Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
обязательно там найдется. И тем не менее ее пропустили. Конечно, это
необычная причина для гипертензии у взрослого человека – просто
потому, что коарктацию, как правило, выявляют еще в детстве. У детей
это более частая причина гипертензии, чем у взрослых. Но ведь врачи
нередко находят и мало распространенные заболевания. У доктора Лин
одной из первых в ее списке предполагаемых причин шла
ренинпродуцирующая опухоль – а это крайне редкий диагноз. На нее
пациентку проверили, как и на другие болезни, куда менее частые, чем
коарктация.
Более того, у Доннали были все классические признаки и
симптомы. Шум, прослушиваемый в груди, шее и брюшной полости.
Отсутствие пульса в нижних конечностях и боль в ногах при ходьбе.
Ну и, конечно, повышенное давление. Но болезнь все равно упустили
– и не один врач, а несколько. Я долго беседовала с доктором Лин и
доктором Эшем о том, как можно было проглядеть подобный диагноз.
Оба признали, что не использовали прием физического осмотра,
который сразу навел бы их на мысль о коарктации – сравнение
кровяного давления в руках и ногах. Обычно давление в ногах такое
же или выше, чем в руках. Но из-за сужения аорты у пациентов с
коарктацией в нижнюю часть тела поступает меньше крови, чем
нужно. Из-за этого давление в ногах у них ниже.
Когда, наконец, эта проверка была выполнена, давление в ногах у
пациентки оказалось значительно ниже, чем в руках. И Эш, и Лин
говорят, что теперь всегда выполняют данное обследование у
пациентов с резистентной гипертонией. Но раньше они этого не
делали. Конечно, поскольку оба врача еще учились, за ними при
лечении пациентки велось наблюдение. Доктор Джон Хэйслетт,
известный специалист по гипертонии, следит за лечением всех
пациентов в клинике гипертонии в Йеле. Его работы публикуются в
самых престижных медицинских журналах, а его клиника считается
одной из лучших в стране. Но он никогда не спрашивал об этом
конкретном тесте. По словам Эша, он, судя по всему, предполагал, что
данное обследование пациентке делали раньше – кто-нибудь из
десятка врачей, осматривавших ее до того.
Хэйслетт не мог знать, делал ли тест кто-нибудь из его
ординаторов, потому что не наблюдал за ними воочию.
https://t.me/med1917
Предполагается, что на данном этапе обучения оценка таких базовых
навыков, как физический осмотр, уже не нужна.
Это всеобщее заблуждение, утверждает доктор Эрик Холмбоэ.
– Мы отправляем интерна или студента в палату к пациенту,
просим собрать анамнез и провести осмотр. Они выходят, и мы
спрашиваем, что им удалось обнаружить. Это все равно что отправить
студента-музыканта в звуконепроницаемую камеру с пианино и
нотами, а когда он выйдет, спросить, что у него получилось. Смешно,
не правда ли? Как можно так учить? Подобных преподавателей
музыки выгнали бы взашей.
Возможно, когда-то в прошлом необходимость оценивать навыки
физического осмотра и правда отступала, хотя Холмбоэ не уверен,
было ли когда-то такое время, когда преподаватели могли с
уверенностью утверждать, что их студенты полностью им владеют.
– Люди склонны считать, что в прошлом все было лучше. Я
называю это Nostalgialitis imperfecta, – с улыбкой говорит он. – Однако
есть масса доказательств того, что врачи стали плохо записывать
историю болезни и проводить физический осмотр еще в 1970-х годах.
Эрик хочет изменить эту ситуацию. Энергичный мужчина
немного за 40, плотного телосложения, с широкой улыбкой и
жизнерадостным нравом, он с энтузиазмом приветствовал меня, когда
я явилась на один из его мастер-классов в Бостоне. Эрик отвечает за
разработку программ преподавания физического осмотра в ординатуре
для Американского совета внутренней медицины. По сути, он учит
учителей, как учить. Он старается убедить их в необходимости
наблюдать за ординаторами в процессе осмотра пациентов, а затем
объясняет, как исправлять их ошибки.
– То, как учили физическому осмотру меня, это просто безумие, –
рассказывает он. – Никто за мной не смотрел. Как они могли помочь
мне стать лучше? Я на пальцах одной руки могу сосчитать, сколько раз
я под наблюдением занимался своей работой.
Когда Эрик закончил специализацию по внутренней медицине в
Йеле, он вернулся в военно-морской госпиталь в Бетесде, чтобы
дослужить в армии. Его работа заключалась в том, чтобы учить
ординаторов, прикрепленных к госпиталю. Сам только-только из
ординатуры, Эрик был недоволен этой системой и начал наблюдать за
ординаторами за работой – когда те осматривали пациентов,
https://t.me/med1917
попадавших на госпитализацию или являвшихся на амбулаторный
прием. Поначалу ординаторов смущало его присутствие. Раньше никто
за ними не следил. Некоторые думали, что за ними надзирают
специально: возможно, Эрик сомневается в их профессионализме? Со
временем ему удалось убедить их, что это очень полезно и важно для
обучения всех ординаторов – а не только тех, кто испытывает
проблемы.
– Очень скоро участники моей программы начали ждать моих
появлений. Я бы не сказал, что они сами о них просили, но
радовались, когда я приходил, и, по-моему, находили обратную связь
весьма полезной. И они в ней действительно нуждались, – продолжает
он. – Я не верил своим глазам, глядя на то, что они делали.
Осматривали людей полностью одетых. Через одежду выслушивали
сердце и легкие, прикладывали стетоскоп куда попало. Тыкали, жали,
стучали там, где не надо.
В результате ординаторы бывали ему очень благодарны, когда он
показывал, как делать правильно.
– Физический осмотр становится незаменимым инструментом,
когда знаешь, как его выполнять.
В докладе, впервые затронувшем тему прямого наблюдения как
инструмента оценки ординаторов, Эрик писал: «Прямое наблюдение за
обучающимися необходимо для оценки процесса осмотра.
Способность обучающегося собирать анамнез, выполнять тщательный
и подробный физический осмотр, эффективно общаться с пациентом и
демонстрировать достойное личное и профессиональное поведение
можно оценить через прямое наблюдение за применением данных
навыков». Казалось бы, это очевидно, но внушить эту идею другим
оказалось сложно – и не только ординаторам, но и руководителям
учебных программ. Для наблюдения требуется время, к тому же
многие врачи сами недостаточно уверены в своих навыках
физического осмотра, чтобы контролировать других. К тому же так
нарушается привычный порядок вещей – то есть традиция.
Эту традицию можно выразить одной фразой, которую я
неоднократно слышала, когда сама училась: «Один раз смотришь, один
раз делаешь, в следующий раз учишь». Так ординаторов
десятилетиями учили выполнять самые разные процедуры, в том числе
физический осмотр. Недавно опубликованное исследование
https://t.me/med1917
показывает, насколько неадекватен этот стиль обучения. Группу
ординаторов в девяти университетских клиниках Англии попросили
описать то, как их учили выполнять семь относительно простых
процедур – от укола до ЭКГ. Их также спрашивали, насколько они
были уверены в своих навыках, когда выполняли эти процедуры
впервые. Те же вопросы задавали группе медсестер, которых
традиционно более тщательно обучают медицинским процедурам.
Более трети медиков ответили, что их вообще не обучали перед
выполнением процедуры, и примерно половина сказали, что
чувствовали себя неготовыми, когда впервые делали их. Половина
опрошенных выполняли процедуры без наблюдения даже в первый
раз. Врачей часто без достаточной подготовки отправляют выполнять
процедуры, не несущие риска для пациента при неправильной технике
проведения. Мы позволяем интернам и ординаторам делать их без
должного обучения. То же самое касается неинвазивных клинических
методов: записи истории болезни или проведения физического
осмотра, при которых врач не может причинить пациенту вред, –
однако может упустить нечто важное.
Последние семь лет Эрик в одиночку ездил по стране, посещая
различные учебные клиники и убеждая их руководство в том, что
прямое наблюдение за ординаторами очень важно и даже необходимо.
Он разработал четырехдневный курс по обучению преподавателей
навыкам такого наблюдения. Одна из проблем, говорит Холмбоэ,
заключается в том, что, поскольку врачи сами не проходили
формального обучения в данной сфере, у них нет критериев оценки
того, как следует беседовать с пациентом и как его осматривать. Если
они не уверены в том, что сами действуют правильно, – как они
поймут, насколько правильно ведет себя учащийся? В качестве
обучающего инструмента Эрик снял на видео ролики с тремя
сценариями приема в клинике, где ординатор опрашивает пациента,
проводит физический осмотр и дает консультацию. Для каждого из
трех сценариев имеется три варианта: неудовлетворительный,
удовлетворительный и хороший. Дальше он попросил преподавателей
оценить каждый ролик. Разброс вышел огромный.
Неудовлетворительные осмотры получали хорошие оценки. Никто не
знал, как правильно оценивать работу учащегося. Курс Эрика помогает
преподавателям разрабатывать критерии для оценки каждого из
https://t.me/med1917
элементов физического смотра и применять их при наблюдении за
студентами. Преподавателей также учат давать обратную связь в
конструктивной и доходчивой манере.
В США действует более восьми тысяч программ ординатуры, и
Эрик надеется поработать со всеми. Насколько полезен его курс?
Врачи, которые его проходят, утверждают, что чувствуют себя гораздо
увереннее, наблюдая за ординаторами и давая обратную связь.
Приведет ли лучшее обучение к лучшему лечению, пока неизвестно.
Однако Холмбоэ старается ездить как можно больше, прилагая все
усилия к восстановлению статуса физического осмотра. Он не теряет
надежды. Его оптимизм отчасти передался и мне – возможно, ему и
правда это удастся.
https://t.me/med1917
Часть третья
Высокие технологии
https://t.me/med1917
Глава 8
Трудно проверить
Кэрол Энн Девриз чувствовала себя отвратительно. Невысокая
женщина с жизнерадостным круглым лицом и карими глазами, она
всегда отличалась крепким здоровьем. Но вдруг, через пару недель
после ее 59-го дня рождения, все изменилось. Ни с того ни с сего у нее
началась крапивница. Сыпь прошла после короткого курса преднизона,
но ни Кэрол Энн, ни ее врач не представляли, чем она была вызвана.
Потом, в субботу утром, спустя еще несколько дней, она
проснулась с ломотой во всем теле и повышенной температурой. В
горле першило, а на пояснице появились какие-то странные красные
пятна. Что это – опять крапивница? У Кэрол Энн был назначен прием
на следующую неделю, но она слишком плохо себя чувствовала, чтобы
ждать. Женщина села за руль и поехала в отделение скорой помощи
при местном госпитале.
Врач неотложной помощи измерил ей температуру, взглянул на
сыпь и тут же сказал, что у нее болезнь Лайма. «Антибиотик быстро ее
вылечит, – добавил он, выписывая рецепт. – По таблетке два раза в
день в течение двух недель». Врач уже собрался уходить.
– Подождите минутку! – обратилась к нему Кэрол Энн. – Вы что,
даже не собираетесь сделать анализ, чтобы проверить, правда ли это
болезнь Лайма?
– В этом нет необходимости, – сказал он и перечислил факты,
говорившие в пользу его диагноза.
Было начало лета, когда болезнь Лайма встречается чаще всего.
Пациентка жила в сельской местности, в Коннектикуте – совсем
недалеко от самого города Лайма, где впервые выявили эту болезнь. И
у нее была сыпь из больших круглых пятен, соответствующая ранней
стадии болезни Лайма.
Врач признавал, что проявления не классические – нет головной
боли и шея не опухла, – но у нее лихорадка и ломота во всем теле. Все
говорит в пользу болезни Лайма, уверил ее он.
– К тому же на ранних стадиях анализ ничего не покажет.
https://t.me/med1917
После чего врач вышел из бокса и отправился к следующему
пациенту, оставив Кэрол Энн с кое-как нацарапанным рецептом и в
полной растерянности.
Каждую весну и лето эта история в разных вариантах повторяется
десятки тысяч раз в штатах на веверо-востоке, на Среднем Западе и в
северной части Западного побережья. Зачастую, как в случае Кэрол
Энн, диагноз ставится без анализов, на основании географии
передвижений пациента и симптомов, а подтверждением считается
наличие сыпи, известной как мигрирующая эритема. Этот диагноз
убедительный и разумный, но не окончательный. В случае болезни
Лайма такая неопределенность может вести к печальным
последствиям.
Кэрол Энн пропила антибиотики, как ей было назначено. К
следующим выходным она практически поправилась. Большинству
пациентов с болезнью Лайма хватает одного курса антибиотиков, но
если бы у Кэрол Энн был простой случай этого заболевания, я сейчас
не рассказывала бы ее историю. Через пару недель у Кэрол Энн
развилась боль и тугоподвижность в коленях и тазобедренных
суставах. Они не опухли и не покраснели – только болели и плохо
сгибались.
Она пошла к лечащему врачу, который сказал, что это тоже
симптомы болезни Лайма. Без лечения или при недостаточном
лечении болезнь Лайма может распространяться на суставы, вызывая
боль и, зачастую, отечность. Он назначил ей другой антибиотик –
доксициклин. Женщина принимала его больше трех недель, но
тугоподвижность сохранялась. Врач не понимал, что происходит, – он
направил ее к ревматологу. Тот тоже не смог разобраться, и она снова
обратилась к лечащему врачу. «Он переадресовал меня к своей
помощнице, – рассказывала Кэрол Энн. – Я едва не плакала от боли,
когда ей звонила. Сказала, что не могу спать, так сильно болит. Но она
не особо мне сочувствовала».
Кэрол Энн чувствовала себя брошенной. Ее врач был приятным
человеком, рассказывала она мне, но явно не знал, что вызывает у нее
боли и как с этим справиться. Она решила взять дело в свои руки.
Переговорила с друзьями, перерыла все полки с медицинской
литературой в книжном магазине, изучила информацию в Интернете.
Все вроде бы указывало на болезнь Лайма. Она решила, что ей нужен
https://t.me/med1917
специалист по этой болезни – человек, который по-настоящему в ней
разбирается. И женщина взялась за поиски.
Чего Кэрол Энн не знала – и не могла знать, – так это того, что она
вступает в одну из самых противоречивых областей медицины, в
профессиональные расхождения относительно болезни Лайма, из-за
которых будет мучиться еще целых два года. Большинство пациентов
считают, что причину их недомогания можно обнаружить с помощью
каких-то обследований – например рентгена или МРТ, – или анализов,
которых в наше время делается неисчислимое множество. Если
результат будет положительным, пациент, может, и не обрадуется, но
хотя бы будет знать, что с ним такое: перелом, астма, опухоль или
инфаркт. Если же результат окажется отрицательным, это будет
доказывать, что данной болезни у пациента нет – большое облегчение
при подозрениях на рак или другие страшные заболевания. Результат
может вызвать и разочарование – ведь зачастую лечение и вероятность
выздоровления напрямую зависят от диагноза.
Врачи тоже очень верят в свои диагностические инструменты. И
не без основания. Медицина сделала огромный шаг вперед в сфере
диагностики благодаря новым технологиям. Хотя в большинстве
случаев достаточно просто выслушать пациента и провести
физический осмотр, чтобы поставить диагноз, и врачи, и больные
предпочитают иметь доказательства – в форме результатов того или
иного обследования или анализа.
Однако, как выясняется, анализы и их результаты отнюдь не так
точны и однозначны, как полагают пациенты (и врачи). Несмотря на их
безусловную ценность, в некоторых случаях они могут замедлять
процесс диагностики, а то и вообще уводить его в неверном
направлении.
Сложности, связанные с диагностикой болезни Лайма, привели к
разделению врачей на два лагеря и вызвали путаницу, граничащую с
хаосом, в вопросах выявления этого распространенного и довольно
легко излечимого заболевания. В результате можно говорить об
«эпидемии» упущенных и ошибочно поставленных диагнозов.
Некоторые пациенты страдают от недиагностированной острой
болезни Лайма, и многим – сотням, если не тысячам, – страдающим
другими заболеваниями ошибочно диагностируют фантомную болезнь
и лечат от инфекции, которой у них нет.
https://t.me/med1917
Кэрол Энн вполне допускала, что боли и ломота связаны с
болезнью Лайма – в конце концов, раньше у нее ничего подобного не
было. Врач сказал, что первый курс антибиотика ей не помог. Но
почему должен помочь второй? И вот она разыскала специалиста по
болезни Лайма в близлежащем городке Уилтон, в Коннектикуте.
Страховка не покрывала лечение у него – это касалось всех
специалистов, которых она обзвонила, – но плата была разумной, и
ехать предстояло недалеко.
К моменту, когда Кэрол Энн обратилась к специалисту, доктору
Мэтью Дэвидсону (имя изменено), она практически превратилась в
развалину. Все тело постоянно болело. Суставы выглядели нормально
– никаких покраснений или припухлостей, но ныли так, что она не
могла спать. Пациентка чувствовала себя измотанной, у нее слабела
память, возникли проблемы с концентрацией, и от обычных
повседневных проблем она могла вдруг разразиться слезами.
Дэвидсон был врачом общей практики, специализировавшимся на
болезни Лайма. Плотный мужчина с редеющими светлыми волосами,
он излучал тепло и сочувствие, сразу покорившие Кэрол Энн. Она
сидела в его кабинете и описывала симптомы, которые мешали ей
нормально жить уже почти целый год.
Дэвидсон кивал головой, слушая ее рассказ. Ее болезнь была для
него открытой книгой. Еще на середине он сказал, что у нее
классические проявления – то, что с ней происходило, было очень
распространено, даже слишком, по его убеждению. Она правильно
поступила, что обратилась к нему. Антибиотики явно не помогли; она
не избавилась от инфекции, и в результате у нее развилась – по его
словам – «хроническая болезнь Лайма».
Дэвидсон объяснил, что зачастую начальный курс антибиотиков
не убивает бактерии, провоцирующие болезнь Лайма. Они каким-то
образом «прячутся» в теле, проявляясь в перемежающихся симптомах,
включающих боль в суставах, мышечные боли, бессонницу и
нарушение концентрации – все, на что жаловалась Кэрол Энн.
Дэвидсон сказал, что ее единственная надежда – это повторное
лечение антибиотиками. Их придется принимать несколько недель,
или месяцев, а может, даже лет, чтобы полностью избавиться от
глубоко засевшей инфекции и ее симптомов. Не исключено, что
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана