Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сравнения новой ситуации с разнообразными примерами,
хранящимися в памяти, которые всплывают быстро и без труда. В
результате врачу не приходится прикладывать умственных усилий,
чтобы распознать по паттерну сердечный приступ, точно так же как
ребенку не надо долго думать, чтобы узнать в четырехлапом существе
собаку».
Это мгновенное распознавание болезни специалистом Малкольм
Гладуэлл прекрасно описал в своей книге «Озарение»
[3]
– оно быстрое,
ассоциативное и индуктивное. Оно представляет собой вариант
«тонкого среза – осмысления ситуации, основанного на тончайшем
слое информации». Интуиция включает диагностический режим, в
котором доминирует эвристика – ментальные мостики, лаконичные
максимы и эмпирические законы. Именно такой подход использовали
врачи отделений неотложной помощи при первых визитах Дэвида
Пауэлла с жалобами на боли в груди и странную слабость.
Кроскерри сопоставляет это практически мгновенное
интуитивное мышление со вторым более медленным, дедуктивным
подходом к диагностике. По его мнению, такой аналитический подход
линеен. Это процесс, следующий правилам и опирающийся на логику.
Его можно назвать моделью Шерлока Холмса в диагностической
мысли.
Кроскерри считает, что идеальная диагностика должна
задействовать обе модели, когда интуитивный подход позволяет
опытным врачам распознавать паттерны болезни, ее сценарии, – а
аналитический помогает решать главный вопрос: что еще это может
быть? – и указывает на инструменты и построения, ведущие к другим
возможным ответам.
У Кристин Твайнинг, врача, поставившего наконец Дэвиду
Пауэллу диагноз пернициозная анемия, не было этого момента
озарения и мгновенного узнавания, когда она впервые выслушала
рассказ о его симптомах. Одно было известно точно: у пациента нет
инфаркта. Она ощущала его разочарование и страх. «Он боялся, что я
отправлю его домой, утешив тем, что это не сердечный приступ, но так
и не разобравшись, что с ним такое. Но я не могла отправить его домой
– я понятия не имела, чем он болен».
Поскольку мгновенного узнавания паттерна по симптомам – боли
в груди, слабость и анемия – у Твайнинг не произошло, она была
https://t.me/med1917
вынуждена подойти к проблеме аналитически и рассмотреть
возможные диагнозы, подходящие под эти симптомы, то есть
прибегнуть к рациональным методам, которые в конечном итоге и
привели к ответу.
Оба типа мышления крайне важны в медицине. Решение о том,
какой именно использовать, зависит от степени неопределенности,
возникающей в конкретных обстоятельствах. Чем больше
определенность, чем больше паттерн совпадает с каким-либо
известным или изученным ранее заболеванием, тем вероятнее, что
врач прибегнет к интуитивному подходу. Когнитивный континуум
принятия решения, говорит Кроскерри, простирается от
неформального/интуитивного на одном конце оси к просчитанному/
аналитическому на другом, а природа задачи разнится в диапазоне от
относительно простой до комплексной. «Фокус в том, чтобы
правильно выбрать когнитивную активность относительно
конкретного случая».
Многие исследования по когнитивным ошибкам
сосредоточиваются на неправильном толковании медицинской
информации. В случае Дэвида врачи, упустившие диагноз
пернициозной анемии, сосредоточивались лишь на нескольких
симптомах, упуская из виду жалобы на слабость и онемение,
отклонения при физическом осмотре и даже анемию, в стремлении не
просмотреть сердечный приступ. Однако ошибки при толковании
данных могут возникать даже без нашего осознания, по вине
укоренившихся убеждений и готовых мнений, которые мы приносим с
собой из повседневной жизни.
Врачебная предвзятость, оправданная и нет
– Док, теперь у меня то же самое с коленом!
Вера Фримен показала на свое красное опухшее колено, стоило
мне войти в небольшой, плохо освещенный больничный кабинет. Вера
была симпатичная, молодая, с волосами, заплетенными в причудливые
косички и украшенными разноцветными бусинами.
– Вчера вечером все было в порядке, – сообщила она. – А теперь –
только посмотрите!
https://t.me/med1917
Две недели назад, проснувшись поутру, она обнаружила, что ее
щиколотка – не колено – распухла и болит. Она не помнила, чтобы как-
то ее повреждала.
– Просто распухла, и все, – сказала она.
Пару дней пациентка старалась не нагружать ногу, и все прошло.
– Но как только мне стало лучше, распухло запястье. Стало
огромным и болело очень сильно. Я начала беспокоиться, но оно тоже
прошло.
Однако на следующей неделе начало опухать колено, и она
решила обратиться в больницу.
– Это так странно! Как будто опухоль бродила у меня внутри и не
знала, где проявиться.
Она бросила на меня настороженный взгляд, словно проверяя,
слушаю ли я.
Она провела в больнице пару дней, ей сделали несколько
капельниц с антибиотиками и выписали, назначив еще курс
антибиотиков в виде таблеток. Два дня она их принимала, но как
только ей стало лучше, забросила лекарства. Теперь боль и опухание
вернулись, и пациентка хотела знать почему.
Фримен честно рассказала о своей жизни. У нее был ВИЧ – его
диагностировали три года назад. В остальном на здоровье она не
жаловалась. Не курила сигареты и не пила, хотя признавала, что время
от времени покуривает кокаин, точнее, крэк. Бездетная, она жила
вместе со своим парнем – их связывали многолетние отношения.
Временами подрабатывала проституткой, чтобы заработать на крэк.
При осмотре ее темная кожа на ощупь была теплой. От
прикосновения к распухшему суставу пациентка вскрикнула. Когда я
осторожно надавила на колено, то почувствовала под пальцами
жидкость, которая словно наполняла плотный теплый надувной шар.
Коленная чашечка отделилась от сустава, к которому в норме должна
прилегать; я вдавила ее на глубину почти двух сантиметров, прежде
чем почувствовала сопротивление. Осматривая пациентку, я
продумывала дифференциальный диагноз. Горячий, опухший сустав
обычно означает травму, подагру или воспаление. Но такая
«блуждающая» боль наводила на другие предположения. В учебниках
ее называют «мигрирующим полиартикулярным артритом» – иными
словами, артритом, который перемещается от одного сустава к
https://t.me/med1917
другому, – и это считается необычным проявлением нескольких
довольно распространенных заболеваний.
Чаще всего подобный симптом возникает при гонорее (хотя даже
для нее он необычен), зачастую сопровождаясь лихорадкой и сыпью.
Болезнь Лайма также может проявляться подобным путем, равно как
гепатиты и даже ВИЧ. Но все эти диагнозы к ее случаю не подходили.
Существовали и другие, менее вероятные варианты. Это могли быть
проявления ревматоидного артрита или волчанки.
Джастин Томпсон, интерн, работавший со мной в том месяце,
оформлял Фримен на госпитализацию в предыдущий раз. Когда я
спросила его насчет нее, он рассеянно пролистал карту пациентки,
вытащив ее из стопки.
– Так… Мы сделали пункцию колена и отправили на анализ, –
сказал он, имея в виду, что у нее из колена откачали жидкость и
отослали ее образец на анализ вместе с мочой и кровью, чтобы
проверить на наличие инфекции. – Я решил, что у нее гонорея, –
равнодушно бросил он. – Обычно она так не проявляется, но
совершенно точно может приводить к подобным симптомам.
Искусство диагностики во многом напоминает создание
психологического портрета. Врачи постоянно задают себе вопрос:
такое проявление более характерно для мужчин или для женщин?
Белых или чернокожих? Молодых или старых? Так врач сужает спектр
вариантов до вероятных для конкретной болезни у конкретного
пациента. Гонорея была наиболее вероятным диагнозом для этой
молодой, сексуально активной женщины, некогда проститутки. И хотя
ни один анализ ее не подтвердил, ни один ее и не опровергал.
Однако она явилась снова, и опять с распухшим коленом. Это не
вписывалось в профиль болезни, однако интерн, работавший со мной,
стоял на своем. Настолько, что уже назначил курс антибиотиков от
предполагаемой инфекции. Раз она не закончила лечение в первый раз,
инфекция могла сохраниться, а значит, пациентке требовались еще
антибиотики.
– А может, ее парень – источник инфекции, – сказал интерн, – и
она заразилась от него повторно после лечения. Или снова
подрабатывала на улице.
https://t.me/med1917
Все это были разумные соображения, но мне казалось, что
требуется больше подтверждений, чтобы настаивать на прежнем
диагнозе. Я решила повременить с антибиотиками, пока мы повторно
не сделаем пункцию и не проведем посев.
Меня также заинтересовали результаты анализов крови Фримен
от предыдущей госпитализации. Я отыскала их в компьютере: болезнь
Лайма – результат отрицательный, гепатит – отрицательный, гонорея и
сифилис – отрицательный. Собственно, положительный результат дал
только один набор анализов – на стрептококковую инфекцию, и
последующая батарея тестов на ревматическую лихорадку. Проблема
была в том, что в наши дни, когда антибиотики применяются
повсеместно, ревматическая лихорадка возникает крайне редко, и то
исключительно у детей. У взрослых ее практически не бывает. Хотя по
некоторым критериям этот диагноз подходил, поставить его я не могла.
Она просто не вписывалась в этот «профиль».
Мы вернулись обратно к пациентке. У нее недавно болело горло?
Да. Несколько недель назад горло действительно болело, но она
решила, что это из-за крэка. Ее слова внушили мне уверенность.
Теперь было ясно, что – как бы это ни было невероятно – у этой
молодой женщины ревматическая лихорадка.
В следующий раз, когда мы зашли к пациентке, она была одета и
собиралась уходить. Ее колено, которое всего сутки назад было
болезненным и распухшим, без всякого вмешательства пришло в
норму. Мы записали Фримен на прием к лечащему врачу на
следующую неделю. Когда она уже стояла в дверях палаты с сумкой в
руках, я попыталась разъяснить ей, что такое ревматическая лихорадка
и что этот диагноз значит для нее, но она меня не слушала.
– Мне уже лучше, – объявила женщина, – так что я пошла.
Я выдала ей рецепт и пожала руку, а потом смотрела, как она
уходит по коридору, машет мне из дальнего конца рукой и исчезает за
дверями.
Впоследствии я созвонилась с ее врачом, который сказал мне, что
сделал Вере эхокардиографию, чтобы проверить, не нанесла ли
болезнь ущерба ее сердцу, и в особенности драгоценным клапанам,
которые направляют кровь по этому органу. Все оказалось в норме. И
это неудивительно – обычно сердце страдает от ревматической
лихорадки только у детей; у взрослых эта болезнь «кусает суставы и
https://t.me/med1917
лижет сердце», приводя к болям в суставах, но не причиняя сердцу
ущерба.
Больше всего меня поразила убежденность интерна в диагнозе
гонорея – и это при том, что анализы ее не подтвердили. Неужели так
проявилось его предубеждение против женщины из расового
меньшинства с историей асоциального поведения? Вполне возможно,
но, думается, на самом деле все куда сложнее.
На первый взгляд, пациенты могут считать идеальным вариантом
диагностики тот, когда врач воспринимает (и лечит) всех одинаково –
вне зависимости от цвета кожи, возраста, пола и социально-
экономического положения. Мы не хотим, чтобы наша внешность
влияла на объективность его оценки. Но на самом деле она на нее
влияет – и должна влиять. Болезни не учитывают нашего
конституционного равенства. Они дискриминируют нас на основании
расы, пола, возраста и даже социально-экономического статуса.
Возьмем очевидный пример: большинство пациентов с раком
груди – женщины, поэтому неудивительно, что врач в последнюю
очередь рассматривает вероятность данного диагноза, если к нему с
уплотнением в груди обращается пациент-мужчина. Менее очевидный
пример – рак простаты: чернокожие мужчины подвержены ему в
гораздо большей степени, чем представители других рас – в частности,
в четыре раза больше, чем корейцы, и почти в два раза больше, чем
европейцы. Поэтому если к врачу обращается чернокожий мужчина,
жалующийся на проблемы с моче-испусканием, хороший доктор тут
же заподозрит рак простаты, основываясь исключительно на цвете
кожи пациента. Собственно, со стороны врача будет
безответственностью не принимать во внимание расу, оценивая
вероятность данного диагноза.
В свете вышесказанного предубежденность интерна,
настаивавшего на своем подозрении относительно гонореи у женщины
с историей употребления наркотиков и проституции, уже не выглядит
такой вопиющей. Употребление наркотиков и частая смена
сексуальных партнеров естественно ассоциирована с повышенным
риском инфекций, передаваемых половым путем. Вопиющим было бы
поставить диагноз, основываясь исключительно на цвете кожи
пациентки, ее одежде или других аспектах внешности и поведения, не
имеющих отношения к риску заражения гонореей.
https://t.me/med1917
Иными словами, пациенты хотят, чтобы доктора были легитимно
предубежденными в своих предположениях и в процессе принятия
решений относительно диагноза. Врачи должны принимать в расчет
любые возможные ассоциации, которые помогут выявить характер
болезни. Однако диагноз может быть упущен, если врач использует
ложные генерализации или отказывается от диагностических
вариантов просто потому, что они менее вероятны у определенной
группы (например, «это не может быть ВИЧ, потому что пациент
пожилой»). Исследования показали, что на медицинские решения
могут положительно влиять те же предубеждения, которые
отрицательно сказываются на прочих аспектах человеческого
взаимодействия. Действительно, указывает одна группа
исследователей, «несмотря на «объективное» медицинское
образование, врачи остаются людьми и проявляют социально
обусловленную склонность к стереотипам, осознанную или нет». В
этом смысле медицинское решение должно исходить из того, кто такой
наш пациент, а не только из того, какие у него симптомы.
Социологические исследования показывают, что на медицинские
решения влияет множество немедицинских факторов, включая такие
характеристики пациента, как возраст, пол, социально-экономический
статус, раса или этническая принадлежность. Все это может быть
важным фактором при определении приоритетов в диагностике. Но
характеристики, не имеющие выраженного медицинского значения –
например, наличие страховки и ее тип, личностные свойства и даже
физическая привлекательность, – как оказалось, тоже влияют на то, как
врач принимает решение относительно диагноза и лечения. И даже те
факторы, которые в некоторых случаях определяют вероятность
заболевания, например, возраст и пол, во многих других не влияют на
диагноз.
В одном тщательно поставленном эксперименте, разработанном
специально для выявления подобных влияний, описанный эффект
проявился особенно наглядно. Для него была снята серия
видеороликов с участием профессиональных актеров, которые
разыгрывали беседы между пациентом и врачом. Сценарии были
разработаны для пациентов-мужчин и пациентов-женщин,
жаловавшихся на сердечные симптомы. Реплики и декорации были
практически одинаковыми – различался только пол пациентов. К
https://t.me/med1917
эксперименту привлекли 256 докторов из США и Великобритании.
Они просматривали ролики и затем отвечали на ряд вопросов о том,
какое расстройство заподозрили, какое предложили бы лечение и
рекомендации и так далее. Для эксперимента была выбрана
ишемическая болезнь сердца (ИБС), поскольку она убивает и мужчин,
и женщин, и хотя связанное с возрастом процентное отношение
смертей у мужчин выше, у женщин от 45 до 65 лет в два раза чаще
встречается недиагностированная, или «скрытая», ИБС, а это означает,
что истинное соотношение между мужчинами и женщинами в данном
случае 50/50. Соответственно, в отношении этой болезни у врача не
должно быть предубежденности при постановке диагноза – вне
зависимости от пола больного.
Результаты эксперимента, однако, наглядно показали наличие
такой предубежденности. Оказалось, что пол влияет на все аспекты
диагностической стратегии; во всех случаях женщины получали
меньше внимания по сравнению с мужчинами, жаловавшимися на те
же симптомы. Врачи задавали мужчинам больше вопросов, чем
женщинам (в среднем 7 и 5,7 соответственно), и выполняли более
подробный осмотр (соответственно 5,1 против 4,3 части тела или
системы организма подвергались осмотру). ИБС чаще упоминалась в
качестве возможного диагноза у мужчин, чем у женщин
(соответственно в 95 и 88 % случаев), и врачи были гораздо больше
уверены в ИБС у мужчин, чем у женщин – 57 против 47 %
соответственно, по шкале от 0 (полная неуверенность) до 100 %
(полная уверенность).
Авторы исследования заключают: «Наши данные указывают на
то, что женщины, жалующиеся на симптомы ИБС, получают меньше
внимания. Врачи применяют менее тщательный подход к их
диагностике, чем к мужчинам, жалующимся на те же симптомы, и
меньше женщин получают назначения, подходящие для лечения ИБС».
Влияние осознанных или неосознанных предубеждений на
диагностическое мышление у докторов дополнительно осложняет
процесс взаимодействия врача и пациента. Хорошие врачи признают
такую возможность и специально наблюдают за тем, чтобы не дать
предубеждениям повлиять на мыслительные процессы при постановке
диагноза.
https://t.me/med1917
Последний тип когнитивной ошибки, о котором мне хотелось бы
упомянуть, часто называют когнитивной диагностической инерцией.
Это своего рода проявление группового мышления в медицине, когда к
пациенту прилагается диагностический ярлык, который со временем
«прилипает» все сильнее и сильнее. Врачей учат не принимать на веру
диагноз, ранее поставленный пациенту, а самостоятельно оценивать
все данные, прежде чем согласиться с ним или опровергнуть его. Мы
должны, как выразился некогда Рональд Рейган (правда, при других
обстоятельствах), «доверять, но проверять». Вместо того чтобы
соглашаться с ранее поставленным диагнозом, врачу следует начинать
сначала и все обдумывать самому. Естественно, это легче сказать, чем
сделать.
Если доктор устал или торопится, он вряд ли станет тратить время
на изучение всех результатов ранее сделанных анализов и прочую
информацию, послужившую основанием для постановки диагноза. А
если он это и сделает, то ему трудно будет не обратить внимания на
уже выявленный паттерн – ошибочный или верный, – который
обнаружили те, кто лечил пациента до него. Однако такие усилия
иногда приводят к поразительным результатам.
Доктор последней инстанции
Грациела Мойти говорила медленно, с дрожью в голосе,
поскольку была совсем слаба и расстроена.
– Я прекрасно помню день, когда все это началось, – сказала
она. – Это было год назад. Я проснулась и почувствовала, что мои ноги
горят, как в огне.
Она обращалась к доктору Дэвиду Поделлу – последнему в
цепочке докторов, пытавшихся ее лечить с того момента, как она
проснулась от острой боли. Трое предыдущих врачей не смогли
разобраться, что с ней такое. Их единственным предположением была
склеродермия – болезнь, вызываемая избыточной выработкой
коллагена, одной из соединительных тканей. Симптомы пациентки не
совсем соответствовали картине склеродермии, но иногда эта болезнь
проявляется необычным образом. Она обратилась к Поделлу для
подтверждения диагноза и лечения этого редкого аутоиммунного
расстройства.
https://t.me/med1917
Многолетний опыт Поделла говорил, что с пациентом, которого
до этого пытались лечить другие специалисты, следует общаться по-
другому и подходить к его случаю с особых позиций. Например,
заранее известно, что, какова бы ни была их болезнь, она совершенно
точно не очевидна. Возможно, она редкая и известна только
специалистам – как склеродермия, а может, это необычное проявление
более распространенного заболевания. В любом случае, диагностика
не будет простой. В подобных ситуациях, считал он, следует начинать
с самого начала, даже если пациенту уже поставлен предварительный
диагноз. Он попросил женщину еще раз рассказать всю историю и
извинился, что ей придется повторять то, что она уже неоднократно
рассказывала в течение предыдущего года.
Она сказала, что до того утра никогда не жаловалась на здоровье.
Но жгучая боль в ногах была такой силы, что теперь она едва могла
ходить. Мышцы ослабели – особенно в левой ноге. Сначала она
обратилась к своему лечащему врачу, но он не знал, чем объяснить ее
симптомы, и направил пациентку к неврологу. Тот ее осмотрел,
назначил с десяток анализов крови и КТ головы и позвоночника, а
затем отослал назад к лечащему врачу – без диагноза.
Потом у нее начался кашель. Обычно он был сухой,
раздражающий, но время от времени сопровождался кровянистыми
выделениями. В последнее время к нему добавилась одышка,
возникавшая при любом физическом усилии. Сегодня утром, сказала
она Поделлу, ей пришлось остановиться и передохнуть, пока она шла
от парковки к его офису. Лечащий врач направлял ее к пульмонологу,
поскольку явно были затронуты легкие, – тот сделал рентген грудной
клетки, потом КТ, назначил еще анализы крови и даже биопсию.
Снимок показал, что легкие действительно пострадали: на участках,
которые обычно остаются темными, то есть там, где ткани легких
наполняются воздухом, были заметны светлые пятна. Биопсия
подтвердила наличие воспаления, но больше ничего. Он не знал, что с
пациенткой такое. Попробовал лечить ее несколькими антибиотиками,
а потом отправил обратно к лечащему врачу, указав в качестве
вероятного диагноза склеродермию.
Наконец, лечащий врач договорился о консультации с Поделлом,
ревматологом – то есть специалистом по заболеваниям
соединительных тканей. Поскольку они присутствуют во всем
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана