Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Она решила взять у пациентки пункцию спинномозговой
жидкости, чтобы проверить, не найдутся ли в ней бактерии или какие-
либо признаки инфекции. И отправить кровь на анализы. МРТ
покажет, не затронут ли позвоночный столб. Но надо прямо сейчас
начинать лечение высокими дозами антибиотиков – тех, которые
действуют и против болезни Лайма, и против лихорадки Скалистых
гор. И вызвать специалиста по инфекционным заболеваниям.
Возможно, он поможет ей разобраться, что происходит.
Хотя раньше ей приходилось иметь дело и с более тяжелыми
пациентами, интерн волновалась насчет частичного паралича ног
пациентки. Если вовремя отследить неврологические осложнения, их
эффект может быть обратимым. Но если нет, эта моложавая активная
женщина на всю жизнь останется парализованной.
На следующее утро, сразу после обхода, Завахир обратилась к
доктору Маджиду Садигху, инфекционисту и самому эрудированному
из всех врачей, которых она знала. У всех нас есть такой знакомый
доктор – человек, к которому обращаешься, когда зашел в тупик. Или
встревожен. Или напуган. В каждой больнице, в каждом сообществе
врачей всегда есть один, чьи знания и опыт гораздо шире, чем у
остальных. Не существует списков подобных выдающихся
профессионалов, и им не дают премии. Информация о них
распространяется из уст в уста. В центральном Коннектикуте таким
человеком был Садигх.
Маджид Садигх изучал инфекционные заболевания у себя на
родине, в Иране. В 1979 году, вскоре после того, как он завершил
обучение, шах Мохаммед Реза Пехлеви, монарх, которого
поддерживали США, был свергнут в результате религиозной
революции. Садигху и его семье пришлось бежать. В конце концов они
осели в Уотребери, Коннектикут. Чтобы практиковать медицину в
нашей стране, все врачи с зарубежными дипломами должны заново
пройти курс специализации вне зависимости от опыта работы. Садигх
поступил на программу, пользовавшуюся большим уважением за
высочайшее качество образования. Его знания оказались
всеобъемлющими, и к концу первого года из предполагаемых трех он
был принят на должность старшего врача. На следующий год он начал
преподавать на медицинском факультете Йеля, где продолжает
работать до сих пор.
https://t.me/med1917
С первых дней обучения на программе Садигх понял, что
обладает навыком, практически исчезнувшим в Соединенных Штатах:
он владеет техниками физического осмотра и сознает их важность. В
Иране даже простые обследования зачастую оказываются недоступны.
Врачу, чтобы поставить диагноз, приходится полагаться
исключительно на историю пациента и данные физического осмотра.
«Организм здесь, перед нами, и он может многое рассказать. Но если
вы не понимаете его язык, то останетесь глухи к его секретам. Моя
работа, – сказал он мне, – учить наших ординаторов этому важному
языку».
Завахир вкратце изложила Садигху случай Гейл, а потом отвела
его к пациентке. Молодая доктор с интересом наблюдала за тем, как
Садигх разговаривает с Гейл и Кэти. Он присел рядом с больной на
кровать и начал расспрашивать обеих женщин о том, что произошло.
Потом тщательно осмотрел Гейл, уделив особое внимание
пострадавшей левой ноге. Он приподнял обе пятки, придерживая их
руками, на пару дюймов над постелью.
– Поднимите правую ногу, – попросил он. Гейл с трудом
приподняла ослабевшую правую ногу, и парализованная левая немного
опустилась, но не настолько, чтобы коснуться простыни.
– Теперь поднимите левую.
Гейл закусила губу, пытаясь поднять парализованную ногу. Ей
пришлось приложить к этому все силы, и правая пятка опустилась на
кровать. Но левая нога так и не пошевелилась. Вернув обе ноги на
кровать, Садигх проверил подвижность стоп.
– Нажмите на мою ладонь, как на педаль газа в машине.
Правая нога потянулась вперед, левая едва шевельнулась. Он
осторожно потрогал обе стопы:
– Вы чувствуете, где я прикасаюсь?
Гейл кивнула.
– Одинаково на обеих ногах?
Снова кивок. Врач стал продвигаться выше. Чувствительность
была в норме. Он приподнял левое колено одной рукой и ударил по
нему резиновым молоточком. Ничего. Повторил то же самое справа.
Нога дернулась вверх. Врач снова попробовал с левым коленом –
реакции не последовало.
https://t.me/med1917
Он внимательно рассмотрел левую ногу, а потом подозвал
Завахир.
– Посмотрите-ка, – сказал он, указывая на ногу пациентки.
Небольшие участки кожи на ноге Гейл подрагивали и
подергивались. Сама нога не шевелилась – только кожа и мышцы
бедра. Маленькие группы мышц сокращались, спонтанно и
независимо. Это выглядело так, будто под кожей копошатся червяки.
– Фасцикуляции, – сказал Садигх со своим мягким акцентом;
небольшие нескоординированные вспышки активности отдельных
групп мышечных волокон, регулируемых одним нервом. Он понял, что
нашел важную подсказку.
Выйдя из палаты, Садигх еще раз перебрал в уме основные
симптомы пациентки. Во-первых, она всегда отличалась крепким
здоровьем, а недавно много времени провела на природе. Слабость
отмечалась в обеих ногах, но в одной была гораздо сильней, чем в
другой. Пострадали только мышцы бедра – мышцы голени и верхней
части тела не были затронуты. Что касается нервов, то нарушение
проводимости отмечалось только в тех, что иннервируют мышечные
волокна. Чувствительность, за которую отвечают другие нервные
волокна и другая часть позвоночного столба, оставалась в норме. Он
также заметил фасцикуляции. Эти мелкие подергивания мышц и стали
ключом к разгадке. Фасцикуляции и сохранение чувствительности
означали, что пострадал лишь один тип клеток позвоночного столба –
тех, что контролируют мышцы тела, клеток передних рогов спинного
мозга, названных так по их местоположению в позвоночнике.
– Я такое уже видел – но не в этой стране. Именно так выглядит
полиомиелит, – сказал он, а затем добавил: – Но я не думаю, что это
он.
Садигх объяснил, что это другая болезнь, новая для США,
симптомы которой схожи с полиомиелитом. Болезнь, приводящая к
такому же страшному параличу. Он сделал паузу.
– Думаю, у нее вирус Западного Нила.
Впервые вспышка этого заболевания произошла в Соединенных
Штатах четырьмя годами раньше, в 1999-м, в Квинсе, одном из
районов Нью-Йорка. Лихорадка Западного Нила распространена в
Африке, откуда она родом; локализованные эпидемии периодически
возникали в Европе и отдельных регионах России, но до того лета в
https://t.me/med1917
США их не бывало. Характерные проявления болезни – паралич,
схожий с полиомиелитом, и возраст больных, преимущественно
старше пятидесяти, – помогли врачам из Департамента
здравоохранения Нью-Йорка быстро распознать новый очаг и принять
неотложные агрессивные меры по сдерживанию эпидемии. Тем не
менее 62 человека были госпитализированы и семеро из них – все
старше 50 – умерли. Несмотря на широко развернутые мероприятия по
уничтожению москитов, разносящих заболевание, к 2003 году случаи
лихорадки Западного Нила были отмечены во всех штатах
континентальной части США.
Садигх прекрасно помнил события лета 1999 года. Сходство
болезни с полиомиелитом в то время привлекло к себе немало
внимания. Осмотрев Гейл Делакруа, Садигх мог с уверенностью
сказать, что у нее за болезнь. Образец ее спинномозговой жидкости
следовало направить в Хартфорд для подтверждения диагноза.
Пройдет несколько дней – возможно, недель, – прежде чем удастся
получить результаты. Между тем они должны убедиться, что это не
какая-то другая болезнь, требующая незамедлительного лечения.
Обсудив вероятность лихорадки Западного Нила с доктором
Садигхом, Завахир вернулась в палату к пациентке, чтобы сообщить
новости. Гейл и Кэти слышали об этом вирусе. Да и кто в
Коннектикуте не слышал о нем? Но про саму болезнь они знали мало.
Завахир провела параллель с полиомиелитом, на которую указал ей
Садигх. Глаза пациентки наполнились слезами. Слово «полиомиелит»
вызывало в памяти фотографии детей, закованных в железные корсеты
и ходящих с помощью фиксаторов и костылей. Неужели это и ее
будущее? Завахир постаралась утешить ее, но ничего определенного
сказать не могла. То был один из первых случаев у них в штате.
Оставалось лишь ждать дальнейшего развития событий.
– Самое тяжелое было не знать, что происходит и что будет со
мной, – говорила позже Гейл. Диагноз «лихорадка Западного Нила»
звучал малоутешительно, но для нестарой женщины, ведущей
активный образ жизни, не был смертельным. Гейл и ее спутница
оказались на незнакомой для них территории. Они не хотели туда
попадать, но, раз уж это произошло, то принялись активно изучать
новый язык и осваиваться в новом пространстве.
https://t.me/med1917
Кэти взялась читать про вирус Западного Нила и полиомиелит,
чтобы иметь возможность помогать Гейл в ее борьбе с болезнью. На
третий день пребывания в больнице Гейл настояла на том, чтобы
подняться с кровати. Ей это удалось – пусть и с посторонней
помощью. К концу недели она уже могла сделать несколько шагов,
держась за ходунки, под наблюдением физиотерапевта. Тем временем
начали поступать результаты анализов. Не подтвердились ни болезнь
Лайма, ни лихорадка Скалистых гор. У нее не было ни туберкулеза, ни
саркоидоза, ни сифилиса, ни ВИЧ. Антибиотики, которыми ее лечили в
надежде на то, что это инфекция, пришлось отменить. Наконец
пришло подтверждение того, что они уже знали и так. Гейл заразилась
вирусом Западного Нила.
– Мы до последнего надеялись, что это не он, но врачи, похоже, с
самого начала были уверены в диагнозе, – сказала мне Гейл. Но знать,
против чего ты борешься – пусть это и страшная болезнь, – было все-
таки лучше неизвестности, и пациентка смогла направить свои
немалые силы на то, чтобы наилучшим образом справиться с недугом.
Нет времени на осмотр
В случае с Гейл Делакруа и лихорадкой Западного Нила
физический осмотр привел напрямую к экстраординарному диагнозу.
Но в большинстве случаев физический осмотр дает не диагноз, а
важные подсказки, позволяющие провести необходимые обследования
– то есть указывает самый короткий путь к верному ответу. Назначив
пациенту все мыслимые тесты, мы тоже можем получить этот ответ, но
если тот находится в критическом состоянии, на это просто нет
времени. Зачастую тщательный осмотр позволяет сузить набор
вариантов и помогает врачу быстрее отыскать причину проблемы.
Естественно, в первую очередь это относится к острым случаям. Но
даже в их отношении физический осмотр в последнее время
воспринимается как такой же пережиток, что и докторский черный
саквояж.
Чем острее состояние пациента, тем больше искушение
пропустить базовые шаги – в частности, физический осмотр – и
положиться в поисках диагноза на технологии. Иногда такое
https://t.me/med1917
искушение может привести к фатальным результатам, в чем едва не
убедился на собственном примере Чарли Джексон.
Большую часть своей взрослой жизни Чарли Джексон не
обращался к врачам. Но все изменилось после того, как в 62 года он
перенес инсульт. У него практически парализовало правую руку и
ногу, лицо перекосилось, а речь стала невнятной. Однако его
прекрасная застенчивая улыбка и галантные манеры – он частенько
являлся на прием с корзинкой персиков или мешочком орехов пекан,
которые присылали ему с родины, из Каролины – сделали его
всеобщим любимцем в моей приемной. Дела у него шли прекрасно,
поэтому я была потрясена, когда мне позвонили и сообщили, что
Чарли умирает.
Он явился для планового осмотра к нашей старшей медсестре,
Сью. Как только она его увидела, то сразу поняла, что ему очень плохо.
После инсульта он и без того ходил с трудом, теперь же едва мог
передвигаться. Всем своим худым телом он повис на ходунках, словно
не мог держаться вертикально.
– Что случилось, Чарли? – заторопилась она навстречу к нему.
– Я… не могу ходить.
Он давился словами. Голос звучал странно – точно в замедленной
сьемке. Сью взяла его за руку и пощупала пульс. Он был медленный.
Совсем медленный. Настолько, что его едва хватало, чтобы
поддерживать жизнь в этом исхудавшем теле. Дальше осматривать
пациента она не стала. Было совершенно ясно, что его надо везти в
больницу.
Санитары отделения скорой помощи бегом вкатили каталку с
Чарли в переполненный зал ожидания. Медсестра направила их
прямиком в бокс, едва услышав первичные данные: мужчина, 64 года,
перенес инсульт, жалобы на слабость и боль в животе. Сердцебиение
замедленное, давление такое низкое, что не поддается измерению.
Монитор показал, что пульс у него не выше 20 ударов – при норме
больше 60. Доктор Ральф Уорнер быстро оценил ситуацию.
– Ампулу атропина, – скомандовал он. Атропин в медицине
используется для ускорения сердечного ритма.
Введя лекарство, врач посмотрел на экран монитора, по которому
по-прежнему бежала ровная желтая линия, изредка прерываемая
https://t.me/med1917
пиками, означающими удары сердца. Очень медленно пульс и
давление начали подниматься.
В привычном хаосе, царящем в отделении скорой помощи, Уорнер
нашел время для того, чтобы сесть и выслушать, как Чарли описывает
свои симптомы. Все началось прошлой ночью. Он почувствовал
слабость, едва мог двигаться, рассказывал пациент странно
замедленным голосом. Утром начал болеть живот.
– Боли в груди? – перебил его Уорнер. – Одышка? Жар или озноб?
Рвота?
Пациент отрицательно помотал головой. Он принимал лекарства
от повышенного давления и холестерина. После инсульта не курил и
не употреблял алкоголь. Осматривая его, Уорнер заметил последствия
инсульта, но больше почти ничего.
Почему же сердце бьется так медленно, гадал врач. Может, он
принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и
нарушился сердечный ритм? Но ЭКГ, хотя и показала отклонения, не
выявила признаков инфаркта. Уорнер вызвал кардиолога, который
должен был поставить пациенту временный кардиостимулятор. Чарли
начали готовить к операции, чтобы спасти ему жизнь, когда из
лаборатории поступил звонок, отчасти объяснивший его состояние.
Анализы, взятые в скорой помощи, показали, что у пациента не
работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей
внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий
отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком
мало калия – и клетки избыточно реагируют на любую стимуляцию,
слишком много – и организм затормаживается. Пациенту ввели
лекарство, позволяющее изгнать избыток калия из организма, и
перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения.
Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что же
стало причиной для нее самой? Доктор Питер Сэндз, интерн,
дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив
карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в
передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все
лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг
анализ крови. Сэндз решил, что ответ может дать результат анализов
мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может,
https://t.me/med1917
почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было
узнать.
Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента. Она
вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог еще с
предыдущего вечера, и ей не удалось поставить ему катетер Фоли –
резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь,
чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог
смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух
литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может
вместить примерно чашку. А у Чарли скопилось почти восемь. Уролог
посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не
работали почки».
Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата
окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с
возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи
или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре
у пациента и возникла почечная недостаточность. Через несколько
часов после устранения обструкции уровень калия начал снижаться, и
почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до
шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе,
вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем,
утихла. Когда мужчину выписывали из госпиталя три дня спустя,
уровень калия и пульс были в норме, и работа почек тоже. Катетер
пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция
на простате.
За несколько часов, предшествовавших постановке диагноза, с
Чарли поговорили как минимум две медсестры и три врача. Он
жаловался на боль в животе. Как же так вышло, что никто из них не
заметил, что его мочевой пузырь, обычно размером с хоккейную
шайбу, раздулся как футбольный мяч? Чарли – худой, ростом под
180 см, и весит всего 63 кг. В норме живот у него совсем плоский. Я
сама в тот день его не видела, но могу предположить, что его живот
был деформирован и напряжен. Думаю, никто этого не заметил просто
потому, что физического осмотра не проводилось.
Никто не осмотрел Чарли Джексона – и едва не стало слишком
поздно.
https://t.me/med1917
Доктор в горячке
Как практикующий врач я могу понять желание избежать
физического осмотра. К вам приходит больной, и вы
сосредотачиваетесь в первую очередь на том, что может его убить, не
обращая внимания на все остальное. При виде пациента, который
может вот-вот умереть, вас охватывает тревога, контролируемая
паника, подстегиваемая адреналином. Вы спешно назначаете анализы
и обследования. Вызываете консультанта. Везете больного в палату
интенсивной терапии. Но вы не осматриваете его. Врачи больше этого
не делают – отчасти потому, что просто не умеют.
Привычка пропускать физический осмотр настолько укоренилась
– и у докторов, и у студентов, – что они зачастую даже не замечают,
когда отсутствие этого, кажущегося устаревшим, навыка делает
невозможной постановку диагноза. Я часто посещаю медицинские
конференции в надежде найти там новые случаи для своей колонки. На
следующий пример я наткнулась на недавней конференции Общества
внутренней медицины, где собираются врачи и ученые.
Джуди Римсма, ординатор третьего года, стояла у своего стенда в
зале, поделенном на небольшие боксы, в которых интерны и
ординаторы представляли разные интересные случаи и результаты
исследований. Выступала она весьма уверенно – еще бы: она ведь
была и врачом, поставившим правильный диагноз, и пациенткой.
На втором году учебы в медицинском колледже Римсма заболела,
и жених, Дэвид ДиСильва, повез ее в отделение неотложной помощи.
В тот вечер в отделении дежурил доктор Джек Макфарленд, ординатор
и близкий друг Джуди.
Дело было весной 2004 года. Макфарленд, худой, высокий и
слегка сутулый, удивился, обнаружив Джуди в палате.
– Что это вы тут делаете? – спросил он. Действительно, видеть ее
здесь было довольно странно. Да и сама Джуди была в шоке от того,
что находилась в больнице не в привычном хирургическом костюме и
белом халате, а в рубашке, которую обычно выдают пациентам.
Обменявшись парой шуточек с Дэвидом, Макфарленд приступил
к оценке состояния Джуди. Внешне она выглядела нормально. Но
сердце билось учащенно – монитор показывал 150 ударов в минуту.
https://t.me/med1917
Кровяное давление было повышенное, но девушка, хоть и казалась
встревоженной, на тяжело больную не походила.
И тут она начала говорить. Слова хлынули изо рта рекой:
спутанные фразы, бессмысленные предложения, быстрые невнятные
замечания. Местами в ее речи проскальзывали осознанные моменты,
но они тонули в этом хаотическом потоке. Макфарленд был поражен.
Он посмотрел на жениха девушки, и тот ему кивнул. Именно поэтому
они и приехали.
Дэвид сказал, что весь день Джуди чувствовала себя нормально. У
него был выходной, поэтому большую часть дня они провели вместе.
Утром она ходила на лекции. Потом вернулась домой и села
заниматься. Они вместе съездили в спортзал, а вечером приготовили
ужин. После ужина она поднялась наверх, чтобы еще что-то поучить.
Примерно час спустя Джуди пожаловалась на боль в животе. Сказала,
что ничего не видит на экране компьютера. Она решила пойти в
спальню и прилечь.
Еще через час он услышал, как она упала, бросился наверх и
увидел, что Джуди катается по полу, заходясь в рыданиях. Когда она
заговорила, у нее изо рта полилась сплошная бессмыслица; Дэвид
понял, что она не в себе. Тут ему стало по-настоящему страшно. Она с
трудом держалась на ногах, и ему пришлось практически на себе
тащить ее до машины.
Пациентке было 27 лет, она занималась спортом и на здоровье не
жаловалась. Принимала антидепрессант «Паксил» и еще один,
«Элавил», чтобы лучше спать. Но, добавил Дэвид, Джуди не
нравилось, как «Элавил» действовал на нее, и она прекратила прием.
Она не курила, выпивала очень редко, наркотики никогда не
пробовала. Пока Макфарленд и жених Джуди обсуждали эту историю,
пациентка беспокойно возилась на кушетке. Временами она пыталась
отвечать на вопросы, но речь ее путалась – это была просто словесная
мешанина, практически не содержавшая полезной информации. Сама
она, казалось, не понимала, что несет чушь.
– Мне надо тебя осмотреть, ты не против? – осторожно спросил
пациентку Макфарленд. Она кивнула. Свет в палате был выключен, и
когда врач попытался его включить, Джуди вскрикнула и зажмурила
глаза.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана