Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
врач решил, что это, скорее всего, лимфатический узел, все еще
воспаленный после недавней инфекции, а вот белые пятна его
удивили. Он выписал Тамаре недельный курс преднизона –
гормонального препарата, чтобы снять воспаление, раз оно ее
тревожит. И направил пациентку к отоларингологу.
Гормоны сняли припухлость шеи практически сразу же.
Повышенная утомляемость и ломота, которые преследовали ее с
первого дня болезни, начали ослабевать. Болезнь – какова бы она ни
была – уже проходила.
На следующий день после окончания курса преднизона она
проснулась в лихорадке. Шея снова опухла – еще сильней, чем до
приема гормонов. Она едва могла приоткрыть рот. Двигать шеей было
практически невозможно. На следующий день у нее был назначен
прием у отоларинголога, но Тамара чувствовала себя слишком плохо,
чтобы ждать. Муж отвез ее в отделение скорой помощи, они
просидели там несколько часов, и в конце концов ей выписали
«Дарвоцет» (обезболивающее) и сказали дождаться завтрашнего
приема отоларинголога.
Она дождалась, но и тот не смог с уверенностью сказать, что с ней
такое. У нее продолжался жар, шея справа была красной и опухшей.
Вряд ли это объяснялось простым воспалением лимфоузлов. Врач
предположил, что у нее за миндалинами мог начаться абсцесс. Белые
пятна, которые заметил другой доктор, успели пройти. ЛОР осмотрел
пациентке горло с помощью крошечной камеры, закрепленной на
конце тонкой трубки. Никаких признаков абсцесса он не обнаружил, а
потому назначил ей еще курс гормонов и антибиотиков. И направил на
КТ шеи.
Тем вечером ЛОР должен был присутствовать на собрании
местного медицинского общества. Там он встретился со старым
приятелем, доктором Майклом Симзом, специалистом по
инфекционным заболеваниям. Пока они усаживались на свои места,
ЛОР рассказал ему об этом загадочном случае.
– Слушай, Майк, мне тут попалось кое-что необычное. Женщина
44 лет переболела тонзиллитом, теперь жалуется на жар, боль в
челюсти и опухание шеи справа. КТ я сделал – абсцесса нет, только
тромб в яремной вене. Как ты думаешь, что бы это могло быть?
https://t.me/med1917
Симз посмотрел на своего друга. Перебрал в голове факты,
которые тот перечислил и сказал:
– Значит, она недавно переболела тонзиллитом, у нее жар и боли в
правой половине шеи, а также тромбоз яремной вены?
ЛОР кивнул головой.
– Думаю, у нее синдром Лемьера, – немедленно заключил Симмз.
Доктор Андре Лемьер, практиковавший в Париже, впервые
описал это заболевание в 1936 году. Встречается оно довольно редко,
преимущественно у молодежи или у взрослых. Лемьерр перечислял
несколько случаев данной болезни, которая начиналась с жара и
воспаления миндалин, после чего у пациента опухала и становилась
болезненной шея, так как инфекция распространялась на яремную
вену. Бактерия вызывала там формирование тромбов, которые
распространялись по всему организму, инфицируя его.
До открытия пенициллина синдром Лемьера в большинстве
случаев заканчивалась смертельным исходом. С широким
распространением пенициллина, когда им стали лечить практически
все случаи ангины, в 1960–1970-х годах, она практически исчезла. Но
еще через 20 лет вновь вернулась – в результате более осторожного
применения антибиотиков и появления новых лекарств, таких как
«Биаксин», которым лечили Тамару, – их легче принимать, однако они
оказались гораздо менее эффективны, чем пенициллин, против этой
потенциально смертельной инфекции.
На следующий день Симз сам осмотрел Тамару. С начала лечения
ей стало заметно лучше – собственно, она вообще не чувствовала себя
больной, поэтому очень удивилась, когда Симз велел ей немедленно
ехать в госпиталь. И, как оказалось, вовремя. Инфекция успела
распространиться на легкие. Она поправлялась долго и тяжело и
провела в больнице почти два месяца – но все-таки выжила.
На основании пары фраз, короткого набора сведений из истории
болезни, Майкл Симз смог поставить диагноз женщине, которую ни
разу не видел, пациентке, которую до него осматривали двое врачей
общей практики и один отоларинголог. Вот какова сила таких коротких
историй.
Естественно, важную роль здесь играют знания. Симз смог
поставить диагноз, потому что знал об этом заболевании. Поскольку
оно редкое, неудивительно, что семейный врач и врач скорой помощи
https://t.me/med1917
никогда о нем не слышали. Но ЛОР тоже о нем знал. Когда Симз
упомянул болезнь Лемьера, он ее вспомнил. Но почему-то ему не
удалось сразу связать свои знания с классическими клиническими
проявлениями этой болезни. В его арсенале не было соответствующей
истории или сценария. Возможно, раньше он с ней не сталкивался.
Наверняка в следующий раз этот врач ее не пропустит.
Врачи постоянно расширяют свой набор сценариев болезни.
Каждый пациент вносит в него свой вклад. Помогают и лекции:
обычно ораторы начинают с конкретного клинического случая, прежде
чем перейти к своим исследованиям какого-то заболевания. Сложные
случаи описывают на страницах медицинских журналов. Как и
презентации доктора Фицджеральд, такие статьи помогают врачам
узнавать о различных заболеваниях, и у них складываются истории,
которые затем позволяют связать пациента с диагнозом.
Но выхолощенные, сокращенные истории, хоть и полезны при
диагностике, мало напоминают рассказы, с которыми пациенты
приходят к врачам. Врач выбрасывает из этих рассказов все личное,
чтобы составить собственную версию, и в процессе забывает, что это
делается ради помощи конкретному человеку. Человек – это не только
болезнь, но порой врачи об этом не задумываются. Когда они
начинают путать историю болезни с собственно пациентом, то
внушают последнему ощущение, что медицина – холодная и
бесчувственная наука, безразличная к его страданиям, то есть полная
противоположность тому, какой она должна быть.
Доктор Нэнси Энгофф – декан по работе со студентами
медицинского факультета Йельского университета. Год за годом она
наблюдает, как сотни студентов на разных курсах проходят свой путь
от абитуриента до врача. По ее мнению, медицинское образование
слишком много внимания уделяет болезням, но не пациентам. Она
морщится, когда слышит, как пациента называют по его болезни или
номеру палаты, и расстраивается, когда при обсуждении диагноза не
учитываются возможные трагические последствия для больного. Она
беспокоится, что ее подопечные, став врачами, забудут, как важно
говорить с пациентом, слушать его и сочувствовать ему. Ее мучает
ощущение, что в процессе овладения медицинским языком и
культурой они лишаются сострадания, которое определило их выбор
профессии.
https://t.me/med1917
Когда Энгофф только стала деканом, она решила, что обязана
препятствовать этой трансформации. Причем с самого начала, с
первого дня учебы.
– Студенты приходят к нам в полном восторге от того, что будут
заниматься медициной. Они хотят помогать больным, а медицина – тот
инструмент, которому это под силу. Вот почему они здесь. Но на
медицинском факультете учат лечить не пациентов, а болезни. Я же
хотела с первых дней привлечь их внимание именно к пациенту.
По инициативе Энгофф в первый день занятий на медицинском
факультете Йеля студенты получают «прививку» от излишней
зацикленности на болезни и от деперсонализации пациента,
доминирующих в современном медицинском образовании. С этой
целью она демонстрирует студентам разницу между историей
пациента и историей, которую формирует для себя врач.
Вот почему теплым сентябрьским утром я вернулась в аудиторию,
где провела большую часть своих первых двух лет учебы на
медицинском факультете. Мне предстояло увидеть, как следующее
поколение студентов-медиков получит урок – об историях, которые
рассказывают нам, и историях, которые рассказываем мы как доктора.
Энгофф, невысокая стройная женщина слегка за 50, поднялась на
кафедру, и разговоры взволнованных первокурсников, сидевших в
зале, сразу стихли. После короткого приветствия она сообщила, чем
нам предстоит заниматься дальше. Нам представят две версии одной
истории: сначала так, как рассказал ее пациент, а затем так, как записал
бы ее врач, принимающий его в госпитале.
Истории должна была рассказывать доктор Алита Андерсон.
Доктор Андерсон оказалась молоденькой чернокожей женщиной, не
старше 30. Выпускница медицинского факультета Йеля (2000 года),
она целый год проводила опросы пациентов об их пребывании в
больнице. Все, кого она опрашивала, были афро-американцами, в
основном из бедных слоев, преимущественно необразованными. Все
неоднократно сталкивались с системой здравоохранения, но лишь
иногда оставались удовлетворенными. Теперь Андерсон ездила по
стране и знакомила людей с историями, собранными в процессе
разговоров с этой категорией пациентов, к которым обычно мало
прислушиваются.
https://t.me/med1917
Андерсон обняла Энгофф, а потом медленно прошлась по сцене.
Своим хрипловатым голосом она затянула грустную песню. Слов я не
понимала, и сама песня была мне незнакома, но звучала она как
спиричуэл.
Андерсон поставила посреди сцены стул и закончила песню.
Мгновение она посидела молча, а потом сказала с характерным
южным акцентом: «В июне 1967 меня отправили во Вьетнам. Я
оказался в Первой пехотной дивизии. В первый же вечер я попал в
засаду». Она выступала без декораций, даже без костюма, но благодаря
ее голосу и актерской игре я словно воочию видела перед собой
чернокожего мужчину средних лет, который так и не оправился после
сражений и плена в тот первый год Вьетнамской войны. Она
описывала его – полностью сломленного посттравматическим
стрессовым расстройством, наркотиками и алкоголем. Представление
впечатляло до глубины души.
Андерсон по-прежнему с интонациями этого обреченного
мужчины описывала особенно печальный эпизод из его жизни. «Как-
то я напился. Распоясался, сильно буянил, и моя сестра, мой самый
близкий человек, ушла и сказала, что больше не хочет меня видеть. Я
вышел на улицу и выкинул бутылку в мусорный бак. Пообещал себе,
что никогда не стану больше пить. Я правда хотел бросить, но на
следующее утро, когда открылся магазин, побежал туда за новой
бутылкой. Бывает так, что люди хотят завязать, но у них не получается.
Это все козни Сатаны – и наркотики, и алкоголь».
Закончив свой монолог, Андерсон еще раз повторила припев из
песни, с которой начиналось выступление. Пока она пела, на экране
появился слайд. В следующий момент Андерсон перешла на
профессиональный язык, заговорив с прекрасной дикцией, без всякого
акцента. Она зачитала запись в медицинской карте, которую сделал бы
врач, принимающий такого пациента в больнице. «Основные сведения:
мужчина, афро-американец, 34 года, доставлен полицией;
предполагаемая передозировка наркотиков.
Причина госпитализации: обнаружен без сознания, доставлен в
отделение неотложной помощи. Интубирован на месте, для
обеспечения проходимости дыхательных путей, по причине судорог,
вызвавших угнетение дыхания. При осмотре на болевые стимулы не
реагирует. По сообщению полиции, в кармане имел три грамма
https://t.me/med1917
кокаина. Опознан по водительским правам как мистер Р. Джонсон, в
прошлом неоднократно госпитализировался с передозировкой
наркотиков».
На протяжении всего выступления, длившегося час, в зале стояла
полная тишина. Контраст между богатой событиями, подробной
историей жизни и скупым, холодным языком, которым врач описывал
пациента в медицинской карте, был разительным. По окончании
студенты стали собираться в группы и обсуждать утреннее занятие. Их
растрогала история пациента, и привело в ужас то, как ее перевели на
сухой, обезличенный язык медицины.
Энгофф устраивает подобные мероприятия, чтобы показать, как
медицина воспринимается со стороны: какими холодными и
безличными могут казаться ее язык и методы.
– Я хочу напомнить нашим студентам, что каждый больной – это
живой человек. Студенты-медики восторгаются тем, что делают врачи,
что делает медицина, – сказала она мне. То утреннее представление
было организовано для того, чтобы показать будущим врачам, какую
важность имеет история пациента, и насколько отчужденными они
могут ему показаться, хотя в действительности стараются помочь.
В конце того занятия Энгофф обратилась к студентам с коротким
пожеланием, подытоживая то, что хотела до них донести.
– Вы находитесь в начале пути, в начале обучения, и вам
предстоит перейти через мост. Сейчас вы с пациентами на одной
стороне. Дойдя до середины моста, вы поймете, что начали меняться и
что ваш общий с пациентами язык вытесняется другим, языком
медицины. Их личные истории заменяются историями болезни. Потом
вы доберетесь до другого конца моста и полностью вольетесь в
медицинскую культуру. Но, оказавшись там, постарайтесь остаться
такими, какие вы сейчас. Я хочу, чтобы вы помнили себя пациентами.
https://t.me/med1917
Часть вторая
Легкое касание
https://t.me/med1917
Глава 3
Исчезающее искусство
Следующую историю я не так давно прочитала в New England
Journal of Medicine.
Мужчина, 50 лет, был доставлен в отделение скорой помощи с
острой болью в груди. Интерну поручили измерить ему давление на
обеих руках. Он проверил ту руку, которая находилась с удобной
стороны, и назвал цифры давления. Потому перешел на другую
сторону, но там измерить давление почему-то не удавалось.
Обеспокоенный тем, что это могут приписать его неопытности, а не
счесть за медицинский показатель, интерн ничего не сказал. Никто не
обратил на это внимания. Ночью пациента срочно доставили в
операционную с разрывом аорты – сосуда, транспортирующего кровь
из сердца дальше в организм. Мужчина умер на операционном столе.
Разница в давлении на правой и левой руках, а также отсутствие
давления в одной руке – это характерный признак такого разрыва,
известного как расслаивающаяся аневризма аорты. Нежелание интерна
признать, что он не смог измерить давление на одной руке пациента,
помешало вовремя выявить данный признак.
А вот еще одна история – на этот раз рассказанная коллегой.
Женщину средних лет доставили в больницу с лихорадкой и
затрудненным дыханием. Неделей раньше ей поставили диагноз
«пневмония». В больнице ей начали внутривенно вводить сильные
антибиотики. На следующий день она пожаловалась на боли в спине и
слабость в ногах. У нее и прежде болела спина, поэтому врач дал ей
обезболивающее. Ее не стали обследовать, но когда температура резко
повысилась, а также поднялся уровень белых кровяных телец, ей
сделали КТ грудной клетки, чтобы выяснить, что в ее легких могло
привести к усилению воспаления. В результате у пациентки
обнаружили абсцесс позвоночного столба и срочно перевели в
хирургию.
Если бы женщину обследовали вовремя, то выявили бы снижение
чувствительности и рефлексов, что сразу указало бы на абсцесс.
https://t.me/med1917
А эту историю недавно представили на большом собрании –
еженедельном мероприятии для практикующих врачей в Йеле.
Мужчину с инфарктом доставили в госпиталь, где
заблокированной коронарной артерии была возвращена проходимость.
В палате интенсивной терапии у него начало падать давление; пациент
жаловался на то, что мерзнет, и на тошноту. Врачи назначили
внутривенное введение жидкостей, чтобы поднять давление, но
дополнительно обследовать его не стали. Давление продолжало
падать, и пришлось повторно вызвать кардиолога. Когда врач
осмотрела его, то заметила, что сердце бьется учащенно, но почти не
прослушивается. Вены на шее вздулись. Она поняла, что это симптомы
кровотечения в сердечную сумку – так называемая тампонада.
Тампонада – распространенное осложнение процедуры, которую она
выполнила несколькими часами ранее. Пациента вернули в
операционную и начали откачивать кровь, которая к тому времени
наполнила сумку, мешая сердцу сокращаться. Несмотря на усилия
врачей, мужчина скончался на операционном столе. Если бы в
интенсивной терапии его сразу обследовали, не полагаясь лишь на
данные приборов, отслеживающих жизненные показатели, осложнение
можно было бы предотвратить.
Истории подобного рода врачи рассказывают друг другу в
коридорах и на лестничных клетках в качестве предупреждения – они
вычитывают их в журналах, слышат о них на еженедельных больших
собраниях или на конференциях по смертности, где обычно обсуждают
врачебные ошибки. Это трагические истории пациентов, которым
становится хуже и которые порой умирают, потому что симптомы,
которые врачи могли – и должны были – заметить при физическом
осмотре, были упущены или проигнорированы. Мы пересказываем их
друг другу, чтобы учиться на чужих ошибках. И делаем это с
сочувствием, потому что каждый из нас мог оказаться на месте того
доктора, того ординатора, того интерна.
Эти свидетельства подтверждают истину, с которой смирилось
большинство врачей: физический осмотр – некогда самый надежный
инструмент в диагностике – умер.
https://t.me/med1917
Смерь его не была внезапной или неожиданной. Отмирание
физического осмотра регулярно и подробно обсуждалось в
больничных коридорах, в аудиториях, на страницах медицинских
журналов более 20 лет. В статьях и исследованиях ставились еще
недавно немыслимые вопросы вроде: «Физический осмотр в 1990-х –
искусство или артефакт?», или «Медицина переросла физическую
диагностику?», или «Должен ли врач осматривать пациента?» И вот
наконец, в 2006 году, короткое объявление о давно предрекаемой
смерти появилось на страницах The New England Journal of Medicine. В
«Отказе от физического осмотра» Сандип Джохар рассказал историю
того неопытного интерна – а им был он сам! – который не сумел
измерить давление у пациента с болью в груди и расслоением аорты, и
в итоге пациент скончался. Привлекающий внимание эпизод в начале
некролога – некролога не пациента, а некогда важной составляющей
врачебной профессии.
Физический осмотр долгое время был основным инструментом
диагностики. История пациента и тщательный осмотр обычно
приводили к предполагаемому диагнозу, а уж затем – по возможности
– назначались анализы, чтобы его подтвердить. В наше время,
принимая больного, врач может вообще пропустить стадию
физического осмотра, сразу направив пациента на обследование или
анализ. Вместо удочки он закидывает сеть, считая, что
рентгенологические и лабораторные методы выявят заболевание
быстрее, чем он сам путем осмотра. Если осмотр и имеет место, то
зачастую в сокращенном варианте; вместо этого врач торопится
получить результаты обследований в надежде, что они подскажут ему
диагноз.
Многих врачей и ученых такие перемены сильно тревожат. Они
недовольны излишней опорой на высокотехнологические методы
обследований и сожалеют об утрате навыков, необходимых для
проведения квалифицированного физического осмотра. Однако,
несмотря на это недовольство, врачи и даже пациенты все чаще
предпочитают кажущуюся надежность высокотехнологических
методов старомодному физическому осмотру.
Как утрачивается навык
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана