Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
организмах притаилась какая-то «супербактерия burgdorferi».
Авторитетные медицинские группы, участвовавшие в изучении
болезни Лайма, опубликовали руководство, не рекомендовавшее
применение множественных курсов антибиотиков для лечения
сохраняющихся симптомов. При обычных обстоятельствах вопрос
считался бы решенным, и медицинская наука занялась бы какой-
нибудь новой загадкой.
Но вышло совсем не так. Небольшая, но весьма активная группа
докторов и пациентов не согласилась с полученными результатами и
отказалась даже признавать существование «постлаймового
синдрома». Вместо этого они продолжали придерживаться теории о
«хронической болезни Лайма» и настаивали на том, что симптомы
указывают на устойчивую инфекцию, требующую продолжения
лечения антибиотиками. Они ссылались на свои собственные
рандомизированные контролируемые исследования, которые
проводили сторонники их позиции – те якобы часто показывали
улучшения у пациентов, принимавших антибиотики. Но ни в одном из
этих исследований антибиотики не сравнивались с плацебо.
Рандомизированные контролируемые исследования подтверждали, что
пациентам на антибиотиках становилось лучше, но то же самое можно
было сказать о пациентах, получавших плацебо. Исследования,
проводимые без сравнения с плацебо, не могли показать,
действительно ли антибиотики эффективны, или улучшение
происходило само по себе – из-за обычных подъемов и спадов в
самочувствии человека.
Сторонники теории о «хронической болезни Лайма» также
ссылались на ненадежность анализов и утверждали, что из-за этой
ненадежности их результатами вообще можно пренебречь. По мнению
Международного общества болезни Лайма и связанных с ней
заболеваний (ILADS), группы, основанной в 1999 году для
продвижения идей о «хронической болезни Лайма», диагноз должен
базироваться исключительно на симптомах пациента. Они не доверяют
ни физическому осмотру, ни двум анализам на болезнь Лайма.
«Имеющиеся данные указывают на то, что объективные
свидетельства недостаточно надежны для принятия решения о
лечении, – говорится в руководстве, выпущенном ILADS, – поскольку
значительное количество случаев хронической болезни Лайма
https://t.me/med1917
развивается у пациентов без клинических доказательств, которые
могут быть выявлены при физическом осмотре или в результате
анализа».
В этом же руководстве говорится, что при использовании
рекомендованного Центром контроля над заболеваемостью
двухэтапного анализа на болезнь Лайма около 90 % случаев этой
болезни не диагностируется. Однако данная информация как минимум
ошибочна. «Исследование», на которое ссылаются в руководстве,
одно-единственное и даже не опубликованное. К тому же, если делать
анализы всем, кто испытывает широко распространенные симптомы
усталости, бессонницы и мышечных болей, у 90 %, естественно,
результат окажется негативным – потому что у этих людей нет болезни
Лайма.
В действительности, если анализ делается в рекомендованном
порядке, он точно выявляет болезнь Лайма в более чем 90 % случаев.
Но вместо того чтобы сфокусироваться на физическом осмотре
или результатах анализов, ILADS и «специалисты по болезни Лайма»
утверждают, что диагноз следует ставить исключительно исходя из
симптомов. Проблема в том, что спектр этих симптомов слишком
широк и безнадежно расплывчат. Сюда входят усталость, боль в горле,
мышечные боли, боли в суставах, бессонница, боль в груди, боль в
животе, головокружение, тошнота, нарушение концентрации, головные
боли, раздражительность, депрессия, боли в спине. А это самые
распространенные симптомы у любых пациентов, обращающихся за
первичной помощью. Будучи терапевтом, регулярно принимающим
больных, я могу сказать, что большинство моих пациентов жалуется
именно на это – и уж точно не все они страдают болезнью Лайма.
Поскольку я работаю в городе, то с болезнью Лайма ко мне попадает
лишь несколько человек в год.
Тем не менее такая диагностическая стратегия позволяет
докторам вроде Дэвидсона и Гэйто держать пациентов вроде Кэрол
Энн и Уилла в убеждении, что у них «хроническая болезнь Лайма»
и они должны продолжать лечение антибиотиками, так как все еще
инфицированы соответствующей бактерией.
Однако есть, вероятно, и еще один фактор, побуждающий
«специалистов по болезни Лайма» и их пациентов отворачиваться от
аргументов, которые большинству кажутся вполне убедительными.
https://t.me/med1917
Это неизбежный аспект любой медицинской практики, и связан он
отчасти с ограниченной точностью любых диагностических методик –
в случае с болезнью Лайма особенно наглядной. Я говорю о
дискомфорте от неопределенности, неясности, двусмысленности.
Врачи, неспособные с ним мириться, зачастую предпочитают
ухватиться за любой подвернувшийся диагноз и изобретать аргументы
в его пользу в попытке убедить себя и своих пациентов в том, что
происходящее вполне ясно – вместо того чтобы продолжать думать и
сомневаться.
Факты говорят, что врачи, хоть им и не хочется этого признавать,
порой не могут определить причину симптомов у пациента. Это
наглядно проиллюстрировало исследование 1998 года, в котором
участвовало двести пациентов с диагностированной болезнью Лайма.
Выяснилось, что более чем у половины из них не было никаких
признаков заражения этой болезнью. Как уже говорилось выше,
случается так, что пациентов вылечивают от нее столь быстро, что
антитела, являющиеся доказательством инфицирования, не успевают
сформироваться. Такое тоже не исключено. Но этим не может
объясняться такое количество пациентов, результаты анализов
которых оказались отрицательными.
Только 44 из 200 пациентов (20 %) страдали от активной формы
болезни Лайма – с симптомами, признаками болезни, выявляемыми
при физическом осмотре, и результатами анализов, соответствующими
диагнозу. Еще у 40 человек (19 %) был выявлен постлаймовый
синдром – с задокументированным случаем заболевания, адекватным
лечением и сохраняющимися симптомами. У остальных 116
участников исследования (60 %) не было признаков ни текущей, ни
перенесенной ранее болезни Лайма, хотя всем им был поставлен этот
диагноз. Результаты исследования продемонстрировали, что диагноз
болезнь Лайма очень часто ставится ошибочно. А кроме этого они
указали на вопрос неопределенности в медицине.
Если у 116 пациентов с диагностированной болезнью Лайма в
действительности ее не было, то что же у них было? Много всего –
как выяснилось позднее. У четырнадцати обнаружили ревматоидный
артрит. У пятнадцати – остеоартрит. У восьми – прочие инфекции, еще
у дюжины – неврологические расстройства, в частности рассеянный
https://t.me/med1917
склероз и амиотрофический латеральный склероз, который также
называют болезнью Лу Герига. У многих оказалась депрессия.
Эти диагнозы были поставлены примерно половине из
оставшихся 116 пациентов, что ясно показывает, до какой степени
фантомный диагноз «хроническая болезнь Лайма» может маскировать
реальные заболевания, от которых людей следовало бы лечить. Но
интересна и другая половина участников: они страдали от реальных
недомоганий – реальных симптомов, – но ни врачи, проводившие
исследование, ни те, кто этих пациентов лечил, не могли отыскать, в
чем причина. Симптомы этих пациентов были, как принято говорить,
«не объяснимы с точки зрения медицины».
Никому не нравится мириться с неопределенностью, но врачам,
похоже, приходится тяжелее всего, – ведь в этом случае они не могут
облегчить страдания, что считают главным своим призванием. Однако
дискомфорт доктора перед лицом такого непонимания может сбивать
его с пути. Вместо того чтобы считать симптомы пациента реальными,
но необъяснимыми, врачи слишком часто либо отвергают их вообще
(«это все у вас в голове»), либо, наоборот, делают слишком далеко
идущие выводы, чтобы избавиться от неопределенности и поставить
хоть какой-то диагноз. Ни то ни другое не идет на благо пациентам.
Оба этих варианта хорошо прослеживаются в случае Уилла
Хаммера.
– Врачи спрашивали меня о моих симптомах, потом посылали на
анализы, а когда результаты оказывались в норме, смотрели с таким
видом, будто хотели спросить, что я вообще тут делаю. Раз
обследования ничего не показали, надо радоваться и жить дальше. Но
все эти боли, усталость, потеря концентрации – это не мои выдумки.
Они вполне реальны. Мне надо было, чтобы кто-то мне помог
разобраться, что со мной происходит. И это оказалась доктор Гэйто.
Отказываясь всерьез воспринимать симптомы Уилла, врачи, по
сути, бросили его на произвол судьбы. Они не знали, чем он болеет, и
потому решили, что в действительности он не болен. Ему оставалось
только обратиться к другим специалистам – традиционным или
«альтернативным», но готовым сочувственно выслушать, объяснить
его симптомы и предложить убедительный план лечения. Именно это
предложила ему доктор Гэйто. Она выслушала Уилла, согласилась, что
https://t.me/med1917
он страдает, и изложила внятную концепцию его симптомов, а также
поставила солидный и значимый диагноз.
– Доктор Гэйто считает, что это хроническая болезнь Лайма, –
сказал он мне. – Она лечит меня от нее, и, хотя я пока не выздоровел,
страшно подумать, что со мной стало бы, не принимай я антибиотики
все эти годы. Нет, я не против пить их хоть всю жизнь – если так и
придется, я готов!
Спасение от фантома
История Уилла – результат совпадения нескольких факторов, в
том числе трудностей с проведением и трактовкой результатов
анализов, которые применяются – или не применяются – для
диагностики болезни Лайма. Но хотя доктор Гэйто и сам Уилл
продолжают верить в фантомную «хроническую болезнь Лайма»,
Кэрол Энн удалось выбраться из этого психологического и
медицинского тупика.
Несколько недель Кэрол Энн принимала лекарства, назначенные
доктором Дэвидсоном. Тошнота продолжала ей досаждать, но
пациентка не сдавалась. Потом ее симптомы, поначалу вроде бы
ослабев, начали возвращаться. Дэвидсон изменил дозировку
антибиотика, а когда и это не помогло, выписал ей другой. Каждый раз
Кэрол Энн становилось немного лучше, но лишь на короткое время.
Спустя пару месяцев она снова оказалась в кабинете Дэвидсона –
измученная и больная. Симптомы возобновились, а от нового
лекарства тошнило еще сильнее, чем от предыдущего. Она принимала
антибиотики уже полгода, а состояние ее было даже хуже, чем при
первом обращении.
– Мне всего 60, а я чувствую себя старухой, – сказала она врачу. –
Что со мной такое? Если это хроническая болезнь Лайма, почему мне
становится только хуже?
Он ответил, что это интересный вопрос. Будь у нее стойкая
инфекция, ей уже должно было стать лучше. Получается – врач сделал
паузу, – что это, видимо, не хроническая болезнь Лайма. Очевидно, у
нее что-то другое. Он посоветовал женщине вновь обратиться к своему
терапевту. Может, тому удастся ей помочь. Дэвидсон занимался только
пациентами с болезнью Лайма. Он сделал все, что было в его силах.
https://t.me/med1917
Разочарованная и расстроенная, Кэрол Энн согласилась. Терапевт
отправил ее к новому ревматологу и наконец, после двух лет с начала
болезни, Кэрол Энн оказалась в приемной доктора Линды Бокенстед
на медицинском факультете Йеля. Сидя в комнате ожидания, она
сомневалась, не ошиблась ли адресом – приемная больше напоминала
клинику, чем обычный офис семейного врача. Вместе с ней ждали
своей очереди более 20 пациентов, явившихся к разным врачам, имена
которых она увидела на табличках, когда входила в двери. Наконец ее
провели в небольшой ярко освещенный кабинет. На стенах не было
картин или плакатов, на столе – никаких личных вещей. Кабинет
выглядел таким же холодным и безликим, как номер в сетевом отеле.
Но все изменилось, когда в него вошла Бокенстед. Это была
высокая женщина со светлыми волосами и добрыми карими глазами.
Представившись, она присела на металлический стул и, глядя прямо в
лицо Кэрол Энн, спросила, что ее сюда привело. И выслушала – не
перебивая – всю историю пациентки. Кэрол Энн рассказала, как
сначала у нее диагностировали болезнь Лайма, и как следом за тем
возникли новые мучительные симптомы. Описала долгое безуспешное
лечение антибиотиками, отвратительно сказавшееся на состоянии ее
желудка и на организме в целом. Теперь она едва могла пошевелить
руками, плечи постоянно болели, а по ночам так тянуло колени и
тазобедренные суставы, что она совсем лишилась сна. Женщина
чувствовала себя усталой и не могла ни на чем сосредоточиться.
Сильно пострадала ее память. Она стала раздражительной и часто
волновалась по пустякам. Во время рассказа Бокенстед делала заметки,
а когда пациентка закончила, задала еще несколько вопросов
относительно ее загадочных симптомов.
Далее она осмотрела Кэрол Энн, уделяя особое внимание
болезненным суставам. Шея и плечи были напряжены, подвижность в
них нарушена. Суставы пальцев и запястий, чаще всего страдающие от
ревматоидного артрита и волчанки, были подвижны и не болели. При
осмотре тазобедренные суставы и колени также оказались
безболезненными и подвижными, но Кэрол Энн жаловалась, что по
ночам они болят, а утром она из-за них с трудом может встать с
кровати. В остальном осмотр отклонений не выявил.
К концу беседы у Бокенстед появилось три предположительных
диагноза. Первый – самый опасный – это болезнь,
https://t.me/med1917
распространяющаяся не на суставы, а на кровеносную систему, так
называемый гигантоклеточный артериит. Чаще всего он возникает у
женщин старше пятидесяти лет и атакует крупные кровеносные
сосуды. Без лечения болезнь может приводить к слепоте и инсультам.
Его основные симптомы – усталость, потеря веса и боли во всем теле
(имевшиеся у Кэрол Энн), а также головная боль и боль в челюсти,
которых у нее не было. Тем не менее из-за тяжести болезни
Бокенстенд не могла сбросить ее со счетов.
Вторым вариантом, который казался ей наиболее вероятным, было
распространенное, но плохо изученное заболевание мышц и суставов
под названием ревматическая полимиалгия. Обычно она провоцирует
тугоподвижность шеи, плеч и тазобедренных суставов, а также
повышенную утомляемость и иногда лихорадку. Самое необычное в
ней то, что она возникает внезапно и без видимых причин. Пациенты
говорят, что она похожа на грипп, который никак не проходит.
Третий вариант, ревматоидный артрит, не совсем подходил под
описанные симптомы, но без лечения мог привести к неизлечимым
повреждениям суставов.
Бокенстед объяснила свой ход рассуждений и направила
пациентку на обследования, чтобы выявить предполагаемые
заболевания суставов, а также назначила повторный анализ на болезнь
Лайма. Также она решила провести рентген плечевого пояса, который
должен был показать, не причинил ли ревматоидный артрит, если это
был он, вреда ее опорно-двигательному аппарату.
Две недели спустя Кэрол Энн снова сидела в кабинете Бокенстед.
Та перешла сразу к делу: она была практически уверена, что у
пациентки ревматическая полимиалгия. Рентген не подтвердил
ревматоидного артрита, а анализы не выявили бактериальной
инфекции – ни болезни Лайма, ни какой-либо другой.
По иронии судьбы, на ревматическую полимиалгию нет никаких
анализов – они используются лишь для того, чтобы отмести все прочие
варианты, и диагноз базируется на их результатах и на симптомах
больного. Бокенстед объяснила, почему решила, что это полимиалгия:
у Кэрол Энн все классические симптомы. Прежде всего, женщины
заболевают ею в четыре раза чаще мужчин. Кэрол Энн старше
пятидесяти лет – данная возрастная группа находится в зоне
наибольшего риска (один случай полимиалгии на двести человек).
https://t.me/med1917
Симптомы возникли внезапно и напоминали инфекцию. Боль
появлялась преимущественно в крупных суставах: плечевых,
тазобедренных и коленных. Позвоночник и мелкие суставы рук и ног
не пострадали, что характерно для данной болезни. Рентген и анализы
крови не выявили никаких других ревматических заболеваний или
инфекций.
Кэрол Энн слушала доктора молча. Если все это правда, то
Дэвидсон напрасно лечил ее антибиотиками, и зря она так долго
мучилась от тошноты. Она не была готова принять новый диагноз,
хоть и доверяла Бокенстед. Но ведь и Дэвидсону она доверяла тоже! К
тому же она читала в интернете, что преднизон, который Бокенстед ей
предлагала, может ухудшать течение инфекционных заболеваний, – а
ведь одно из них у нее подозревали.
– Так вы не думаете, что у меня хроническая болезнь Лайма? –
спросила Кэрол Энн.
Бокенстед сделала паузу.
Они вступали на опасную территорию. На собственном горьком
опыте Бокенстед знала, что сторонники «хронической болезни
Лайма» – и врачи, и пациенты, – могут очень жестко нападать на тех,
кто скептически относится к этому диагнозу. Она училась в Йеле и в
2000-х была свидетельницей протестов, устроенных этими людьми
возле лаборатории Аллена Стира. Они кричали и размахивали
транспарантами, провозглашая своего былого героя, первооткрывателя
болезни Лайма, чудовищем и убийцей. На него пытались наброситься
и даже угрожали смертью. Почему? Потому что он соглашался с
данными исследований. Стир публично заявил, что не существует
доказательств эффективности повторных курсов антибиотиков после
полноценного первичного лечения от болезни Лайма. А в прошлом
году, когда Общество по изучению инфекционных заболеваний
выступило против лечения болезни Лайма длительным приемом
антибиотиков, ILADS обвинила его членов в продажности – тех якобы
подкупили страховые компании, нисколько не заботившиеся о
пациентах, а просто не желавшие платить. (Воспоминания об этих
событиях были у Бокенстед еще так живы, что она не сразу
согласилась сотрудничать со мной в процессе написания книги, хотя в
конце концов приверженность к просвещению одержала верх.)
https://t.me/med1917
Вот почему Бокенстед сначала тщательно взвесила то, что
собиралась сказать.
Нет никаких признаков, что на данный момент у Кэрол Энн
имеется болезнь Лайма, ответила она. Ни один ее анализ не является
положительным по критериям Центра контроля над заболеваемостью.
Пересматривая ее карту, Бокенстед заметила, что в первых двух
анализах, назначенных доктором Дэвидсоном, из всех пунктов
вестерн-блота у нее было всего два положительных – против пяти,
необходимых для подтверждения диагноза. В анализах, сделанных по
назначению Бокенстед, положительных пунктов не было вообще.
Симптомы Кэрол Энн и данные анализов убедительно
свидетельствовали в пользу ревматической полимиалгии как причины
ее недомогания.
– Нет, – твердо сказала врач. – Я не считаю, что у вас хроническая
болезнь Лайма. Я знаю, вам через многое пришлось пройти. Но, на
мой взгляд, в этом диагнозе вы можете быть уверены.
Все сомнения Кэрол Энн рассеялись буквально через пару дней
после начала лечения. Преднизон быстро оказал свое действие, и
суставы перестали болеть. После двух лет бессонницы она наконец-то
начала спать по ночам. Симптомы, напоминающие грипп, пропали.
Женщина снова ясно мыслила, могла сконцентрироваться и больше не
жаловалась на память. Она чувствовала себя новым человеком.
Это было четыре года назад. Кэрол Энн принимала преднизон
чуть больше года, а в конце постепенно снижала дозу, так как
Бокенстед сказала, что ее организму необходимо адаптироваться к
отмене. С тех пор у нее однажды возникла повторная вспышка, но
недельный курс преднизона устранил боль и ликвидировал
тугоподвижность.
Итак, была ли когда-нибудь у Кэрол Энн болезнь Лайма?
Вероятно, нет, сказала мне Бокенстед, но утверждать этого нельзя. На
момент обращения к Бокенстед никаких признаков заболевания у
Кэрол Энн не наблюдалось. Болезненные суставы не опухали, как
обычно бывает при артрите, вызванном данной инфекцией. Результаты
анализов не достигали уровня надежности, необходимого для
постановки диагноза по критериям Центра контроля над
заболеваемостью. Не исключено, что Кэрол Энн попадала в число
пациентов, у которых бактерии Лайма были уничтожены
https://t.me/med1917
антибиотиками еще до формирования антител. А может, сыпь, на
основании которой врач отделения неотложной помощи поставил ей
диагноз, являлась просто остаточным проявлением крапивницы,
появившейся у пациентки немного раньше на той неделе. Бокенстед
подозревала, что Кэрол Энн с самого начала страдала ревматической
полимиалгией, но с оговоркой, что точно этого знать нельзя. И так
очень часто бывает с реальной диагностикой реальных заболеваний.
У нас есть инструменты, необходимые для постановки диагноза.
Для начала – история болезни. Потом физический осмотр. Потом
анализы. И, наконец, лечение. Все это фрагменты головоломки,
подсказки, ведущие к окончательному диагнозу. Бокенстед говорит:
– Если бы я начала лечить Кэрол Энн стероидами и ей не стало бы
лучше, мне пришлось бы задуматься – может, я лечу не ту болезнь? Но
стероиды сработали, причем идеально. И хотя ранее Кэрол Энн
ставили диагноз болезнь Лайма, данные физического осмотра его не
подтверждали, анализы тоже, и лечение не помогало. Видя все это, я
не понимаю, как кто-то мог и дальше утверждать, что ее боли вызваны
болезнью Лайма, – заключила доктор Бокенстед.
Анализы полностью изменили облик медицины. Врачи могут
убедиться в точности поставленного диагноза с помощью методик,
которыми никогда раньше не располагали. Но анализы не ведут к
диагнозу – к нему ведут размышления. Качественные анализы
помогают направить их в нужную сторону, но для болезни Лайма
таких анализов пока не существует. И пока их нет, вопрос об
упущенных диагнозах и поздней диагностике болезни Лайма будет
источником разногласий и споров, как среди пациентов, так и среди
врачей.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана