Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В начале 1990-х Сальватор Манджоне, врач и исследователь
Медицинского центра Университета Джефферсона в Филадельфии,
занялся изучением того, как врачи распознают и истолковывают
распространенные симптомы, выявляемые в ходе одной из
фундаментальных составляющих физического осмотра пациента – при
прослушивании сердца. В исследовании приняло участие 250
студентов-медиков, ординаторов и специалистов-кардиологов с девяти
разных образовательных программ. За час они должны были
прослушать двенадцать разных звуков сердца и ответить на вопросы о
том, что услышали.
Результаты оказались пугающими и неожиданными. Большинство
студентов смогло правильно распознать только два из двенадцати
звуков. Остальные десять звуков узнали лишь единицы. Как ни
странно, ординаторы справились не лучше. Несмотря на больший
опыт и практику, они правильно узнавали только те же два звука. И,
пожалуй, самое тревожное: большинство прктикующих кардиологов 6
из 12 звуков также не распознали.
На схожем исследовании, посвященном выслушиванию легких,
Манджоне выяснил, что студенты и ординаторы и здесь не могут
распознать многие характерные и важные симптомы. Если бы им
пришлось сдавать экзамен, лишь несколько человек могли бы
претендовать на оценку выше единицы.
За годы, прошедшие с момента опубликования результатов
исследований Манджоне, врачи в своих лекциях и статьях
неоднократно возмущались такой утратой важного навыка и
предупреждали, что если для устранения проблемы ничего не
предпринять, мы придем к тому, что студентов будут учить
профессора, которые сами ничего не знают – слепые станут
поводырями слепых. Нынешние исследователи утверждают, что этот
день уже настал. Ясминка Вуканович-Крайли, врач и преподаватель
Стэнфорда, сравнила навыки выслушивания сердца у практикующих
врачей и студентов-медиков (а также ординаторов). Студенты первого
курса правильно ответили лишь на половину вопросов. Выпускники
справились немногим лучше – у них количество правильных ответов
составляло 60 %. Но после выпуска профессиональный рост как будто
совсем прекращался – ординаторы, их наставники-терапевты и врачи,
практиковавшие в данной местности, отвечали не лучше выпускников.
https://t.me/med1917
Как такое могло случиться? Как могло вырасти поколение врачей,
прошедших через ординатуру и иногда даже программы специального
образования, не умея толком проводить физический осмотр? Маджоне
изучил программы подготовки студентов-медиков и обнаружил, что
отработка базовых навыков физического осмотра входила лишь в
четыре из них. Наблюдение за тем, как студенты проводят физический
осмотр, имело место крайне редко. Возможно, как предположил
Маджоне, врачи не учатся потому, что это не предусмотрено
программой.
Исторически программы ординатуры и специальной подготовки
редко включали в себя отдельные занятия по физическому осмотру,
поскольку обучение ему шло в неформальной форме, в процессе
лечения пациентов. Одно время начинающий врач фактически жил в
госпитале, так что учился лечебному делу методом погружения, как
иностранному языку. В процессе такого обучения он перенимал
навыки физического осмотра у более опытных врачей, следуя за ними
из палаты в палату и наблюдая за их работой.
После каждого ночного дежурства консультанты обсуждали вновь
поступивших пациентов с ординаторами, интернами и студентами,
описывали их симптомы, а затем проводили осмотр, указывая на
важные моменты, отмеченные (или упущенные) командой. Кроме того,
три раза в неделю консультант встречался с ординаторами и интернами
для полуторачасовой образовательной сессии. На таких занятиях врачи
и передавали учащимся навыки физического осмотра – в процессе
лечения пациентов.
Не имеющие жесткой структуры, неформальные учебные сессии,
базирующиеся на патологиях пациентов, являлись основным методом
обучения физическому осмотру наряду с другими аспектами лечебного
дела.
Но эту традицию подорвали несколько факторов, в том числе и не
связанных с образованием. Во-первых, возросшая цена
госпитализации заставила больницы сокращать время пребывания
пациента в госпитале. Больные с заметными шумами в сердце, на
которых лучше всего учиться, выписывались буквально в считанные
дни. Если в 1980-х годах средняя продолжительность госпитализации
в США составляла больше недели, то в 2004 году – около трех дней.
Соответственно снизились и возможности для обучения в процессе
https://t.me/med1917
лечения – триумф экономии в медицине, достигнутой, как выяснилось
позднее, в ущерб образованию врачей. Пациенты уходят из больницы
слишком быстро, чтобы будущие врачи успевали научиться на их
случаях.
Сами ординаторы, лечащие пациентов, также не задерживаются в
больнице надолго. По указу Совета по медицинскому образованию –
организации, наблюдающей за ситуацией в данной сфере, –
утвержденному в 2004 году, будущие врачи могут работать не более
восьмидесяти часов в неделю; это означает, что время, которое им
разрешается проводить в госпитале, ограничено. Кому-то такая
рабочая неделя может показаться весьма длинной, но в нее приходится
вмещать массу задач; объем работы постоянно растет, а вот время,
отведенное на ее выполнение, ныне ограничено. В результате
ординаторы проводят меньше времени с пациентами. А интерны, по
данным последних исследований, проведенных в Йеле, тратят на
каждого своего пациента не более десяти минут в день.
Во времена интернатуры я приходила в больницу заранее и
посвящала два часа работе с пациентами, прежде чем представить их
случаи ординатору и консультанту. Благодаря этому у меня было
достаточно времени, чтобы поговорить с больными, как следует их
осмотреть, проверить результаты анализов. При восьмидесятичасовой
рабочей неделе интерны на нашей программе не могут являться в
больницу более чем за час до начала обхода. А поскольку они должны
не только лечить пациентов, но и учиться – собственно, в этом состоит
цель программы, – чем-то приходится жертвовать. К сожалению, пока
что мы жертвуем временем, которое они могли бы провести с
пациентами.
Успехи медицинских технологий также сыграли здесь свою роль.
Многие болезни удается отследить на ранних стадиях, пока симптомы
не проявились в полную силу. В 1990-х, когда я училась, мне
попадалось гораздо меньше пациентов с шумами в сердце, чем врачам
предыдущего поколения. Ревматическая болезнь сердца некогда была
широко распространена; при ней стрептококки, размножающиеся в
горле или на коже, провоцируют иммунную систему атаковать
собственное сердце больного, разрушая его клапаны. Связь между
неприятной, но не смертельной ангиной и потенциально смертельным
разрушением сердечных клапанов удалось выявить только в начале ХХ
https://t.me/med1917
века. Ныне врачи обязательно проверяют на стрептококки всех
пациентов, которые жалуются на жар и боль в горле. Тех, у кого
результат оказывается положительным, лечат антибиотиками. Они не
особенно укорачивают продолжительность ангины или снимают боль,
но предотвращают развитие ревматической болезни сердца.
Такая стратегия оказалась весьма эффективной. В 1940-х годах в
Америке ревматическая болезнь сердца считалась одним из самых
распространенных заболеваний. В 1950-е от нее скончалось около 15
000 пациентов, а в 2004 году это число упало до 3 200. Снижение
значительное, но полностью уничтожить данное заболевание нам пока
не удалось, поэтому врач обязан уметь его распознавать. Вот только
пациентов, на которых этому можно научиться, сейчас крайне мало –
неожиданное последствие улучшения качества здравоохранения.
Многие болезни ныне лечат на ранних стадиях, зачастую до того,
как пациенту приходится лечь в больницу. Это большой успех
медицины и большая удача для больных, но проблема для образования,
основанного на лечении пациентов в госпитале. Старая система
неформального обучения, базировавшаяся на учебе непосредственно в
процессе, больше не работает. А разработка других методов, которые
позволят будущим врачам получать важные навыки, в том числе
физического осмотра, ведется крайне медленно.
С потерей навыков физического осмотра мы утратили и веру в его
необходимость. Официально в медицине провозглашается, что
физический осмотр очень важен. Но каждому будущему врачу быстро
становится ясно, что в неписаном медицинском кодексе ему не
придается значения – физический осмотр считается, по сути, пустой
тратой времени. На обходе в больнице студент или интерн может с
гордостью объявить, что заметил у пациента шум в сердце, но ему
быстро становится ясно, что в расчет принимаются только показания
«эхо» (эхокардиографии, или ультразвукового обследования сердца).
Поскольку его находку не оценили, в следующий раз он будет
указывать на то, что точно привлечет внимание. Что показали
результаты новейшего метода обследования? Каковы последние
данные исследований по упомянутому препарату? Профессора
предпочитают задавать именно такие вопросы, а не более
традиционные, как, например «Что вы заметили при осмотре
пациента?», «Что прощупали?», «Что услышали?»
https://t.me/med1917
Эти структурные изменения в современной медицине – когда и
врачи, и пациенты меньше времени проводят в больнице, а перед
глазами студентов стремительно мелькают случаи разных заболеваний
– на практическом уровне находят отражение в том самом неписаном
кодексе. Но я подозреваю, что есть еще одна причина, по которой
физический осмотр утратил свое некогда лидирующее положение в
оценке состояния пациента. По контрасту с безличными ответами,
которые предоставляют нам высокие технологии, он кажется слишком
интимным. Пускай пациент готов к осмотру и даже хочет его – данная
процедура может пугать врача. Это я узнала еще в самом начале
обучения.
На ощупь
– Хочешь узнать рак на ощупь, пока мне его не удалили? –
спросила меня Джоан зимним вечером, когда мы пили кофе у нее на
кухне. – Ты же учишься на врача. Наверное, тебе полагается знать, на
что он похож, да?
Дело было в феврале 1993 года, мы с мужем навещали его
старшую сестру. На медицинском факультете Йеля начались каникулы;
я тогда училась на первом курсе. За неделю до этого Джоан сделали
обычную ежегодную маммографию. Когда она одевалась после
обследования, рентгенолог, старая приятельница, вбежала в кабинет.
– По одному ее взгляду я поняла, что что-то не так, – рассказывала
Джоан.
Рентгенолог немедленно направила ее к онкологу, а тот, в свою
очередь, к хирургу, на биопсию. Мы приехали к ней до того, как стали
известны результаты, но сама Джоан уже смирилась с тем, что у нее,
судя по всему, рак.
Она вздохнула и заправила за ухо светлую вьющуюся прядь.
– Тебе же это будет полезно, правда? Как ты думаешь? –
настаивала она.
По проколу от биопсии она отыскала у себя в груди крошечный
шарик, который должен был вот-вот изменить ее жизнь, и теперь
постоянно нащупывала его, как другие трогают болезненную язву или
раз за разом проигрывают в голове мучительный разговор, словно
напоминая себе, откуда исходит постоянный дискомфорт.
https://t.me/med1917
Я не знала, что ответить. Я понятия не имела, какова раковая
опухоль на ощупь, и она была права – мне полагалось это знать. Кроме
того, меня одолевало любопытство.
Но внезапно я поняла, что не могу этого сделать. Дотронуться до
груди невестки было для меня немыслимо. Джоан уже воображала
меня в роли врача – представителя профессии, которой позволяется
нарушать личные границы, если есть такая необходимость. Но я не
была к этому готова. На тот момент мне еще никого не приходилось
осматривать. Я даже не предполагала, насколько странно и
неестественно для меня будет это вторжение в интимное пространство
другого человека. Я не могла прикоснуться к груди моей невестки.
Собственно говоря, я не могла прикоснуться вообще ни к кому.
Акт прикосновения к телу другого человека – это своего рода
отличительный знак врача. И хотя с виду тут нет ничего сложного, в
действительности с ним связаны немалые затруднения. Кого мы в
обычной жизни можем потрогать? Наших возлюбленных – безусловно;
наших детей – разумеется. Ну и, пожалуй, родителей – иногда. И
больше никого. Конечно, я не учитываю здесь объятия и поцелуи,
которыми мы обмениваемся при встрече, похлопывания по плечу или
по спине. Эти просто форма коммуникации – выражение дружеских
чувств, поддержки или озабоченности. Такого типа физические
контакты находятся в пределах вежливого общения. Они всегда
короткие и без признака интимности. Объятие или прикосновение,
которое продлилось чуть дольше или было чуть теснее, немедленно
вызывает чувство тревоги, потому что мы привыкли соблюдать
правила взаимодействия в обществе.
В медицине – у постели больного или на смотровой кушетке – мы
прикасаемся к тем, кого лечим, но это совсем другое прикосновение и
другой вид взаимодействия. Вторжение в личное пространство здесь
происходит с соблюдением эмоциональной и интеллектуальной
отстраненности. Вы не ждете, что друг или любимый будет
осматривать вас беспристрастным и оценивающим взором. Им мы
позволяем вторгаться в свое личное пространство и физически, и
эмоционально, потому что понимаем – они смотрят на нас сквозь
призму любви.
Интимность физического осмотра нисколько не похожа на
соприкосновения с друзьями и семьей. При физическом осмотре
https://t.me/med1917
«призма любви» отсутствует. Врач и пациент – чужие друг другу люди.
Это может доставлять дискомфорт – как пациенту, так и, зачастую,
врачу. В основе этой неловкой интимности, этих вынужденно
доверительных отношений, лежит негласная сделка: пациент
позволяет врачу смотреть и прикасаться, а врач в ответ делится своими
знаниями, во благо пациента. Когда Джоан заболела раком, я знала, что
не в состоянии выполнить свою часть сделки. Мне нечего было ей
предложить: я хорошо знала анатомию, немного – клеточную
биологию, неплохо – генетику, но совсем ничего из медицины. Момент
был неподходящий.
Более того, я не представляла, как проводится осмотр. В
буквальном смысле. Никто нас этому не учил. Этот предмет начинался
на втором году. И, что еще более важно, я пока не умела при
нарушении чужих личных границ сохранять ту интеллектуальную
отстраненность, которая отличает прикосновения врача. Об этом тоже
нигде не пишут; в университетах не читают лекции на данную тему
(по крайней мере в моем – нет), но невозможно стать врачом, если не
научиться заходить на эту глубоко личную территорию. Медицина –
если все-таки считать ее наукой – это наука, опирающаяся на чувства;
наука, в которой мы собираем данные о пациенте через прикосновения
и другие сенсорные каналы, чтобы поставить правильный диагноз.
Большинство пациентов не против того, чтобы врач дотрагивался до
них. Они этого ждут. Я знала, что мне придется прикасаться к
пациентам. Но, как стало ясно тем вечером на кухне у моей невестки,
сначала я должна была этому научиться.
На медицинском факультете, начиная с занятий по анатомии,
будущих докторов учат ориентироваться в функционировании
организма, разбирая его на составляющие. В результате вы, как
минимум, привыкаете отстраненно смотреть даже на самые интимные
части тела. Кому-то этот взгляд может показаться признаком
неуважения, но для врача клинический объективный взгляд, скажем,
на женскую грудь – это возможность увидеть ее лишенной всех
внешних, в том числе сексуальных, подтекстов. Нас учат
рассматривать грудь как отдельный объект.
Когда вы прощупываете грудь, под мягким слоем жира ваши
пальцы начинают ощущать правильно структурированные плотные
https://t.me/med1917
слои железистой ткани. Под кожей, на которую испытующе
надавливают наши руки, грудь организована гораздо более
упорядоченно, чем может показаться снаружи. Пальпировать женскую
грудь нас учили в середине второго курса. Пациентка-инструктор,
специально обученная техникам такого осмотра, прошла со мной и
еще тремя студентами из моей группы от начала до конца этого
процесса – используя свою грудь как тренажер, на котором мы
практиковались.
В начале занятия я испытала тот же дискомфорт, что на кухне у
Джоан. Нас было четверо – студентов-медиков в отглаженных белых
халатах, с блестящими именными табличками на лацканах и
новенькими стетоскопами, торчащими из карманов, – и все мы
пытались сохранять невозмутимый вид, сидя полукругом перед
обнаженной до пояса женщиной средних лет. Она сама удобно уселась
на кушетке. Больничную рубашку, которая была на ней надета, когда
мы вошли в кабинет, она спустила до талии, чтобы изучаемый предмет
– молочные железы – оказался на виду. Я постаралась расслабить
лицо, чтобы хотя бы внешне выглядеть спокойной. Я не знала, куда
девать глаза. Пришлось вытащить тетрадь и записывать все, что она
говорила, рассказывая о процедуре осмотра. Я чувствовала
напряженние, исходящее от остальных студентов в аудитории. Никто
из них ничего не говорил. Грег, веселый и раскованный парень из нью-
йоркского Вест-Сайда, рассматривал свои ботинки. Лилиан, вечная
заводила у нас в группе, теребила пряди волос. Никто не решался
встретиться глазами с инструктором или с остальными. Мы четверо
изо всех сил пытались как-то преодолеть внутренний дискомфорт. Я
знала, что это тоже один из навыков, на получение которого и
направлены наши занятия.
– Сначала визуальный осмотр, – сказала инструктор. – Грудь
должна быть симметричной.
Она подняла руки над головой, и ее груди тоже приподнялись.
Потом она опустила руки на талию и развела в стороны локти, чтобы
хорошо были видны и молочные железы, и грудная клетка.
– Смотрите, не нарушена ли форма груди или поверхность кожи,
так вы сможете обнаружить отклонения.
По мере того как продолжалась лекция, напряжение в комнате
начало спадать. Она говорила очень предметно, вполне вжившись в
https://t.me/med1917
свою роль пациентки и оставляя нам нам наши роли врачей. Позже я
поняла, что она учила нас не только основам физического осмотра, но
и показывала, как вести себя во время приема, чтобы привнести
естественность в неловкую ситуацию вынужденной интимности
между врачом и пациентом.
– Я покажу вам, как осматривать грудь, а затем каждый из вас
попробует.
Мы подошли ближе к кушетке, а она легла, заложив одну руку за
голову, а второй демонстрируя приемы осмотра.
– Начинайте от грудины. Используйте подушечки пальцев. Слегка
нажмите в одну точку, опишите круг. Пальцы лучше держать на месте
и двигать ткани вместе с кожей, чтобы быть уверенным, что вы
остаетесь в нужной точке. Так повторяете трижды, каждый раз
немного усиливая давление, чтобы прощупать все структуры.
Мы с интересом наблюдали за тем, как ее рука продвигалась по
груди перекрывающимися кругами, от грудины до подмышечной
впадины.
– А теперь ваша очередь.
Я сделала шаг вперед и сразу почувствовала, как возвращается
прежняя неловкость. Потерла друг о друга ставшие вдруг ледяными
ладони, пытаясь их согреть, потом приложила к ее груди свои пальцы.
Кожа инструктора была теплой, до меня долетал легкий запах мыла
или дезодоранта, которым она пользовалась с утра. Ее
профессиональный, но в то же время спокойный тон помогал
сосредоточиться на медицинской стороне процесса, а не на том, что
обе мы нарушили личностные границы друг друга.
– В направлении ключицы, туда, где она смыкается с грудиной, –
посоветовала она мне. Голос ее был терпеливым, успокаивающим и
мягким. Я неловко провела пальцами по кругу, ощутив под кожей
кость и хрящевую ткань. Сбоку от грудины тонкий слой жира прилегал
к гладким плотным мышцам и ребрам. У внешнего края молочной
железы он становился толще. Только на втором круге мне удалось
нащупать неровно расположенные уплотнения, по форме
напоминающие пальцы – собственно железы, сходящиеся к центру,
словно спицы в колесе. Продвигаясь вперед, я вспоминала
иллюстрации из учебника анатомии, отыскивая знакомые элементы –
словно смотрела с самолета на ландшафт, который раньше видела
https://t.me/med1917
только на карте. Непосредственно под соском пальцы словно
провалились в колодец посреди мягких тканей; я представила себе
протоки, которые невозможно нащупать, потому что они слишком
тонкие. Ниже лежало нечто вроде блюдца или хоккейной шайбы –
плотная железистая ткань, в которой не прощупываются отдельные
элементы.
По мере того как я шаг за шагом пальпировала грудь, инструктор
давала мне рекомендации и подбадривала:
– Можно нажимать немного сильнее, если надо. Мне не больно.
Попробуйте придерживать грудь второй рукой.
Двигаясь по часовой стрелке, я старалась прощупать структуры и
ткани груди под разными углами. Потом поблагодарила инструктора,
отступила от кушетки и дала дорогу следующему студенту. В
оставшееся время я наблюдала, как инструктор направляла и ободряла
трех моих друзей, помогая им осваивать процедуру осмотра, и заново
повторяла ее у себя в голове, наблюдая с безопасного расстояния – со
своего стула.
Пару лет назад я переезжала из одного офиса в другой.
Пересматривая карты пациентов, которые должны были остаться под
моим наблюдением, и перенося их данные в новый компьютер, я
обратила внимание на то, что никогда не пропускаю профилактические
анализы, а вот физический осмотр провожу гораздо реже. Нас учили,
что женщинам надо проходить осмотр груди и малого таза как
минимум раз в год. Мужчинам старше пятидесяти следует раз в год
делать ректальный осмотр на предмет рака простаты. Но я поняла, что
сама не следую этой процедуре. Такое открытие меня удивило, но
закрывать на него глаза было нельзя.
Я начала размышлять. Как такое могло случиться? Похоже,
проблема в системе учета. В старом офисе у меня не было
возможности регулярно отслеживать сроки осмотров. Чтобы найти
данные за прошлый год, приходилось переворачивать кучу бумаг, в
которых я фиксировала результаты. Однако анализы на уровень
холестерина я назначала исправно. Направляла пациентов старше
пятидесяти на колоноскопию – или, по крайней мере, напоминала им,
что лучше бы ее сделать. Получалось, я пропускала только осмотр
груди, органов малого таза и простаты. Внезапно мне стало ясно, что
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана