Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
и прогноз. Один врач помог ему больше всего – Марк Вейн, студент,
проходивший практику в Бригеме, который очень заинтересовался
Рэнди и его случаем. Он перелопатил кучу литературы, посвященной
данному заболеванию, отыскал отчеты о его течении у других
пациентов со схожими симптомами и все это подробно пересказал
Рэнди и Лесли. Вместе Марк и Рэнди составили историю его
необычной болезни, которая была понятна и пациенту, и врачу. И это
очень ему помогло.
Рэнди сказал, что боли он не чувствовал, но ненавидел то
ощущение «обнуления», которое испытывал каждые пять минут. Ему
неприятно было ловить на себе встревоженные взгляды тех, кого он
любил. Мучительно было порой не понимать, кто он есть.
Он сумел принять историю, которую предложил ему Вейн. Лесли
приходилось периодически напоминать ему кое-какие подробности, но
он уже знал, что у него рак и что, когда рак вылечат, память вернется.
Он обрадовался операции и не жаловался на боли от рассеченной
грудины. С нетерпением ждал химиотерапии. Глядя, как игла
прокалывает ему кожу, он понимал, что это шаг на пути к
выздоровлению. Я разговаривала с Рэнди несколько раз, и оптимизм
никогда ему не изменял. Сейчас он здоров, и его жизнь снова
наладилась. Через пять месяцев после тех страшных выходных он
вернулся к работе, а на следующий год женился.
Возможно, тело Рэнди вылечила химиотерапия, но его душу
вылечила история.
https://t.me/med1917
Глава 2
Истории, которые мы рассказываем
На недавней конференции Американского общества терапевтов в
Филадельфии приятель, знавший о моем интересе к необычным
диагнозам, посоветовал мне обязательно посетить одну лекцию. Ее
название выделялось из обычных «последних достижений
кардиологии» и «новаторских методов» нефрологии, гематологии или
урологии. Она называлась просто: «Удиви профессора».
Когда я пришла в зал, то была поражена: там сидело несколько
сотен врачей. Проталкиваясь между рядами к с трудом найденному
месту, я оглядела аудиторию: в основном люди среднего возраста, в
обычной повседневной одежде. В воздухе витало радостное
предвкушение, как в студенческие времена перед концертом рок-
звезды.
Наконец высокая и стройная женщина с копной седых кудрей и
широкой улыбкой вышла на сцену, кивая и улыбаясь своим
поклонникам. Зал встретил ее овацией.
Это была доктор Фейт Фицджеральд – воплощенная версия
телевизионного доктора Хауса, маг и волшебник диагностики.
Несколько сотен врачей явились на ее лекцию, чтобы посмотреть, как
она будет распутывать сложные случаи – истории болезней, которые
студенты-медики отправляли ей со всей страны, а затем комиссия
отбирала наиболее интересные для презентации. Случай пациента и
ход диагностики становился известен Фицджеральд постепенно, в
развитии, и ей надо было прийти к правильному диагнозу. Во время
презентации она делилась с аудиторией ходом своих мыслей – этакий
современный Шерлок Холмс, беседующий с доктором Ватсоном. Вот
еще одна примета нашего времени: диагностика теперь превратилась в
развлечение.
После того как ее представили залу – хотя в этом она, судя по
всему, не нуждалась, – Фицджеральд надела очки, сдвинув их на
кончик орлиного носа, и поприветствовала собравшихся. Как все
хорошие ораторы, она начала с шутки – естественно, медицинской:
«Пока мы не начали, и просто вам на заметку, – сказала Фицджеральд
https://t.me/med1917
своим хриплым от никотина голосом, – хочу перечислить: эндокардит,
туберкулез, гранулематоз Вегенера, аортит Кавасаки, деменция Якоба
– Крейтцфельдта и эозинофильный гастрит». Она еще раз пробежала
глазами по списку заболеваний и хохотнула:
– Не знаю, какие случаи мне представят сегодня, но могу
поспорить, что среди них будет хотя бы одно из перечисленных.
Просто чтоб вы помнили, что я их называла.
Аудитория одобрительно зааплодировала. На этой конференции
даже те, кто не приходил к точному диагнозу, все-таки получал свою
долю одобрения, если его название входило в перечень
предполагаемых. Фицджеральд понимала, что ей представят не те
случаи, с которыми врачи обычно сталкиваются в повседневной
практике. Иначе они не считались бы загадками – интригующими
историями, которыми делятся в больницах у кулеров с водой, на
сестринских постах или лестничных клетках.
На сцену поднялся Джавед Назир, выпускник медицинского
факультета Университета вооруженных сил. Ему предстояло изложить
первый случай – этого пациента он лечил на третьем году обучения.
– Доброе утро, доктор Фицджеральд!
Голос его слегка дрожал. Он начал, как обычно, с главной жалобы:
– Назовем это «Моя жена ведет себя странно», – Юноша
неуверенно обвел глазами аудиторию – и продолжил: – Больная –
женщина, 73 года, спутанность сознания на протяжении трех месяцев,
доставлена в больницу мужем.
Далее он изложил симптомы пациентки в традиционном
медицинском формате.
В следующие девяносто минут врачи, собравшиеся в зале, были
свидетелями и время от времени помогали Фицджеральд разбираться в
случае, представленном Назиром, и историях еще двух пациентов, при
этом внимательно следя за ходом процесса диагностики.
Сама она пациентов не видела и не осматривала. Ей надо было
поставить диагноз, базируясь на уже имеющейся «докторской» версии
истории болезни. Она содержала только голую суть того, что
рассказывали сами пациенты, то есть была лишена всей личностной
специфики, переформулирована врачами и подкреплена данными
обследований и анализов, проведенных ранее. Все это докладывалось
в очень структурированном и профессиональном формате.
https://t.me/med1917
Хотя это преподносилось как своего рода развлечение, этакая
умственная разминка для врачей, собравшихся в аудитории, все то же
самое происходит и у постели больного. Выхолощенная, четко
структурированная история, как в этом упражнении, это один из самых
важных инструментов, которыми врачи пользуются для перевода своих
абстрактных знаний о человеческом теле – полученных на трупах,
пробирках и из книг – в диагноз конкретного пациента. Докторам это
упражнение хорошо знакомо, потому что мы постоянно излагаем такие
истории своим больным и другим врачам, которые обращаются к нам
за помощью.
Назир продолжал пересказывать случай своей пациентки: со
здоровьем у нее все было в порядке, но затем, несколько месяцев
назад, она начала все забывать. Сначала не могла подобрать нужных
слов, когда говорила. По-настоящему ее муж перепугался, когда она
стала теряться, проезжая на машине по их собственному району. На
момент госпитализации у нее были трудности даже с самыми
простыми бытовыми мелочами: она не могла готовить и даже
самостоятельно одеваться. И никуда не выходила без него.
Фицджеральд была специалистом по внутренним болезням,
деканом медицины и гуманитарных наук в Университете Калифорнии
в Дэвисе. Пока студент рассказывал, как дальше ухудшалось состояние
пациентки, она расхаживала взад-вперед по сцене. Длинный черный
кардиган развевался у нее за спиной; под ним были узкие черные
брюки и черная водолазка – ее обычный костюм.
Привыкшая к подобному формату выступлений, она явно
наслаждалась брошенным ей вызовом и присутствием аудитории, в
которой собрались и маститые доктора, и неопытные интерны.
Фицджеральд регулярно выступала на подобных конференциях уже
больше десяти лет.
– Физический осмотр: пациентка худая, хрупкая, выглядит
застенчивой и испуганной, – продолжал Назир.
– Застенчивой и испуганной? – повторила Фицджеральд. (В
телевизионной версии она сейчас, наверное, пыхнула бы трубкой.) –
Хммм… Это может быть вызвано спутанностью сознания, а может
быть ее обычным состоянием. А вы не знаете, как она держалась, когда
была здорова?
Студент покачал головой.
https://t.me/med1917
– Ладно, и правда тяжело чувствовать себя уверенно, когда
внезапно перестаешь узнавать все вокруг.
– В остальном осмотр никаких отклонений не показал, – добавил
студент.
Фицджеральд перестала мерить шагами сцену.
– То есть, вы хотите сказать, что все было в норме? – спросила
она.
Назир кивнул.
– Даже неврологическое обследование – совершенно без
отклонений?
Снова утвердительный кивок. Фицджеральд помолчала,
обдумывая то, что ей успели сообщить.
– Хотите назначить анализы? – предложил студент.
На такого рода представлениях врач может попросить сделать
анализ, и если пациенту его действительно делали, то ему сообщат
результаты.
– Обязательно.
Она быстро перечислила, какие анализы хотела бы взять, и
получила их результаты. Пункция спинномозговой жидкости – норма,
лейкоциты – норма, печень и почки работают без отклонений.
– Итак, вы мне говорите, что у нас тут женщина с быстро
прогрессирующей деменцией, но в остальном физически здоровая, без
признаков инфекции или лабораторных аномалий? – спросила
Фицджеральд и обернулась к аудитории. – Я не обижусь, если в любой
момент кто-нибудь из вас с места предложит свой диагноз, – сказала
она. – Кто-нибудь готов? Ну ладно, по крайней мере, остальные тоже
пока не поняли.
Я уж точно пока не поняла.
Фицджеральд начала рассуждать вслух на основании тех данных,
которые уже получила о пациентке:
– Я хочу придать своим рассуждениям некоторую структуру.
Чтобы правильно определиться с дифференциальным диагнозом, я
начинаю перебирать в уме разные отрасли медицины. Итак, может это
быть какое-то врожденное заболевание, провоцирующее деменцию –
например, ранняя стадия Альцгеймера? Возможно. А инфекция? Была
ли она склонна к авантюрам, которые могли ее наградить каким-
https://t.me/med1917
нибудь заболеванием, передающимся половым путем – сифилисом или
ВИЧ?
Развивая свою мысль, она перечислила еще несколько возможных
причин подобных симптомов. Из зала периодически доносились
восклицания – названия болезней, которые можно было включить в
список дифференциальных диагнозов.
– Деменция Паркинсона! – выкрикнул мужчина с другого конца
моего ряда.
– Болезнь Крейтцфельдта – Якоба (коровье бешенство), –
предположила женщина передо мной.
– Нужна КТ мозга, – сказал кто-то третий.
– Хмм… КТ мозга, – Фицджеральд задумалась над
предложением. – Но осмотр невролога отклонений не выявил, верно?
Она обернулась к Назиру, который вновь утвердительно кивнул.
– Ни слабости, ни судорог, ни тремора – ничего, кроме
спутанности сознания. С учетом этого, думаю, КТ мало что даст. У
меня в госпитале практически каждому пациенту с нарушением
ментального статуса делают КТ еще в отделении скорой помощи. У
нее, скорее всего, все будет в порядке, так что… – Она задумчиво
помолчала. – КТ делать не будем.
Студент изложил случай пациентки до конца, и пришло время
Фицджеральд ставить диагноз. Она пробежалась по списку вариантов.
– Ну что, в обычных обстоятельствах это, скорее всего, оказалась
бы мультиинфарктная деменция или, возможно, Альцгеймер. Но тут у
нас шоу «Удиви профессора», так что диагноз точно необычный.
Она повернулась к аудитории:
– Можно мне сюда какого-нибудь по-настоящему старого
доктора?
Из зала донеслись смешки, потом еще несколько предположений.
– Больше диагнозов нет? – подытожила Фицджеральд. – Ладно,
сдаюсь. Давайте послушаем.
– На самом деле надо было соглашаться на КТ мозга, – вступил
студент, обрадованный тем, что сумел-таки удивить профессора. Он
вывел на экран последний слайд: снимок КТ с большим белым
кольцом неровной формы, деформировавшим обычное переплетение
борозд на поверхности мозга. Это была опухоль.
https://t.me/med1917
– Черт! Какая огромная! – воскликнула Фицджеральд, тряся
головой. – Удивительно, что она не проявилась более выраженно. Ну,
нельзя все время выигрывать, так ведь? – сказала она, обращаясь к
аудитории и хитро улыбаясь. Публика с энтузиазмом зааплодировала.
Я обернулась к молодой женщине, сидевшей рядом со мной и
тоже хлопавшей в ладоши.
– А вы не разочарованы тем, что у нее не получилось? – спросила
я.
Она покачала головой.
– Ни в коем случае! Тут все дело в процессе – как она слушает
историю и все сопоставляет. Я вначале хотела стать хирургом, но
потом поняла, что только внутренняя медицина будет держать меня в
интеллектуальном тонусе.
Мужчина, сидевший еще чуть дальше, наклонился ко мне и
добавил:
– Я тоже пришел сюда не за ответом. А чтобы послушать, как она
рассуждает.
Прийти к правильному диагнозу, конечно, наша главная цель –
именно так всегда происходит по телевизору и в кино. Но врачам
очень хочется послушать, как работают их коллеги. Преобразовать
пространную, путанную, сложную, противоречивую историю,
рассказанную больным, в ее более компактную, выхолощенную,
структурированную версию, а затем с помощью этой версии прийти к
заключению – вот в чем суть диагностики. Как в великих фильмах
Хичкока, открытие, являющееся нам в конце, далеко не так интересно,
как путь, который к нему привел. Так что, несмотря на ошибку,
присутствовать при том, как Фицджеральд разбиралась в этом
уникальном случае, было захватывающим опытом. В двух других
случаях, которые ей представили дальше, она победила. Позднее в тот
же день мы с ней немного поговорили.
– О, я часто ошибаюсь, но мои зрители меня прощают, – со
смехом сказала она, а потом добавила: – Это же развлечение.
Привлекательность внутренней медицины в ее детективной стороне –
мы решаем загадку по подсказкам. Мы детективы – догадываемся о
том, что произошло, путем рассуждений. И большинству врачей это
очень нравится.
https://t.me/med1917
История, которую Джавед Назир рассказал Фицджеральд, лежит в
самом сердце этого детективного процесса. Она – один из
фундаментальных диагностических инструментов. Врач формулирует
историю пациента, чтобы поставить диагноз. Он основывается на том,
что пациент ему рассказал, но отбрасывает некоторые частные детали
и структурирует все так, чтобы проявился узнаваемый паттерн
болезни. В предыдущей главе я говорила о том, как следует слушать
историю пациента и затем возвращать ее ему. Здесь мне хотелось бы
коснуться процесса обработки этой истории врачом с целью
постановки диагноза.
Составленная правильно, врачебная версия истории пациента
содержит ключ к распознанию паттерна болезни, а он, в свою очередь,
ведет к диагнозу. За четыре года в медицинском колледже и еще
несколько лет практики студентов обучают идентифицировать и
формулировать данные о жизни пациента, его симптомах, результатах
обследований и анализов таким образом, чтобы на их основании
можно было поставить диагноз. Способность формировать эту
краткую, обезличенную версию истории пациента является главным
навыком диагноста.
Это один из аспектов медицины, который со стороны кажется
негуманным. Язык диагностики превращает элегантную школьную
учительницу на пенсии, завораживавшую три поколения учеников
своими рассказами о Древнем Риме и вдохновлявшую их на изучение
латинских афоризмов, в пациентку, женщину 73 лет с быстро
прогрессирующей деменцией, из палаты 703.
То, как врачи применяют свои общие медицинские познания к
конкретному пациенту, уже несколько десятилетий является предметом
активного интереса и исследования. Современный подход
предписывает искать разгадку в истории. Научные данные – анатомию,
физиологию, биологию и химию – мы связываем с пациентом через
истории, которые выстраиваем шаг за шагом. Эти истории, которые
сейчас принято называть «сценариями болезни», включают в себя
основные признаки заболевания и представляют некую идеальную
версию отдельной болезни. Каждый сценарий – это широкий набор
данных о типичных пациентах, обычных симптомах и показаниях
обследований плюс информация о патологии и биологии болезни.
https://t.me/med1917
Врач накапливает эти сценарии, основываясь на сведениях из книг и
историях болезни пациентов. Чем больше у него опыта работы с
конкретным заболеванием, тем богаче и подробнее сценарий.
Расширение библиотеки сценариев болезни стало основной целью
медицинского образования с тех самых пор, как к методологии стали
подходить подобным путем. Когда я сама была студенткой, а затем
интерном, в 1990-х, опытные врачи говорили нам, что единственный
больной, у которого ничему нельзя научиться, – это ты сам. Вот
почему у нас существуют программы ординатуры. Чем больше
пациентов ты лечишь, тем больше знаешь о медицине и тем лучшим
врачом становишься.
Один из способов обучить врача мыслить определенным образом,
один из путей структурирования таких сценариев болезни – это
использование так называемых «медицинских перлов», афоризмов,
содержащих принципиальную информацию о пациентах и
предполагаемых диагнозах. Этот метод обучения восходит еще к
Гиппократу, который опубликовал несколько томов таких афоризмов.
Современные студенты-медики наизусть заучивают «пять F»
желчнокаменной болезни: female, fat, forty, fertile, fair – женского пола,
с ожирением, около 40, фертильная, светлокожая – основные
характеристики наиболее типичной пациентки. Запоминают триаду
Чаркота: жар, пожелтение, боль в верхней правой четверти живота
(диагностические признаки воспаления желчного пузыря,
распространившегося на печень).
Медицинские перлы, как правило, сформулированы максимально
выразительно, чтобы студентам легче было их запоминать. Когда ко
мне поступила пациентка с парализованной рукой и половиной лица,
мне сказали: инсульт считается инсультом только «после 50 D50» – то
есть напомнили, что низкий сахар (который лечится 50 мг 50-
процентной декстрозы, D50) может приводить к симптомам, сходным с
симптомами инсульта. Когда в отделение неотложной помощи
доставили пациента, найденного в сугробе, у которого не
прослушивался пульс и не определялось давление, мне сказали: если
пациент мертвый, но теплый, он еще не мертвый. Дело в том, что при
крайней гипотермии (переохлаждении организма) основные
показатели могут не определяться, пока тело не вернется к нормальной
температуре. Действительно, пациент полностью поправился. Такие
https://t.me/med1917
перлы – наши подсказки к сценарию болезни, позволяющие связать
пациента и диагноз.
Доктора формулируют истории пациентов так, чтобы они
соответствовали определенным сценариям. Перечислив основные
характеристики пациента, его симптомы, результаты осмотра и
анализов, врач пытается сопоставить эту историю со сценарием
болезни, чтобы поставить диагноз (или хотя бы определиться со
списком дифференциальных диагнозов). Хорошо сформулированная
история может помочь даже врачу, который никогда не видел пациента,
прийти к верному заключению.
Тамара Рирдон осталась жива потому, что доктор – не ее доктор –
смог поставить диагноз, основываясь лишь на описании ее болезни.
41-летняя мать четверых детей была вполне здорова, пока однажды
весной не проснулась с жаром и болью в горле. Она приняла
парацетамол, отвезла детей в школу и вернулась обратно в постель.
Позже поднялась с большим трудом, чтобы усадить их за уроки, и
снова легла. Все тело ломило; озноб, который не проходил даже под
несколькими одеялами, сменялся приступами жара и потливости. Муж
приготовил ужин, но она ничего не могла проглотить. На следующий
день она едва сумела встать, чтобы пойти на прием к врачу. У нее по-
прежнему была температура и сильно болело горло, но к этому
прибавился новый симптом: начало ломить челюсть,
преимущественно справа, так что она не могла ни глотать, ни
говорить. Когда врач приоткрыл ей рот, чтобы заглянуть в горло, стало
настолько больно, что она вскрикнула.
Ей поставили диагноз – тонзиллит и предполагаемая
стрептококковая ангина. В последние недели в округе была вспышка
ангины, так что врач даже не стал делать посев. Он просто отправил
пациентку домой, выписав антибиотик, «Биаксин». Через пару дней
приема антибиотика женщине стало лучше. Жар ушел, горло болело
гораздо меньше, но она заметила припухлость у себя на шее и очень
разволновалась. Тамара снова пошла к врачу. Он заглянул ей в горло.
На этот раз проблем с осмотром не возникло – челюсть ее больше не
беспокоила. Миндалины выглядели нормально – краснота прошла,
отечность тоже. Но на задней стенке глотки врач заметил белые
участки, которых раньше там не было. Шея справа заметно опухла;
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана