболевания. Целая когорта
докторов, наподобие Дэвидсона, провозглашающих себя
специалистами по болезни Лайма, настаивает на своих глубоких
познаниях касательно данной «хронической и устойчивой к лечению»
инфекции. Однако, несмотря на их заявления – и полное к ним доверие
со стороны некоторых пациентов, – «хроническая болезнь Лайма» это,
практически наверняка, просто фантом. В противовес уверениям
докторов, подобных Дэвидсону, существует очень мало
подтверждений тому, что бактерии, вызывающие болезнь Лайма, могут
проявлять устойчивость к антибиотикам, приводя к возникновению
симптомов, приписываемых «хронической болезни Лайма». Более
того, масса доказательств подтверждает, что длительное лечение
антибиотиками не помогает от недомоганий, обычно связанных с
данным синдромом.
Несмотря на эти доказательства, тысячи пациентов продолжают
месяцами, а то и годами принимать антибиотики в надежде на
выздоровление. Опасность такой диагностики и лечения двояка. Во-
первых, пациенты рискуют заработать серьезные побочные эффекты
от мощных препаратов, которые им назначают. Во-вторых, ошибочный
диагноз может отсрочить постановку верного диагноза и лечение
другой болезни, отчего та может усугубиться.
Но почему вполне разумные, работающие на благо пациента
врачи, подобно Дэвидсону, продолжают верить в этот фантом и
выписывать лекарства, которые не работают? Ответ – по крайней мере
отчасти, – связан с проблемами диагностики этого комплексного
заболевания. А также с вполне понятным дискомфортом, который
испытывает доктор при виде пациента, страдающего от боли и
нуждающегося в точном диагнозе.
Открытие болезни Лайма
https://t.me/med1917
Болезнь Лайма была открыта в результате одного из величайших
медицинских расследований ХХ века. В 1956 году у Полли Мюррей,
молодой художницы и домохозяйки из Эссекса в Коннектикуте, без
всякой причины стали возникать проблемы со здоровьем: лихорадки,
сыпи, боли в суставах и постоянная усталость. Память стала гораздо
слабее, чем раньше. Она не могла сосредоточиться, в том числе и при
работе над своими произведениями. Полли обратилась к семейному
врачу. Он ничего не смог ей ответить. Как и другие доктора, к которым
он ее направил. Некоторые предполагали, что все дело в голове – у нее
проявления какого-то психического заболевания.
К 1964 году Полли, ее муж и четверо детей переехали в
небольшой городок Лайм в Коннектикуте, зеленый и лесистый уголок
штата между рекой Коннектикут и заливом Лонг-Айленд. На тот
момент уже все члены семьи испытывали те же симптомы, что и
Полли. От них страдала даже собака. Они постоянно ходили по
врачам, но лучше им не становилось, и озабоченность росла.
Со временем Полли обнаружила, что другие жители этого региона
страдали от такого же набора симптомов. Вместе они обошли,
наверное, сотни врачей и показались десяткам специалистов. Но
ответа ни у кого не было. Никто не мог объяснить, что это за болезнь и
почему она возникла у такого количества людей. Наконец, в октябре
1975 года Мюррей обратилась в государственный департамент
здравоохранения с сообщением о странной местной эпидемии.
Департамент подключил к делу доктора Аллена Стира,
ревматолога из Йеля, который после выпуска из университета два года
проработал в Службе сбора информации об эпидемиях, подразделении
расследований Центра по контролю над заболеваемостью в Атланте –
сторожевого пса в сфере общественного здоровья. Стир пригласил
Мюррей приехать к нему в Нью-Хейвен и привезти с собой все
материалы. В отличие от многих врачей, которых Полли успела
повидать, Стир всерьез интересовался ее историей. Он обзвонил все
семьи из списка. Они, в свою очередь, называли ему еще имена, и,
наконец, у него образовался список из 20 взрослых и 39 детей,
страдавших от того же набора симптомов, что Полли и ее родные.
Стир немедленно обратил внимание на то, что их недомогание
напоминало ювенильный ревматоидный артрит. Но ведь это
относительно редкое заболевание. Что, гадал он, могло
https://t.me/med1917
спровоцировать скопление большого количества случаев необычного
заболевания на столь небольшой территории? Ему предстояло
выяснить, что общего между всеми этими людьми – если это общее в
принципе найдется.
Вспышки были сезонными и достигали пика каждое лето и осень.
Базируясь на этой информации, Стир пришел к выводу, что речь,
скорее всего, идет о каком-то заболевании, разносимом насекомыми.
Но мало кто из пациентов мог припомнить, чтобы его кусали. А те, кто
упоминал об укусах, описывал их следы по-разному. Ушло два года на
то, чтобы доктор Стир с командой обнаружили наконец виновника
болезни. Стир прекрасно помнит летний день 1977 года, когда
незнакомый молодой человек вошел к нему в кабинет с банкой, в
которой сидел клещ – он заметил его во время прогулки в лесу близ
своего дома. Раньше такие ему никогда не попадались. И Стиру тоже.
Оказалось, что перед ними незрелый клещ Ixodes scapularis,
крошечное паукообразное с черными лапками, недавно появившееся в
регионе. Местные натуралисты проследили его распространение по
территории Коннектикута. Сравнив распространение с картой
заболеваемости, Стир сразу заметил совпадение.
Последний фрагмент головоломки встал на место в 1981 году,
когда Уилли Бергдорфер, энтомолог из Национального института
здравоохранения, открыл бактерию, формой напоминающую штопор,
которую передавали клещи и которая являлась возбудителем болезни
Лайма. Это новая бактерия была названа в его честь – Borrelia
burgdorferi.
Обычно она живет в крови оленей и разных видов грызунов. На
стадии личинки клещ Ixodes (или так называемый «олений клещ»)
питается кровью животного, и если в ней содержится эта бактерия, то
получает вместе с кровью и ее. Клеща она никак не беспокоит –
просто живет у него в кишечнике.
В своем развитии клещ, крошечное паукообразное, проходит три
стадии: личинки, нимфы и взрослой особи. На каждой стадии он
получает питание в виде крови лишь один раз. Большинство
заражений болезнью Лайма происходит от клещей на второй стадии. В
этот момент клещ Ixodes темного цвета и очень маленький – с
булавочную головку, так что ему легко попасть на человека и
закрепиться, чтобы напитаться кровью. Для передачи инфекции
https://t.me/med1917
требуется, чтобы клещ провел на своем носителе не менее 24 часов,
что ему обычно удается – его трудно разглядеть, а укус практически
безболезненный.
Самый ранний и самый типичный симптом болезни Лайма –
большое круглое пятно, обычно возникающее вокруг места укуса в
следующие несколько недель. Оно напоминает бычий глаз: красное
кольцо вокруг светлого участка. Однако некоторые исследования
показывают, что чаще встречается сыпь в виде полностью красного
пятна, увеличивающегося в течение последующих дней.
Без лечения бактерия burgdorferi мигрирует по организму,
вызывая реакцию иммунной системы в виде воспалений, лихорадки,
ломоты и других симптомов, свидетельствующих о борьбе с
инфекцией.
Пока Уилли Бергдорфер не открыл бактерию, вызывающую
болезнь Лайма, анализов на нее не существовало – врачи попросту не
знали, что именно надо искать. Но даже после выявления бактерии
анализ на это заболевание представляет определенные сложности.
Многие разновидности бактериальных инфекций диагностируются
путем выращивания в культуре – для этого берется образец (например,
мазок из горла), который помещается в питательную среду,
способствующую росту бактерии, и далее диагностика проводится по
колониям бактерий, выросших при посеве. Но бактерия, вызывающая
болезнь Лайма, в культуре растет плохо.
По этой причине при диагностике болезни Лайма врачи
опираются на реакцию организма на инфекцию. Они проводят два
разных теста, каждый из которых сам по себе недостаточен, но вместе
они относительно точно выявляют тех, кто заражен данной бактерией.
Стратегия эта старая и в прошлом весьма популярная; ныне ей на
смену пришли более современные и точные методы диагностики
многих заболеваний. Она используется, тем не менее, для выявления
ВИЧ и гепатита С – болезней, возбудители которых также плохо растут
в культуре.
Первый тест известен как ИФА (иммуноферментный анализ) – он
выявляет антитела к бактерии или вирусу у человека в крови.
Антитела – часть защитной системы организма, помогающие убивать
захватчиков. Тест ИФА ищет антитела к бактерии Лайма. Но хотя
данная методика и хороша, она не может отличить Borrelia burgdorferi
https://t.me/med1917
от ее родственников, близких и дальних. Существуют представители
нормальной микрофлоры организма, способные вызывать
положительную реакцию ИФА.
Вот почему необходим второй тест. Если у человека оказывается
позитивный или спорный результат ИФА, проводится еще один метод,
так называемый вестерн блоттинг. Он также выявляет антитела, а не
саму бактерию, причем антитела к ее отдельным элементам –
индивидуальным протеинам. Процесс очень сложный, поскольку у
многих типов бактерий имеются схожие протеины. Вот почему
недостаточно идентифицировать, например, два-три протеина,
характерных для бактерии burgdorferi. Они имеются и у многих других
организмов.
Центр по контролю над заболеваемостью (СDС) установил
критерии для интерпретации результатов теста вестерн-блот. В
соответствии с ними, болезнь Лайма следует подозревать у тех, в чьей
крови обнаружены антитела к пяти из десяти протеинов, обычно
выявляемых в ходе теста. Если у пациента положительный результат
ИФА и положительный результат минимум по пяти из десяти пунктов
вестерн-блот, он, скорее всего, страдает болезнью Лайма.
Сводись все к этому, было бы еще не так плохо. Анализ на
болезнь Лайма, пускай непрямой и состоящий из двух этапов, все-таки
давал бы ответ настолько точный, насколько вообще возможно в
медицине. К сожалению, ситуация гораздо сложнее.
Во-первых, организму требуется несколько недель, чтобы
выработать достаточное количество антител к бактерии, которые
сможет выявить анализ. В первые дни болезни, даже если у пациента
уже есть сыпь или другие ранние симптомы, ни один из тестов не
будет положительным. В то же время, если начать лечение сразу,
бактерия погибнет настолько быстро, что антитела вообще не успеют
образоваться. Это означает, что нет никакого способа убедиться, по
прошествии времени, что у человека не было болезни Лайма в какой-то
момент в прошлом. Однако еще бо2льшую сложность при диагностике
болезни Лайма представляет тот факт, что когда организм
вырабатывает антитела, они остаются в нем на много месяцев или лет
в качестве защиты от будущих заражений. Это означает, что тесты на
болезнь Лайма будут оставаться положительными еще долгое время
после того, как бактерия, изначально спровоцировавшая симптомы,
https://t.me/med1917
погибнет. Их результаты будут показывать, что бактерия у пациента
все еще есть, даже если ее нет, потому что анализ выявляет не
бактерию – он выявляет антитела.
Фантомная эпидемия
Кэрол Энн, конечно, понятия не имела обо всех этих тонкостях,
когда консультировалась с доктором Дэвидсоном. Выходя из его
кабинета после своего первого визита, она знала только, что он
отправит образец ее крови на подтверждающий анализ, и это казалось
ей вполне разумным с медицинской точки зрения. Результаты пришли
две недели спустя – и они были отрицательными. Это озадачило Кэрол
Энн, но доктор Дэвидсон, похоже, нисколько не был смущен. Он
сказал, что данный анализ недостаточно надежен для точной
постановки диагноза. Надо отправить еще кровь и начинать принимать
антибиотики, несмотря на отрицательные результаты.
Несколько недель спустя Дэвидсон сообщил Кэрол Энн, что
результаты второго теста положительные. Однако он не сказал, что не
следовал руководству по интерпретации результатов,
распространяемому Центром по контролю над заболеваемостью. В
отличие от стандартного «пять из десяти», что свидетельствует, по
данным Центра, о болезни Лайма, ее анализ был положительным лишь
по трем пунктам, что Дэвидсон счел достаточным основанием для
диагноза.
Как и другие «специалисты по Лайму», доктор Дэвидсон
оправдывает свои более широкие критерии относительно результатов
тестирования стремлением не пропустить возможные случаи
заболевания. Однако это неубедительный аргумент – как утверждение,
что у всех пациентов с красным горлом, насморком и лихорадкой
птичий грипп. Да, птичьего гриппа с таким набором критериев врач
действительно не упустит, но в большинстве случаев его диагноз будет
неверным. У подавляющей массы пациентов окажутся гораздо более
распространенные заболевания – простуда, может быть бронхит или
обычный грипп.
Ничего этого не знала Кэрол Энн, которую отчасти утешило вроде
бы окончательное подтверждение ее диагноза. В любом случае, ей
стало немного лучше после нового курса антибиотиков. Суставы уже
https://t.me/med1917
не так болели, и она начала лучше спать. Но лекарство плохо сказалось
на ее желудке. Она похудела, потому что испытывала приступы
тошноты – особенно после приема препарата. Дэвидсон считал, что
надо продолжать лечение, особенно в свете «положительных»
результатов теста, и советовал ей проявить стойкость. Надежда на
полное выздоровление и возвращение к прежнему образу жизни
заставляла Кэрол Энн продолжать прием лекарства, несмотря на
побочные эффекты.
Примерно в то же время, когда врач сообщил Кэрол Энн, что ей
придется и дальше принимать антибиотики, 44-летний Уилл Хаммер
катил по скользким осенним дорогам к своему «специалисту по
болезни Лайма». Этот диагноз ему поставили больше десяти лет назад,
но когда мы впервые с ним говорили, он сообщил, что страдал от ее
симптомов больше половины своей жизни. Высокий мужчина с
коротко стриженными рыжими волосами и спокойным голосом, он с
гордостью сказал мне, что за пять лет не пропустил на работе ни
одного дня из-за своей «хронической болезни Лайма». Этот успех он
приписывал доктору Андреа Гэйто, ревматологу и лидеру движения
«специалистов по Лайму», которая держала его на антибиотиках уже
почти тринадцать лет.
Хаммер сказал, что впервые симптомы болезни возникли у него в
старших классах, после похода. Не было ни лихорадки, ни мышечных
болей, не болела голова, как при болезни Лайма, но он чувствовал
постоянную усталость и упадок сил. «Временами мне становилось
плохо, и я не понимал, почему, – рассказывал он мне, – но ничего
серьезного не происходило». Когда ему перевалило за 20, симптомы
стали усиливаться. Начались периоды бессонницы, боли во всем теле и
сильная усталость. Он ходил от одного врача к другому. Никто не мог
сказать, чем он болеет, не говоря уже о лечении.
Наконец он услышал о болезни Лайма и задумался, не она ли
кроется за его симптомами. В прошлом он сдавал на нее анализ, и
результат оказался отрицательным, но сейчас выяснилось, что анализ
не особо надежен. Так он оказался в приемной Гэйто, которая быстро
поставила ему диагноз «хроническая болезнь Лайма» и назначила
шестинедельный курс антибиотиков.
Эффект проявился незамедлительно и полностью изменил его
жизнь, сказал Хаммер. «Как только я начал у нее лечиться, то сразу
https://t.me/med1917
почувствовал себя лучше, чем когда-либо за всю свою взрослую
жизнь. Все было прекрасно». Но, добавил он, продлилось это недолго.
Через пару месяцев после завершения лечения у него опять
появилась бессонница. Потом вернулись усталость и боль во всем
теле. Дальше начались проблемы с памятью.
– Сначала не было ничего серьезного. Но вот как-то раз я повез
сына на тренировку по футболу, как всегда по выходным, и внезапно
забыл дорогу. Не мог сообразить, где вообще нахожусь.
Он свернул на парковку; сердце отчаянно колотилось в груди.
Медленно и постепенно он припомнил-таки, куда им нужно ехать. Его
младший сын, напуганный таким нехарактерным для отца поведением,
спросил, что случилось. Уилл уверил его, что все в порядке, хотя сам
не понимал, что с ним происходит.
Он вернулся к Гэйто и снова стал принимать антибиотики. С тех
пор он пил их постоянно, лишь с парой коротких перерывов.
Несколько раз за годы, что он провел на антибиотиках, Хаммер
чувствовал себя так же плохо, как в самом начале, несмотря на
лечение. Он возвращался к врачу – обескураженный, расстроенный и
угнетенный. Гэйто помогала ему пережить тяжелый период,
увеличивая дозу антибиотиков или назначая новые, так что ему со
временем становилось немного лучше. Когда мы в последний раз с
ним разговаривали, он обращался к доктору Гэйто раз в три-четыре
месяца, но уже смирился с мыслью, что никогда не сможет полностью
отказаться от антибиотиков.
Истории Кэрол Энн и Уилла весьма типичны для наших краев, где
широко распространена болезнь Лайма: диагноз, за которым следует
курс антибиотиков, первоначальное улучшение и возвращение
симптомов. На этот паттерн врачи обратили внимание, когда еще
только начинали изучать данное заболевание. Аллен Стир заметил, что
хотя большинству пациентов становилось лучше после двух– или
четырехнедельного курса антибиотиков, от 10 до 20 % больных
принимали их несколько месяцев, а то и лет, прежде чем снова
начинали чувствовать себя нормально. Подобно Уиллу Хаммеру и
Кэрол Энн Девриз, эти пациенты часто жаловались на постоянную
усталость и ломоту во всем теле. Многие сообщали о проблемах со
сном и памятью. У некоторых возникали боль и припухлость суставов,
https://t.me/med1917
заставлявшие их обращаться к ревматологам. Стир назвал этот
феномен «постлаймовым синдромом».
В начале 1990-х Стир совместно с исследователем Нэнси Шэдик
задался целью разобраться, насколько часто в действительности
возникает этот синдром. В исследование они включили сто жителей
Ипсвича в Массачусетсе – регионе, где болезнь Лайма особенно
распространена. Половина их пациентов в прошлом ею переболела и
подверглась лечению, у второй половины болезни Лайма не было
никогда. Примерно у одного из трех пациентов, проходивших лечение,
рецидивирующие боли и другие симптомы сохранялись более пяти лет
после заражения. Они наблюдались гораздо чаще у тех, кто переболел
болезнью Лайма, чем у тех, кто с ней никогда не сталкивался. Другие
исследования также показали, что люди, переболевшие болезнью
Лайма, чаще испытывают боли в суставах, усталость и проблемы с
памятью, чем те, у кого ее никогда не было.
Поначалу считалось, что эти симптомы свидетельствуют о
невылеченной инфекции, с которой не удалось справиться полному
курсу антибиотиков. Пациенты утверждали, что чувствуют себя как
при инфекции, поэтому Стир, Шэдик и многие другие врачи начинали
лечить их, назначая антибиотики второй, а то и третий раз.
Но вскоре Стиру и остальным стало ясно, что хотя у многих
пациентов с сохраняющимися симптомами после дополнительных
курсов антибиотиков самочувствие улучшалось, то же самое
происходило и с теми, кто принял только один курс – сразу после
постановки диагноза. Рано или поздно большинству людей
становилось лучше, и невозможно было сказать, какова в этом роль
повторных курсов антибиотиков, если болезнь правильно лечили
изначально.
Чтобы лучше разобраться в происходящем, исследователи
поступили как обычно – организовали контролируемую серию
экспериментов, нацеленную на то, чтобы выяснить, помогают ли
антибиотики пациентам с «постлаймовым синдромом» поправляться
быстрее.
Первые результаты этих экспериментов были опубликованы в New
England Journal of Medicine в 2001 году. Ученые из медицинского
центра Тафтса в Бостоне и из Йельской клиники в Нью-Хейвене
осмотрели 129 пациентов с документально подтвержденным
https://t.me/med1917
заражением болезнью Лайма и симптомами, продолжавшимися даже
после пройденного курса антибиотиков. Многие из них жаловались на
боли в костях и мышцах. Половину пролечили 90-дневным курсом
антибиотиков, а половина получала плацебо. Ни врачи, ни пациенты
не знали, кто что получал. Все участники проходили проверки на
физическое и психическое здоровье до, во время и после курса
антибиотиков или плацебо.
Более 40 % пациентов, получавших лечение антибиотиками,
после первого месяца почувствовали себя лучше. И практически
столько же чувствовали себя лучше после полного курса – три месяца
спустя. А что же пациенты с плацебо? У них результат был
практически идентичным: 35 % пациентов, получавших совершенно
инертную субстанцию, почувствовали себя лучше после первого
месяца, и 40 % – к концу исследования. Антибиотики не сыграли
вообще никакой роли.
Той же теме было посвящено еще два очень серьезных
эксперимента. Один показал небольшое ослабление хронической
усталости у тех, кто принимал антибиотики, но ничего более. Третье
исследование провел психолог Брайан Феллон, «специалист по
болезни Лайма» и глава научного центра при Колумбийском
университете, частично финансируемого группой сторонников
«хронической болезни Лайма». Но даже ему не удалось выявить
сколько-нибудь значимой разницы между группой на антибиотиках и
той, где пациенты принимали плацебо. Более того, во всех трех
исследованиях у значительного числа участников возникли
осложнения, связанные с лечением антибиотиками. Многие испытали
те же побочные эффекты, что Кэрол Энн; иногда они оказывались
настолько серьезными, что участников эксперимента приходилось
госпитализировать.
Такого совпадения результатов, полученных в ходе трех
отдельных строгих экспериментов и опубликованных в надежных,
рецензируемых медицинских источниках, обычно бывает вполне
достаточно, чтобы медицинское сообщество начало пересматривать
свои практики. Результаты наглядно показали, что антибиотики не
помогают пациентам с симптомами, сохраняющимися после
завершения лечения от болезни Лайма. Это, в свою очередь, указывало
на то, что эти люди действительно болеют, но не потому, что у них в
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана