Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
головы, с ручками в руках, и переводили глаза с доски на свои тетради,
выполняя первую за год проверочную работу.
Майкл заменял постоянного учителя. В то утро он сильно
нервничал. Чувствовал, как учащенно колотится сердце, слышал
собственное прерывистое дыхание. Он много лет учился, прежде чем
оказаться здесь; проходил практику в самых неблагополучных районах
Нью-Йорка, так почему обычный урок испанского в девятом классе
хорошей школы в загородном Коннектикуте так его напугал? Сердце
его едва не выпрыгивало из груди.
А что, если это вовсе не страх? Ведь ему трудно дышать – по-
настоящему трудно. Майкла охватила паника. Дыхание – самое
простое, самое естественное действие в мире – перестало быть и
простым, и естественным. Он чувствовал, как расширяется и
сокращается грудная клетка, но воздух словно не доходил до легких.
На лице выступили капли пота. Галстук сдавливал шею. Он посмотрел
на часы – как бы дотерпеть до перемены! Потом сел за свой стол и
постарался успокоиться.
Наконец прозвенел звонок. Ученики сдавали ему работы и
выходили за дверь. Кросби тоже вышел сразу за ними.
Путь по коридору до кабинета школьной медсестры показался ему
бесконечным. Каждый шаг давался с трудом.
– Я не могу дышать, – прохрипел он, добравшись, наконец, до
крошечного медпункта. – Мне очень плохо.
Пэт Говард, школьная медсестра, уложила его на кушетку. Он
слышал, что она задает какие-то вопросы, пытаясь получить больше
информации, но не мог говорить. Казалось, будто он тонет посреди
суши. Она сняла с него галстук и приложила дыхательную маску к
лицу. Прохладная струя кислорода принесла некоторое облегчение.
Последнее, что он запомнил, – как его увозили на скорой. Когда Майкл
снова открыл глаза, он был в отделении неотложной помощи, в
окружении незнакомцев.
В больнице врачи обнаружили у него массированную легочную
эмболию. Где-то в организме образовался тромб, оторвался от стенки
сосуда и с кровью попал в сердце, а потом в легкие. Ему начали
вводить препараты для разжижения крови и положили в палату
интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Как только его
состояние стабилизировалось, врачи занялись собственно тромбом.
https://t.me/med1917
Откуда он взялся? Где образовался? Это необходимо было выяснить,
потому что еще один такой случай мог его убить.
Наша жизнь зависит от способности крови свертываться. Однако,
как со многими функциями организма, все решают обстоятельства. В
нужное время в нужном месте кровяной сгусток спасет вам жизнь,
предупредив неконтролируемое кровотечение. При других
обстоятельствах этот же сгусток может вас убить. Обычно он
образуется в том месте, где травмирован кровеносный сосуд. Но также
такие сгустки, или тромбы, формируются, если кровь перестает
циркулировать: риск тромбоза растет, например, при долгих перелетах
или постельном режиме. Этот риск повышается при беременности и
приеме некоторых лекарств, в том числе гормональных. У части людей
имеются генетические аномалии, от которых кровь свертывается
быстрее. Обнаружить причину, по которой возник тромб, необходимо,
чтобы оценить вероятность его повторного появления.
Так что врачи взялись за поиски. В ногах – откуда чаще всего
попадают в кровоток опасные тромбы – ничего обнаружить не
удалось. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости
и таза тоже ничего не показала. В последнее время пациент не летал на
самолете и ничем не болел. Он не принимал медикаментов, не курил.
Доктора отослали его кровь на генетический анализ, чтобы проверить,
нет ли в ней аномалий. Все было в норме. Они не могли понять,
почему у здорового молодого мужчины внезапно образовался тромб.
Через две недели его выписали из больницы, сообщив, что ему
придется принимать варфарин – лекарство, снижающее
свертываемость крови, всю оставшуюся жизнь. Без него слишком
высок был риск повторного возникновения тромбов.
Очень тяжело быть пациентом, причины заболевания которого не
ясны. Еще тяжелей, когда эта диагностическая неопределенность ведет
к суровой терапевтической определенности: в данном случае к
пожизненному приему варфарина. Майклу было 23 года, он любил
спорт. Лекарство защищало его от повторения легочной эмболии, но за
это ему приходилось расплачиваться отказом от любых действий,
которые могли привести к кровотечениям, в том числе от тренировок.
В надежде отыскать другой выход, пациент обратился к доктору
Томасу Даффи, гематологу из Йельского университета с репутацией
https://t.me/med1917
непревзойденного диагноста. Возможно, ему удастся разобраться в
причинах той эмболии и помочь пациенту отказаться от варфарина.
Даффи оказался худым спортивным мужчиной слегка за 60, в
черепаховых круглых очках и галстуке-бабочке, с очень ясной и
стройной манерой выражаться. Он внимательно выслушал пациента,
потом задал несколько уточняющих вопросов. Каким спортом он
занимался в последние недели перед эмболией? Тренировался со
штангой через день, а в промежутках бегал либо плавал. Принимал
какие-либо средства для повышения эффективности тренировок?
Майкл признался, что да, в молодости принимал, но с тех пор, уже
давно, ничего.
Даффи обдумал возможные варианты. Обычные причины были
уже отметены; следовало задуматься о необычных. Сканирование,
проведенное в больнице, не показало наличия тромбов в сосудах ног и
корпуса. Мало распространенное заболевание крови под названием
пароксизмальная ночная гемоглобинурия способна провоцировать
возникновение тромбов в печени, селезенке и под кожей. Может, дело
в ней? А может, у пациента миксома – редкая опухоль, возникающая в
сердечной мышце, которая может приводить к образованию тромбов
внутри сердца? Физический осмотр мог натолкнуть его на разгадку.
Когда пациент разделся, Даффи был поражен развитой
мускулатурой верхней части его тела. «Он выглядел как парень с
обложки спортивного журнала, – сказал он мне позднее. – Просто
поразительно». В целом осмотр никаких аномалий не выявил:
у пациента не было шумов в сердце, указывающих на опухоль или что-
либо еще, что могло бы блокировать приток крови. В брюшной
полости врач не обнаружил ни уплотнений, ни набуханий,
указывающих на наличие тромба.
Но тут Даффи посмотрел на Майкла и припомнил один прием,
который освоил много лет назад, еще студентом. Он выпрямил руку
пациента и попросил держать ее параллельно полу. Осторожно
нащупал пульс у него на запястье и отвел руку в сторону. Потом
попросил пациента запрокинуть голову и отвернуться в
противоположном направлении. Пульс пропал! Когда пациент
повернул голову прямо, пульс появился снова. Врач повторил свой
прием, и снова пульс исчез, когда пациент отвернулся. Даффи тут же
понял, отчего возник тромб.
https://t.me/med1917
Сосуды, по которым кровь от сердца поступает в плечи и руки, а
потом возвращается обратно, проходят через узкое пространство
между ключицей и верхним ребром. Гипертрофия мышц шеи или плеч
либо, в некоторых случаях, наличие лишнего ребра может значительно
сужать этот просвет. Подобная проблема, известная как синдром
торакального выхода, чаще всего встречается у молодых спортсменов
с натренированными мышцами верхних конечностей – бейсбольных
питчеров или бодибилдеров – либо у тех, кому по работе приходится
долго держать руки поднятыми, например, художников, ремонтников,
клеящих обои, или учителей, много пишущих на доске. При
определенном положении руки мышцы или кости сужают просвет,
перекрывая кровоток. Пациент занимался тяжелой атлетикой и работал
учителем – то есть имел для этого все предпосылки.
Даффи взялся за работу: надо было подтвердить поставленный
диагноз и убедиться, что других причин для тромбообразования у
Майкла нет. Анализ крови опроверг возможность пароксизмальной
ночной гемоглобинурии. МРТ сердца не показала опухолей. МРТ,
сделанная в положении с рукой, поднятой над головой, которую
пациента попросили повернуть в сторону – тот же маневр, что при
физическом осмотре, – показал, что одна из больших вен,
переносящих кровь от рук обратно в сердце, частично блокировалась.
Даффи оказался прав. Он направил пациента к хирургу, специалисту
по данному типу необычных сложных операций, и следующим летом
пациенту удалили с обеих сторон первое ребро. К зиме он смог
отказаться от варфарина. Это было четыре года назад. С тех пор
опасных симптомов у Майкла больше не возникало.
Ценность любой методики или теста заключается в эффективном
выявлении заболеваний. После публикации этой истории многие врачи
писали мне и ставили под вопрос точность проверки, проведенной
Томом Даффи, – так называемого теста Адсона. Я изучила литературу
и поняла, что они правы – об этом тесте практически ничего не
известно. Его мало изучали. Иными словами, никто не знает, надежен
он или нет.
С другой стороны, он скор и убедителен. Его легко проводить, и
он не несет никаких рисков. Один из врачей, писавших мне по поводу
данного теста, предложил взглянуть на него следующим образом: «Не
https://t.me/med1917
так важно, точен прием Адсона или нет, главное, что Даффи подумал
об этом диагнозе, и если тест этому способствовал, то он привел к
нужному эффекту».
Однако, если какой-либо прием ненадежен, как врачу судить о
полученных с его помощью результатах? Насколько можно на них
полагаться? Если осмотр показал вероятное наличие заболевания,
следует верить ему или нет? А если, наоборот, опроверг его
возможность, стоит ли вычеркнуть данное заболевание из
рассмотрения?
Мы знаем, насколько точны наши высокотехнологичные методы
обследования. Например, давно известно, что ультразвук менее точен,
чем КТ. Врачи принимают это в расчет, когда изучают его результаты –
особенно если они не подтверждают их собственные диагностические
предположения. Но у нас нет подобных данных относительно
приемов, которыми мы пользуемся при физическом осмотре. И даже у
тех, по которым можно провести проверку точности, результаты не
могут считаться полностью надежными. Получается, что проводя
физический осмотр, мы заранее не верим в то, что он показывает.
Неуверенность заставляет бояться ошибочного диагноза. В результате
врачи предпочитают вообще пропустить физический осмотр и сразу
прибегнуть к обследованию, на результаты которого можно
положиться.
«Суть проблемы осмотра, – говорит доктор Стивен Макги,
собравший и систематизировавший данные многих исследований,
посвященных физическому осмотру, – в том, что он, по традиции,
передается от поколения к поколению, и наши бедные студенты-
медики продолжают изучать все его приемы. Потом они узнают, что
часть из них ненадежна, и отказываются от него полностью. Правда же
в том, что в физическом осмотре есть масса полезного. Некоторые его
составляющие никак нельзя пропускать, потому что они могут спасти
пациенту жизнь». Макги – один из представителей растущего ныне
движения за верификацию различных компонентов физического
осмотра.
Да, физический осмотр несовершенен, говорит он, и всем нам это
хорошо известно. «Наши находки при физическом осмотре кажутся
серыми пятнами, в то время как обследования показывают четко –
черное или белое». Когда мы сравниваем свою неуверенность с
https://t.me/med1917
конкретными данными, отпечатанными на листе бумаги, то, конечно,
отдаем предпочтение обследованиям. «Но вот чего нет на этих листах
и о чем мы часто забываем, так это о том, что и результаты
обследований, на которые мы так полагаемся, тоже могут быть
неточными». Возьмем, к примеру, рентген. Насколько это надежный
метод? Один из главных показателей, который мы выявляем при
рентгене грудной клетки, это размер сердца – нормальный или
увеличенный. Казалось бы, простой вопрос, и рентген сердца дает на
него наглядный ответ. Но если дать посмотреть один и тот же снимок
нескольким рентгенологам, сойдутся ли все они во мнениях?
Для измерения согласия во мнениях используется так называемый
коэффициент каппа. Он принимает во внимание тот факт, что иногда
даже при случайных действиях, типа подбрасывания монетки, два
человека сходятся во мнениях или приходят к одинаковому ответу по
чистой случайности. Если развивать пример с монеткой, то по чистой
случайности обе монетки могут приземлиться на одну и ту же сторону
примерно в половине случаев. Если они приземляются одной и той же
стороной чаще или реже, это и есть их каппа-статистика. Выше 50 %
это значение подняться не может, соответственно, коэффициент каппа
у двух людей, подбрасывавших монетку, равен нулю. С другой
стороны, если предъявлять двум людям – не дальтоникам – карточки
синего и красного цвета, они будут соглашаться практически всегда, то
есть их коэффициент каппа будет приближаться к 100.
Так как же рентгенологи определяют, нормального размера сердце
или оно увеличено? Оказывается, их коэффициент каппа равен 48.
Иными словами, если принять во внимание случайные совпадения,
существует вероятность, что два рентгенолога, по крайней мере
изредка, будут приходить к разным выводам. Такое же несогласие
наблюдается и в других сферах рентгенологии – например, широко
описаны расхождения при интерпретировании результатов
маммографии. Здесь коэффициент каппа равняется 47. Рентгенологи
совпадают во мнениях о результатах маммографии примерно в 78 %
случаев. Патология – еще одна область, славящаяся частыми спорами.
Даже лабораторные исследования далеки от совершенства.
Clostridium difficile – бактерия, вызывающая сильную диарею, для
лечения которой требуются антибиотики. Для подтверждения диагноза
в анализе кала пациента должен быть выявлен токсин, который
https://t.me/med1917
вырабатывает эта бактерия. Если анализ положительный, можно с
уверенностью утверждать, что пациент страдает данным
заболеванием. Если он отрицательный, инфекцию все равно нельзя
сбрасывать со счетов. Исследования показывают, что примерно у трети
пациентов с клостридией анализ дает отрицательный результат.
Поскольку диагноз здесь очень важен, в больницах обычно повторяют
анализ до трех раз. Только после трех отрицательных результатов
можно быть уверенным, что у пациента нет этой потенциально
смертельной инфекции.
По словам Макги, мы пришли к тому, что доверие к анализам у
нас чрезвычайно высоко, а ко вполне надежным приемам физического
осмотра – недостаточно. Для пациента плохо и то и другое. Кроме
того, мы забываем, что существует немало заболеваний, которые
можно выявить только при физическом осмотре: никакой анализ не
сравнится с ним при диагностике болезни Паркинсона или болезни Лу
Герига. То же самое касается многих дерматологических заболеваний.
Нам следует лишь избавиться от ненадежных компонентов
физического осмотра. Прекратите учить студентов этим приемам,
говорит Макги. Остальные же могут сыграть важную роль в
диагностике. Мы лишаемся ценных навыков, утверждает Макги, и
подвергаем риску своих пациентов.
Дэвид Сэкетт, канадский врач-терапевт, считающийся
основоположником доказательной медицины, был одним из самых
ярых сторонников рационального подхода к физическому осмотру. В
1990-х годах он начал сотрудничать с журналом Американской
медицинской ассоциации, для которого написал серию статей под
общим названием «Рациональный клинический осмотр». Каждая
статья являлась ответом на вопрос, есть ли у пациента это заболевание.
В статье излагались выдержки из истории болезни и результаты
обследований, а затем приводилась информация по надежности и
объективности проведенных тестов и анализов. Первая статья была
посвящена асциту – скоплению жидкости в брюшной полости. В
последующие годы автор статей коснулся практически всех серьезных
заболеваний, от астмы до аппендицита. Цикл имел колоссальный
успех, его жадно читали и активно цитировали многочисленные врачи,
долгое время испытывавшие неуверенность в методах физического
осмотра.
https://t.me/med1917
Например, традиционный метод диагностики асцита, которому
учили и меня, это так называемый прием «лужи». Вы просите
пациента встать на четвереньки, как будто он играет с ребенком в
лошадку. Теоретически свободная жидкость в брюшной полости при
этом скопится в нижней части живота и будет свешиваться вниз.
Постучав по животу пальцем, вы услышите глухой звук, если
жидкость там есть, и гулкий – если ее нет. Однако не так давно было
установлено, что этот довольно неудобный прием к тому же не
слишком эффективен. Гораздо более точные результаты получаются,
если пациент лежит на спине. Ему предлагают положить руку на
середину живота и придержать подкожный жир, а врач тем временем
стучит по одному боку пальцем, одновременно держа руку на другом
боку. Если в брюшной полости есть жидкость, врач почувствует, как
она ударяется о внутреннюю стенку живота. Если там только
подкожный жир, никакого движения не будет.
Как-то раз я пришла послушать Стивена Макги на заседании
Американского общества терапевтов. Большой зал был набит битком.
Стивена представили, и он поднялся на трибуну: невысокий,
аккуратный, немного похожий на сову в своих роговых очках,
закрывающих глаза. Негромким баритоном он заговорил о том,
насколько важно вернуть физическому осмотру былую ценность.
Иногда он дает врачу всю информацию для постановки диагноза.
Иногда, сказал Стивен, указывает на то, чего у пациента точно нет.
Надо лишь знать, на какие приемы можно с уверенностью полагаться.
«Кто использует тест Тинеля, осматривая пациента с онемением и
покалыванием в руке?» – спросил Стивен у аудитории. По всему залу
стали подниматься вверх руки. Плохие новости, сообщил Макги, тест
неэффективен. Гораздо лучше спросить пациента, где именно
проявляются у него эти симптомы. Те, у кого наблюдается туннельный
синдром, скорее всего, упомянут большой, указательный и средний
палец. Выявить снижение чувствительности в этих пальцах – это
самая простая техника, которая позволит вам правильно поставить
диагноз.
Моя цель, сказал Стивен слушателям, помочь врачам осматривать
пациентов с большей точностью и достоверностью. «Единожды
разобравшись в доказательной физической диагностике, врачи смогут
https://t.me/med1917
решать многие важные вопросы в тот же момент и на том же месте, где
они перед ними возникают – то есть у постели больного».
Когда он закончил говорить, я услышала обрывки разговоров на
выходе из зала. Врачи вели оживленные и страстные дискуссии о
точности и достоверности своих любимых приемов физического
осмотра. Выйдя в переполненный холл, я наткнулась на группу
молодых докторов и на ходу подслушала часть их беседы. Один
высокий темноволосый юноша толкнул своего соседа локтем и просто
сказал: «Ой, да ладно!» И рассмеялся. Я не видела его лица, но смысл
замечания был ясен: можно подумать, что усилия Макги способны
обратить вспять то, что давно считается свершившимся фактом, то
есть отмирание физического осмотра. Остальные рассмеялись следом
за ним. Еще кто-то из их группы сказал: «Как будто я теперь не стану
назначать анализы». Недвусмысленное напоминание о консервативной
природе медицины – изменить нынешний статус-кво будет весьма
нелегко.
Я еще раз подумала о своей невестке Джоан, которая предлагала
мне пощупать раковую опухоль в груди. Ее поступок указывал на то,
что она гораздо больше верит в диагностический потенциал
физического осмотра, чем врачи, сидевшие со мной в аудитории. Как
она отнесется к отказу от него? Заметит ли вообще этот факт?
Достаточно ли просто пересмотреть техники физического осмотра –
избавиться от неэффективных и возродить эффективные, – чтобы
вернуть доверие к нему в целом? А если нет, то что еще нужно для
этого сделать?
https://t.me/med1917
Глава 7
В сердце проблемы
Я наклонилась вперед и вставила дешевые пластмассовые
наушники стетоскопа себе в уши. Я слышала звук бьющегося сердца,
но к нему примешивался еще какой-то шум, который я никак не могла
распознать. Он напоминал царапание – повторяющееся, ритмичное,
продолжительное, – словно кто-то пальцем проводил по ребристой
поверхности.
На конце трубки, которая расходилась к наушникам, там, где
обычно крепится диск, который мы прикладываем к груди пациента,
находилась маленькая черная пластиковая коробочка размером с пачку
сигарет. Это был радиоприемник, и звук, который я слышала,
передавали мне по радио.
Что это за шум? Я же должна его знать!
Кроме меня в зале было еще с дюжину докторов, которые
внимательно прислушивались, пытаясь распознать причину этого
странного шума. Все мы, выпускники медицинской школы, врачи с
многолетней практикой, сидели в аудитории на занятиях,
организованных Американским обществом терапевтов, и заново
повторяли основные приемы физического осмотра – в данном случае,
аускультацию сердца. Я глянула на женщину на соседнем кресле: та
сосредоточенно нахмурила брови под седыми кудрями челки. Она
поймала мой взгляд и растерянно улыбнулась. Похоже, она тоже не
знала причину шума. Молодой мужчина в больших очках глядел в пол,
не поднимая головы.
– Кто может сказать, что мы с вами слышим? – спросила доктор
Вивиан Обизо, преподаватель курса. Она обвела взглядом лица
присутствующих, стоя по другую сторону от манекена, изображавшего
пациента. Грудь его была обнажена, а остальное тело закрывала
простыня; ноги кончались чуть выше колен. Мембрана стетоскопа,
которую у нас заменяли радиоприемники, была приложена к левой
стороне груди манекена, чуть ниже ключицы, чтобы мы знали, откуда
должен исходить звук у живого пациента. Весь наш маленький класс
молчал. Несмотря на значительный опыт работы, мы затруднялись с
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана