Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
мужчину лечь на кушетку. Все идет нормально до тех пор, пока он не
начинает прощупывать живот. Крис осторожно нажимает на правый
бок, сразу под ребрами. Мужчина стонет от (притворной) боли. Крис
просит пациента сделать глубокий вдох и на выдохе еще раз резко
нажимает на это же место. Мужчина снова стонет. Крис говорит ему,
что это, скорее всего, камни в желчном пузыре, и боль возникает, когда
они блокируют проток, по которому оттекает желчь. Надо сделать
несколько обследований для подтверждения диагноза, довольно
туманно заканчивает он. Далее студент пожимает мужчине руку и
выходит из кабинета.
На экране я вижу, как «пациент» выдвигает ящик стола и достает
оттуда бланк отчета и ручку. Он быстро отмечает галочками ответы да/
нет, оценивая работу студента. Да, он представился, и да, он вымыл
руки. Нет, он не всегда говорил понятным языком. Да, он прощупал
живот. Да, он прослушал звуки пищеварения и обследовал верхний
правый квадрант.
Внезапно в дверь снова стучат: Крис возвращается в кабинет. «Я
забыл провести ректальный осмотр», – говорит он удивленному
пациенту. В действительности подобные инвазивные процедуры на
данном экзамене, конечно, не выполняются. Вместо этого студенту
достаточно сообщить пациенту, что он считает нужным сделать, а тот
дает ему бланк с результатами, который только что заполнил. Но не в
этот раз.
– Теперь уже слишком поздно, – говорит пациент Крису. –
Экзамен завершен.
После того как Крис заканчивает писать свои заметки, он еще раз
возвращается в комнату пациента. Тот обсуждает с ним проведенный
осмотр. Он отмечает, что Крис хорошо начал, но стал запинаться, когда
расспрашивал о болях.
– Не сомневайтесь – задавайте все вопросы из вашего списка, –
говорит он студенту. – Вы хорошо знаете материал. Доверяйте своей
интуиции, когда ведете опрос. И еще одно: – Будьте помягче с
пациентом. Если вы уже поняли, откуда исходит боль, не нажимайте
снова на то же место.
После экзамена я нагнала Криса, который зашел забрать рюкзак
из конференц-зала. Зал снова был полон, но атмосфера в нем заметно
изменилась. Студенты смеялись и обсуждали между собой
https://t.me/med1917
совершенные ошибки. Явственно чувствовалось облегчение, которое
они испытывали.
– Самое сложное, что нельзя ничего записывать, пока
разговариваешь с пациентом, – сказал мне Крис. – Надо все держать в
голове. Я ужасно боюсь таких экзаменов, хотя все мы знаем, насколько
они полезны.
Он планирует заниматься хирургией, но, тут же добавляет парень,
это не означает, что ему не потребуются данные навыки.
– Хирурги ведь тоже осматривают пациентов у себя в кабинете.
Безусловно, вне зависимости от специализации, навыки
физического осмотра необходимы для врача, чему имеется немало
подтверждений. И этим студентам приходится осваивать их задолго до
того, как они выберут специализацию. В конце четвертого курса
каждый из них снова будет сдавать подобный экзамен, следуя той же
процедуре.
С 2004 года все студенты-медики должны сдавать экзамены на
клиническое мастерство: как они собирают анамнез, проводят
физический осмотр и выясняют данные, необходимые для постановки
диагноза и лечения пациента. Государственный экзамен на
медицинское лицензирование, USMLE (United States Medical Licensing
Examination), должен пройти каждый врач, чтобы получить лицензию,
действующую в большинстве штатов. Когда я сдавала этот экзамен, он
состоял из двух частей. Первая проходила на втором году обучения, и
нас проверяли на базовые медицинские знания в сфере анатомии,
физиологии, фармакологии и генетики. Вторую часть мы сдавали
перед выпуском, и она включала в себя основные процедуры по
взаимодействию с пациентом: как мы интерпретируем данные,
которые он нам сообщает? Можем ли сформулировать подходящий
дифференциальный диагноз? Какие обследования должны назначить
на основании того, что узнали? Какие лекарства следует прописать в
данных обстоятельствах? Что представляет для пациента опасность и
чего ему следует избегать? Студенты должны продемонстрировать не
только книжные знания из области медицины, но также то, как они
умеют работать с пациентом.
Когда в профессиональное тестирование была добавлена эта
вторая часть, USMLE в каком-то смысле вернулся к старой модели:
еще в 1916 году экзамен на получение лицензии включал осмотр
https://t.me/med1917
реального пациента под наблюдением опытного врача-экзаменатора.
После записи истории болезни и проведения физического осмотра
студентов опрашивали о том, что им удалось выявить. В 1964 году от
этой части экзамена отказались, так как ее невозможно было
стандартизировать.
Однако 20 лет спустя совет по лицензированию получил задание
разработать новую надежную процедуру для данного экзамена. Еще 20
лет Национальный совет медицинских экзаменаторов, надзирающий за
проведением USMLE, потратил на разработку системы проверки
клинических навыков, которая была бы прозрачной и легко
воспроизводимой. Выпуск 2005 года первым испытал эту процедуру
на себе.
Медицинские школы встретили данный экзамен отнюдь с
большой неохотой. Американская медицинская ассоциация (АМА)
выступила против него. То же самое касалось студенческой ветви
Американской Академии семейных врачей. Оппоненты заявляли, что
большинство студентов-медиков и так изучают эти предметы, и
большинство больниц проводит проверку на них, так что нет смысла
повторять экзамен еще раз. Для студентов это означало
дополнительные расходы – им приходилось платить за поездку в один
из десятка центров, разбросанных по всей стране, а сам экзамен стоил
более 1000 $. Однако в последнее время все его сдают, потому что он
необходим для того, чтобы стать врачом.
Улучшилось ли положение с введением данного экзамена? Пока
что рано судить о том, повлиял ли он на навыки начинающих врачей,
однако если взять мой собственный университет, то, на мой взгляд, он
заметно сказался на том, как мы обучаем своих студентов.
Эрик Холмбоэ ныне возглавляет департамент оценки ординаторов
в Американском совете внутренней медицины (ABIM) – организации,
выдающей аккредитации докторам, специализирующимся по
внутренним болезням. До 2004 года он являлся ассоциированным
директором ординатуры по внутренней медицине в Йеле. (Именно
тогда он осматривал мою пациентку Сьюзан Сакху.) На недавнем
собрании руководителей обучающих программ из всех медицинских
школ Северо-Восточных штатов Холмбоэ выступил с докладом о
процедуре подготовки к экзамену на клиническое мастерство в Йеле.
Наш медицинский факультет договорился о том, чтобы все студенты
https://t.me/med1917
четвертого курса посещали Университет Коннектикута в Фармингтоне,
где они могли пройти такой же подготовительный тест, как Крис, в
процессе подготовки к настоящему.
Перед этим множество профессоров из Йеля посетили северо-
западный Коннектикут, чтобы проверить, где и в каких условиях будет
проводиться тест. Они отобрали несколько клинических сценариев и
добавили в них кое-какие неожиданные повороты, чтобы прийти к
общему согласию по их эффективности. Студенты из Йеля группами
по шесть человек стали ездить туда и проходить пробные испытания.
Когда поступили первые результаты, весь факультет пришел в
ужас. 20 % студентов четвертого курса медицинского факультета Йеля
– семнадцать из восьмидесяти пяти проходивших тест, – полностью
провалились. Эрик описал мне реакцию преподавателей, когда они
узнали о результатах.
– Это было как пять стадий принятия, – сказал он. – Казалось, дух
Кюблер-Росс витал у нас в аудитории (он имел в виду знаменитую
концепцию антрополога о стадиях принятия горя). – Гнев, отрицание,
торг – все одновременно.
Они выражали озабоченность процедурой тестирования – хотя
сами подписали протоколы, прежде чем направить туда студентов, – и
демонстрировали недоверие: не может быть, чтобы студенты
четвертого курса Йельского университета справились так плохо.
Однако, несмотря на недовольство и скепсис, все согласились
просмотреть видеозаписи студентов, проваливших экзамен.
Когда они встретились снова, четыре недели спустя, их
отношение заметно изменилось.
– На смену гневу и отрицанию пришла глубокая, глубокая
депрессия, – продолжал Эрик.
На одной записи студент-медик, собиравшийся заниматься
неврологией, ужасно выполнял аускультацию сердца. Он слушал
совершенно не в тех местах. Когда пациент-инструктор дал ему
обратную связь, студент ответил с поразительной грубостью и
самоуверенностью: ему не нужно знать, как выслушивать сердце, он
будет неврологом. Инсульт, самое распространенное неврологическое
заболевание, часто провоцирует проблемы с сердцем.
– Когда он это сказал, – вздохнул Эрик, – у всех в мозгу сразу
щелкнуло: «Хьюстон, у нас проблема».
https://t.me/med1917
В ответ Йель пересмотрел порядок обучения студентов
физическому осмотру. Когда я сама училась, его преподавали в конце
второго курса, сразу перед тем, как мы выходили на работу в больницы
в качестве клерков. Занятия длились 21 неделю, по два раза в неделю.
На лекции нам кратко излагали физиологию определенной системы
или органа, а затем объясняли и порой (далеко не всегда)
демонстрировали приемы осмотра. В целом я познакомилась с
физическим осмотром примерно так же, как с сексом и менструациями
– в ходе короткой, не особо подробной лекции, и дальше по книгам.
Вопросы есть? Нет. Прекрасно. Урок окончен. Все действительно
ценное я должна была усвоить сама. Мне удалось это в подростковом
возрасте, и удалось снова в медицинской школе. Я часами бродила по
больничным коридорам, разыскивая других студентов-медиков, уже
поработавших некоторое время, чтобы обсудить с ними приемы
физического осмотра. Как и остальные мои товарищи, я сама узнавала
все, что меня интересовало, с помощью пациентов, книг и помощи
«мудрых» наставников – на курс или два старше нас.
Ныне в Йеле студентов учат этому с самого начала. Еще на первом
курсе им преподают техники опроса и осмотра пациентов. В первые
два года они еженедельно встречаются небольшими группами, чтобы
практиковать эти техники – сначала друг на друге, затем на пациентах
в больнице. К тому времени, когда на третьем году они сами выходят
на работу, у них уже есть определенные навыки по сбору анамнеза. У
этих студентов имеется фундамент, но, к сожалению, не всегда
находится тот, кто поможет что-то на нем построить.
Я окончила медицинский факультет с такими разрозненными и
хаотичными представлениями о физическом осмотре, которые многие
врачи, работавшие со мной, сочли бы неприемлемыми – если бы
понаблюдали за моими действиями. Я, однако, нисколько не
волновалась: мне казалось, что я научусь осматривать пациентов в
ординатуре. Но и тут я ошиблась. Исследования показывают, что к
концу ординатуры навыки врачей могут быть не лучше, чем у
интернов.
Отчасти это объясняется недостатком времени, уже упомянутым
выше. Но также и общепринятым мнением, что физический осмотр
отходит в историю. Я сопровождала Холмбоэ на встречах со многими
руководителями программ ординатуры, на которых обсуждались
https://t.me/med1917
инициативы по совершенствованию навыков осмотра у учащихся,
предложенные Американским советом по внутренней медицине
(ABIM). На одной из таких встреч доктор Рэйчел Бураноски из
Университета Питтсбурга озвучила всеобщую озабоченность:
«Студенты-медики в наших университетах на первом и втором курсах
подробно изучают физический осмотр. Они прекрасно сдают
выпускные экзамены. Но потом они начинают интернатуру, и –
пуффф! – все их навыки вылетают в трубу». Все в зале закивали
головами; многие могли бы рассказать такие истории. Одну добавил и
сам Эрик. Его коллега работал с интерном и был очень им доволен.
После нескольких недель ротации в клинике – на программе по
внутренней медицине – студент вернулся на последнее занятие с этим
же преподавателем. Тот понаблюдал, как он осматривает пациента, и
был поражен: студент действовал совершенно неправильно. Он
перебивал больного, задавал вопросы, на которые можно ответить
только «да» или «нет», прикладывал стетоскоп прямо к одежде.
Большую часть осмотра студент вообще пропустил. Преподаватель не
верил собственным глазам. Он спросил, что случилось с тех пор, как
они виделись в последний раз. «О, – ответил студент, – мой ординатор
сказал, что на все это у нас нет времени. Да и вообще, какой смысл?»
Все, кто тоже учился медицине, не сомневались в правдивости
этой истории. В ординатуре как будто никто не беспокоится,
осматривали вообще пациента или нет. Неудивительно, что многие
аспекты осмотра выходят из обихода. А после этого их практически
невозможно вернуть назад. Однако в некоторых случаях они могут
сотворить настоящее чудо, как произошло, например, с Пэтти
Доннали.
Сбой в системе
Пэтти Доннали – моложавая женщина пятидесяти восьми лет –
страдала от повышенного давления еще с подросткового возраста.
Какие бы лекарства она ни принимала – а она принимала их много, –
гипертонию не удавалось взять под контроль. Ее лечащий врач
потратил годы на то, чтобы совладать с болезнью. Он перепробовал
все мыслимые комбинации препаратов, какие только мог изобрести.
Давление снижалось – но никогда даже не приближалось к норме.
https://t.me/med1917
Врач начал сомневаться, пьет ли она таблетки. Но она неизменно,
являясь на прием, утверждала, что соблюдает все назначения, много
читала о своей проблеме. Так не ведут себя те, кто не пьет лекарство.
Если ее спрашивали, она тут же вспоминала, по какой схеме лечится
сейчас, сколько бы раз эта схема ни менялась. Нет, эта женщина
совершенно точно соблюдала предписания врача. Но давление у нее
так и оставалось повышенным. Спустя почти десятилетие лечащий
врач сдался и направил ее к специалисту по гипертонии. Специалист
тоже не мог ничего понять, и отправил пациентку в клинику
гипертонии в Йеле.
Там ее осмотрел доктор Билл Эш, молодой и вдохновенный
исследователь, занимавшийся этой болезнью; его жизнерадостность
внушила женщине некоторую надежду, хоть она и привыкла считать
свою гипертонию неизлечимой. Хотя бы ради этого стоило приехать в
Нью-Хейвен. Поэтому Пэтти была разочарована и немного
рассердилась, когда к ней в палату вошел другой врач.
– А где мой доктор? – спросила она молодую женщину,
вошедшую к ней. Раздражение невольно проскользнуло в ее голосе,
брови слегка сошлись у переносицы. Доктор Шин Ру Лин едва
сдержала тяжелый вздох. Она несколько недель назад окончила
ординатуру и только-только поступила на учебную программу по
гипертонии в Йеле. Она обходила пациентов, переданных ей доктором
Эшем, который в этом году собирался посвятить себя исследованиям и
никого не принимать. Серьезная и застенчивая, она расстраивалась,
видя разочарование на лицах людей, когда те узнавали, что теперь ей
предстоит их лечить.
А этот конкретный случай казался ей вообще неразрешимым.
Миссис Доннали принимала шесть сильных препаратов от
повышенного давления, но, как было указано в карте, оно у нее никак
не снижалось. Пациентку посмотрело множество докторов, ей сделали
массу обследований. Ее карта была в несколько сантиметров
толщиной, но все равно никто не понимал, что происходит. Лин только
начала заниматься гипертонией – как, позвольте спросить, она сможет
разобраться? Что ей предложить этой пациентке?
– Когда у вас впервые обнаружили гипертонию? – осторожно
спросила врач.
https://t.me/med1917
– Она у меня была всегда – это же написано в карте. Пэтти
указала на толстую карту рукой. – У меня очень высокое давление, я
постоянно чувствую усталость, и ноги сильно болят при ходьбе.
Ничего не меняется – кроме докторов.
В специализированных клиниках, таких как эта, гипертоническая,
в Йеле, пациенты оказываются уже после того, как пройдут через
множество инстанций, и порой они так же устают от неизвестности,
как и врачи, направившие их. Каждый специалист, каждое
обследование исключают некоторые возможные причины болезни, а
потому диагностика со временем лишь осложняется. В учебных
медицинских центрах пациентов часто осматривают учащиеся, такие
как Лин, которые сменяются каждый год.
Лин не имела представления, что делать. Дожидаясь у дверей,
пока пациентка разденется и будет готова к физическому осмотру, она
пролистала ее карту. Врач понимала, что на подробное ее изучение
потребуется несколько часов, а ей еще предстояло обойти несколько
палат. Она упрекала себя за то, что не почитала карту до того, как
встретиться с пациенткой. Итак, высокое давление – ОК. Высокий
холестерин – она принимает от него лекарства. Не пьет, не курит.
Всегда внимательно следит за давлением. Прежде чем она смогла
продвинуться дальше, пришло время возвращаться в палату.
При осмотре давление у Пэтти оказалось – конечно же – очень
высоким. Однако Лин заметила и кое-что неожиданное. Выслушивая
сонные артерии на шее пациентки, она обратила внимание на
ритмичный шелестящий звук там, где его не должно было быть. Этот
звук вызывается аномальной турбулентностью в токе крови. Обычно
он указывает на сужение артерий в результате атеросклероза – или их
затвердения.
Она сдвинула стетоскоп ниже, на грудь. Там тоже были странные
шумы. Между ударами нормального сердцебиения она уловила
короткий приглушенный шорох, похожий на рычание разозленного
животного. Что это, новый симптом? Надо проверить по карте. Звук
был слышен везде, куда она прикладывала стетоскоп, но сильней всего
– в левой верхней части груди. Атеросклероз может повреждать
клапаны сердца, а не только артерии. Данный шум указывал на то, что
у пациентки сужен клапан аорты, один из четырех клапанов в сердце.
Может, давление поднималось из-за него? Нет, вряд ли.
https://t.me/med1917
Дальше, выслушивая брюшную полость, она заметила шум в
почечных артериях. Завершая осмотр, Лин вспомнила о жалобах
пациентки и обследовала ее ноги. Они выглядели нормально – никаких
язв, покраснений или сыпи, – но на щиколотках не прощупывался
пульс. Получалось, что из-за затвердения артерий был ослаблен
приток крови к ногам – это могло объяснить боли в них.
Наконец, она задала себе вопрос, который в конце осмотра должен
задать себе любой врач: что можно сделать для пациента прямо
сейчас? Лин добавила еще один препарат от высокого давления.
Назначила анализ на холестерин. Хоть Пэтти и принимала лекарства от
повышенного холестерина, с учетом шумов и боли в ногах от
суженных артерий очень важно было держать его на максимально
низком уровне.
А что же с сердцем? Хотя Лин и не представляла, каким образом
сужение клапана могло приводить к гипертонии, она решила заняться
им, тем более что случай был очень запутанный. Эхокардиограмма
покажет, вызван ли шум повреждением сердечного клапана.
Вечером Лин занялась картой пациентки. Прежде чем решить, что
надо делать, чтобы разгадать эту загадку, ей требовалось выяснить, что
предпринималось прежде. Больше всего в глаза бросался очень
высокий уровень ренина – его вырабатывают почки для повышения
артериального давления. Когда к почкам поступает недостаточно
крови, они выбрасывают этот энзим в кровь, чтобы усилить
кровоснабжение путем повышения давления – точно так же, как вы
повышаете давление в садовом шланге, чтобы струя воды доставала до
дальней клумбы. Организм женщины вырабатывал почти в сто раз
больше ренина, чем нужно. Неудивительно, что у нее было высокое
давление.
Но почему почки производят избыточный ренин? Обычно это
происходит при атеросклерозе, когда сосуды утолщаются и теряют
эластичность, и в результате блокируются артерии, снабжающие почки
кровью. Возможно, это и есть разгадка – обрадовалась Лин. Нет,
поняла она мгновение спустя. Недавняя ангиограмма показала, что в
артериях, несущих кровь от аорты к почкам, у пациентки все было
чисто.
Может, у нее опухоль, продуцирующая ренин? Такие случаи
бывают. Нет, МРТ почек не выявило никаких опухолей. Ренин может
https://t.me/med1917
подниматься при повышенном адреналине. Может, у нее опухоль,
продуцирующая адреналин? Ее вероятность также успели
опровергнуть. Лин закрыла карту и собралась уходить – приходилось
признать, что ничего нового она этой женщине предложить не сможет.
На следующей неделе она встретилась с дежурным врачом,
наблюдавшим за пациенткой.
– Привет, Шин, ты видела результаты эхо? – спросил он, имея в
виду эхокардиограмму и так и лучась восторгом. – Ты знаешь, что она
показала?
Он сделал театральную паузу.
– Коарктацию аорты!
Глаза у Лин расширились. Она выяснила причину повышенного
давления – но этот диагноз даже не приходил ей на ум. Он был
поставлен совершенно случайно.
Аорта – большая мышечная трубка, по которой кровь
выбрасывается из сердца и идет дальше по всему организму. В норме
диаметр аорты равен примерно трем сантиметрам – с монету в
полдоллара. При коарктации аорта развивается неправильно, и на
толстой трубке образуется перемычка, сужающая ее и
ограничивающая ток крови. Почки не получали достаточного
кровоснабжения, как подозревала Лин и другие врачи. Они искали
место блокады, но не там, где надо. Оно было не в почках, а в паре
сантиметров от сердца.
Как только Лин подтвердила диагноз с помощью МРТ, пациентку
направили к доктору Джону Фахи, кардиологу, проводившему
сложные операции по устранению дефектов аорты. На следующий
день после хирургического вмешательства, сказала мне мисс Доннали,
ей хватило одного препарата для понижения давления. Это было, по ее
словам, настоящее чудо. Боль в ногах тоже заметно ослабела. Как и
почки, мышцы ног испытывали кислородное голодание из-за
недостаточного притока крови.
Старая и новая наука физического осмотра
Почему же Лин и другие врачи, лечившие пациентку до нее, не
рассматривали возможность коарктации аорты? Если посмотреть
любой список вероятных причин стойкой гипертензии, она
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана