Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
выходные охотится или рыбачит в окрестностях Олд-Лайм, в штате
Коннектикут, где эта инфекция широко распространена.
Пациент не раз снимал с себя клещей – это он сразу признал. Но
не в последнее время – он был слишком занят, чтобы ездить в лес.
Однако Хабнер знал, что с болезнью Лайма шутки плохи: если
диагностировать ее вовремя, то достаточно недельного курса
антибиотиков, и все пройдет. А если затянуть, пациенту придется
лечиться несколько месяцев. Врач сказал Ковальски, что у него, скорее
всего, нет ничего опасного, но велел звонить, если лихорадка будет
продолжаться. Он сообщит, если анализ на болезнь Лайма окажется
положительным.
В тот вечер лихорадка вернулась точно по расписанию, и на
следующий день пациент позвонил Хабнеру, который, хоть и неохотно,
назначил ему доксициклин.
– Он сказал, что это, скорее всего, вирус, – рассказывал пациент, –
но мне казалось, что ситуация зашла слишком далеко, и антибиотик в
любом случае не помешает. И доктор согласился. Я принимал
таблетки, но лихорадка продолжалась. Еще через пару дней док сказал:
«Так, лучше вам не становится. Надо ложиться в больницу».
Пациент всегда считал себя человеком здоровым. Он служил в
армии, участвовал в «последней войне» (во Вьетнаме), а теперь
работал водителем грузовика в местной компании. У него было
повышенное давление и холестерин «хуже, чем надо, как док говорит»,
но он принимал назначенные лекарства и чувствовал себя прекрасно,
«пока не началась эта дрянь». При осмотре в отделении неотложной
помощи у него оказалась температура 39,5° и учащенное
сердцебиение. Мышцы шеи болезненные при пальпации, но
подвижность сохранена. Подчелюстные лимфоузлы болезненные и
увеличенные. Суставы рук и колени уплотнены, но без покраснений и
отеков. Анализ крови выявил повышенное количество лейкоцитов и
небольшое отклонение в энзимах печени.
Лихорадка, боль в шее и пульсирующая головная боль явственно
указывали на менингит – серьезную, потенциально смертельную
инфекцию. Без лечения болезнь Лайма может проникнуть в мозг и
вызвать менингит. Но врач сомневался: как бы плохо ни чувствовал
себя этот мужчина, он не выглядел так, как обычно выглядят пациенты
с менингитом. При такой же высокой температуре они едва могут
https://t.me/med1917
говорить. Он же, в промежутках между приступами, то раздражался,
то шутил, но всегда казался бодрым и оживленным. Отклонения в
энзимах печени также не являлись характерным симптомом.
Возможно, это был вирусный менингит – его течение гораздо легче,
чем у бактериального, и он иногда вызывает повышение печеночных
энзимов. В любом случае, требуется пункция спинномозговой
жидкости. Она покажет, менингит это или нет, а если да, то чем он
вызван.
Но когда Стоппард заговорил об этой процедуре, пациент
отказался наотрез. Ему и без того плохо, все тело постоянно болит, а
теперь этот доктор, которого он впервые в жизни видит, собирается
ему иглу в позвоночник вогнать? Да ни за что на свете! Он должен
переговорить со своим врачом. Жена попыталась урезонить Ковальски,
но тот был непреклонен: никаких пункций, пока он все не обсудит со
своим доктором, и точка. Партнер Хабнера по практике в ту ночь
дежурил в больнице – может быть, пациент согласится поговорить с
ним? Ковальски сел на кушетке и с яростью поглядел в лицо молодому
ординатору: он будет говорить только со своим доктором и ни с кем
другим. Сдавшись, Стоппард добавил высокую дозу внутривенных
антибиотиков к доксициклину, который пациенту уже вводили, и стал в
тревоге дожидаться утра, когда выяснится, согласится ли Ковальски на
пункцию.
В начале рабочего дня Стоппард первым делом позвонил доктору,
лечившему Ковальски, и тот сразу же связался со своим пациентом.
Пункцию обязательно надо сделать, сказал ему Хабнер. Надо
разобраться, менингит это или нет. Пациент, хоть и не без
недовольства, согласился, и неприятное обследование было сделано.
Результат стал известен почти сразу – все в норме. Никаких признаков
воспаления мозга. Пришли также анализы на болезнь Лайма,
сделанные лечащим врачом, – отрицательные. У него не было ни
менингита, ни болезни Лайма. Они вновь вернулись к началу.
Одна из методик диагностики заключается в том, чтобы обобщить
все симптомы, результаты обследований и лабораторные данные и
выделить из них наиболее важные, а затем попытаться с их помощью
распознать характерный паттерн. У данного пациента имелось
несколько симптомов, но какие из них самые важные? Стоппард
считал, что ключ к диагнозу – лихорадка, с высокой температурой и
https://t.me/med1917
регулярными интервалами. Насчет остальных он не был уверен. Но
лихорадка в сочетании с увеличенными лимфатическими узлами и
повышенным количеством лейкоцитов определенно указывала на
инфекцию. Так где же таилась эта инфекция? Что они упустили?
Ковальски получал уже два сильных антибиотика – но подходящих ли?
Оставалось лишь продолжать наблюдение.
В отделении неотложной помощи у него взяли кровь для посева
на бактерии, но и посевы пока ничего не показали. Надо было
повторить анализ в момент высокой температуры – так обнаружить
возбудителя инфекции проще всего. Рентген грудной клетки,
сделанный при приеме, был в норме, но Стоппард назначил еще один –
у Ковальски продолжалась лихорадка, лейкоциты были повышены, и
периодически возникал кашель, а пневмония иногда не сразу
проявляется на рентгене. Он сделал анализы на инфекции почек,
печени и желчного пузыря. Они ничего не показали.
А между тем Ковальски вроде бы поправлялся: у него по-
прежнему каждый вечер начиналась лихорадка, но температура не
поднималась выше 38°; относительно той, что наблюдалась у него
дома или в отделении неотложной помощи, она была значительно
ниже. Днем, во время обхода, Ковальски выглядел утомленным, но
говорил, что чувствует себя неплохо – голова не болит, тело не ломит.
Чем бы он ни болел, Стоппард видел, что пациент откликается на
лечение антибиотиками.
По крайней мере, так казалось до этого вечера, когда температура
у Ковальски взлетела до 40° и врач обнаружил его плачущим в темной
палате.
– Скажите мне, что я не умру, – взывал он к молоденькому
доктору. – Пожалуйста, помогите мне!
Ковальски закрыл лицо одеялом; плечи у него тряслись, как у
ребенка.
Стоя посреди больничной палаты, перед пациентом, рыдающим
под одеялом, и его женой, стоящей рядом с белым от тревоги лицом,
Стоппард чувствовал себя беспомощным. Что если он не сможет
ничего сделать? Вчера доктор Хабнер предложил перевести пациента в
большой университетский госпиталь в 30 милях от них, но ординатор
отказался. Он считал, что они и здесь отыщут ответ. Сейчас же ему
казалось, что он ошибся. При виде того, как плакал этот крепкий
https://t.me/med1917
мужчина, Стоппард начал сомневаться в своих способностях, в своем
мастерстве, в своем решении оставить пациента здесь, в небольшом
местном госпитале, а не передать его под опеку специалистов из Йеля.
Ставший ныне профессором нефрологии в Университете
Пенсильвании, Стоппард хорошо помнит тот момент. «Я не думал, что
он и правда умрет. Но обещать ему ничего не мог. И, конечно, не
собирался его обманывать. Но я хотел, чтобы он знал: мы работает изо
всех сил, делаем все, чтобы разобраться. И я был уверен, что нам это
удастся».
Он обрисовал план, который разработал вместе с
инфекционистом, также занимавшимся лечением Ковальски.
Инфекция – по-прежнему наиболее вероятная причина лихорадки,
сказал Стоппард пациенту и его жене, надо просто найти ее источник.
Компьютерное сканирование брюшной полости и таза, а также МРТ
головного мозга покажут, не притаилась ли инфекция в них.
Ультразвук сердца поможет узнать, нет ли воспаления клапанов –
посев на такие инфекции занимает несколько недель. Все эти
инфекции необычные, объяснил Стоппард, но и лихорадка, не
реагирующая на недельный курс антибиотиков, – тоже.
К тому же, хотя инфекция – самая распространенная причина
лихорадки, продолжал он, она все-таки не единственный их
подозреваемый. Лихорадку могут вызывать тромбы и некоторые виды
рака. Наконец, заболевания соединительных тканей – суставов,
сосудов и мышц – тоже могут приводить к жару и ломоте во всем теле.
Они сделают специальные анализы крови, чтобы выявить эти
заболевания. Что-то наверняка выяснится, уверил Стоппард пациента
и его жену.
Прохладный воздух в коридоре освежил его лицо, когда Стоппард
наконец вышел из палаты, и тут врач понял, что вспотел не меньше
своего пациента. Он записал в карту Ковальски назначения, которые
только что сделал, и стал ждать, что покажут обследования.
Но те ничего не показали. Все обследования выполнили в
следующие два дня, пока лихорадка у пациента продолжалась по
своему обычному графику. Сканирование мозга и брюшной полости не
выявило отклонений – ни тромбов, ни воспалений, ни других
увеличенных лимфатических узлов. Ультразвук сердца – тоже. Посевы
крови были отрицательными. Анализы на печеночные энзимы,
https://t.me/med1917
показавшие отклонения при госпитализации, к норме так и не
вернулись, но и хуже не стали. Выделялся только один показатель:
скорость оседания эритроцитов. Это очень старый анализ,
показывающий, с какой скоростью красные кровяные тельца оседают
на дно тонкой трубки – так отражается сила воспаления в организме. У
этого пациента СОЭ была сильно повышена. Однако данный анализ не
показывает, что именно вызвало воспаление – вот почему к нему
прибегают достаточно редко. Это могла быть инфекция, но мог быть
также рак или заболевание соединительных тканей. Признаков рака
они не обнаружили, а анализы на волчанку и ревматоидный артрит –
два самых распространенных заболевания соединительных тканей –
оказались в норме.
Ординатор не знал, что делать дальше. Хабнер снова предложил
перевести пациента в Йель. Ковальски провел в больнице уже почти
неделю, а они так ничего и не выяснили. Стоппард обсудил его случай
с другими коллегами и более опытными врачами. Большинство
обследований, которые они предлагали, уже были сделаны. Тогда он
обратился к доктору Альфреду Бергеру. Этот моложавый мужчина с
круглым ирландским лицом и веселым нравом был на факультете
новичком, но уже пользовался большим уважением у ординаторов.
После того как Стоппард изложил ему непростую историю болезни
Ковальски, Бергер задал всего один вопрос: «А сыпь у пациента есть?»
Нет, сыпи они не видели, ответил Стоппард. Но почему он
спрашивает? Бергер улыбнулся. Все дело в сценариях, ответил он
ординатору. Триада из рецидивирующей лихорадки, боли в суставах и
сыпи – это классическое проявление у взрослых болезни Стилла –
необычного и плохо изученного заболевания соединительных тканей.
Обычно болезнь Стилла возникает у детей и в педиатрии носит
название системный ювенильный ревматоидный артрит. Чаще всего
им заболевают подростки. Никаких анализов на эту болезнь нет. Это
диагноз, который ставится путем исключения – иными словами,
прежде чем диагностировать болезнь Стилла, надо исключить все
остальные варианты. «Если это и правда она, то диагноз просто
великолепный. Он редкий и интересный, – с энтузиазмом воскликнул
Бергер. – И вам совершенно точно надо его знать, чтобы сдать экзамен
(речь шла об экзамене на получение лицензии)», – добавил он после
паузы.
https://t.me/med1917
При болезни Стилла на руках и торсе обычно появляется сыпь, но
заметить ее можно только тогда, когда у пациента поднимается
температура. Ни Ковальски, ни его жена про сыпь не упоминали.
Команда Стоппарда дежурила следующей ночью, так что они могли
увидеть сыпь своими глазами, когда начнется приступ лихорадки.
Шанс представился им буквально через пару часов. Тем же
вечером Стоппарду позвонила интерн из его команды. «Сыпь, сыпь,
она появилась!» – радостно восклицала девушка. Студентка сказала
пациенту и его жене, чтобы они внимательно следили за сыпью. Когда
она вошла в палату, Ковальски широко ей улыбнулся, а потом
грубовато спросил:
– Ну что, док, хотите посмотреть на крепкую мужскую задницу?
Он развернулся и стянул штаны, продемонстрировав ей сыпь на
ягодицах.
Стоппард поспешил к нему в палату. Сыпь состояла из
безболезненных, слегка выпуклых, неравномерно разбросанных пятен
необычного оттенка розового: в учебниках его описывают как «цвет
лососины». Пациенту начали вводить преднизон – обычное лечение
при болезни Стилла, – и реакция на препарат практически немедленно
подтвердила поставленный диагноз. При введении первой дозы у
Ковальски была температура 39,2, а сыпь так и полыхала. Час спустя и
жар, и сыпь пропали.
На следующее утро, когда Стоппард с командой пришли на обход,
то застали пациента полностью одетым. Волосы его были причесаны,
усы подстрижены, а на тумбочке лежали ключи от машины. Как только
врачи вошли в дверь, Ковальски заявил им, что готов ехать домой.
Усталость, мышечные боли и ломота прошли бесследно. Они хотели
оставить его еще на день – просто на всякий случай, – но пациент и
слышать ничего не желал:
– Я вам разве еще не надоел? А вы мне так даже очень!
Кое-как его удалось уговорить остаться до вечера, когда обычно
начиналась лихорадка, но приступа не произошло, и Ковальски с
женой уехали домой.
Почему же никто не заметил сыпь вплоть до того вечера? Может,
тогда она появилась впервые? Пересматривая карту пациента, я
заметила, что лечащий врач сделал отметку о сыпи несколькими днями
ранее. Но тогда Хабнер приписал ее простому раздражению кожи, и
https://t.me/med1917
никто не сделал никаких комментариев. Когда команду Стоппарда
начали расспрашивать, ни один из ее членов не мог припомнить, видел
ли раньше эту сыпь. Она не входила в круг их ожиданий, и они не
обратили на нее внимания. Когда знаешь, что искать, гораздо выше
вероятность действительно это найти.
Пациент принимал преднизон в течение полугода. Дальнейшим
его лечением занимался ревматолог, хорошо знакомый с данным
заболеванием. Врач предупредил его, что болезнь может возвращаться.
С тех пор прошло несколько лет, и болезнь действительно
периодически возобновлялась.
– Я люблю спать в прохладе – всегда любил, но когда я
просыпаюсь и вижу, что вся подушка промокла от пота, то понимаю,
что это Стилл опять вышел на тропу войны, – говорит Ковальски. – Но
я не позволю ему одержать верх.
Недельный курс преднизона – и все симптомы пропадают так же
быстро и загадочно, как в первый раз. Приходится день-другой
полежать в кровати, но теперь, зная диагноз и представляя себе
течение болезни, пациент стоически сносит ее симптомы. Страх перед
неизвестностью, сделавший невыносимой лихорадку, преследовавшую
его в больнице, теперь прошел. Остался просто обычный дискомфорт.
– Я никогда не слышал об этом заболевании, прежде чем заболел
сам, – сказал мне Ковальски, а потом добавил: – Если честно, то и мой
врач, кажется, тоже.
В медицине давно стало общим местом, что сложные диагнозы
ставят либо самые опытные, либо самые неопытные врачи. У опытных
набор ожиданий достаточно широк, чтобы рассматривать самые
разные возможности. Поскольку они открыты к широкому спектру
наблюдений, мало что ускользает от них. А как же новички? У них
вообще нет готовых ожиданий, и отсутствие заранее
запрограммированных сценариев позволяет им видеть картину в
целом.
Доктор Марвин Чан рассказал мне об эксперименте,
проводившемся в его лаборатории пару лет назад. Участникам
исследования показывали две фотографии: они были одинаковые, за
исключением единственного элемента. Подопытным демонстрировали
две пары таких снимков. В первой паре снимков отличался
https://t.me/med1917
центральный элемент. Там было сфотографировано большое
помещение и три человека в лабораторных костюмах, стоящие на фоне
какого-то оборудования. На первом снимке два манипулятора за их
спинами были желтого цвета, на втором, измененном, – оранжевого.
На втором наборе фотографий были изображены воздушные
шары в форме разных животных. Высоко над ними парил еще один, с
лицом клоуна. На щеке у клоуна виднелось ярко-розовое пятно.
Вдалеке виднелся другой шар, с прикрепленным к нему розовым
шлейфом. На второй фотографии из этой пары ни пятна, ни шлейфа не
было.
Гипотеза исследователей состояла в том, что зрители заметят
изменение на снимках лаборатории в первую очередь – потому что там
предмет, отличавшийся цветом, располагался в самом центре. А вот во
втором наборе, по их предположению, изменение придется поискать,
так как оно расположено на периферии. Опыт учит нас, что важные
элементы на снимках обычно находятся в центре, поэтому туда мы и
смотрим в первую очередь.
В конце эксперимента исследователи сделали еще один важный
шаг. Что, если снимок будет выходить за рамки наших ожиданий?
Изменит ли это скорость, с которой мы будем замечать разницу между
двумя изображениями? Чтобы ответить на этот вопрос, они показали
третьей группе испытуемых те же пары снимков, но теперь
перевернутых вверх ногами. У испытуемых не было ориентиров в этом
новом, перевернутом мире, не было готовых ожиданий и
предположений, поэтому, решил Чан, изменения на периферии будут
для них не менее очевидны, чем в центре фото. И это действительно
оказалось так. Когда снимки перевернули, испытуемые стали находить
отличия в обоих наборах одинаково быстро.
Таким образом, у новичка нет ожиданий, а у эксперта их очень
много. И то и другое облегчает наблюдения. А что же происходит с
врачами (такими как я), пребывающими где-то посередине – уже не
неофитами, но пока что не экспертами?
Данный вопрос представляет большой интерес для Чана и других
исследователей, так как напрямую связан с уменьшением количества
врачебных ошибок.
«На мой взгляд, ничего по-настоящему полезного мы пока не
обнаружили, – признает Чан. – Думаю, самое главное, что нам удалось
https://t.me/med1917
выяснить, – это то, что контроль осуществляется мозгом
наблюдателя». Он убежден, что водителей – как и врачей – следует
обучать приемам расширения внимания. Когда мы смотрим на что-то
слишком узко, то наверняка многое упускаем. «Все ведь находится
перед нами – надо просто научиться это видеть».
Проведя утро за приемом пациентов в своем кабинете в
«Монтефиоре», доктор Стэнли Уэйнепль откинулся на спинку своего
кресла и ослабил галстук.
– Люди часто спрашивают меня, как я провожу осмотры при
своей слепоте. Если честно, это для меня самое легкое. Если хочешь
расслышать шум в сердце, то что ты делаешь? Правильно, закрываешь
глаза. Потому что не хочешь, чтобы твоему слуху что-то мешало. И
когда нащупываешь край печени, тоже закрываешь глаза, чтобы лучше
его ощутить.
Я невольно заметила, что молча киваю в ответ – снова забыв, что
он меня не видит.
Доктор Уэйнепль сделал паузу и поправил на носу очки. Внезапно
из оправы выскочила одна линза; я вскочила со стула и предложила
помочь ему ее отыскать, но еще до того, как я договорила, он нащупал
линзу и положил ее вместе с оправой в карман.
– Мои пациенты довольно быстро понимают, что я практически
ничего не вижу, но есть одна странность.
Он наклонился вперед и поглядел мне прямо в лицо. – Они все
равно приносят мне результаты МРТ или просят взглянуть на
рентгеновские снимки. Почему они это делают? Они же знают, что я
слепой.
Я призадумалась над этим парадоксом: зачем приносить снимки
человеку, который их не видит?
– Они не хотят, чтобы я на них смотрел. Им это вообще
неважно, – объяснил мне Уэйнепль. – Они хотят, чтобы я помог им
разобраться, что с ними происходит. Чтобы я помог им понять. В этом
и заключается моя работа. Собственно, как и работа любого врача.
https://t.me/med1917
Глава 6
Целительное прикосновение
Целительная сила прикосновения давно признана в западной
культуре. Пророк Елисей вернул мертвого к жизни простым касанием.
Иисус наложил руки на прокаженного, и тот исцелился. Его ученики
также обладали способностью излечивать больных. Христианские
святые часто являли чудеса целительных прикосновений. А с тех пор
как западные монархии провозгласили, что право на престол даровано
им свыше, многие короли также стали утверждать, что обладают
подобной властью. До XVIII века считалось, что достаточно
прикоснуться к любому из монархов Англии, Германии или Франции,
чтобы исцелиться от золотухи, хронической инфекции кожи –
безболезненное средство, вполне сравнимое по эффективности с
другими тогдашними методами лечения.
История применения рук для диагностики более противоречива.
Гиппократ охотно полагался на информацию, получаемую через
органы чувств. Он писал: «Во врачебном деле очень важно знать
первостепенное… самое главное, что можно воспринять через зрение,
прикосновение, слух, обоняние и вкус». Описывая своих пациентов и
их болезни, он приводит данные о цвете кожи, температуре, контурах
внутренних органов. Такой подход в медицине считался спорным
вплоть до Ренессанса, и только в эпоху Просвещения был повсеместно
принят врачами, которые стали опираться на конкретные данные,
получаемые путем наблюдения за организмом, и превратили медицину
в точную науку. В последнее время это же стремление к точности и
детальности, присущим подлинной науке, фактически уничтожило
практику физического осмотра. Он теперь кажется примитивным и
приблизительным по сравнению с тем, что мы можем обнаружить
благодаря чудесам технологии.
Так принято считать, но верно ли это на самом деле? Имеется
масса подтверждений того, что руки доктора могут обнаружить то, что
ускользнуло от бесстрастных глаз высокоточной аппаратуры. Взять,
например, обследование на рак молочной железы. Неужели осмотр
способен выявить нечто такое, что пропустит машина? Аппаратные
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана