Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послесловие
Окончательный диагноз
– Мне очень жаль, – сказал по телефону молодой человек.
Голос у него был негромкий, сочувственный, и мне трудно было
расслышать его из-за обычного шума больницы за дверями моего
кабинета. Мы не были с ним знакомы. Его зовут Йорге. Он был старым
приятелем женщины, которую оба мы хорошо знали.
– Мы говорили с ней по телефону каких-то 20 минут назад. Она
предложила заехать, вот я и заскочил по дороге.
Он сказал, что в то солнечное сентябрьское утро позвонил ей в
дверь и, когда никто не ответил, подошел к задним воротам. Она
лежала на шезлонге в купальнике, и первым делом он подумал, какая
она красавица.
– Я человек женатый, ничего такого, просто она всегда была
эффектная.
Когда она не ответила на его «привет, как дела?», он подошел
поближе и тронул ее за плечо. Кожа была теплой, но он заметил, какая
она бледная под загаром.
– И сразу все понял, сразу. С ней рядом лежал мобильный
телефон, ну, как обычно, и я тут же его схватил и набрал 911.
Я попыталась вспомнить, какой в последний раз видела Джулию:
с загорелой кожей без единой морщинки и глазами такими голубыми,
что даже белки напоминали цветом яйцо малиновки. Словно наяву я
услышала ее хриплый от курения голос, ее вечный грубоватый
юморок. Я закрыла двери кабинета и рухнула в кресло.
Моя прекрасная и загадочная младшая сестра была мертва.
Первое, о чем я подумала, когда вообще смогла думать, было:
почему? Больше всего мне хотелось узнать, как могла молодая
женщина умереть так внезапно, что даже не успела позвать на помощь.
Что произошло?
Вопрос казался до странности знакомым: когда мои пациенты
умирали, их супруги, родители или дети всегда задавали его, услышав
новость о смерти. В комнате ожидания, в отделении скорой помощи
или интенсивной терапии, потрясенные, убитые горем, рыдающие, они
https://t.me/med1917
спрашивали: доктор, как это случилось? Как этот человек, еще пару
минут назад живой, вдруг взял и умер? Я старалась дать им ответ,
связать между собой все нити, объяснить смертельную болезнь или
несчастный случай, но вопрос все равно казался бессмысленным – как
будто объяснение могло как-то смягчить горечь потери. Сейчас же я
поняла, почему мне его задают. Поняла, что и сама хочу знать, в чем
причина.
В свои 42 моя сестра не жаловалась на здоровье. Но она была
алкоголичкой. В последние пятнадцать лет ее жизнь полностью
подчинялась желанию, а потом и необходимости пить. Она начала –
как многие другие – с кутежей в институтские времена, но
успокоилась после замужества и рождения сына, которого очень
любила. Со временем, по причинам, которые мне неизвестны, Джулия
стала выпивать все чаще и чаще. Загулы по выходным сменились
ежедневным употреблением: она прикладывалась к бутылке, собирая
ребенка в детский сад, выезжая на работу, занимаясь готовкой и
укладывая сына в кровать.
Она пыталась бросить. Раз за разом ложилась в клинику или
начинала посещать встречи анонимных алкоголиков и старалась – я
уверена, что искренне – остановиться. Она звонила нам практически
ежедневно, чтобы торжествующим тоном сообщить точное количество
дней, даже часов, ее трезвости. Потом звонки прекращались.
Автоответчик на ее телефоне говорил, что она перезвонит, но
перезванивала Джулия редко. Потом воцарялось полное молчание. До
следующей попытки. Мы с сестрами – а нас в семье пятеро –
беспомощно наблюдали за ее метаниями. За эти годы мы поняли то,
что со временем понимают родные всех алкоголиков: что бы мы ни
делали, этого будет недостаточно.
И вот она умерла – так же загадочно, как жила.
Что могло убить молодую женщину так внезапно? Йорге
обнаружил рядом с телом мобильный телефон, пачку сигарет и банку
кока-колы. Она просто загорала, нежилась на теплом солнышке. Что
же такого случилось, что она не успела взять трубку и набрать 911?
Что могло произойти? Этот страшный вопрос не шел у меня из
головы. Улаживая дела, прежде чем срочно вылететь домой, я
продолжала гадать; я включила «режим врача», отчасти потому, что
это помогало мне справиться с горем, отчасти – потому что меня этому
https://t.me/med1917
учили. Сама того не желая, я уже обдумывала дифференциальные
диагнозы, искала сценарий, который мог бы объяснить внезапную
кончину сестры.
Безусловно, инфаркт наступает быстро и может быть
смертельным, особенно в молодом возрасте. Но вряд ли – у 42-летней
женщины. У нас в семье нет истории сердечных заболеваний. Разрыв
сосуда в мозгу мог привести к внезапной потере сознания и смерти.
Тромб, попавший в легкие, был еще одним вариантом. Она курила и,
вполне вероятно, принимала противозачаточные таблетки. Подобная
комбинация может приводить к образованию тромбов. Сомнительно,
чтобы это была инфекция, но все-таки: не болела ли она? Я не знала. О
самоубийстве мне и думать не хотелось, однако его нельзя было
сбрасывать со счетов. Время от времени у нее случались периоды
депрессии. Я допускала и вероятность случайной передозировки.
Коронер в Саванне, Джорджия, где она жила в последние годы и
где умерла, назначил вскрытие. Хотя одна из моих сестер возражала, я
была ему благодарна. Я надеялась, что аутопсия даст мне необходимые
ответы и окончательный диагноз.
Слово «аутопсия» – от греческого autopsia – означает разрезание,
обследование трупа. Исторически аутопсия играла в медицине
важнейшую роль. Много веков всю информацию о заболеваниях врачи
получали в ходе вскрытия после смерти. Даже сейчас, когда мои
пациенты задают вопросы о болях и недомоганиях, для которых у меня
нет диагноза, я признаюсь, что наши знания о болезнях, которые нас не
убивают, еще не успели накопиться, потому что большая часть
медицинских знаний собиралась postmortem.
Первые шаги в сфере современной диагностики медицина сделала
во второй половине XVIII века, когда Джованни Баттиста Морганьи
опубликовал свой трактат «О положении и причинах болезней на
основании анатомии». Эта книга, работу над которой он завершил в
семьдесят девять лет, состояла из сотен великолепно выполненных
детальных иллюстраций с аутопсий, которые он выполнял в ходе своей
многолетней карьеры. Рисунки показывали разрушения и искажения
анатомии, прятавшиеся под кожей и приведшие к смерти. Показав, как
болезнь проявляется видимыми, конкретными путями в человеческом
организме, он вдохновил следующие поколения врачей на
исследования процессов, нарушающих нормальную анатомию в ходе
https://t.me/med1917
заболевания. Столетиями смерть и болезни приписывались
воздействию злых сил, а не таким реальным, доступным глазу
явлениям, которые он изобразил на своих картинах.
В течение 250 лет аутопсия была в медицине одним из самых
надежных источников информации о природе заболевания. Рак,
сердечные болезни, кровотечения обнаруживались лишь при
посмертном вскрытии тела. В XX веке аутопсия превратилась в
важный диагностический инструмент. На пике ее развития около
половины пациентов, скончавшихся в больницах, подвергались
посмертному вскрытию. Помочь им было уже нельзя, но знания о
болезнях помогали врачам, больницам и семьям умерших.
Заболевания, упущенные или недиагностированные за отсутствием
необходимых технологий, становились наконец видимыми. Врачи
могли использовать полученную информацию во благо следующих
пациентов. Больницы держались за нее как за своего рода гарантию
качества представляемого лечения и мастерства докторов, которые в
них работали. Для семьи тут тоже имелись преимущества, ведь
болезнь, унесшая жизнь кого-то из ее членов, могла обнаружиться и у
других.
В наше время пациенты, скончавшиеся в больнице, редко
оказываются на столе патологоанатома. Раньше от больниц требовали
проведения аутопсий. Объединенная комиссия по аккредитации
организаций здравоохранения – специальный орган, надзирающий за
работой больниц, – настаивала на том, чтобы вскрытие проводилось
как минимум в 20 % случаев (25 % для учебных клиник), что было и
остается, по мнению сторонников данной практики, минимальной
планкой для отслеживания диагностических и лечебных ошибок. В
1970 году комиссия отказалась от этого требования, а через несколько
лет MediCare перестала оплачивать те вскрытия, которые еще
проводились.
До последнего времени аутопсия также считалась важной
составляющей медицинского образования. Программы ординатуры
требовали проведения аутопсий у 15 % всех пациентов, скончавшихся
под наблюдением ординатора. Отслеживание реального воздействия
болезни на организм признавалось неотъемлемой частью обучения.
Однако в 1990-х стандарты изменились. Небольшие программы
ординатуры были недовольны высокой стоимостью процедуры –
https://t.me/med1917
страховка ее не компенсировала, – и соблюдать требования было очень
проблематично.
Но еще до изменения требований к больницам и обучающим
программам количество аутопсий заметно снизилось. В 1960-х
вскрытие делалось примерно половине пациентов, скончавшихся в
больнице. Всего 40 лет спустя, в начале ХХI века, это число
сократилось до 6 % и менее. Мы даже не знаем, сколько именно сейчас
проводится аутопсий, потому что эти данные больше никто не
собирает. В больнице, где работаю я, в 1983 году было проведено
девяносто три вскрытия. В прошлом году их было всего одиннадцать,
и почти половина из них – мертворожденные младенцы.
То же самое, что произошло в Соединенных Штатах, случилось и
повсюду. По всему миру снизилось количество аутопсий – отчасти
причиной стал рост стоимости здравоохранения, а также культурный
фактор озабоченности подобным нарушением целостности тела.
Однако реальной движущей силой, приведшей к такому снижению,
стал рост уверенности врачей и пациентов в точности диагнозов,
поставленных при жизни.
Конечно, за последние полвека способность врачей ставить
точный диагноз резко возросла. Недавние исследования, проведенные
Государственным агентством по охране качества здравоохранения,
показали, что вероятность постановки неправильного диагноза
снижалась на 25 % каждые десять лет, начиная с середины ХХ века.
Это свидетельствует об эффективности новых технологий, ежедневно
помогающих нам в диагностике.
Однако исследование показало также, что врачи до сих пор
упускают важные моменты. На некоторых из еще выполняемых
аутопсий выявлялся диагноз, который мог изменить схему лечения
пациента и, соответственно, финальный результат – это случалось на
одной из каждых 12 аутопсий. В наше время врачи назначают
вскрытие, только если смерть была внезапной или диагноз так и не
был поставлен. С учетом этого, неудивительно, что при вскрытии
выясняются новые подробности – именно для этого врачи назначают
аутопсию. Тем не менее несколько исследований показало, что врачи
не могут предсказать, в каких случаях сюрпризы наиболее вероятны.
Получается, что в медицине (как на войне, по словам Дональда
Рамсфельда), есть вещи, о которых мы знаем, вещи, о которых не
https://t.me/med1917
знаем, а также те вещи, о которых мы знаем, что мы их не знаем.
Аутопсия – один из способов проникнуть в эти темные углы.
Снижение количества аутопсий указывает на то, что ни врачи, ни
больницы больше не заинтересованы в изучении темных углов, о
которых мы знаем, что мы их не знаем.
Если бы моя сестра умерла в больнице, шансов, что ей станут
делать вскрытие, было бы очень мало. Она скончалась у себя дома, так
что подлежала посмертному исследованию. Медицинский следователь
и коронер – это представители двух ветвей власти, занимающихся
изучением неожиданных смертей. Главное различие между ними в
том, что медицинский следователь – это всегда врач, обычно патолог,
назначаемый государством, а коронер – необязательно врач, так как его
должность выборная. Обязанность обоих – расследование всех
неожиданных смертей, происходящих вне больницы. Как знают те, кто
смотрел Закон и порядок, они должны вынести решение, не была ли
смерть результатом преступления. Кроме того, медицинский
следователь действует в интересах общественного здравоохранения –
он может предупреждать о возможном заражении. Поскольку моя
сестра умерла у себя в саду, по закону о коронерской службе штата
Джорджия ее тело подлежало аутопсии. Неожиданная смерть молодой
женщины требовала расследования – благодаря которому, я надеялась,
у нас появятся ответы.
Пока мы дожидались окончания коронером этой печальной
процедуры, я пыталась узнать что-нибудь о последних днях и часах ее
жизни. Может, так я найду какие-то разгадки? Йорге, друг, который ее
нашел, смог кое-что рассказать. Слушать его было тяжело. В
выходные, на День благодарения, сестра ушла в запой. И серьезный.
Она позвонила ему тем утром, полная раскаяния и стыда, но также и
решимости на этот раз точно завязать. Она чувствовала слабость,
усталость, ломоту. У нее болели живот, голова, спина. Йорге сказал,
что сейчас заедет, и заехал. Тогда-то он ее и нашел.
Другая сестра разговаривала с ней за несколько дней до смерти.
– На прошлой неделе она ходила к врачу, хоть это было и не в ее
привычках. У нее болел живот. Но доктор ничего не обнаружил.
Правда, я не уверена, что она была с ним достаточно честна.
Я позвонила в приемную врача, к которому она обращалась.
https://t.me/med1917
– Да, она приходила, сначала несколько лет назад и еще раз – с
месяц тому назад, – ответил доктор.
Я слышала звук перелистываемых страниц медицинской карты.
– В последний визит она жаловалась на постоянные боли внизу
живота. Ее немного тошнило, несколько раз рвало. Диареи не было.
Сказала, что ничем не болеет, лекарств не принимает. При осмотре
показалась мне исхудалой и сильно измученной. Давление было в
норме, 122/80, сердцебиение немного учащенное, но тоже в пределах
нормы. Температура не повышена. Живот при пальпации без
отклонений: минимальная напряженность, звуки перистальтики
прослушиваются. Ректальный осмотр я не проводил.
Снова шелест страниц.
– Анализ мочи нормальный. Общий анализ крови [при котором
подсчитывается количество белых и красных кровяных телец и
тромбоцитов] признаков инфекции не показал. Я подумал, что это
вирус, выписал ей кое-что от тошноты и мягкое болеутоляющее.
Сказал прийти еще раз, если не станет лучше.
Он сделал паузу; шелест страниц смолк.
– Я не знал, что она умерла. Мне очень жаль.
Я прилетела домой, на наше семейное кладбище, где были
похоронены все предыдущие поколения моих родных. Нам с сестрами
слали цветы, выражали соболезнования, приносили еду к столу. Мы
дождались, пока коронер отдаст тело, и похоронили ее. На похороны
съехались люди из нашего родного города и оттуда, где она в
последнее время жила. Я встретилась с Йорге и с несколькими ее
знакомыми по группе анонимных алкоголиков. И все они хотели знать
ответ на вопрос, как она умерла.
После похорон я позвонила в офис коронера, уверенная в том, что
там мне все объяснят. Отчет был еще неполный – ожидались данные
из лаборатории, но я уговорила ассистентку прочитать мне его
результаты. Они провели аутопсию, но ничего не обнаружили –
никаких указаний на то, от чего скончалась моя сестра. Женщина на
другом конце провода была очень добра и говорила почти
извиняющимся тоном. Она понимала, как я разочарована.
Первую свою аутопсию я посетила, еще будучи студенткой. До
этого мы прошли курс анатомии, так что я уже видела смерть вблизи.
На вскрытии должна была присутствовать небольшая группа
https://t.me/med1917
студентов-медиков и ординаторов. Когда все мы надели одноразовые
защитные костюмы, прозрачные щитки и маски, необходимые для
входа в секционную, патологоанатом вкратце описал нам случай:
молодая женщина скончалась через несколько дней после рождения
первого ребенка. В последние недели беременности у нее стало сильно
повышаться давление – настолько, что его не удавалось
контролировать даже сочетанием мощных препаратов, которыми ее
лечили. Дальше у нее отказали почки и печень, и началась
преэклампсия – загадочное и необычное осложнение беременности.
Единственное лечение от него – срочное родоразрешение, и женщине
сделали кесарево сечение.
Но даже после появления ребенка на свет матери не стало лучше,
а потом она внезапно умерла. Что ее убило? На этот вопрос должна
была ответить аутопсия.
Мы гуськом вошли в морг – просторное, ярко освещенное
помещение с казенными зелеными стенами и несколькими столами из
нержавеющей стали длиной в человеческий рост. Возле каждого стола
имелись весы, столик для образцов и кран с водой, которая стекала по
желобкам, идущим вдоль краев стола. Ровный гул вытяжки придавал
этому месту сходство с заводским цехом.
Несмотря на толстую бумажную маску, плотно прилегавшую к
носу и рту, я почувствовала приторно-сладкий запах моющих средств
и консервантов, а сквозь него – острую животную вонь крови и
испражнений. Тело молодой женщины лежало на столе. Она была
обнажена и казалась крошечной и беззащитной на его холодной
стальной поверхности. Можно было подумать, что она спит, если бы
не бледная, как у манекена, кожа. Короткие темные волосы
свешивались на стол; шею поддерживал деревянный брусок. На плече
у девушки была татуировка – яркая бабочка.
Техник объявил время начала вскрытия, а затем отработанным
движением взял скальпель и повел им линию от левой ключицы вниз,
к середине грудины. Ни капли крови не выступило на краях раны.
Он быстро прорезал через ребра справа, словно рисуя у нее на
груди большую букву V, и продолжил надрез через живот, мимо
свежего шрама от кесарева сечения, до лобковой кости. Спокойная,
профессиональная жестокость этой процедуры одновременно
завораживала и отталкивала. Однако лабораторная обстановка и
https://t.me/med1917
внешние изменения, указывавшие на то, что жизнь покинула эту
оболочку, помогали сносить тяжелое зрелище.
Техник, мужчина средних лет с бычьими лапищами, открыл
грудную клетку и брюшную полость, обнажая внутренние органы.
Один за другим он вырезал их, вынимал из тела, осматривал и
взвешивал. Все его замечания и результаты измерений записывались
на диктофон для последующей расшифровки.
Техник поднял легкие, и показалось ее сердце – увеличенное, как
он нам сказал. Она была такая миниатюрная, что и сердце показалось
мне крошечным, но когда его взвесили, знатоки обменялись
понимающими тихими замечаниями, подтверждавшими, что сердце на
удивление большое. Внутренние органы были извлечены, осмотрены и
взвешены, а затем разложены на столе для дальнейшего подробного
изучения.
Техник перешел к голове. Он сделал надрез сзади на скальпе и
откинул ткани с такой легкостью, словно снимал кожуру с банана. С
помощью инструмента, напоминающего циркулярную пилу, он быстро
вырезал кружок в верхней части черепа. Потом чем-то вроде
небольшого ломика отделил его от головы. Я рассчитывала увидеть
под крышкой бледно-серые морщинистые полушария мозга, которые
помнила по занятиям в анатомическом театре, но их там не оказалось.
То, что находилось перед моими глазами, больше напоминало гладкий
серый шар, испещренный блестящими черно-коричневыми пятнами.
Мозг был весь отекший. Пятна образовала кровь, свернувшаяся на его
поверхности. Стало ясно, что у нее в мозгу лопнул какой-то большой
кровеносный сосуд, кровь заполнила свободное пространство и
сдавила мозг так, что он стал неестественно гладким и блестящим. У
женщины произошло мозговое кровотечение – результат повышенного
давления, против которого не помогло срочное кесарево сечение и с
которым не справились медикаменты.
Когда помощница коронера ответила мне, что аутопсия сестры
ничего не показала, я подумала о той молодой женщине. Невольно
представила свою сестру лежащей на алюминиевом столе: синие глаза
закрыты, выгоревшие на солнце волосы разметаны вокруг головы,
внутренности выставлены на обозрение персонала морга, который
даже ее не знал. От этой картины мне стало так больно! Наверняка они
заметили все признаки разгульной жизни, которую она вела:
https://t.me/med1917
потемнения в легких от долголетнего курения, печень, увеличенную
или, наоборот, сморщенную от злоупотребления алкоголем. Я
испытывала неловкость и стыд, думая о том, как техники раскрывали
секреты моей сестры. Как будто они непрошенными вошли к нам в
дом, в жизни мою и моих сестер, обнажили все семейные тайны.
Однако ничего из того, что они увидели, не объясняло ее внезапной
смерти. Я повесила телефонную трубку и сделала несколько глубоких
вдохов.
В действительности эти разочаровывающие результаты все-таки
кое-что мне сообщили. Аутопсия не выявила признаков внутреннего
кровотечения и тромбов в сердце или легких, а также никаких следов
заражения. В ее организме все было нормально.
Существует лишь несколько вещей, способных убить человека, не
оставив следов. Могла это быть передозировка наркотиков? Она
злоупотребляла алкоголем – может, добавила что-нибудь в напиток? А
если да, то нарочно или случайно? Мысль об отчаянии, способном
толкнуть ее на намеренную передозировку, была почти невыносима.
Полиция не нашла в ее доме флаконов из-под лекарств или следов
употребления незаконных веществ. Может, у нее нарушился
сердечный ритм? А если да, то почему? Коронеру еще предстояло
провести исследования ее крови и тканей в поисках причин смерти,
невидимых глазу.
В последний раз я звонила сестре на ее день рождения. Я сразу
поняла, что она выпила, потому что ей не хотелось говорить.
– Что нового?
– Да ничего, – ответила она. – Все по-старому. На работу, на
совещание, потом домой. – Она глубоко затянулась сигаретой. – А у
тебя как дела? – поинтересовалась она, явно с целью избежать
разговора о ее собственной жизни.
Я немного рассказала о своих двух детях, и мы закончили нашу
короткую беседу, обе недовольные ею. Она упомянула о совещаниях,
но если бы не была пьяна, наверняка бы рассказала уйму
подробностей и смешных деталей. Выпив, моя сестра мрачнела,
становилась угрюмой, молчаливой и настороженной – полная
противоположность той жизнерадостной, задорной женщине, которой
была до того, как ее изменил алкоголь.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана