Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Подобные случаи доказывают, насколько полезна может быть
«Изабель». Но чтобы убедиться, насколько хорошо она справляется со
своими задачами, двое исследователей (никак не заинтересованные в
распространении системы) взялись протестировать ее в более
систематизированном порядке.
Марк Грейбер с коллегой протестировали систему на пятидесяти
историях болезни, взятых из New England Journal of Medicine.
Поскольку вводить информацию в «Изабель» можно двумя путями,
исследователи протестировали оба. В первом варианте Грейбер
вручную вводил в систему от трех до шести основных симптомов по
каждому случаю. В среднем это занимало меньше минуты. Верный
диагноз вошел в список, выданный «Изабель» в 48 случаях из 50
(96 %). Во втором варианте в «Изабель» копировали отрывки из
истории болезни (что было проще), но точность ответов резко
снизилась: правильный ответ появился лишь в 37 из 50 случаев (74 %).
Авторы отмечают, что такие результаты указывают на значительное
усовершенствование диагностических систем со времен появления
первого поколения медицинского программного обеспечения. Тем не
менее с ними возникают те же проблемы. Поскольку «Изабель»
и другие системы наподобие нее не могут быть полностью
интегрированы с больничными программами, данные пациентов
приходится вводить вручную. Это утомительно и отнимает много
времени, хотя в случае с «Изабель» данные усилия были
минимизированы. При обращении к системе врач может описывать
симптомы пациента обычным повседневным языком. К тому же
машина гораздо умнее, так что требует меньших объемов информации.
Однако гораздо важнее то, как часто врачи решают обратиться к
системе. Пока что доминирующая диагностическая ошибка в
медицине – преждевременная остановка, когда врач прекращает
поиски диагноза, остановившись на том, который объясняет
большинство ключевых симптомов, и не задает себе важнейший
вопрос: что еще это может быть? Если врач удовлетворен диагнозом,
он не станет обращаться к цифровому мозгу, так что потенциальная
польза от системы пропадет втуне.
Итак, хотя новое поколение диагностических систем, подобных
«Изабель», значительно совершеннее более ранних программ,
https://t.me/med1917
используются они недостаточно широко. Даже доктор Бергсейджел,
чей пример живо иллюстрирует ее возможности, говорит, что
прибегает к ней лишь пару раз в месяц.
– Системы, которые имеются у нас на сегодняшний день,
неудобны в использовании, – говорит Джером Кэссирер. – Врачам по-
прежнему приходится вводить в них массу данных… а у них нет на это
времени. Да и в большинстве случаев система им не нужна. Большую
часть повседневных вопросов врачи решают с помощью
традиционного диагностического подхода, к которому давно
привыкли. К тому же в наше время он стал для них гораздо проще
благодаря наличию эхокардиографии, КТ и МРТ.
Существует и еще одно важное препятствие на пути внедрения
«Изабель» и ее конкурентов: цена. Для больниц стоимость
использования «Изабель» рассчитывается исходя из количества коек и
составляет в среднем около 80 000 долларов. Врач может использовать
ее индивидуально, и годовой доступ будет стоить ему 750 долларов.
Позволить себе такие расходы могут немногие больницы и врачи,
и именно поэтому коммерческие диагностические системы
проигрывают довольно неожиданному конкуренту, а именно
поисковику Google.
Google ставит диагноз
Пациенты, друзья и родственники неоднократно признавались
мне, что регулярно используют Google, когда хотят выяснить, с чем
связаны те или иные их симптомы. Моя взрослая дочь постоянно
делает это, когда ее организм выкидывает какие-то фокусы. И она в
этом не одинока. По данным исследования, проведенного в 2005 году
Центром Пью, 95 000 000 американцев ищут медицинскую
информацию в Интернете. Наверняка большинство из них при этом
использует Google.
Несколько лет назад я получила электронное письмо от
читательницы, которая с помощью Google смогла поставить себе
диагноз, основываясь на двух симптомах: лихорадке и сыпи. Но начала
она не с Интернета. Первым делом женщина обратилась к тому, кому
всегда доверяла – к лечащему врачу.
https://t.me/med1917
– Я слышала, что когда чешутся ладони, это к деньгам, – сказала
она доктору, входя в кабинет. – Денег все нет и нет, зато началась
лихорадка.
Доктор Дэвид Спраг внимательно на нее посмотрел. Они были
знакомы уже много лет, и, несмотря на игривый тон пациентки, он
заметил, что выглядит она неважно.
Женщина сообщила, что плохо почувствовала себя пару дней
назад. Ей стало больно мочиться, и она решила, что у нее воспаление
мочевых путей, так что начала пить больше жидкости. Это не помогло,
и на следующий день она сходила к другому врачу, назначившему ей
антибиотик и болеутоляющее. Лучше ей не стало; собственно, именно
тогда она впервые обратила внимание на зуд в ладонях. На следующее
утро все тело ломило так, что она едва поднялась с постели. К вечеру
начался озноб, и температура поднялась до 39°.
Утром у нее появилась сыпь. Сначала на руках, лице и груди. Она
перестала принимать болеутоляющее, подумав, что сыпь могла быть
аллергической реакцией на препарат. Но сыпь продолжала
распространяться.
Теперь Спраг забеспокоился всерьез. Пациентке было 57 лет, и за
исключением травмы спины, полученной пару лет назад, и хорошо
поддававшейся лечению гипертонии, она ничем не болела. До
сегодняшнего дня. Он был рад, что на прием она пришла последней,
потому что понимал – ему понадобится время.
При осмотре она выглядела утомленной, ее лицо раскраснелось и
вспотело. Короткие темные волосы липли ко лбу. Температуры у
пациентки не было, но давление оказалось низким, и сердце билось
неестественно быстро. Сыпь, покрывавшая ее тело, состояла из
мелких плоских красных точек. Самые свежие, на ногах, напоминали
ярко-красные веснушки. Старые, на руках и груди, были крупнее,
размером с монету, и с размытыми контурами. Сыпь не чесалась и не
болела. На ладони рук сыпь не распространилась, но они были
красными и раздраженными. Возможно, так проявлялась лихорадка, а
может, и проблемы с почками.
– Вам надо обратиться в скорую, – сказал Спраг пациентке. – И
соглашаться на госпитализацию. Я не знаю, что с вами такое, но
уверен, что это серьезно.
https://t.me/med1917
Он объяснил, что у нее действительно могла появиться аллергия
на одно из лекарств, которые она принимала, что было весьма опасно и
могло потребовать дополнительного лечения. Но больше всего врача
беспокоила вероятность инфекции, распространявшейся по всему
организму. В больнице у нее могли взять анализы крови и быстрее
разобраться, что происходит.
Врач в отделении неотложной помощи назначил ей огромное
количество анализов и рентген грудной клетки. Когда результаты всех
обследований оказались нормальными, он решил, что ее можно
выписывать домой. Вероятно, это аллергическая реакция, сказал он, и
назначил другой антибиотик. Через пару дней ей надо было обратиться
к лечащему врачу.
Два дня спустя женщина снова явилась на прием к Спрагу. Она
чувствовала себя немного лучше, но до сих пор мучилась от
лихорадки, а при любом физическом усилии у нее начиналась одышка.
– Что же, по-вашему, со мной происходит? – спросила она.
Спраг не знал ответа. Возможно, врач неотложной помощи был
прав, и у нее действительно проявилась аллергия – ведь после смены
антибиотиков пациентке стало получше. Однако одышка началась уже
после этого. Он продолжал беспокоиться насчет возможной инфекции.
Лихорадка и сыпь – ее самые распространенные симптомы. А если это
вирусное заболевание, то какое – Коксаки? Лихорадка Западного
Нила? Или природа инфекции бактериальная? Ее симптомы, сказал
Спраг, неспецифические и могут указывать на целый спектр
заболеваний, от широко распространенной в их местности болезни
Лайма до экзотической лихорадки Скалистых гор.
– Возможно, мы этого никогда не узнаем, – признал он.
Но раз ей становилось лучше, врач решил дать лекарствам
поработать еще пару дней. Если лихорадка и тогда не пройдет, они
сделают дополнительные анализы крови, чтобы попробовать найти
ответ.
Дома пациентка взялась за собственное исследование: села за
компьютер и ввела в Google поисковый запрос «сыпь, взрослый,
лихорадка».
Если задать Google некоторый набор симптомов, первым вы
получите не самый распространенный или наиболее вероятный
диагноз, а тот, на который в Интернете будет больше ссылок. Ее поиск
https://t.me/med1917
выдал ссылки на десятки разнообразных хорошо описанных
заболеваний: кокцидиоидомикоз – грибковую инфекцию, более
характерную для Западного побережья, лихорадку денге, эндемичную
для тропиков и субтропиков, корь и скарлатину.
Однако первым в выдаче оказался диагноз лихорадка Скалистых
гор, который упоминал и ее врач. Почитав об этом заболевании, она
решила, что оно идеально подходит: у нее были и жар, и сыпь, и
мышечные боли. Сыпь, как было написано, могла распространяться на
ладони, но такое случалось редко. У нее на ладонях сыпь не появилась,
но они покраснели и чесались. Болезнь передается собачьими клещами
– у нее есть собака. Возникает чаще всего летом – сейчас август. Хотя
она и достаточно редкая, но встречается преимущественно на
Восточном побережье, а не в Скалистых горах, – пациентка жила в
штате Нью-Йорк. От нее можно умереть. Это самая смертоносная из
всех болезней, переносимых клещами.
Женщина позвонила в отделение неотложной помощи, куда ранее
обращалась. У нее брали анализ на лихорадку Скалистых гор? Нет,
ответили ей, а зачем? В их регионе не было ни одного случая этого
заболевания. Она повесила трубку с чувством облегчения: они не
думали, что у нее лихорадка Скалистых гор, доктор Спраг тоже так не
считал. Скорее всего, это совсем не то.
В следующие несколько дней пациентка практически пришла в
норму. Сыпь бледнела, хотя все еще чесалась, и силы постепенно
возвращались. Однако лихорадка по ночам продолжалась, и одышка
тоже не проходила. Она снова пошла к Спрагу.
– Я рад, что вам стало лучше, но лихорадка меня тревожит, –
сказал он. – Я хочу сделать еще анализы крови.
– Как насчет лихорадки Скалистых гор? – спросила женщина.
Она призналась, что искала симптомы болезни в Интернете, и
этот диагноз соответствовал ее клинической картине. Врач на
мгновение задумался.
– Я не думаю, что это она, но давайте проверим.
Раньше Спраг слышал, как другие врачи жаловались на
пациентов, ставящих себе диагнозы по Интернету, но сам не имел
ничего против. До этого он не сталкивался с лихорадкой Скалистых
гор – возможно, пациентка права.
Результаты поступили через несколько дней.
https://t.me/med1917
– Вы – просто мечта любого доктора, – сказал Спраг с улыбкой,
входя в кабинет. – Это действительно лихорадка Скалистых гор, а я не
поставил бы вам диагноз, если бы пропустил ваше замечание мимо
ушей.
Он назначил ей курс доксициклина – антибиотика, убивающего
эту бактерию. Похоже, ее организм и сам справлялся с болезнью, но
врач не собирался давать инфекции ни малейшего шанса. Через
несколько дней лихорадка прошла, и ладони тоже стали нормальными.
Я спросила пациентку, как она теперь относится к своему врачу –
ведь он едва не упустил столь серьезный диагноз.
– Но ведь не упустил же! Он первым о нем подумал. И отправил
кровь на анализы – хоть они могли показать его неправоту. Он, как и я,
хотел разобраться, что со мной происходит.
Данный случай иллюстрирует отчетливую и постоянно растущую
тенденцию: самостоятельный поиск пациентами диагнозов либо
обсуждение собственных предположений с врачом. Однако в
последнее время не только пациенты прибегают к помощи Google и
других поисковиков. В New England Journal of Medicine недавно
появилась статья о примечательном случае диагностики,
происшедшем в одной больнице. У ребенка была диарея, необычная
сыпь и несколько иммунологических отклонений; его случай в
подробностях обсуждался на конференции с интернами, штатными
врачами и профессором-консультантом. Достичь консенсуса им так и
не удалось. Статья продолжалась так:
«Наконец, консультант обратился к своему коллеге и спросил,
смог ли тот поставить диагноз, и он ответил, что да, смог – это редкий
синдром под названием Х-сцепленный синдром иммунной
дисрегуляции. Описание соответствовало симптомам, и все
согласились с данным диагнозом.
– Но как вы догадались? – поинтересовался профессор.
Ответ был следующий:
– Видите ли, у меня был отчет о биопсии кожи и результаты
иммунологических исследований. Так что я ввел данные в Google и
диагноз выскочил сам собой».
Эта история и собственный опыт общения с пациентами,
обращавшимися к Интернету за информацией о своих симптомах,
https://t.me/med1917
подтолкнул двоих австралийских исследователей проверить
диагностический потенциал Google.
Как и Грейбер, они использовали описания случаев,
опубликованные в New England Journal of Medicine, и выбирали от
трех до пяти ключевых слов из каждой статьи, которые вводили в
Google до того, как посмотреть окончательный диагноз. Врачи
записывали три первых диагноза, которые выдавал поисковик для
каждого случая, а затем сравнивали их с реальным диагнозом из
статьи.
Результат? Google провалился. Он правильно указал диагнозы
лишь в 15 из 26 случаев (58 %). Конечно, Google не является
диагностическим программным обеспечением для докторов, поэтому
правильные ответы, которые выдает поисковик, это, скорее, приятный
бонус. Авторы сделали интересное наблюдение: точнее всего Google
диагностировал заболевания, имеющие уникальные признаки и
симптомы либо редкие проявления. Это неудивительно для всех, кто
пользуется Google. В любом поисковике, чем необычнее предмет
поиска, тем легче его найти. Например, если ввести в Google имена
двух подруг, он скорее отыщет Йонию Хаммауани, чем Энн Джонс.
Информация об Йонии выскочит первой, как и диагноз ребенка с
лейкемией и коричневой сыпью.
Любопытно, что именно редкие заболевания – с причудливыми
симптомами, которые нечасто встречаются врачам, – ставят в тупик и
их, и пациентов. В случае, который я описывала в одной из
предыдущих глав, ординатор нашей программы смогла поставить
пациентке с тошнотой и рвотой диагноз благодаря как раз
причудливому симптому – ей становилось лучше под горячим душем.
Забив эти данные в Google, Эми Хсиа узнала о необычном, только
недавно описанном заболевании – каннабиноидном гиперемезисе.
Поскольку Google доступен повсеместно, прост и быстр в
использовании и за него не надо платить, он вполне может стать
вспомогательным диагностическим инструментом для запутанных
случаев. Даже весьма уважаемый New England Journal of Medicine
признает Google «полезным в диагностике сложных и редких
заболеваний». Google дает пользователям быстрый доступ к более чем
трем миллиардам статей в Интернете и используется гораздо чаще,
чем PubMed, для поиска медицинской информации.
https://t.me/med1917
Авторы исследования, посвященного Google, обращают внимание
на то, что он может быть более полезен врачам, чем широкой публике,
потому что врачи используют более специфические термины
(например, «инфаркт миокарда», а не «сердечный приступ») и лучше
распознают важные находки благодаря своим профессиональным
познаниям. Пациенты, использующие в запросе повседневный язык,
могут оказаться погребены под валом ссылок на сторонние сайты, так
как не заметят полезных ссылок из-за незнания медицинской
терминологии.
Возможности Google в сфере медицинской диагностики не
являются тайной и для самой компании. Google учредил Совет по
медицинскому консультированию, чтобы освещать свои достижения в
этой области. Компания предпринимает целенаправленные действия
по улучшению качества поиска медицинской информации, например,
привлекает уважаемые организации (в частности, Национальную
медицинскую библиотеку) и отдельных врачей к подбору медицинских
сайтов, предоставляющих проверенную информацию. Ссылки на эти
сайты выпадают первыми в результатах поиска, и рядом с ними
указывается, какая организация или какой врач их рекомендовали.
Google открыто сообщает о своих планах расширять поисковые
возможности для пациентов, но ничего не говорит о подобных планах
в отношении врачей (представители компании отказываются давать
интервью по данному вопросу). Возможно, дело в том, что врачи –
ценная аудитория, и если Google отыщет способ усовершенствовать
поиск диагностической информации и сделает свою систему более
точной, чем «Изабель» и другие коммерческие программы, то сможет
захватить большой сегмент рынка и увеличит охват аудитории
публикуемой рекламы.
Однако даже более точная диагностическая система на основе
Google не сможет решить проблему упущенных диагнозов. Для начала,
любая система, к которой приходится обращаться отдельно, вне
формата взаимодействия между врачом или медсестрой и пациентом,
будет использоваться только в случаях, когда у специалиста возникают
какие-либо сомнения. Если доктор уверен в диагнозе или медсестра
уверена в том, что выписано нужное лекарство, они не станут
заглядывать в Google (или «Изабель», или DXplain, или любую другую
программу).
https://t.me/med1917
Компьютерные программы мало что изменят в ситуации с
диагностическими и прочими медицинскими ошибками, пока не
станут значительно «умнее» и проще в обращении, чем сейчас.
– В будущем системы должны работать в фоновом режиме, –
говорит Эта Бернер, исследователь, уже несколько десятилетий
отслеживающая прогресс в медицинском компьютерном
обеспечении. – Врач не должен ничего в них сам вводить. Система
должна извлекать информацию из того, что врачи и сестры делают и
так… вводят данные пациентов, назначают анализы или выписывают
лекарства. Система должна быть достаточно умной, чтобы выдавать
предупреждение или напоминание, только если чего-то действительно
не хватает, например, какого-то обследования или препарата.
Бернер предсказывает, что со временем фрагментированная
информация, доступная ныне, будет объединена и станет еще более
доступной. Карты пациентов станут полностью цифровыми – включая
рентгеновские снимки и сканы МРТ. В них будут использоваться
стандартные слова, фразы и единицы измерения или описания, чтобы
компьютерные системы во всех уголках страны могли точно
распознавать и использовать информацию. Врачи и сестры будут
вводить данные в цифровом формате – писать от руки (что всегда было
слабым местом врачей) уже не придется.
С такой системой вероятное паразитарное заражение шистосомой
немедленно выскочило бы на экране, когда девушка впервые
описывала свои симптомы врачу неотложной помощи. Изабель Мод,
скорее всего, не пришлось бы страдать от редкого осложнения
ветрянки, которое уже не так легко было бы упустить. А пациентке с
лихорадкой Скалистых гор не потребовалось бы самой обращаться к
Google… потому что врач уже увидел бы, что ее симптомы в точности
совпадают с картиной заболевания.
Конечно, пройдут годы – скорее, даже десятилетия, – прежде чем
подобная система действительно возникнет. И хотя я считаю, что
возможности цифровой эры непременно будут реализованы в нашей
сфере, в здравоохранении, и конкретно в диагностике, они могут
принять совсем не ту форму, которую мы ожидаем. Компьютеры уже
преобразили диагностические возможности медицины. На мой взгляд,
первым и самым важным цифровым диагностическим инструментом
стало компьютерное сканирование. Оно было изобретено, когда
https://t.me/med1917
появились мощные компьютеры, способные превращать двухмерные
снимки в трехмерное отражение человеческого тела. С 1972 года,
после появления КТ, мы научились ставить такие диагнозы, которые
раньше выявлялись лишь после смерти. Поэтому когда мы
представляем себе будущее, в котором компьютеры научатся лечить не
хуже врачей, то должны помнить о том, что их вклад в медицину
может иметь не такую форму, как нам сейчас кажется.
Сможет ли суперэффективный, интегрированный умный
компьютер полностью взять на себя диагностику? Сможет ли он
заменить врача? Вряд ли. Я уверена, что диагностический процесс
станет гораздо точнее, быстрее и проще, и мы с легкостью будем
определять, чем болен пациент. Но перед нами всегда будет стоять
выбор – между возможными диагнозами, между анализами, которые
можно назначить, и между вариантами лечения. Такого рода решения
может принимать только человек – знающий и опытный.
И конечно, людям требуется не только правильное лечение от их
заболевания. Они хотят, чтобы их выслушали, поддержали, все
объяснили, ободрили, посочувствовали, – то есть нуждаются в
эмоциональной поддержке, которая является важной составляющей
врачебного ремесла.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана