Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ответом, отчего возникла неловкая пауза – словно на шестом курсе
института. Благодаря преподавательскому опыту я знала, что не всегда
можно сразу понять, чем вызвано такое молчание. Вопрос слишком
сложный? Или слишком простой? В обоих случаях возникает подобная
неловкая тишина. Я все еще не понимала, что за шум слышу, и
подозревала, что остальные этого тоже не знали.
– Ну хорошо. Не надо пытаться поставить диагноз – мы к этому
придем. Просто опишите звук, – снова вступила Обизо.
– Откуда он идет? Шум систолический или диастолический?
Нормальный сердечный ритм состоит из двух звуков, разделенных
коротким периодом тишины – эти два удара и пауза между ними
называются систолой (от греческого systole, то есть сокращение; это
название использовал Уильям Харви, когда в XVII веке впервые
описывал круговое движение крови в организме). Звук возникает
тогда, когда сердце сжимается, проталкивая кровь в легкие (за это
отвечает его правая сторона) и в общий кровоток (левая сторона).
Двойной удар, хорошо нам всем знакомое «тук-тук», сопровождается
другой паузой, обычно более продолжительной, чем первая. Во время
паузы между ударами сердце заново заполняется кровью, готовясь к
следующему сокращению. Эта более длинная пауза называется
диастола (от греческого глагола «раздвигать» – в этот момент сердце
увеличивается и расслабляется, наполняясь кровью). Поскольку в этих
двух фазах сердце выполняет разные действия, сердечные шумы
обычно делятся по циклам, в которые они возникают.
– Кто может сказать? Систолический или диастолический?
Женщина рядом со мной подняла глаза.
– И то и другое, – негромко сказала она.
– Верно. Все слышали? В шуме есть систолический и
диастолический компоненты.
Я прислушалась еще раз. Действительно, шум, напоминающий
треск статического электричества, возникал в перерыве между «тук» и
«тук», но затем слышался снова, в паузе между ударами.
Преподаватель продолжала:
– Пациент – молодой мужчина, поступил в отделение скорой
помощи с жалобами на боль в груди. Вы слышите звук его сердца. Кто
может описать этот звук?
Молодой человек из первого ряда ответил:
https://t.me/med1917
– Скребущийся.
– Точно, – кивнула Обизо. – И что же это? У звука три
компонента. Вы не всегда можете расслышать все три, но достаточно
двух, чтобы поставить диагноз.
Три компонента? Вот оно что! Звук я не узнала, но описание
вспомнила сразу. Это был перикардит.
В первых рядах кто-то негромко дал ответ.
– Правильно, – сказала Обизо, широко улыбаясь и демонстрируя
свои белоснежные зубы. – Это перикардит. То, что вы слышите, это
перикардиальный шум – воспаленный перикард [сумка, в которой
находится сердце] трется о мягкую сердечную мышцу. Вот вам еще
один пациент с тем же шумом.
Мы послушали новую запись, прилагая все силы к тому, чтобы
запомнить этот звук и распознать его, если к нам когда-нибудь
обратится пациент с таким же шумом в сердце.
Американское общество терапевтов запустило свои курсы по
восстановлению клинических навыков в 1995-м, располагая лишь
небольшой библиотечкой из рекомендованных пособий и парой
компьютеров. Нынешний их руководитель, доктор Патрик Элгуайр,
впервые начал преподавать тут пару лет назад, когда в программу было
решено добавить биопсию кожи и наложение швов – хирургические
процедуры, которые терапевты выполняют редко и потому могут
нуждаться в дополнительной практике. Но, говорит Элгуайр, вскоре
стало ясно, что врачи нуждаются в возобновлении навыков не только в
этой сфере, но и во многих других.
Сначала в программу были добавлены занятия по осмотру груди и
гениталий, которые проводили пациенты-инструкторы, учившие на
собственном теле – инновация, ныне широко распространенная в
медицинских школах. В следующие несколько лет сюда добавлялись
классы по осмотру разных частей тела: мышц и суставов, глаз,
щитовидной железы.
Диверсификация программы, говорит Элгуайр, стала ответом на
растущую уверенность в том, что врачи приступают к практике, имея
значительные пробелы в клинической подготовке, причем такие,
которые нельзя заполнить, просто почитав литературу.
– С самого первого курса стало ясно, что имеется большой запрос
на такое наглядное обучение. После выпуска из медицинской школы
https://t.me/med1917
вы приступаете к работе, но внезапно сталкиваетесь с тем, что
многому не учились – или учились недостаточно. Вы даже не знали,
что все это вам понадобится – пока не выяснили на практике. Вот что
привело к открытию нашего центра.
Пожалуй, неудивительно, считает Элгуайр, что большинство
студентов центра еще молоды – это врачи в возрасте 30–40 лет.
Занятия по шумам в сердце проводились в центре первый год.
Элгуайр долго искал способ, как лучше знакомить с ними студентов,
но никак не находил. А затем ему попался Харви – электронный
манекен, с которым мы провели сегодняшнее утро. Он подумал, что
манекен может очень помочь врачам, нуждающимся в улучшении
навыков аускультации сердца. В тот год в центре проводились курсы
по разным направлениям. Все классы были полны; у большинства
имелся лист ожидания. Люди выстраивались в очередь перед дверьми
в надежде занять случайно освободившееся место в зале. Мне
представился отличный шанс освежить свои навыки выслушивания
сердца.
Медицинский манекен в натуральную величину мог имитировать
примерно дюжину различных сердечных заболеваний, передавая
высокачественную цифровую аудиозапись аномального сердцебиения.
Он показывал пульс в артериях шеи, звучал громче там, где сердце
прослушивается лучше всего. Воспроизводил разные звуки в
зависимости от того, к какой части грудной клетки прикладывали
микрофон. Все эти характеристики служат важными подсказками при
диагностике болезней сердца. В отличие от эпизодического обучения
на практике, в больнице, Харви может демонстрировать их все – это
универсальное пособие по сердечным заболеваниям.
Слух – это третье, последнее чувство, которое мы обычно
используем при физическом осмотре. Врачи регулярно выслушивают
легкие и кишечник. Мы внимательно прислушиваемся, чтобы уловить
первый и последний удар, когда измеряем артериальное давление в
конечности, сдавленной специальной манжетой, чтобы выявить
гипертонию. Мы слушаем сосуды шеи, отыскивая патологические
сужения в артериях, по которым кровь поступает от сердца к мозгу –
потенциальную причину инсультов. Мы прижимаем стетоскоп к
животу выше и ниже пупка, чтобы узнать, как функционируют почки –
https://t.me/med1917
причина высокого давления, не поддающегося снижению обычными
медикаментами. Но чаще всего мы используем стетоскоп для
аускультации сердца. Выявление отклонений в его привычном «тук-
тук» – это самый старинный и надежный прием, имеющийся в нашем
распоряжении, для выявления серьезных, иногда угрожающих жизни
болезней сердца.
Во многих смыслах выслушивание сердца – это символ
физического осмотра в целом. Этот его элемент не самый сложный –
неврологический осмотр гораздо сложнее. И не самый технический
затруднительный – тут пальма первенства принадлежит осмотру
сетчатки. И не самый долгий – в отличие от психиатрического.
Выслушивание сердца – первый прием, разработанный современной
медициной, и он сильней всего связан с ролью врача как диагноста и
целителя.
Выслушивание сердца – тонкий процесс, требующий развитых
навыков выявления любых отклонений от обычных звуков,
производимых сердцем. Глубокое понимание анатомии и физиологии
сердца и кровеносной системы имеет важнейшее значение для
толкования этих отклонений и выявления заболеваний, на которые они
указывают. В этом смысле аускультация сердца стала первой ласточкой
– самым ранним предупреждением о том, что навыки врачей в области
физического осмотра и интерес к нему постепенно угасают.
Сальваторе Манджоне избрал выслушивание сердца для своих
исследований 1992 года, посвященных навыкам физического осмотра
у врачей, не только потому, что заметил их ослабление, но также из-за
положения этой техники в медицинской иерархии. Он назвал ее
«вершиной айсберга» – наиболее очевидным компонентом более
широкой практики, науки, основанной на чувствах – физического
осмотра пациента. Технология подрывает, подтапливает эту древнюю,
базовую, основополагающую технику познания врачом человеческого
организма.
Если физический осмотр будет спасен, утверждает Манджоне, мы
поймем это по тому, что выслушивание сердца снова утвердится на
главенствующих позициях как признак хорошо обученного,
уверенного в себе врача.
Новый способ слышать
https://t.me/med1917
В первый день в медицинской школе мне выдали короткий белый
халат, который символизировал мой статус студентки, и мой первый
стетоскоп. Эти два символа вступления в медицину я получила при
совершенно разных обстоятельствах. Белые халаты нам вручили на
торжественной церемонии погожим сентябрьским утром 1992 года. В
полном солнца зале были расставлены ряды стульев для меня, моих
девяноста двух однокашников и наших родных. Два декана
медицинской школы Йеля, Джеральд Берроу, глава медицинской
школы, и Роберт Гиффорд, декан по работе со студентами, стоя на
кафедре, приветствовали нас. Утренние лучи лились в огромные окна,
свет отражался от натертых до блеска деревянных полов, и в зале
стояла легкая дымка. Обратившись к нам с короткой речью, декан
Гиффорд объяснил, что белые халаты, которые мы сейчас получим,
указывают, что мы теперь студенты-медики; через четыре года, после
выпуска, они сменятся длинными халатами – символом настоящих
врачей. Дальше нас стали по очереди вызывать к кафедре для
получения белого халата. Пока каждый из нас шел по залу, с кафедры
вслух зачитывали нашу краткую биографию – так нас представляли
тем, кто на следующие четыре года становился нашими наставниками.
Мой муж крепко сжал мне руку, услышав мое имя, и я, пока
читали мою биографию, прошла через ряды стульев и дальше по
проходу к кафедре, надела хрустящий белый халат и заняла свое место
в ряду однокашников. Наши лица светились от гордости и восторга.
Когда прозвучало последнее имя, все сотрудники факультета и члены
семей зааплодировали. Это был удивительный момент.
Свой первый стетоскоп я получила в гораздо менее
торжественной обстановке. После церемонии мы должны были
закончить с регистрацией: разделавшись с заполнением бланков, мы
получили расписания и ключи от почтовых ящиков. Те уже были
переполнены разными вступительными материалами – листовками с
перечислением курсов и учебных пособий, дополнительными
бланками для записи в библиотеку и получения идентификационных
карт, правилами и руководствами, скидочными картами из местных
магазинов и рекламой медицинских товаров – среди них и был
стетоскоп.
Стетоскоп, собственно, тоже был рекламой – подарком от Eli Lilly.
Получи я его сегодня, я отнеслась бы к такому подношению совсем по-
https://t.me/med1917
другому, но тогда я не придавала значения подобным попыткам
влияния со стороны фармацевтической индустрии. Он лежал в
небольшой белой коробочке с названием производителя, выписанным
изящным шрифтом. Она напоминала упаковку из ювелирного
магазина. Я отложила в сторону все остальное и взяла коробочку в
руки. Стетоскоп лежал внутри, аккуратно уложенный в специальную
рамку из черного картона.
Вынув его оттуда, я удивилась тому, какой он тяжелый. Диск на
конце сверкал полированным хромом. На диафрагме тоже красовался
логотип фирмы – но в тот первый момент я его не заметила. Блестящая
серая резиновая трубка, идущая от диска, разделялась надвое и
заканчивалась изогнутыми хромированными дужками с серыми
наконечниками. Несмотря на элегантный вид, инструмент выглядел
утилитарным, и все равно он очень мне нравился. Для меня он имел
куда большее значение, чем белый халат, выданный на утреннем сборе.
Это было реальное подтверждение того, чем я собиралась заниматься,
доказательство, что дальше меня ждут настоящие пациенты и лечение
– мы связаны с ними, как этот диск с наконечниками для ушей.
Сейчас, вспоминая тот день, я думаю, что тогда впервые получила
представление о роли физического осмотра. Белый халат, символ
науки, знаний и прогресса, был в центре официальной церемонии.
Стетоскоп, символ физического осмотра тела, нашей роли целителей,
был просто безделушкой – бесплатным подарком.
Дома, после первого дня учебы, я снова вынула стетоскоп из
коробки. Серебристые дужки перекрещивались и смыкались,
напоминая ноги танцовщицы в первой позиции. Я вставила мягкие
резиновые наконечники в уши, ожидая, что они сразу станут на место.
Ничего подобного. Я вытащила их и внимательно осмотрела.
Попробовала еще раз. По-прежнему неудобно. Я перевернула
стетоскоп, так что наконечники уставились на меня, словно косые
глаза подвыпившего матроса. Попыталась снова. На этот раз они легли
точно, повторяя контуры моего уха, и все внешние звуки для меня
пропали.
Я приложила серебристый диск к своему сердцу, склонив голову,
и прислушалась. Но не услышала ничего. Постояла немного – по-
прежнему тишина. Что еще не так с этим стетоскопом?
https://t.me/med1917
Я сделала глубокий вдох. И услышала. Вдохнула снова. Звук был
четкий, словно шум ветра, проходящего через трубу. Я продолжала
стоять, прислушиваясь. Казалось, прошла целая вечность, прежде чем
я даже не расслышала, а скорее почувствовала негромкое ритмичное
давление на барабанные перепонки. Я сосредоточилась на нем, и вот –
наконец-то – уловила хорошо знакомое «тук-тук». Слушать через
стетоскоп надо было совсем по-другому.
Все оказалось не так просто, как я думала.
Совсем другим утром, почти двести лет назад, в Париже молодой
врач с прелестным именем Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек столкнулся
с проблемой: ему надо было обследовать сердце весьма пышной
молодой особы с болями в груди. На дворе стоял 1816 год. Проблема
была одновременно и технической, и этической: как ее осмотреть?
Недавно возникшая практика прикладывать ухо непосредственно к
груди пациента в данном случае вряд ли принесла бы результаты, зато
уж точно оскорбила бы даму. Прочие техники осмотра, также
открытые в последнее время, например, пальпация (прощупывание
груди с целью уловить сердцебиение) и перкуссия (постукивание по
груди, как по спелой дыне), он уже использовал, но они ничем не
помогли, «по вине большого количества избыточного жира», как
выразился Лаэннек.
«И тут я вспомнил широко известный акустический феномен, –
писал он много лет спустя. – Если приложить ухо к одному концу
бревна, постукивание по другому концу будет хорошо слышно. Я
подумал, нельзя ли применить это правило и к человеческому телу.
Взял блокнот, свернул его в трубку и приложил один ее конец к
прекардиальной области [груди], а к другому поднес свое ухо и с
большим удивлением и радостью услышал сердцебиение, причем
гораздо более выраженное и отчетливое, чем при простом
прикладывании уха».
Польза новоизобретенного устройства, получившего название
стетоскоп (от греческого stethos – «грудь»), была для Лаэннека
очевидна. Оно первое позволило «заглянуть» внутрь живого
организма. Устройство так хорошо передавало звуки из грудной клетки
в ухо врача, что Лаэннек посвятил всю свою дальнейшую карьеру
https://t.me/med1917
изучению возможностей данного инструмента и принципов работы
человеческого тела, выявленных с его помощью.
Во времена Лаэннека болезни классифицировались в первую
очередь на основании симптомов. Диагноз ставили по описанию
субъективных ощущений, изложенному больным. Врачи не
осматривали пациентов – они беседовали с ними. Таким образом,
заболевание воспринималось как особый набор симптомов, с учетом
их проявлений, тяжести и повторяемости. Физические признаки –
получаемые путем измерения пульса, прикосновений, визуального
осмотра кожи и выделений организма – тоже учитывались, но в
гораздо меньшей степени.
На пороге XIX века в медицине сформировались две идеи, тесно
связанные между собой, которые навсегда изменили ее облик. Первой
было растущее понимание того, что заболевание возникает из-за
нарушения функционирования определенных органов. Итальянский
врач и преподаватель анатомии Джованни Баттиста Морганьи
опубликовал книгу под названием «О положении и причинах болезней
на основании анатомии» за несколько лет до рождения Лаэннека. Этот
революционный трактат содержал подробные иллюстрации с
изображениями больных органов и связывал данные аномалии с
клиническими проявлениями болезней. Обнаружение связи между
больными органами, скрытыми внутри тела, и очевидными
заболеваниями привело к возникновению второй идеи: если болезни
вызваны дисфункциями органов, то их нельзя идентифицировать по
симптомам – слишком многие болезни проявляются одной и той же
симптоматикой. Если пациент не может различить, какой орган у него
болит, то врач – так было и остается – должен найти какой-то способ
выявить источник болезни, не опираясь на слова пациента. Для этого
врачи стали обращаться непосредственно к организму – то есть
прибегать к физическому осмотру.
Новое поколение врачей не собиралось полагаться на ненадежные
рассказы больных. Они утверждали, что болезни следует
классифицировать, базируясь на тех проявлениях, которые можно
увидеть, нащупать, ощутить на вкус и на запах либо услышать – то
есть на симптомы, поддающиеся объективному наблюдению и не
зависящие от субъективного мнения пациента.
https://t.me/med1917
Лаэннек стал лидером этого революционного преобразования в
фундаментальной идеологии медицины. Он использовал свое
изобретение для поиска конкретных, объективных проявлений
заболевания. Другие до него разработали некоторые техники, которые
Лаэннек внедрил в широкий обиход. Однако сам он сделал один из
величайших вкладов в радикально новую медицину, не только создав
ее первый инструмент, но также связав между собой то, что врач видит
и слышит, и скрытую дисфункцию внутри организма.
Лаэннек находился для этого на прекрасной позиции: он
руководил госпиталем Неккер – небольшой больницей в предместье
Парижа. Благодаря этому он мог наблюдать за пациентами в течение
всего их пребывания на больничной койке. И очень часто мог сравнить
результаты обследований с тем, что показывала аутопсия. Лаэннек стал
первым, кто связал патологические изменения, производимые
болезнью внутри организма, с клинической информацией, получаемой
путем физического осмотра, то есть по симптомам, проявляющимся
снаружи. Его усилиями физический осмотр стал одной из основ
современного подхода в медицине. Используя глаза, уши и свой
стетоскоп, доктор превращался в детектива: он определял патологию,
притаившуюся внутри, по наблюдениям, сделанным снаружи.
Опираясь на подсказки, которые он отыскивал в рассказе пациента, и
данные, выявленные и замеченные при осмотре, врач-сыщик
отыскивал преступника – опасный процесс, развивающийся в
организме.
Лаэннек ежедневно записывал данные физического осмотра
каждого пациента, внимательно отслеживая любые изменения и
включая все сведения в свои отчеты. Если пациент умирал – что часто
случалось с больными, попадавшими в госпиталь уже при смерти, –
Лаэннек мог сопоставить причину болезни с симптомами, в которых
она проявлялась. Установив связь между информацией, получаемой
при физическом осмотре и при последующей аутопсии, он мог в
дальнейшем диагностировать данное заболевание у живых пациентов
с точностью, какой редко удавалось добиться его предшественникам.
Многие болезни, которые мы ныне рутинно выявляем с помощью
физического осмотра, впервые описал Лаэннек.
Например, Лаэннек первым научился диагностировать эмфизему.
Другие врачи обнаруживали ее разрушительные последствия только
https://t.me/med1917
при вскрытии, но Лаэннеку удалось связать ее симптомы с диагнозом.
В 1818 году к нему в больницу обратился 37-летний крестьянин,
жаловавшийся на усиливавшуюся одышку. При любом усилии он
начинал задыхаться. Его кисти, ступни и мошонка выглядели
опухшими и имели синеватый оттенок – цианоз от недостатка
кислорода. Лаэннек и его коллеги уже видели такие симптомы.
Обычно их приписывали сердечной недостаточности, при которой
сердце становится слишком слабым, чтобы перекачивать весь объем
крови, и жидкость начинает накапливаться в легких, животе и
конечностях.
История пациента, рассказывавшего об усиливающейся одышке в
сочетании с очевидными проявлениями накопления жидкости, убедила
врачей клиники Неккер в том, что у мужчины сердечная
недостаточность. Но Лаэннек с ними не согласился. Он осмотрел
выпирающую, словно бочонок, грудь крестьянина, и точно наяву
увидел раздувшиеся легкие – как у трупов с эмфиземой. Постучал по
грудной клетке и услышал резонанс, означавший, что там находится
воздух, потом с помощью стетоскопа определил, что в легкие при
дыхании поступает очень мало воздуха. Основываясь на этом, Лаэннек
предсказал, что при вскрытии у мужчины будет обнаружена болезнь
легких, а не сердца.
Долго ждать подтверждения не пришлось. Впервые крестьянин
обратился в госпиталь в мае; он умер пять месяцев спустя – правда, не
от болезни легких или сердца, а от оспы. Вскрытие, как и
предсказывал Лаэннек, показало, что с сердцем у пациента все было в
порядке. А вот в легких тонкая мембрана, в которой происходит
кислородный обмен, была повреждена и изобиловала дырами –
классический симптом эмфиземы.
Один из шумов в сердце, впервые описанный и
классифицированный Лаэннеком, был шумом от стеноза митрального
клапана – патологического сужения одного из сердечных клапанов.
Лаэннек записал историю юноши по имени Луи Понсар, шестнадцати
лет, работавшего садовником, который обратился в больницу с
жалобами на «сдавленность в груди и учащенное сердцебиение». Он
был невысокого роста, мускулистый, и, по словам Лаэннека, «казался
человеком в полном здравии». Понсар рассказал врачу, что два года
назад «перевозил землю на тележке. Но в самый разгар процесса
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана