Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
доктору Ватсону, – видеть то, на что смотрю». И разница эта очень
важна.
«Вы, как я понимаю, были в Афганистане». Этими словами Холмс
начинает разговор с человеком, который станет впоследствии его
ближайшим другом и самым преданным поклонником. Ватсон,
поправляющийся в Лондоне после ранения, полученного на войне в
Афганистане, поражен его заключением. Откуда Холмс мог это узнать?
Ему кто-то рассказал? «Ничего подобного. Я знаю, что вы были в
Афганистане». Дальше он объясняет ход своих мыслей. Военная
выправка Ватсона указывает на службу в армии, говорит Холмс. Загар
свидетельствует о том, что вернулся он недавно, истощенный вид – о
перенесенной болезни. Ну а раненая рука – явный признак участия в
военном конфликте.
Естественно, в книгах такие приемы выглядят эффектно. Однако
Артур Конан-Дойл писал своего знаменитого персонажа с
шотландского хирурга по имени Джозеф Белл, у которого учился. Как
Холмс, Белл периодически поражал всех своими неожиданными
открытиями, курил трубку, и его часто можно было видеть с лупой в
руках. Однако главное, что их объединяет, – это внимание к деталям и
выдающиеся дедуктивные способности.
Истории о Белле очень напоминают отрывки из рассказов о
Шерлоке Холмсе. В предисловии к одной из своих книг Конан-Дойл
упоминает о том, что именно Беллу обязан своим персонажем и
приводит примеры их сходства. Осматривая одного пациента,
молодого мужчину в повседневной одежде, Белл немедленно
спрашивает, не уволился ли тот недавно из армии. Да, это так. Был
офицером в Хайлендском дивизионе? Совершенно верно. А его полк
стоял не на Барбадосе? Так и есть, но откуда он это знает? Как и
Холмс, Белл с удовольствием открывает ход своих мыслей пациенту,
студентам-медикам и докторам, наблюдающим за ним. Конан-Дойл
цитирует ответ Белла: «Видите ли, джентльмены, этот мужчина, хоть и
отлично воспитанный, не снял своей шляпы. Так делают в армии, и
если бы он уволился некоторое время назад, то уже усвоил бы
гражданские обычаи. У него властный вид, и он определенно
шотландец. Что касается Барбадоса, то он жалуется на элефантиаз, а
это болезнь, характерная для Вест-Индии, а не для Британии».
Многочисленные Ватсоны, окружающие его, поражаются
https://t.me/med1917
способностям Белла, пока он все им не разъясняет, и тогда этот вывод
кажется им очевидным. «Неудивительно, что после знакомства с таким
выдающимся человеком я использовал и расширил его метод, когда
впоследствии создавал своего ученого детектива».
Конан-Дойл прямо говорит, что наблюдательность Белла
выходила за рамки обычного. Самого себя и прочих докторов,
следивших за ходом его размышлений, он называет «Ватсонами».
Однако и Холмс, и его прототип, доктор Белл, считают, что этой
наблюдательности можно научиться, и пытаются наставлять тех, кто
слушает их. «Благодаря своим наблюдениям и дедукции можно
поставить диагноз практически в любом случае», – говорит Белл в
письме к своему уже прославленному студенту, Артуру Конан-Дойлу.
Если тренироваться, настаивает он, навыки наблюдения можно
усовершенствовать. Врачи, по его мнению, просто обязаны заставлять
себя «видеть то, на что смотрят».
Как научиться видеть
Медицинские школы по всей стране в последнее время
соглашаются с Джозефом Беллом в том, что у студентов-медиков надо
развивать наблюдательность. Одним из первых за дело взялся
профессор Йеля доктор Ирвин Брэвермен, который преподавал
дерматологию уже более пятидесяти лет и давно с ужасом наблюдал, с
каким трудом студенты описывали состояние кожи пациентов.
Возможно, причина заключалась в дефиците знаний – но это легко
поправить с помощью книг, иллюстраций и тестов. Брэвермен однако
подозревал, что студентам просто не хватает навыков наблюдения.
Слишком часто они хотели сразу перейти к ответам, не обращая
внимания на детали, которые к этим ответам ведут.
– Вы учите студентов запоминать кучу информации, – говорил он
мне. – Вы требуете: «Смотри на пациента. Смотри, как он стоит.
Смотри, какое у него лицо. Так выглядит одно заболевание, а вот так –
другое». Мы вкладываем им в головы схемы, чтобы потом, едва увидев
больного, врач сразу мог поставить диагноз.
Однако, по мнению Брэвермена, мы не учим их думать над
странностями и отличиями. Тут требуется наблюдательность совсем
https://t.me/med1917
другого уровня. После многих лет работы преподавателем даже он сам
не знал, как лучше передать студентам этот набор навыков.
В 1998 году Брэвермен разработал способ учить
наблюдательности. Что, если избрать для студентов контекст, в
котором не требуются специальные знания? Вероятно, тогда они
смогут сосредоточиться на навыке, который не выучишь по книгам?
Надо было заставить их сосредоточиться на процессе, а не на
содержании. Идеальным местом для этого оказалось соседнее здание
Центра британского искусства Йельского университета. Его курс, ныне
входящий в обязательную программу, помогал студентам первого года
развить свою наблюдательность с помощью картин, а не пациентов.
Ступив в прохладу музейного холла, я увидела с десяток
студентов, разбившихся на маленькие группки, которые дожидались,
пока их пригласят в кабинет для занятий и объяснят, наконец, почему
они оказались в столь неожиданном месте. Брэвермен, круглолицый, с
зачесанными назад волосами и широкой улыбкой, сидел во главе
длинного стола темного дерева, словно генеральный директор крупной
корпорации. На сегодня их заданием, сказал он, будет рассмотреть
картины, которые им назначат, а потом описать увиденное. Не
слишком сложно, правда? Он с надеждой обвел глазами аудиторию.
Пара студентов, сидевших рядом с ним, заулыбались и закивали.
Остальные сидели с каменными лицами. «Так всегда бывает, –
объяснил мне Брэвермен, пока мы шли следом за студентами по
лестнице на третий этаж, к картинам XIX века, которые он
использовал в качестве образцов. – Несколько студентов либо сразу
улавливают суть, либо просто с энтузиазмом воспринимают любое
задание. Но остальных еще надо убедить. Вот посмотрите на них к
концу занятия – у меня наверняка появятся новообращенные. Так что
наберитесь терпения».
Встав перед картинами, которые им были назначены, студенты
выслушали остальные правила. Нельзя читать информацию на стендах
возле картин. каждый будет смотреть на свою картину десять минут,
потом все вернутся в класс, и там, одну за другой, обсудят все работы.
В каждой картине таится какая-то история. Задача студента – понять,
что это за история, а потом рассказать ее группе, конкретно описывая
все детали. Если вам показалось, что персонаж грустный, сказал
студентам Брэвемен, постарайтесь понять, что именно на картине
https://t.me/med1917
навело вас на эту мысль. Если вы думаете, что действие происходит в
каком-то определенном месте, опишите детали, которые на это
указывают.
Высокий юноша с симпатичным лицом и выступающим
адамовым яблоком внимательно разглядывал картину с худым
человеком, верхняя часть туловища которого бессильно свисала сбоку
кровати, а правая рука касалась пола. Глаза его были закрыты. «Он
спит?» – поинтересовался Брэвермен.
– Нет, – решительно ответил юноша, оглядев своих товарищей,
собравшихся вокруг.
– Возможно, он пьян – у него в руке бутылка, но он совершенно
точно не спит. Думаю, он мертв.
– И как же вы это поняли? – спросил Брэвермен.
– Цвет кожи… он у него странный. Какой-то зеленоватый, –
задумчиво произнес юноша. – Смерть как будто витает в воздухе.
Он описал грустную сцену на картине. Юноша лежит в
небольшой, бедной квартирке. За узкими грязными окошками на фоне
заходящего солнца вырисовываются темные силуэты крыш. Лепестки
увядшей розы лежат на подоконнике; в свете заката они кажутся
серыми. На полу рассыпаны обрывки бумаги.
– Думаю, он покончил жизнь самоубийством, – торжествующим
тоном заключает студент.
– Прекрасно! – кивает Брэвермен. Линда Фридлендер, куратор
музея, кратко рассказывает о картине («Смерть Чаттертона» –
изображенная Генри Уоллисом сцена самоубийства 17-летнего поэта
XVIII века Томаса Чаттертона), а потом все переходят к следующему
полотну.
После занятия мы с Брэверменом за кофе обсудили его
новаторскую обучающую методику.
– Отточенные навыки наблюдения обычно появляются после
многих лет медицинской практики, – сказал мне Брэвермен. –
Накопленный опыт позволяет врачам замечать то, чему их не учили.
Они становятся крайне наблюдательными – со временем. Но на этих
занятиях я надеюсь с самого начала обратить внимание студентов на
этот особый диагностический навык.
Хотя они смотрят на картины, а не на пациентов, то, чему они
учатся здесь, вполне применимо и в медицине, убежден Брэвермен.
https://t.me/med1917
Он может это утверждать, потому что проверил сам. Два года
студенты, посещающие его занятия, до начала курса должны были
описать то, что увидели на дюжине фотографий людей с визуально
выраженными аномалиями. По завершении курса они получали другой
набор фотографий с теми же инструкциями. Тесты оценивались по
степени подробности описания. Правильно или неправильно
определена болезнь, значения не имело; главным было заметить и
описать видимые отклонения. Результаты тестов, проводившихся до и
после занятий, сравнивались; выяснилось, что после музейного курса
наблюдательность студентов увеличивалась на 56 %.
Чтобы убедиться, что дело не просто в овладении навыком
прохождения тестирования, такой же тест провели со студентами до и
после лекции по физическому осмотру. Их результаты также стали
лучше – еще бы, в медицинскую школу не попадают те, кто не умеет
хорошо сдавать тесты, – но отнюдь не настолько.
Еще до того как узнать об исследованиях Брэвермана, я на
собственном опыте убедилась, что эти навыки можно развить. На
третьем или четвертом курсе медицинской школы я начала замечать
вокруг людей с разными заболеваниями. Я словно вдруг оказалась в
мире, населенном больными, увечными и сумасшедшими. Но ведь они
всегда были вокруг – почему же я их не замечала? Определенно,
знания играли тут важную роль. Так, когда узнаешь новое слово или
термин, оно начинает встречаться тебе повсюду.
Но есть здесь все-таки и нечто большее. С раннего возраста нас
учат не обращать внимания на отклонения. Дети всегда замечают
людей, внешность которых отличается от обычной. Но мы учим их
подавлять этот интерес. Моя дочь Тарпли однажды спросила кассиршу
в магазине, мужчина она или женщина. Мой муж, покраснев от
неловкости, извинился перед этой полной дамой с волосами на
подбородке, хоть и понимал, что обиду уже не загладить. Позже он
объяснил нашей дочери, как сильно ее комментарий задел ту женщину.
Больше она подобных вопросов не задает. Она научилась не
приглядываться.
Студентам-медикам приходится забыть эти усвоенные навыки.
Они не должны отводить глаза от отклонений. Наоборот, им следует их
искать. Обращать на них внимание. И эта настройка не отключается,
когда вы выходите из кабинета. Я часто (надеюсь, незаметно)
https://t.me/med1917
указываю мужу на патологии, которые замечаю на улице: на
хромающую походку мужчины с протезом, на сероватый оттенок кожи
человека с синдромом избытка железа, или гемохроматозом, на
женщину-шизофреничку с подрагивающими губами – это побочный
эффект многих антипсихотических препаратов. Я живу в мире, полном
отклонений от нормы. И это потрясающе.
Но как же можно смотреть на что-то и не видеть? Доктор Марвин
Чан, профессор лаборатории визуально-когнитивной неврологии в
Йеле, посвятил свою карьеру попытке ответить на этот вопрос. Когда я
заглянула к нему теплым осенним вечером, он предложил мне
посмотреть видеоролик, широко использующийся в его сфере –
посвященный видению и вниманию. На экране передо мной было
шестеро взрослых людей, играющих в странную игру, которые
замерли на стоп-кадре. Похоже, они поделились на две команды – одна
была в белом, а вторая в черном. У каждой команды имелся
баскетбольный мяч. Играли они не на площадке, а в каком-то странном
коридоре какого-то офисного здания. На заднем плане можно было
различить закрытые двери лифтов.
Моя задача заключалась в том, чтобы следить за белой командой и
считать, сколько раз мяч переходил от игрока к игроку – причем
отдельно запомнить, сколько раз его передавали над головой и сколько
раз по полу. Картинка начала двигаться, и я впилась глазами в белую
команду, точнее, в мяч, который в полной тишине перемещался между
черными и белыми телами. Я насчитала шесть передач над головой и
одну по полу, а потом сбилась. Полная решимости не сдаваться, я
продолжала стараться до тех пор, пока 30-секундный ролик не
подошел к концу.
– Одиннадцать над головой и два по полу? – с надеждой спросила
я. Потом призналась Чану, что в середине сбилась со счета. Несмотря
на это, он меня похвалил – я пропустил всего одну передачу над
головой. Потом профессор спросил:
– А не заметили вы чего-нибудь необычного на видео?
Но помимо необычной обстановки, в которой проходила игра, мне
в глаза ничего не бросилось.
– А гориллу видели?
Гориллу?! Нет, я совершенно точно не видела никакой гориллы.
https://t.me/med1917
– Я покажу вам ролик еще раз, теперь ничего не считайте, просто
наблюдайте за игрой.
Он заново запустил видео. Белая и черная команда пришли в
движение. На восемнадцатой секунде – примерно в тот момент, когда у
меня ослабело внимание, – я увидела кого-то (женщину, как
выяснилось впоследствии) в костюме гориллы, проходившего через
коридор справа налево. Она спокойно встала в центре, постучала
кулаками в грудь, как горилла из детских мультиков, а потом неспешно
удалилась. В кадре она оставалась восемь секунд – но я ее не заметила.
Если бы меня спросили, могу ли я не заметить гориллу – ну,
пускай женщину, переодетую гориллой, – просматривая видеоролик, я
сказала бы, что такое пропустить просто невозможно. Однако я ее
пропустила. Как и половина всех, кто получал такое же задание от
Дэниела Дж. Симонса в его лаборатории в Университете Иллинойса.
Как же такое возможно?
Мы все привыкли полагаться на то, что видим своими глазами.
Однако существуют миллионы примеров, демонстрирующих нам, что
привычка эта ошибочна. Как часто вам случалось искать какой-то
предмет, а потом обращаться к помощи другого человека,
указывавшего, что этот предмет у вас перед носом? Или натыкаться на
рассерженного друга, который упрекал вас за то, что вы
«проигнорировали» его приветствие прошлым вечером, когда искали
свободное место в забитом зале кинотеатра? По сведениям
Администрации автомобильных дорог, ежегодно в нашей стране
происходит больше шести миллионов аварий. В большинстве случаев
водители заявляют, что смотрели, куда едут, но просто не видели
объекта, с которым столкнулись – подтверждение того, что люди
регулярно не замечают то, что находится у них перед глазами, – как
говорил Шерлок Холмс, «смотрят, но не видят».
Исследователи называют этот феномен «слепотой невнимания»,
потому что мы обычно не замечаем предмет просто потому, что заняты
другой задачей. Наше удивление в подобных случаях происходит от
фундаментального непонимания того, как работает человеческий мозг.
Мы считаем, что наши глаза – это что-то вроде кинокамер, которые
фиксируют все, на что мы их наводим. Мы можем не обращать
внимания на отдельные элементы, но, по нашему убеждению, заметим,
если произойдет нечто важное, а также если возникнет необходимость,
https://t.me/med1917
сможем отмотать пленку назад и заново проиграть ее в своем
ментальном кинотеатре. То, что мы не заметили сразу, мы сможем
заметить, припоминая происшедшее.
Но на самом деле это совсем не так. Когда меня спросили про
гориллу, я не могла ее вспомнить. Я копалась у себя в памяти, но не
помнила ее – потому что не видела. Мое внимание было сосредоточено
на другом.
Есть некоторые качества, делающие объект более заметным. Чан
сказал, что если бы в кадре появилась обнаженная женщина, а не
горилла, шанс, что я замечу ее, был бы куда выше. Если бы горилла
истекала кровью или вела себя больше похоже на гориллу, я тоже
заметила бы ее с большей вероятностью. Все дело в том, что есть
образы, которые наш мозг распознает как важные.
Как же в действительности все происходит? Информация через
глаза попадает на сетчатку. Функциональная МРТ – показывающая,
какие области мозга работают при выполнении определенных задач, –
демонстрирует, что неврологические сигналы доставляют
информацию к нужным областям мозга: то есть вы определенно
видите все. Но прежде чем образы достигнут вашего сознания, другая
часть мозга решает, достойны они внимания или нет. А это суждение
зависит от того, на что вы смотрите.
Как выясняется, большую часть времени мы видим то, что хотим
видеть – точнее, то, что ожидаем увидеть. Наша способность видеть
предметы или события, которых мы не ожидаем, непохожие на те,
которые мы ищем, крайне ограниченна.
Возвращаясь к эксперименту с игроками и гориллой: моя задача
заключалась в том, чтобы следить за белой командой и подсчитывать
пасы. Большинство зрителей, получавших эту задачу, гориллу не
замечали. В этом же эксперименте те, кто следил за игроками в
черном, видели гориллу. Потому что она тоже была черная – то есть
выглядела более похоже на то, что им приходилось отслеживать,
поэтому ее образ проникал в сознание зрителя, и тот замечал гориллу.
Что происходит с визуальной информацией, которая попадает в
мозг, но не проникает в зону нашего внимания? Она хранится в нем,
дожидаясь второго шанса, как смешная деталь, что обнаруживается
при повторном просмотре эпизода Симпсонов? Большинство
https://t.me/med1917
исследований показывают, что это не так. Если образ сразу не привлек
нашего внимания, он исчезает навсегда.
Базируясь на данной информации, Чан и другие исследователи в
этой сфере считают, что ожидания зрителя определяют то, что он
увидит, а неожиданное будет упущено. Мы становимся более
наблюдательными, когда у нас более широкие ожидания. Если вам
дают конкретное задание – следить за мячом в руках у белой
команды, – вы заранее знаете, что увидите на экране, и потому не
замечаете гориллу в кадре: она не входит в набор ваших ожиданий.
Что же насчет ситуаций, когда вы смотрите, но задание у вас
более сложное – например, в повседневной жизни или в больнице, при
лечении пациентов? Если теории верны то, что вы увидите или не
увидите, определяется вашим опытом, который формирует ожидания.
Возможно, Ослер был не прав, когда говорил, что мы упускаем больше
диагнозов, потому что не видим, а не потому, что не знаем. Возможно,
отсутствие знаний приводит к ограниченности видения.
Именно это произошло в случае с Майклом Ковальски.
Большие ожидания
Майкл Ковальски был не из тех, кого легко напугать. Он мог на
пальцах одной руки сосчитать, сколько раз плакал в своей взрослой
жизни. Но когда доктор Кит Стоппард вошел в палату, то услышал
судорожные, приглушенные всхлипы, а когда его глаза привыкли к
полутьме, смог разглядеть крупного мужчину, свернувшегося
калачиком на кровати. Каким бы это ни казалось невероятным, Майкл
Ковальски, пятидесяти двух лет, чемпион колледжа по боксу, бывший
военный, отец десантника и вообще крутой парень, рыдал как дитя.
Его жена Морин, рыжеволосая валькирия, стояла у постели мужа.
Ее лицо, усыпанное веснушками, выглядело утомленным; ласковым
движением она прикладывала ко лбу мужа холодное влажное
полотенце. Его короткие с проседью волосы и густые усы прилипли к
коже, круглое лицо раскраснелось и блестело от пота и слез.
– Док, мне страшно, – хриплым шепотом пробормотал он. – Вы
можете сказать, наконец, что со мной такое?
Женщина крепко сжала руку мужа жестом молчаливого утешения.
https://t.me/med1917
Стоппард, ординатор третьего года, не знал, что ответить. Он
сильно тревожился. Ковальски находился в больнице уже третий день,
а Стоппард ни на шаг не приблизился к разгадке причины его
недомогания.
При поступлении все выглядело достаточно просто: мужчина
средних лет, любит проводить время на свежем воздухе, направлен в
больницу лечащим врачом с подозрением на болезнь Лайма и
спровоцированный ею менингит. Стоппард поговорил с врачом,
направившим пациента, и тоже пришел к выводу, что случай простой:
надо лишь взять пункцию спинномозговой жидкости, чтобы
подтвердить диагноз, и начать внутривенно вводить антибиотики,
тогда пациенту быстро станет лучше. Но все пошло не так, как он
ожидал, и сейчас Стоппард просто не знал, что думать и на что
надеяться.
Примерно в полночь Стоппард принял Ковальски в отделении
скорой помощи. Пациент сказал, что почувствовал себя нездоровым
примерно неделю назад. Сначала он решил, что это грипп. Он ощущал
постоянную усталость, все тело ломило. «Я как старик – едва таскаю
ноги», – пожаловался он врачу своим глубоким басом. Но через два-
три дня у него началась странная рецидивирующая лихорадка.
– По этим приступам можно часы сверять, – говорил Ковальски. –
Примерно в четыре пополудни мне вдруг становится ужасно холодно.
Трясет как припадочного. Я залезаю под одеяла, но никак не могу
согреться. А потом внезапно начинается жар. Я весь потею. Просто
безумие какое-то!
Температура каждый вечер поднимается до 39–40°, добавила его
жена, медсестра. К четырем утра он просыпается весь в поту, и ему
приходится менять пижаму. На рассвете лихорадка проходит – а после
обеда все начинается заново.
Помимо лихорадки, сообщил пациент, у него болит шея, болит
голова, и кашель такой, что прямо разрывает грудь. Ломит все суставы,
тяжело шевелиться, даже вставать с кровати. С этими жалобами он
обратился к своему врачу, Деннису Хабнеру. Выслушав пациента и
проведя осмотр, Хабнер подумал сначала, что это просто вирус, но
все-таки решил сделать анализ крови на болезнь Лайма. Он знал, что
Ковальски в зоне риска – обожает проводить время на природе и все
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана