Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
организме, именно ревматологи занимаются сложными
мультисистемными заболеваниями.
Пациентка была худощавой женщиной с густой копной прямых
темных волос, в которых кое-где проблескивала седина. Кожа ее была
чистой, но глаза опухли от усталости, и она выглядела старше своих
пятидесяти трех лет. При осмотре Поделл обнаружил очень немного
признаков болезни: несмотря на кашель и одышку, легкие при
прослушивании были чистыми. Подтвердилась небольшая слабость
мышц левой ноги, но в остальном ее суставы, кожа и мышцы были в
норме.
Поделл понимал, почему остальные врачи зашли в тупик.
Симптомы указывали на то, что болезнь затронула нервную систему и
легкие, а это весьма необычная пара. Хотя склеродермия может влиять
и на нервы, и на ткани легких, у Мойти не наблюдалось характерного
утолщения кожи – основного признака данного заболевания. Может, у
нее атипичная форма склеродермии? Или вообще что-то другое?
Что, если это синдром Шегрена – болезнь, при которой иммунная
система ошибочно атакует железы, вырабатывающие жидкость, в
собственном организме? Синдром Шегрена может сказываться на
легких и иногда распространяться на нервную систему. Пациенты с
данным заболеванием обычно жалуются на сухость в глазах и во рту, а
эта женщина упоминала, что рот у нее вечно пересыхает.
Поделл назначил анализы крови, которые должны были выявить
наличие синдрома Шегрена. Он сообщил пациентке, что ему надо
обдумать ее случай, но на это потребуется время. С разочарованным
видом Грациела Мойти записалась на следующий прием через пару
недель и похромала по парковке к своей машине.
Поделл хотел как следует изучить толстую медицинскую карту
пациентки, особенно результаты анализов, которые проводили другие
врачи. Заранее он никогда не читал карты тех, кто обращался к нему,
если случай был сложным. Ему важно было выслушать пациента без
заранее сформированных убеждений о том, что происходит. Вечером
Поделл уселся за стол с картой Мойти и пролистал ее от начала до
конца. Когда ты последний в целой череде врачей, главная твоя задача
– изучить все фрагменты головоломки свежим взглядом, не доверяя
чужим предположениям и повторно проверяя все результаты. В
https://t.me/med1917
сложных случаях наподобие этого ответ часто лежит на поверхности –
его надо просто заметить.
Пациентке сделали целую кучу анализов. Некоторые указывали на
воспалительный процесс, но не на его источник. Ей выполнили МРТ
головы и позвоночника, а также КТ грудной клетки. Поделла особенно
интересовали результаты КТ, поскольку они показывали то, что он не
мог обнаружить при осмотре: бледные, туманные пятна в обоих
легких. Он не был экспертом по расшифровке снимков КТ, поэтому
пригласил рентгенолога, чтобы вместе их изучить. Но тот лишь
подтвердил то, что Поделл видел и сам: светлые участки указывали на
наличие жидкости в легких. Этиология: неизвестна.
Пациентке провели также биопсию легких. В отчете патолога
сообщалось, что имеются признаки воспаления, но, как и анализы
крови, на причину биопсия не указывала. Поделл опять решил
обратиться к эксперту – на этот раз к патологу Тому Андерсону.
Поделл и Андерсон уселись за микроскоп в лаборатории патологии и
принялись изучать образцы. Первый подтверждал массированное
воспаление, согласился Андерсон, но более ничего. Разглядывая
второй образец, Андерсон снова сказал, что наблюдает признаки
воспаления. А потом он внезапно замер. Быстро передвинул окуляр
микроскопа и навел его на группу клеток, сбившихся в кластер,
которые отличались от остальных.
– Похоже на гранулему, – заметил он.
Для подобных клеточных формаций характерны скопления
гигантских клеток – они могут быть в сто раз больше обычных. В
тканях легких они возникают лишь при нескольких заболеваниях –
чаще всего это саркоидоз и туберкулез. Поделл едва не вскрикнул от
радости. Им удалось отыскать иголку в стоге сена! Он схватил
телефонную трубку и позвонил пациентке.
– Я знаю, что с вами такое, – объявил он. – Я все могу объяснить.
Виновником ее симптомов, сообщил Поделл, практически
наверняка был саркоидоз – загадочное хроническое заболевание,
характеризующееся воспалением тканей, в которых возникают
необычные скопления клеток, или гранулемы. Чаще всего болезнь
затрагивает легкие, но в трети случаев может атаковать и другие
системы организма, включая (довольно редко) и нервы. Врач сказал,
что пациентку надо будет проверить на туберкулез – заболевание, при
https://t.me/med1917
котором тоже появляются гранулемы, – но сам он уверен, что диагноз
у нее другой. У Мойти нет характерных симптомов туберкулеза –
потения по ночам, потери веса или лихорадки. Нет, уверенно заключил
Поделл, это точно саркоидоз.
Поделл начал лечить пациентку кортикостероидами –
преднизоном, который является очень эффективным
противовоспалительным средством. Практически сразу ей стало легче
дышать, и кашель прошел. Через несколько дней она уже могла
спускаться и подниматься по лестнице, чего избегала почти целый год.
Лечить нервы ног предстояло дольше, и ущерб мог частично
сохраниться, но теперь, при поставленном диагнозе и хорошо
известном лечении, прогноз сулил ей полное выздоровление.
Доктор Поделл не родился великим диагностом. Он не всегда
знал, что надо проверять и перепроверять работу других врачей,
лечивших пациентов до него. Он научился этому и многому другому,
что касалось диагностики, в ходе своей долгой карьеры. И именно по
этой причине мы можем рассчитывать на то, что врачи и другие
специалисты, работающие в здравоохранении, способны избегать
когнитивных ошибок, описанных в этой главе. Да, врачи – тоже люди,
и потому склонны к предубеждениям, искажениям перспективы и
пробелам в знаниях. Но они учатся на своих ошибках, преодолевают
предрассудки и следят за тем, чтобы избегать упущений, на которые
представители других профессий могут и не обращать внимания.
Я помню ужасный момент из моей собственной практики. Я
училась на третьем курсе медицинского факультета. Опытный врач дал
мне очень простое задание: интубировать пациента, лежавшего без
сознания. Интубация в медицине все равно что кипячение воды в
кулинарии – одна из самых базовых техник, какие только можно
представить. И все-таки я не справилась. Из-за того, что трахея
(трубка, по которой проходит воздух) и пищевод (трубка, по которой
проходит пища) раздваиваются в глубине горла, довольно легко при
интубации попасть не в то отверстие. Потенциально такая ошибка
может быть смертельной. Вот почему студентам раз за разом
напоминают: после интубации необходимо прослушать легкие на
наличие движения воздуха. Если вы случайно попали трубкой в
пищевод, в легких будет тишина. Приложив стетоскоп к груди
пациента, я услышала жуткое молчание, означавшее, что я совершила
https://t.me/med1917
эту нелепую ошибку. Под взглядом врача, наблюдавшего за мной, я
вынула трубку и попробовала снова, страшно стесняясь своей
неловкости. Но врач не рассердился и не выказал никакого
разочарования. Слова, сказанные им в тот момент, навсегда врезались
мне в память.
– Нет ничего ужасного в том, чтобы попасть при интубации в
пищевод, – заметил он. – Ужасно не проверить и пропустить свою
ошибку.
Он хотел сказать, что ошибки сами по себе неизбежны. Они
всегда будут случаться, самые разные, – от технических до
когнитивных. Но это не значит, что нам надо расписаться в своей
беспомощности. Главное – так контролировать свои действия,
процедуры, протоколы и даже мыслительные процессы, чтобы
максимально сократить количество ошибок и отслеживать их, если
они все-таки происходят.
Медицина – не единственная сфера, в которой ошибка может
стать смертельной. Воздушные перевозки, например, также
задействуют множество систем для предупреждения и отслеживания
ошибок, совершаемых человеком. В 1930-х годах, после катастрофы,
где пилот и член экипажа погибли из-за «ошибки пилотирования», в
воздушном флоте сформировалась процедура предварительной
проверки, в ходе которой первый и второй пилот перед каждым
полетом проходят по списку вопросов. Количество аварий значительно
снизилось, и это стало стандартной практикой и для военной, и для
коммерческой авиации. Большинство авиалиний в наше время требуют
проведения пилотами и командой совещания по рассмотрению
полетного плана, в ходе которого любой член экипажа, будь то даже
стюард, может обозначить проблему, которую заметил или
прогнозирует. Пилот и экипаж заучивают процедуры безопасности по
широчайшему спектру чрезвычайных ситуаций и отрабатывают их на
симуляторах полета, чтобы приобрести опыт, максимально
приближенный к действительности. Эти базовые меры являются
частью более широко движения, значительно повысившего
безопасность воздушных полетов.
В нашей стране предпринимаются активные действия по
устранению ошибок в медицине, в том числе и многократные
проверки, позволяющие предупреждать ошибки еще до их
https://t.me/med1917
возникновения. Многие стратегии, разработанные в авиационной
индустрии, были адаптированы и внедрены в больничную практику по
всей территории США. Например, широко пропагандируется
проведение предоперационных летучек с участием всех членов
хирургической команды, когда любой, от анестезиолога до медсестры,
может поднять проблему, которую наблюдает или предвидит. Недавний
обзор, опубликованный в New England Journal of Medicine, показал, что
при применении чек-листа из девяноста пунктов перед операцией
смертность пациентов снижается почти на 50 %, а общее количество
осложнений – более чем на треть. Недавнее исследование
продемонстрировало, что использование чек-листа при определенных
процедурах в интенсивной терапии снижает риск медицинских
ошибок на 80 % и спасает многие человеческие жизни.
Большинство данных действий направлено на устранение
системных ошибок – например, введения не того лекарства или
переливания не того типа крови. Или ампутации не той ноги. Эти
ошибки подробно описаны в отчете Института медицины (IOM) под
названием Человеку свойственно ошибаться, опубликованном в 1999
году. Больницы встали во главе этого движения; сейчас
предпринимаются попытки вменять штрафы тем лечебным
учреждениям, которые плохо борются с данной проблемой.
Диагностические ошибки, однако, этим движением не охвачены.
Изучив текст отчета IOM, один из исследователей выяснил, что термин
«медицинская ошибка» упоминается в нем семьдесят раз, в то время
как «диагностическая ошибка» – только дважды. И это при том, что в
отчете упоминается о 17 % диагностических ошибок относительно
количества медицинских ошибок в целом.
Исследования причин и поиски решения проблемы
диагностических ошибок пока еще только начинаются. В основном все
усилия сосредоточены на одном из главных когнитивных ограничений,
с которым приходится сталкиваться врачам: с ограниченными
способностями человеческого мозга. Медицинские знания настолько
разрослись, что один человек не может охватить их все – вне
зависимости от опыта, количества вылеченных пациентов,
прочитанных книг и журналов. Из-за этого ограничения возникает
сразу несколько типов когнитивных ошибок: врач не видит того, что
ему незнакомо. И даже если вы знаете какую-то болезнь, все равно
https://t.me/med1917
можете упустить ее, если пациент демонстрирует нехарактерные
симптомы.
Одно из наиболее очевидных решений данной дилеммы для
врачей – привлекать на помощь своим личным «внутренним
компьютерам» настоящие компьютеры, которые не устают, не
путаются и обладают объемами памяти, превосходящими возможности
любого человеческого мозга. Но, как мы сейчас увидим, это очевидное
решение отнюдь не так легко внедряется в жизнь, как можно было бы
предположить.
https://t.me/med1917
Глава 10
Цифровая диагностика
В 1976 году Питер Сзоловиц увидел сон о будущем. Он только что
окончил факультет информатики Калифорнийского технологического
института. Стоял в авангарде компьютерного движения. И приснилось
ему, как можно объединить способности врача в деле сбора
информации с практически неограниченной памятью и поисковыми
возможностями компьютера, чтобы достичь беспрецедентной
точности в искусстве диагностики.
Сзоловиц рос и взрослел во времена огромной увлеченности этим
новейшим изобретением человечества, на самой заре компьютерной
эры. Только-только начинали появляться микрокомпьютеры –
размером всего лишь с рабочий стол, в отличие от предыдущих,
занимавших целую комнату, которые еще недавно считались верхом
совершенства. Персональный компьютер, который сейчас есть в
каждом доме, даже в Пало-Альто был неосуществимой мечтой.
Данные хранились на громадных мотках электромагнитной ленты.
Недавно изобретенные дисковые драйверы считались чудом
передовых технологий – они могли вмещать до 7 мегабайт
информации.
Быстро растущие мощности компьютеров и объемы хранения
информации идеально подходили для нужд медицины, в особенности в
сфере диагностики. Было очевидно, что объемы медицинских знаний
также возрастают по экспоненте. В статье 1976 года группа врачей,
работавшая над созданием компьютерной симуляции «клинического
распознавания», утверждала, что обычный врач хранит в памяти около
2 миллионов медицинских фактов. И со временем этот объем
совершенно точно будет только расти; использование компьютерного
«мозга» для помощи мозгу человеческому в запутанном деле
постановки диагнозов казалось Сзоловицу логичной и технически
достижимой целью.
Тогда же он провел с врачами серию бесед на тему разработки
компьютера, который помогал бы им охватывать весь спектр
постоянно растущих медицинских знаний. И был очень удивлен тем,
https://t.me/med1917
что выяснил в ходе этих встреч. Одна запомнилась ему особенно:
разговор с весьма уважаемым пожилым врачом из университетской
учебной клиники. Выслушав рассказ Сзоловица о компьютере, в
который можно будет ввести набор симптомов и получить список
предполагаемых диагнозов, врач ответил:
– Сынок, – тут он поднял вверх свои руки, – это руки хирурга, а не
машинистки.
После этого доктор развернулся и спокойно пошел прочь.
Это стало одним из первых сигналов, показывающих, что путь к
применению компьютеров в медицинской диагностике будет не таким
прямым, как думал Сзоловиц.
Прошло 30 лет.
К 2006 году Сзоловиц стал профессором в MIT, Массачусетском
технологическом институте. Энергичный мужчина, слегка
располневший с годами, с проседью в бороде, он возглавляет там
группу разработки компьютеров и систем искусственного интеллекта,
связанных с принятием медицинских решений и диагностики. Каждую
осень он устраивает для выпускников семинар под названием
«Поддержка биомедицинских решений». Я прочла о его семинаре и
захотела узнать, как может выглядеть диагностическое программное
обеспечение будущего.
Я приехала в MIT в конце семестра, когда студенты презентовали
свои проекты. Сидя на жестком пластмассовом стуле в аудитории, я
смотрела на слайды PowerPoint, мелькавшие у меня перед глазами, с
подписями, полными аббревиатур. Одна группа представляла новую
технику поиска «ценных подсказок» в громадных базах данных; другая
– дружественный интерфейс для интернет-программы ведения
медицинских карт; третья – программу, обеспечивающую
безопасность данных генетических тестов. Еще одна группа посвятила
свое пятнадцатиминутное выступление описанию элегантной
программы по выявлению потенциально опасного взаимодействия
между лекарственными препаратами, гораздо более эффективной, чем
все имеющиеся на данный момент.
Все проекты так или иначе касались различных аспектов
здравоохранения. После презентации Сзоловиц отправился
переговорить с командой, создавшей программу по взаимодействию
https://t.me/med1917
лекарств: она не только была достойна продвижения, но могла
превратиться для студентов в перспективный бизнес.
Однако чего-то все же не хватало: несмотря на название курса, ни
один из проектов не касался вопроса, так вдохновившего Сзоловица 30
лет назад – совершенствования процесса диагностики с помощью
компьютеров.
Усевшись за стол в своем кабинете и откинувшись на спинку
кресла, Сзоловиц размышлял вслух:
– 30 лет назад мы думали, что сможем собрать все наиболее
эффективные практики в медицине и создать систему, которая будет
ставить диагноз быстрее и проще, а потом распространить ее среди
врачей по всему миру.
20 лет назад он написал статью для Анналов внутренней
медицины, где заявлял, что искусственный интеллект со временем
станет главным консультантом практикующего врача. А сегодня?
Сзоловиц вздохнул.
– Как выяснилось, это просто невозможно.
Идея, конечно, интересная, но для нее нет рынка. Врачи не
заинтересованы в ее приобретении, поэтому компании не собираются
ее разрабатывать и внедрять.
– Вместо того чтобы поднимать обычных врачей до уровня
супердиагностов, все внимание уделяется тому, чтобы дотянуть слабых
врачей до средних стандартов и помогать хорошим врачам не
совершать дурацких ошибок. Как оказалось, это приносит пациентам
больше пользы. Кроме того, для этого уже существует финансовая
модель.
Сзоловиц выяснил некоторые основные моменты, из-за которых
доктора предпочитают полагаться на собственные мозги и помощь
коллег, вместо того, чтобы прибегать к компьютерам при диагностике.
Во-первых, компьютер не может самостоятельно получать данные
от пациента. Он хорошо сортирует их, но не собирает. Собирать
данные должен врач, которому затем следует ввести их в программу.
Программа не облегчает ему задачу; существует множество способов
описать симптомы пациента и отклонения, выявленные при
физическом осмотре, но компьютер не располагает языковой
компетенцией для распознавания. Приходится либо выбирать
https://t.me/med1917
симптомы из длиннейшего списка, либо пытаться использовать те
термины, которые компьютер понимает.
Существуют и технические сложности: врачи, лаборатории и
больницы пользуются разными программными продуктами. Не
существует единой системы, способной подключаться к ним всем и
собирать данные о пациентах. Получается, что их опять должен
вводить врач. Далее возникают финансовые сложности. Кто будет
платить врачу или больнице за то, что они тратят время на все эти
действия? Сзоловиц отметил, что больницам не платят за то, что они
понимают, им платят за то, что они делают.
Но, пожалуй, самая большая трудность заключается в том, как
уговорить врачей пользоваться таким программным обеспечением.
Столкнувшись с необычной клинической картиной, врач предпочтет
сделать то, что делал всегда – посоветоваться с другим врачом, ведь
это быстрее и проще.
По этим и другим причинам медицинское сообщество пока не
готово к использованию компьютерной системы диагностики. Мечты о
компьютере, который будет думать быстрее и эффективнее, чем любой
врач-человек, до сих пор не реализованы. Несмотря на все
ограничения, человек, особенно хорошо образованный, все равно
лучше понимает проблему, быстрее отбрасывает неподходящую
информацию и приходит к «достаточно хорошему» решению.
Вот почему шахматистам-людям так долго удавалось одерживать
верх над компьютерными противниками, несмотря на их
математические способности и объем памяти, во много раз
превосходящий возможности человеческого мозга. Люди
разрабатывают обходные стратегии при принятии решения и делают
такие выводы, на которые компьютер просто неспособен. Люди также
великолепно справляются с распознанием паттернов: в шахматах
опытный игрок может одним взглядом оценить положение на доске и с
помощью интуиции разглядеть потенциальную угрозу или интересную
возможность.
Потребовалось несколько десятилетий и много миллионов
долларов на то, чтобы разработать компьютер, способный
соревноваться с человеком в шахматной игре. Игра эта сложная,
требующая мыслительных усилий, но все-таки она происходит в двух
измерениях и базируется на четких устойчивых правилах, с
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана