Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
несмотря на годы практики и отличное владение техникой осмотра, я
до сих пор испытываю неловкость, когда выполняю его. В каком-то
смысле я так и осталась студенткой, которой не хочется прикасаться к
интимным зонам других людей.
И я в этом не одинока. Информации по данному вопросу не
много, но точно известно, что мы охотнее направляем пациентов на
анализы и обследования, чем выполняем физический осмотр. В
исследовании, опубликованном в 2002 году, из 1100 женщин,
проходивших ежегодную маммографию в медицинском учреждении,
только половина указала, что врач – хотя бы раз в жизни! –
прощупывал им грудь. Маммография выполняется в наше время все
чаще, а вот физический осмотр груди стал редкостью.
Связано ли это с неловкостью, которую врач и пациент
испытывают в ходе процедуры? Возможно, нет, – хотя исследования
показывают, что и она играет здесь свою роль. Однако развитие новых,
более точных технологий – маммографии, ультразвука, МРТ –
заставляет врачей сомневаться в том, что могут сообщить им
собственные руки. Зачем терпеть неудобства, причинять их пациенту, а
потом мучиться с толкованием противоречивых результатов,
полученных физическим путем, когда обследование в точности
покажет вид организма изнутри?
Действительно, зачем? Несколько ответов на этот крайне важный
вопрос я собираюсь рассмотреть в следующей главе.
https://t.me/med1917
Глава 4
Осмотр покажет
Что же мы – и врачи, и пациенты – утратили вместе с навыками
физического осмотра, который проводится в последнее время все
реже? В медицинской среде этот вопрос ныне является предметом
ожесточенных споров.
Одна сторона высказывается за то, что отказ от физического
осмотра – это закономерное следствие технического прогресса.
Сторонники такой позиции считают осмотр забавным пережитком
старины – вроде лечения банками (когда разогретые банки
присасывали к коже, чтобы появились синяки), кровопусканий или
горчичников от простуды, – на смену которому пришли новые
технологии, дающие более точные и наглядные результаты.
Приверженность этой старомодной практике в их глазах бессмысленна
и сентиментальна.
Им возражают романтики – доктора, рассматривающие
физический осмотр как продолжение медицинских традиций и способ
установить глубинную связь с пациентом через прикосновение рук и
искреннюю заботу.
В середине же находятся те, кто просто не понимает, что же такое
важное мы утратили. Какую роль физический осмотр ранее играл при
постановке диагноза? И что мы упускаем в современной медицине,
старающейся по возможности обходиться без него?
Стивен Макги, радиоведущий с серьезным лицом и мягким
голосом, активный сторонник физического осмотра, постарался
проложить самый рациональный путь в этом медицинском средиземье.
Будучи специалистом по внутренним болезням и профессором
медицины в Университете Вашингтона, он доверяет технологиям, но
также убежден, что ценности физического осмотра они не умаляют.
Исследования Макги являются продолжением его собственной
практики в медицине, как и его книга, «Диагностика на основании
физических данных», где говорится о пользе физического осмотра даже
в наш век высоких технологий.
https://t.me/med1917
Когда мы беседовали с Макги о его работе, он с радостью
поделился со мной некоторыми примерами, доказывающими
фундаментальную важность осмотра пациентов. В частности, он
рассказал особенно наглядный случай, с которым столкнулся за
несколько недель до нашего разговора.
Макги и его команда интернов и ординаторов получили вызов к
пациенту из хирургического отделения. Он был госпитализирован для
проведения операции по удалению рака кожи на ухе. Утром у него
начал сильно болеть живот, и хирурги попросили Макги разобраться,
что происходит.
Майкл Киллиан, пожилой мужчина худощавого телосложения,
лежал на кровати с широко распахнутыми глазами и постоянно
ворочался, словно не мог отыскать удобное положение. При этом он
что-то бормотал себе под нос.
Ординатор представился пациенту и начал задавать вопросы. Но
тот только повторял: «Я не знаю. Я не знаю. Я не знаю». Довольно
быстро стало ясно, что подробностей от него добиться не удастся.
Свое имя он еще помнил, но, похоже, даже не понимал, что лежит в
больнице, и тем более не знал, почему. Он чувствовал лишь, что ему
больно. Когда ординатор спросил, болит ли у него живот, пациент
снова завел ту же пластинку: «Я не знаю. Я не знаю».
Кожа у него была бледная, с красными шелушащимися пятнами –
судя по всему, он много времени проводил на солнце. Ухо, из-за
которого он и оказался в госпитале, сильно увеличилось и
искривилось из-за выступающей шишки на кончике. Небритые щеки
запали, сильно выступали скулы, глаза словно смотрели на какой-то
предмет, которого никто кроме него не видел. Седые волосы были
подстрижены, но не расчесаны. Кожа на ощупь холодная и влажная от
пота. Провести осмотр оказалось нелегко из-за того, что пациент
непрестанно ворочался в постели. Пульс был учащенный, но
равномерный. Дыхание тоже. Когда ординатор попытался ощупать его
живот, мужчина дернулся: «Нет. Нет. Нет. Не трогайте». Глаза, до этого
направленные в пространство, теперь с гневом смотрели на молодого
доктора. Пациент замахал руками, показывая, что запрещает к себе
прикасаться. Ординатор поспешно отступил. «Нет. Нет. Нет!»
Врач склонился к мужчине и успокаивающим тоном обратился к
нему:
https://t.me/med1917
– Я знаю, что вам больно, и я хочу помочь. Но для этого мне
придется пощупать ваш живот. Я не причиню вам боли.
От этих слов больной немного успокоился, хотя продолжал
беспрестанно ерзать на постели, как будто лежал не на мягком
матрасе, а на гвоздях.
Пока ординатор успокаивал и уговаривал его, Макги осторожно
приложил руку к верхней левой стороне живота пациента. Этот
участок, обычно мягкий, был напряжен, и там прослушивалась
пульсация. Макги положил другую ладонь мужчине на пупок. Под его
пальцами трепетала какая-то мягкая масса, подталкивая его пальцы
вправо. Это сказало ему все, что он хотел знать.
– Вызывайте хирургов! – скомандовал Макги ординатору. – Нужна
срочная операция. У пациента разрыв аневризмы аорты.
Аорта – это сосуд, по которому кровь от сердца поступает к
другим органам. У пациентов с затвердением артерий и высоким
кровяным давлением – таких, как этот мужчина, – в толстых
мышечных стенках аорты могут возникать слабые участки, которые
раздуваются наружу, отчего в животе возникает пульсирующий мешок.
Когда он сильно надувается, мышцы истончаются настолько, что могут
прорваться. Сильная боль и постоянное ерзанье – классические
симптомы разрыва мышечной стенки аорты; пульсирующая масса в
животе подтверждала этот диагноз. Три четверти пациентов, с
которыми такое происходит, умирают либо на операционном столе,
либо по пути туда.
Ординатор немедленно вызвал сосудистых хирургов, и пациента
перевезли в операционную, сделав лишь короткую остановку на
компьютерную томографию для проверки диагноза. Вопреки
ожиданиям, мистер Киллиан пережил операцию – так простое
прикосновение спасло ему жизнь.
Но, хотя отдельный случай может выглядеть весьма
убедительным, чтобы доказать свою точку зрения другим, требуется
провести исследования. Макги много времени посвятил изучению и
сравнению отдельных элементов этого исчезающего искусства –
физического осмотра пациента. Результаты, полученные им, смутили
обе стороны, участвующие в дебатах. Некоторые хорошо известные,
популярные составляющие физического осмотра оказались
практически бесполезными: выяснилось, например, что выслушивание
https://t.me/med1917
легких редко помогает врачу точно установить наличие пневмонии.
Другие же, при правильной технике, показали себя не менее
надежными, чем обследования, с помощью которых мы подтверждаем
диагноз. Например, выслушивание сердца, если его проводит эксперт,
выявляет проблемы с клапанами с той же точностью, что и
эхокардиограмма. Вот почему очень важно знать, какие именно
элементы физического осмотра могут приносить наибольшую пользу.
Правда, один принципиальный вопрос до сих пор остается без
ответа: существуют ли доказательства того, что эта старомодная
практика действительно необходима при лечении пациентов?
Исследований по этой теме на удивление мало. В 1960–1970-х годах
было выполнено несколько работ, ставших уже классическими, в
которых оценивалась польза разных методик для постановки диагноза.
Самой полезной из них оказалась самая простая: правильно поставить
диагноз пациенту в большинстве случаев врачам удавалось, просто
поговорив с ним. История пациента помогала поставить диагноз в
70 % случаев. Вот почему в медицинских колледжах студентам
постоянно напоминают, что надо слушать пациентов, и они сами
расскажут, что с ними такое. Данные исследования подтверждают
истинность этой аксиомы.
Но как же физический осмотр? Те же исследования показывают:
если история пациента не дала ответа сразу, в 50 % случаев ответ
приносит физический осмотр. Остальные диагнозы были поставлены с
помощью высокотехнологических методов обследования.
Естественно, с тех пор, как проводились эти исследования, очень
многое изменилось. В более современной работе Брендона Рейли,
заведующего отделением клинической медицины в Медицинском
центре Вейлл-Корнель, данный вопрос рассматривается немного под
другим углом. Кто-то из ординаторов однажды спросил Рейли,
насколько физический осмотр важен для постановки диагноза. Рейли
стал искать ответ в медицинской литературе, но не нашел и решил
провести собственное исследование.
В его медицинском центре, где также обучаются будущие врачи,
пациентов сначала осматривает ординатор, а потом консультант. Далее
они обмениваются своими выводами, вместе ставят диагноз и
разрабатывают план лечения. Рейли изучил карты всех пациентов,
которых принимал в госпитале со своей командой в предыдущие
https://t.me/med1917
шесть недель, отбирая среди них те случаи, когда физический осмотр
привел к изменению диагноза и, соответственно, схемы лечения
пациента.
Находки оказались весьма впечатляющими. Тщательный
физический осмотр привел к изменению диагноза и схемы лечения в
26 из 100 случаев – то есть у каждого четвертого пациента. И
примерно в половине случаев диагноз, выявленный Рейли при
осмотре, не был бы поставлен путем «обоснованных обследований» –
то есть тех, которые назначили бы пациенту при данной ситуации.
Правильный диагноз выяснился бы только с дальнейшим развитием
заболевания и ухудшением состояния пациента.
Вот что Рейли, в частности, удалось обнаружить. В одном случае
у пациента, поступившего в больницу с затрудненным дыханием,
после рентгена заподозрили опухоль в груди. Ему назначили биопсию,
но во время осмотра Рейли заметил у пациента шумы в сердце.
Основываясь на особенностях этих шумов, он пришел к выводу, что
они вызваны обструкцией одного из клапанов. В результате
обструкции сосуды, идущие к сердцу, раздулись от избытка крови –
так на шоссе образуется пробка из-за аварии или дорожных работ.
«Опухоль», которую показал рентген, на самом деле представляла
собой переполненные кровью сосуды. Биопсию отменили, а пациента
направили на операцию по восстановлению клапана.
Другой пациент поступил с лихорадкой, но источник инфекции
обнаружить не удалось. Ему начали внутривенно вводить
антибиотики. Рейли заметил, что большой палец у мужчины на ноге
потерял цвет – судя по всему, к пальцу не поступала кровь, и в нем
развилась инфекция. Вызвали хирургов, и те ампутировали палец.
После операции лихорадка быстро прошла.
Эти немногочисленные исследования подтверждают, что
тщательный физический осмотр может сыграть важнейшую роль для
своевременной постановки диагноза – причем его не могут заменить
даже самые изощренные технические новинки, имеющиеся в нашем
распоряжении.
Ирония нашего времени в том, что эти технологии, призванные
экономить нам время и силы, зачастую приводят к противоположным
результатам. К каждому ноутбуку можно подключить виртуальную
клавиатуру. Но чем она лучше обыкновенной, с кнопками?
https://t.me/med1917
Калькулятор отлично справляется со сложными вычислениями, но
стоит ли ходить за ним, когда вам надо просто сложить или вычесть
пару цифр?
Точно так же обследования в медицине призваны помогать с
постановкой диагноза, но иногда – если Брендон Рейли прав, то почти
в 25 % случаев – для правильного ответа достаточно просто осмотреть
пациента.
Это не означает, что физический осмотр может заменить
обследование. С теми технологиями, которыми мы теперь
располагаем, мы можем ставить диагнозы, которые в прошлом – и
совсем еще недавнем – выявлялись лишь при вскрытии. Но
физический осмотр может направить мысль врача в нужную сторону и
сократить список обследований до тех, которые с наибольшей
вероятностью приведут к точному диагнозу. Иначе говоря, это способ
сэкономить время и деньги, а иногда даже спасти жизнь.
Язык тела
Заболеть – все равно что проснуться в незнакомой стране. Жизнь,
какой вы ее знали, вдруг прерывается, и вы пускаетесь в странствие по
неизведанным землям. Когда ко мне в больницу или в кабинет
попадают пациенты, заболевшие внезапно, они хотят узнать одно:
«Что со мной происходит?» Им нужна карта, которая поможет
ориентироваться в новом пространстве. Дав ему название,
познакомившись с ним – хотя бы до некоторой степени, – они отчасти
возвращают себе контроль, вне зависимости от того, сопровождается
ли диагноз схемой лечения. Потому что, даже в наше время, диагноз
зачастую – это все, что врач может предложить.
Именно так произошло с Гейл Делакруа пятидесяти восьми лет,
тренером по футболу на пенсии и учительницей физкультуры, которая
обратилась в небольшую больницу в Коннектикуте, где я работаю, с
загадочным заболеванием.
Дело было в конце лета 2003 года. Гейл и ее спутница жизни, Кэти
Джеймс, возвращались из двухмесячного похода через всю страну –
они жили в палатках, катались на велосипедах, и добрались из
северного Коннектикута до гор Колорадо. В выходные они
планировали проснуться уже дома. Все шло превосходно, пока
https://t.me/med1917
однажды ночью Гейл не проснулась от мучительной боли в пояснице.
Боль была просто нестерпимой.
Она разбудила Кэти. «Со мной что-то не то». В мигающем свете
фонарика Кэти увидела, что лицо Гейл все в поту и искажено от боли.
Хотя ночи в горах прохладные, кожа Гейл пылала. Кэти и без
термометра поняла, что у той температура.
Гейл сказала, что и голова тоже болит. Ей было и жарко, и холодно
одновременно. Но хуже всего была жуткая боль в нижней части спины.
Она напоминала то, как от холода болит челюсть: острые иглы
электрических разрядов простреливали по ногам, а поясницу ломило
непрерывно. Зубы Гейл стучали, она вся тряслась от озноба.
Кэти поняла, что Гейл надо к врачу. Она оделась и затолкала
спальный мешок в рюкзак. Помогла Гейл выбраться из палатки и лечь
на щит, который они использовали вместо стола. Потом упаковала их
вещи и поспешила вниз по тропе к машине. Отнеся рюкзаки, она
вернулась за своей спутницей.
Целый час они добирались по проселкам Западной Вирджинии до
Мериленда. Еще час искали на дороге знак, указывающий на
ближайший госпиталь. Врач скорой помощи казался почти ребенком:
высокий, худой, в модных очках и хирургической рубахе поверх
джинсов он выглядел так, будто только что поднялся с постели. Он
помог Гейл сесть и бегло ощупал ей спину.
Диагноз ее утешил:
– Не думаю, что лихорадка и боль в спине как-то связаны, – сказал
доктор. – Думаю, что это просто радикулит. А температура – ну, кто ее
знает… наверное, какой-то вирус.
Он выписал Гейл ибупрофен и миорелаксант от боли в спине.
Когда Кэти, рассерженная таким небрежным осмотром и не согласная
с диагнозом, высказала свое предположение насчет болезни Лайма
(«Мы же всю страну объехали, вы это учли?»), он, недолго думая,
выписал рецепт на доксициклин – один из антибиотиков, помогающих
против нее.
Кэти – она работала физиотерапевтом – сильно тревожилась. Она
повидала пациентов с радикулитом, но тех не мучили такие боли. А
лихорадка? Трудно поверить, что оба симптома никак не связаны
между собой. Гейл, однако, диагноз успокоил. Она никогда раньше не
болела и сейчас не собиралась начинать. Покинув госпиталь, они
https://t.me/med1917
ехали до рассвета, потом остановились в придорожном мотеле и легли
отсыпаться. Гейл сладко спала благодаря ибупрофену, миорелаксанту и
доксициклину – принятому по настоянию Кэти. Проснулись они лишь
под вечер.
Гейл села в постели. Ей стало немного лучше, но ноги были
какие-то ватные, когда она опустила их на пол. А когда попыталась
встать, просто подкосились, и она рухнула обратно на кровать.
– Кэти, меня ноги не слушаются! Я не могу ходить. – Голос Гейл
звенел от ужаса. – Я не могу ходить! – повторила она.
Сердце отчаянно заколотилось у Кэти в груди. Она так и знала!
Дело плохо. Они находились неподалеку от Балтимора – может, ехать
туда? Нет, отказалась Гейл. Она хочет скорее домой.
До маленького городка в Коннектикуте, где они жили, оставалось
пять – шесть часов езды. Кэти старалась ехать как можно быстрее. Они
сразу же обратились в местный госпиталь.
«Это были самые долгие пять часов в моей жизни», – позднее
сказала она мне.
– Сиди здесь, – приказала она Гейл и зашла в отделение
неотложной помощи. Через пару минут Кэти вернулась в
сопровождении санитаров с инвалидным креслом. Втроем они
пересадили перепуганную женщину из машины в кресло и отвезли
внутрь.
Доктор Парвин Завахир, ординатор первого года, дежурила в
больнице той ночью. Она быстро пролистала тонкую карту пациентки
с данными, собранными в приемной. Температура 38°. Слабость.
Анализ крови, который только что сделали, ничего не показал –
количество лейкоцитов не повысилось. Химия крови в норме. Печень
тоже.
Она зашла к пациентке в бокс, представилась и начала привычную
процедуру опроса. Все началось пять дней назад, сообщила ей Гейл. У
нее заболел живот, появилась диарея. Она решила, что это пищевое
отравление, и не придала ему особого значения. Через два дня на шее
выступила сыпь. Сыпь не чесалась и не болела, и Гейл не обратила бы
на нее внимания, не заметь ее Кэти. Поначалу они решили, что шею
мог натереть ремешок от велосипедного шлема, но на следующий день
сыпь появилась еще и на животе, и на ногах. Вчера она страшно устала
после обычной игры в баскетбол – хотя всегда отличалась
https://t.me/med1917
выносливостью. Но по-настоящему больной почувствовала себя
только ночью, когда проснулась от прострелов в спине. Это было
почти 24 часа назад.
– Укусы? – спросила Завахир. Гейл кивнула. Естественно. Ее
кусали москиты. Клещи вроде нет. Она не контактировала с
инфекционными больными. И с домашними животными. Не курила –
вообще никогда. Не пила и не принимала наркотики.
Молодая врач внимательно изучила сыпь. Та была бледной, но
покрывала почти все тело – десятки крошечных, чуть выпуклых
красноватых точек.
Спина выглядела нормальной, уплотнения не прощупывались.
Никаких отклонений не выявлялось, пока врач не дошла до ног Гейл.
Она могла слегка шевелить большими пальцами и двигать ступнями
взад-вперед. Но поднять ноги у нее не получалось – по крайней мере,
левую. Завахир села за стол и снова взялась за карту. Как сложить все
симптомы в цельную картину? В чем проблема – в мышцах? При
осмотре отклонения были выявлены только в них. Или в нервах,
которые ими управляют? Боль, которую описывала пациентка – с
электрическими разрядами, проходящими по ногам вниз, –
действительно соответствовала радикулиту, о котором подумал врач в
Мериленде. Но Завахир не верилось, что лихорадка и боль не связаны
между собой. Так быть не могло. Они начались одновременно. Нет,
связь наверняка есть.
Инфекция казалась ей наиболее вероятной причиной. Женщина
долгое время провела на природе, что делало ее отличным кандидатом
на болезнь Лайма. С другой стороны, они побывали в Колорадо, и
Западной Вирджинии, и еще в десятке мест между этими точками –
распространена ли там болезнь Лайма? А что насчет лихорадки
Скалистых гор? Ее тоже переносят клещи, и для нее характерны жар и
сыпь. И она тоже может быть смертельной.
А может, какое-то заболевание, переносимое москитами? В
Коннектикуте каждое лето поднимается шумиха из-за восточного
лошадиного энцефалита. Хотя она и не знала, сколько его случаев
насчитывается в год, часто эта болезнь была фатальной. Какие другие
вирусы могли вызвать подобные симптомы? Может, вирус Западного
Нила? Герпетический энцефалит? Врач не была уверена. Ни с одним
из них она никогда не сталкивалась.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана