Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
методы – маммография, ультразвук, магнитный резонанс – играют
важную роль в диагностике рака груди. Но с этим прекрасно
справляются и руки. Большинство случаев рака – свыше 70 % –
женщины выявляют сами, нащупав уплотнение у себя в молочной
железе. На долю маммографии приходится еще 20 % – безусловно, это
важный инструмент в обнаружении этого распространенного
заболевания. Однако исследования показывают, что осмотр груди,
который проводят врачи, выявляет еще 5 % из всех
диагностированных случаев – с учетом распространенности рака груди
у нас в стране, это около десяти тысяч пациенток, проходящих
ежегодное обследование, так что можно с уверенностью утверждать,
что и прикосновение в данном случае – очень важный инструмент.
Выявление причин боли в животе – одной из самых
распространенных и проблематичных жалоб, с которой обращаются в
скорую помощь, – еще один пример результативности физического
осмотра по сравнению с высокими технологиями. Ежегодно около
трех миллионов пациентов обращаются в отделения неотложной
помощи, жалуясь на боль в животе. Четверть миллиона из них
оказываются в операционной – им вырезают аппендицит. В
большинстве случаев причину выявляют верно, и хирург удаляет
воспаленный орган. Но примерно у 20 % из тех, кто ложится на
операционный стол, аппендицит оказывается ложным – то есть
выясняется, что их аппендикс не воспален. Среди женщин частота
таких случаев в два раза выше – до 45 %, по данным некоторых
исследований. Данная статистика оставалась неизменной в течение
нескольких десятилетий.
Много лет такие показатели расценивались как приемлемые. В
целом было ясно, что раннее вмешательство – лучший способ лечения
потенциально смертельного воспаления, и плюсы от операций на
пациентах с подозрением на аппендицит перевешивали минусы от
ошибочных вмешательств.
20 лет назад Альфредо Альварадо, врач скорой помощи из
Флориды, разработал метод различения пациентов с аппендицитом и
тех, у кого боль в животе вызвана другими причинами. С помощью
шкалы Альварадо врачи научились определять, у кого аппендицит
наиболее вероятен, и сразу их оперировать, а тех, у кого аппендицит
лишь возможен, помещать под наблюдение. Альварадо разработал
https://t.me/med1917
свою шкалу, опираясь на следующие показатели: три симптома –
тошнота, отсутствие аппетита и боль, сосредоточенная в правой
нижней четверти живота; три показателя физического осмотра –
температура, напряженность в правой нижней четверти живота и
усиление боли при устранении давления, когда на болезненный
участок сначала нажимают, а потом отпускают руку; а также результат
анализа на количество и типы лейкоцитов в крови. Каждый фактор
оценивается одним или двумя баллами, максимальная оценка – 10.
Пациенты с оценкой 7 и выше, вероятнее всего, действительно
страдают аппендицитом, и их можно сразу везти в операционную.
Дальнейшие обследования не требуются. У тех, чья оценка 4 и ниже,
аппендицита, скорее всего, нет, и следует искать другую причину боли.
По данным исследований, шкала Альварадо помогла снизить
количество ошибочных аппендэктомий до 5 % и менее.
Шкала наиболее эффективна для крайних случаев – пациентов с
оценкой 4 и менее, либо 7 и более баллов. Но что делать с теми, кто
оказался посередине? У кого имеются симптомы и признаки
аппендицита, но по шкале они не попадают в конкретную категорию?
Здесь врачам на помощь приходят технологии. Компьютерная
томография четко выявляет, кому нужна операция, а кому нет.
Применяя шкалу Альварадо и КТ в случаях, когда диагноз неясен,
врачам удалось свести количество ошибочных аппендэктомий почти
до 1 %.
Но если КТ так эффективна и сразу показывает, кому требуется
операция, почему бы не использовать ее всегда? Почему не отправлять
всех пациентов с вероятностью аппендицита прямо в томограф?
Собственно, в последнее время так и происходит. КТ стали постоянно
использовать для обследования практически всех пациентов с болями
в животе. Но недавние исследования показали, что это не самая
лучшая стратегия. Герберт Чен и его коллеги из Университета
Висконсина изучили карты 411 пациентов, которым диагностировали
аппендицит. Две трети из них прошли КТ, прежде чем оказаться в
операционной. В остальных случаях решение об операции
базировалось на истории болезни, физическом осмотре и данных
анализа. Выяснилось, что у тех, кто проходил КТ, возникало гораздо
больше осложнений, чем у тех, кого сразу отправили на операцию.
Процент перфораций у них был практически в два раза выше. Почему?
https://t.me/med1917
Авторы предположили, что причина заключалась в отложенных сроках
вмешательства. Тех пациентов, кому не делали КТ, забирали в
операционную в течение первых пяти часов после госпитализации, а
те, кто ее проходил, дожидались операции почти в два раза дольше.
Несмотря на результаты исследований, заставить врачей поверить
в это достаточно трудно. В моем госпитале за обучение ординаторов
хирургии отвечает доктор Джефф Седлэк. Много лет он жаловался,
что его студенты направляют практически всех пациентов с болью в
животе на компьютерную томографию, пропуская этап физического
осмотра. Устав от этого, он решил прибегнуть к новому способу, и
устроил соревнование. Ординатор получал один балл за каждого
пациента с подозрением на аппендицит, если осматривал его и
оценивал по шкале Альварадо. Пациенты, которым сделали КТ до
осмотра ординатором, в расчет не принимались. Тот, кто набирал
больше всего баллов, получал небольшую премию.
Ординаторы отнеслись к соревнованию весьма серьезно. Один из
них даже получил бонус за то, что уговорил врача скорой помощи
отправить пациента прямо на операцию, не выполняя дорогостоящее
обследование. Вместо того чтобы везти пациента на КТ, его доставили
прямиком в операционную, где быстро удалили переполненный гноем
аппендикс. Соревнования имели оглушительный успех. Количество
томографий заметно сократилось, осложнений стало меньше, а навыки
физического осмотра у ординаторов, добавляет Седлэк, ощутимо
улучшились. На следующий год соревнования возобновились – по
просьбам самих учащихся.
Локализация боли и напряжения в животе помогает врачу
поставить диагноз. Но иногда верно и обратное: когда не удается
определить источник боли, это тоже может быть симптомом.
Собака, которая не лает
Было 1 июля, и я впервые принимала пациентов в качестве
ординатора. В интернатуре ординаторы наблюдали за каждым нашим
движением. Теперь же я была ночным дежурным – принимала
новоприбывших после того, как вечерняя бригада выбирала свою
квоту по новым поступлениям. Мое присутствие позволяло им хотя бы
немного передохнуть. Работать одной было очень утомительно и
https://t.me/med1917
страшно. Я знала, что поблизости всегда находится кто-то более
опытный – на всякий случай. Но все равно сильно нервничала.
Первый вызов из отделения неотложной помощи поступил в два
часа ночи. Пациентку доставили из дома престарелых. Врач вкратце
сообщил мне детали; его голос заглушал обычный шум приемного
покоя.
– Женщина, восемьдесят семь лет, с деменцией. Карлотта Дэвис.
Доставлена из дома престарелых, резкое изменение ментального
статуса. Гипертензия, шунтирование сердца 20 лет назад. Когда ее
пришли укладывать спать, она не отзывалась, поэтому ее направили в
больницу. При осмотре низкое кровяное давление. Лейкоциты 16
[слишком высокие], моча грязная [с признаками воспаления].
Внутривенно «Ципро» [антибиотик] и литр раствора [чтобы поднять
давление]. У нас тут дел по горло, так что я побежал.
На этом наш разговор был окончен.
Первое правило, которое следует усвоить, начав работать
самостоятельно, – никогда не принимать на веру диагноз,
поставленный в «скорой». Они должны лишь решить, плох ли пациент
настолько, чтобы его госпитализировать. Им приходится ставить
диагноз, потому что этого требует процедура, и зачастую они точно
указывают на проблему. Но у них нет ни времени, ни ресурсов, чтобы
ставить диагнозы в неочевидных случаях. Второе правило: если в
скорой помощи говорят, что пациент плох, беги к нему скорее. Тяжесть
состояния они оценивают на отлично.
– Миссис Дэвис, – мягко начала я, войдя в полутемную палату. До
меня донесся долгий протяжный стон. Я включила свет и увидела
крохотную старушку, тонувшую в подушках и одеялах, которая
беспокойно ворочалась в кровати. Я подошла поближе и
представилась. Глаза пациентки были закрыты, и она постоянно
двигалась туда-сюда, словно пытаясь отыскать удобное положение. Ее
ноги шаркали по накрахмаленным белым простыням. – Карлотта? –
еще раз позвала я. Потом прикоснулась к ее руке: кожа была теплой, а
пульс чересчур быстрым и едва уловимым. Давление оставалось
низким – таким же, как в скорой помощи. – Вы не могли бы открыть
глаза, миссис Дэвис?
И опять она не откликнулась, разве что крепче зажмурила глаза,
словно боялась их открыть, чтобы ей не стало еще больнее. Изо рта у
https://t.me/med1917
нее по-прежнему вырывались стоны, и она все так же елозила по
кровати. Что провоцировало эти движения – боль или ее слабоумие? И
то и другое было вполне вероятно. Я послушала ее сердце, потом
сдвинула стетоскоп на костлявую грудь, чтобы послушать легкие.
Откинув в сторону одеяло и задрав больничную рубашку, я заметила
неожиданно округлый живот. Почему он не такой же худой, как
остальное тело? Я осторожно приложила к животу стетоскоп. Тишина.
Я продолжала прислушиваться в течение минуты. Обычно кишечник
постоянно немного шумит, но у нее он молчал.
Врачи в приемном отделении обнаружили у пациентки
воспаление мочевых путей и решили, что оно проникло в кровь. Они
уже начали внутривенно вводить ей антибиотики. Это частая причина
госпитализаций у пожилых ослабленных больных. Иногда тяжелая
болезнь может заставить пищеварительный тракт временно перестать
работать. В этом ли дело, или есть другая причина? Я тщательно
прощупала ее живот. Никаких уплотнений или напряжения. Она ни
разу не вздрогнула, не среагировала ни на одно прикосновение. Ей
совершенно точно было больно, но мои действия никак на эту боль не
влияли.
Я нажала на ее мочевой пузырь. Он был воспален – может, боль
идет оттуда? Никакого отклика. Я прощупала бока там, где
располагаются почки. Может, инфекция распространилась и на них?
Пациентка все также беспокойно ерзала по постели. Я завершила
осмотр, проверив все возможные источники дискомфорта. Никаких
пролежней, суставы не отекли и не болят, на коже нет покраснений.
Ничего, кроме странной подвижности и жутких стонов, периодически
вырывавшихся у нее изо рта.
Я уже лечила пациентов с воспалением мочевых путей, но никто
их них так не выглядел. Я назначила небольшую дозу морфина: нас
учили не подавлять боль, пока не выяснится ее источник, но я хотела
посмотреть, принесет ли он облегчение – в случае, если ее
беспокойство вызвано каким-то неизвестным источником боли.
Морфин прервал бесконечное ерзанье пациентки, но стоны
продолжались. Я все еще не понимала, боль это или делирий.
По словам санитарок из дома престарелых, днем пациентка
пожаловалась на боль в животе. У нее могла быть инфекция, но ни
мочевой пузырь, ни почки не болели. В чем же дело? У этой группы
https://t.me/med1917
больных весьма вероятен рак: может, у нее рак кишечника, мешающий
перистальтике? Живот женщины был мягкий, прекрасно
прощупывался, и я не обнаружила твердых масс, свидетельствующих о
непроходимости прямой кишки. Камни в желчном пузыре могут
вызывать жар и лейкоцитоз, но в этом случае при пальпации живота
справа пациентка среагировала бы на боль. А ничего подобного не
было. То же самое касалось аппендицита, камней в почках,
панкреатита, перфорации кишечника – все они вызывают острую боль,
но ее источник легко обнаружить. Я не представляла, что могло
провоцировать боль такой силы, но при этом никак не проявляться при
пальпации.
Кроме того, ее давление никак не поднималось. Я назначила еще
один литр раствора. При тяжелых заболеваниях недостаток жидкости
из-за отсутствия пищи и питья или из-за обильного потения может
приводить к падению давления. Заместив эту жидкость, давление
обычно удается поднять. Если оно и теперь не повысится, придется
переводить ее в интенсивную терапию и начать вводить лекарства,
поднимающие давление.
Я решила посоветоваться с доктором Синтией Браун,
ординатором третьего года, которая в ту ночь дежурила в реанимации.
Синтия была веселой, рыжеволосой и до поступления в медицинскую
школу работала физиотерапевтом. Мы с ней были старше остальных
ординаторов, да к тому же обе родились на юге, так что быстро нашли
общий язык. Я отыскала ее на сестринском посту, где она пила чай и
изучала карты пациентов. Поспать ей за всю ночь не удалось, но она
выглядела на редкость бодрой и жизнерадостной. Синтия оживленно
приветствовала меня. Я вкратце сообщила ей историю болезни и свои
предположения относительно диагноза.
– Должна быть какая-то причина боли, но я не могу ее
обнаружить. Даже не знаю, с чего начать. Отправить ее на КТ? Но КТ
чего? Если давление у нее не повысится, придется переводить ее к
тебе.
На мгновение Синтия задумалась.
– У нее есть сердечные заболевания? – спросила она.
– Да.
– И давление низкое?
Очень низкое.
https://t.me/med1917
– И тебе кажется, что степень боли непропорциональна тому, что
показал физический осмотр?
– Совершенно верно.
– Это классические симптомы ишемического колита.
Как и большинство терминов в медицине, этот говорил сам за
себя: ишемия – от греческого isch, закупорка, и hema – кровь.
Закупорка кровотока в прямой кишке. Эта болезнь чаще всего
возникает у очень старых людей, часто в случае острой инфекции.
Конечно, я о ней знала. Она упоминается в учебнике Гаррисона, по
которому я зубрила внутренние заболевания. Но «боль,
непропорциональная данным физического осмотра», там не
упоминается. Как и в других учебниках, по которым я занималась.
Такие вещи в медицине передаются из уст в уста и усваиваются самым
трудным путем – на практике. И все же я должна была включить этот
диагноз хотя бы в список предполагаемых. Она же была на него
первейшей кандидаткой! Лицо у меня вспыхнуло при мысли о том, что
ишемический колит являлся самым вероятным вариантом. А я про
него не подумала.
– Просто вспомни, что причина, по которой ты согласилась на эту
отвратительную низкооплачиваемую работу, это образование! –
улыбнулась Синтия, повторив мои слова, которые я как-то сказала ей,
еще будучи интерном. Торопясь обратно к пациентке, я мучилась
раскаянием. Нет, никогда мне не освоить всех премудростей! Я прочла
столько книг, столько справочников, столько статей, но столкнувшись с
классическим проявлением классической болезни, не смогла
диагностировать ее. Внезапно внутренняя медицина показалась мне
совершенно закрытой территорией. Она была огромной, изменчивой,
неохватной. Ординатор, с которым я познакомилась еще будучи
интерном, впоследствии сообщил мне, что решил бросить внутренние
болезни и заняться дерматологией. Я спросила, почему. Он сказал:
«Потому что мне хочется чаще оказываться правым».
Опираясь на поставленный диагноз, ишемический колит, я с
легкостью восстановила весь ход событий. У пациентки началось
воспаление, от которого упало давление. Артерии ее были сужены – по
этой причине ей когда-то сделали операцию шунтирования. Из-за
низкого давления и плохого состояния артерий некоторые органы
могут испытывать недостаток крови и кислорода. Боль, которая
https://t.me/med1917
мучила ее, была вызвана отмиранием тканей, перенесших кислородное
голодание. Это очень тяжелая болезнь, требующая хирургического
вмешательства. Смертность от нее высока – отчасти потому, что
ишемический колит возникает только у тех, кто и без того болен и
ослаблен.
Когда я вошла в палату, там было тихо. Морфин все-таки усыпил
пациентку, и она перестала стонать. После введения жидкости
давление у нее начало повышаться. На рентгене ишемический колит
подтвердился. Я позвонила лечащему врачу пациентки и, по его
рекомендации, хирургам.
После этого мне пришлось снова бежать в отделение неотложной
помощи, куда поступили новые больные. Пару часов спустя я
вернулась проведать пациентку. Хирург ее осмотрел и собирался
назначить операцию. Результаты анализов подтвердили наличие в
организме отмерших тканей, которые необходимо было удалить.
Но ее семья не согласилась на операцию. Она сделала все
необходимые распоряжения: никакой реанимации и никаких операций.
Родные хотели, чтобы мы контролировали боль и продолжали
наблюдение. Если она выживет – так тому и быть, а если умрет, то, по
крайней мере, безболезненно. Ее дочь уже едет. На следующее утро я
еще раз заглянула к пациентке. В палате было тихо, ее всю заливал
свет зарождающегося летнего дня. Женщина неподвижно лежала на
кровати; глаза ее по-прежнему были закрыты, но лицо наконец-то
расслабилось. Тонкая бледная кожа обтянула скулы, как у спящей
красавицы, так и не дождавшейся своего принца.
Хотя я больше ничем не могла ей помочь, я зашла проведать
Карлотту и на следующую ночь, и еще через день. Она ни разу не
очнулась, когда я звала ее по имени или трогала за плечо. Палата
постепенно наполнялась открытками, детскими рисунками и цветами.
Напротив кровати к стене был кнопками приколот плакат с надписью
«Бабушка, мы тебя любим!», сделанной цветными карандашами и
обведенной черной ручкой – так, чтобы она сразу его увидела, если
откроет глаза. На подоконнике лежали игрушки; судя по всему, кто-то
из внуков или правнуков регулярно ее навещал.
Когда я зашла в палату на четвертый день, там было пусто.
Открытки и рисунки исчезли; заново застеленная кровать дожидалась
следующего пациента. Стоя в дверях, я мысленно попрощалась с этой
https://t.me/med1917
женщиной. Так учится каждый врач: стоя возле кровати больного,
которого не сумел спасти. И так мы отдаем своим пациентам
последнюю дань. С тех пор я неоднократно ставила и этот диагноз, и
другие, похожие на него, и всякий раз, убедившись в его правильности,
видела перед собой лицо Карлотты.
Из рук в руки, из уст в уста
Часть обаяния, привлекательности физического осмотра – по
крайней мере, для меня – заключается в том, как его преподают. Я
училась осмотру лично у врачей, которые были моими наставниками.
Они, в свою очередь, учились у своих наставников – эта цепочка, как
генеалогическое древо, ведет непосредственно к изобретателю метода.
Словно подчеркивая эту особенность, маневры и техники физического
осмотра зачастую носят имя врача или медсестры, которые их
придумали. Например, прием Спурлинга, названный в честь
американского нейрохирурга начала ХХ века Роя Гленвуда Спурлинга,
предназначен для диагностики боли в руке: он помогает установить, не
вызвана ли она проблемами с позвоночником. При данном приеме
голову пациента наклоняют в сторону болезненной конечности, а
затем врач давит на шею, отчего мягкие диски между позвонками
сжимаются. Если при этом появляется боль, писал Спурлинг в газете
за 1944 год, то она вызвана защемлением нерва в шее. Это был
полезный метод диагностики во времена до появления МРТ, и его до
сих пор применяют при проверке жалоб на боль в руке.
Тест Тинеля был назван по фамилии французского невролога,
Жюля Тинеля. Он придумал его, когда в Первую мировую войну лечил
солдат с огнестрельными ранениями. Зачастую, после заживления ран,
чувствительность и сила конечностей оставались ограниченными из-за
повреждения соответствующих нервов. Тинель предлагал постучать по
нерву там, где он входил в поврежденную конечность. Если пациент
ощущал покалывание, утверждал Тинель, это означало, что нерв
восстанавливается, то есть можно ожидать, что чувствительность и
подвижность вернутся. В наше время тест Тинеля применяется для
диагностики карпального туннельного синдрома – повреждения
медианного нерва, которое приводит к онемению или покалыванию в
большом, указательном или среднем пальце руки. Если при
https://t.me/med1917
постукивании по запястью эти симптомы возникают, пациенту ставят
диагноз туннельный синдром.
Но вот в чем проблема. Многие из этих методов не работают.
Прием Спурлинга диагностирует сдавление позвоночного диска с той
же точностью, что подбрасывание монетки. У многих людей при таком
маневре возникает боль, но у нее бывают самые разные причины:
ревматоидный артрит, остеоартрит, метастазы от рака в кости. А у
пациентов с защемлением нерва боли вполне может и не быть. Тем не
менее студентов продолжают ему обучать.
Тест Тинеля также бесполезен для диагностики карпального
туннельного синдрома. У людей, страдающих от него, может
возникать покалывание при постукивании по нерву, но оно возникает и
у пациентов с другими заболеваниями. В то же время у тех, кто и
правда страдает карпальным туннельным синдромом, боль при
постукивании может не появиться. Получается, что он не помогает ни
выявить пациентов с туннельным синдромом, ни достоверно указать
на его отсутствие.
Отдельные составляющие физического осмотра были изобретены,
когда у врачей практически не имелось других методов диагностики.
Любые техники и приемы, которые можно было эффективно
использовать, в то время всячески приветствовались. В отличие от
современных (и весьма дорогих) высокотехнологичных обследований
и препаратов, эти методики не подвергались никаким испытаниям и
оценкам. И зачастую, когда они возникали, у врачей просто не было
другой возможности проверить, правильный ли они дают результат,
кроме операции или вскрытия. По мере совершенствования
технологий совершенствовались и наши способности их проверки.
Однако мы пока в самом начале пути. А врачей тем временем
продолжают обучать традиционным методикам.
Один коллега, доктор Том Даффи, рассказал мне о приеме, о
котором я никогда раньше не слышала, и о пациенте, которому он
очень помог. Майкл Кросби был совсем молодым, здоровым и
активным, и никогда не болел. Он прекрасно помнил тот момент, когда
ему внезапно стало плохо. Это произошло на второй день работы
учителем. Новая должность, новая школа. Он дал классу задание и,
пока ученики писали, ходил между рядами. Они сидели, опустив
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана