Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
– А, да, после того, как мы приехали сюда, она стала жаловаться,
что ей мешает свет. Собственно, мы его поэтому и выключили, –
сказал ее жених.
Макфарленд неохотно приглушил освещение. У нее не было
температуры. Во рту пересохло, кожа была теплой, но пота он не
заметил. В остальном осмотр отклонений не показал. Он попытался
провести полное неврологическое обследование, но пациентка из-за
спутанности сознания не могла ему отвечать. ЭКГ была в норме, за
исключением учащенного сердечного ритма.
Макфарленд тщательно обдумал случай девушки – хорошей
знакомой, а теперь его пациентки. Практически всегда при
поступлении пациента с измененным состоянием сознания подозрение
в первую очередь падает на наркотики, но применительно к ней это
казалось маловероятным. Ей был назначен «Элавил», который может
вызывать схожие симптомы, если принимать его в больших дозах. У
нее случались эпизоды депрессии, а ее жених в последнее время часто
уезжал из города. Что, если она пыталась совершить самоубийство?
Или произошла передозировка? Это объясняло бы учащенное
сердцебиение и спутанность сознания. Он знал, что высокая доза
«Элавила» вначале приводит к скачку давления, но по-настоящему
опасной ситуация становится, когда оно затем стремительно падает. У
нее же давление было опасно высоким. Возможно, это лишь первая
стадия реакции. С другой стороны, Макфарленду трудно было
поверить, что у его подруги депрессия такой тяжести. Когда они в
последний раз с ней виделись, она держалась совершенно нормально.
Может, у нее не просто депрессия, а биполярное расстройство, и
из-за антидепрессанта депрессивная стадия сменилась маниакальной?
При этом может возникать спутанность речи, но чем объяснить очень
высокое давление? К тому же они были хорошо знакомы – биполярное
расстройство он бы точно у нее заметил.
А что, если все дело в гормонах щитовидной железы?
Щитовидная железа – органическая версия карбюратора; она
регулирует скорость работы нашего организма. Если гормонов
слишком мало, эта скорость замедляется. Если много – скорость
растет. С избытком гормонов щитовидной железы могли быть связаны
тахикардия и повышение давления, а также торопливость речи и
спутанность сознания.
https://t.me/med1917
Он задал еще несколько вопросов жениху Джуди. Не замечал ли
он у нее признаков мании? Она страдала бессонницей, а отсутствие
сна – один из признаков и мании, и гиперфункции щитовидной
железы. Не было ли нарушений сна? Нет, последовал ответ, до этого
вечера она вела себя нормально. Она страдала депрессией, но все
прошло после начала приема «Паксила» – а начала она его принимать
еще несколько месяцев назад. С тех пор ситуация со сном наладилась.
Дэвид замолчал. Он вспомнил еще кое-что: после ужина он тоже
почувствовал себя как-то странно. Ему не было так плохо, как Джуди,
но сердце страшно колотилось и немного подташнивало. Теперь,
правда, все уже прошло. В тот вечер они ели салат из своего сада.
Может, их симптомы как-то с ним связаны? При этих словах доктор
сразу вспомнил пациента, которого лечил незадолго до того: тот поел
зараженных пестицидами овощей со своей грядки и едва не умер. Но
его состояние было куда тяжелее. Да и симптомы были обратными:
пульс замедлился, а давление едва поддавалось измерению. Вскоре
после прибытия в больницу он впал в кому – пришлось его
интубировать, потому что легкие мужчины оказались заполнены
жидкостью. В общем, клиническая картина не совпадала.
В некоторой растерянности, врач назначил стандартные анализы
крови, чтобы выявить возможные инфекции или нарушения
химического баланса. Проверил щитовидную железу. Назначил анализ
мочи на наркотики и «Элавил» – препарат, который ей выписали от
бессонницы.
Пока он дожидался результатов, пациентка демонстрировала все
большее возбуждение. Она пыталась встать с кровати и выйти в
переполненный зал ожидания. Один раз надела резиновые перчатки и
схватила чью-то карту, словно находилась на работе. Медсестрам
неоднократно приходилось уговаривать ее вернуться обратно в бокс.
Лежа на кушетке, она говорила с людьми, которых не было рядом,
указывала на каких-то существ и отбивалась от них. Временами она
затихала и что-то бормотала себе под нос.
Результаты начали поступать, но никакой ясности не принесли.
Гормоны щитовидной железы в норме. Тест на наркотики
отрицательный. Никаких следов «Элавила». Так что же происходит?
К рассвету давление пациентки начало падать, но пульс оставался
учащенным. Сознание немного прояснилось, но до нормы было еще
https://t.me/med1917
далеко. Может, так проявлялись симптомы какой-то скрытой болезни?
Ей сделали МРТ мозга, чтобы выявить возможный инсульт, и КТ
грудной клетки в поисках микротромбов. Все результаты были в
норме. Через четыре дня она полностью поправилась и выписалась из
больницы. Диагноза ей так и не поставили.
Дома Джуди задумалась об этом внезапном эпизоде безумия. Ее
мучило то, что разгадку так и не удалось обнаружить.
После обеда она вышла в сад, чтобы немного прополоть грядки, и
обратила внимание на незваного гостя, выросшего среди кочанов
салата. Среди зеленых и фиолетовых листьев латука, который
посадили они с Дэвидом, распустились очень красивые белые цветы,
которых раньше там не было и которые она совершенно точно не
сажала. Что, если она приняла их побеги за салат и съела на ужин?
Она осторожно выкопала три ростка вместе с корнями, положила в
мешок и поехала в ближайший садовый питомник.
Когда девушка вытащила растения из мешка, сотрудница
питомника охнула:
– Не прикасайтесь к ним! Они очень ядовитые. Это дурман.
Известный также как ведьмина трава, дурман может вызывать
эпизоды временного помешательства у людей и животных, объяснила
ей женщина. Симптомы, провоцируемые веществом, которое
содержится в этом растении, в медицинских школах заучивают
наизусть, в виде считалки: безумный как шляпник, слепой как летучая
мышь, сухой как кость, красный как свекла, подвижный как заяц.
По сути, у пациентки были все классические симптомы: токсин,
содержащийся в дурмане, ослепляет, поскольку из-за него
расширяются зрачки. (Это же вещество используется в
офтальмологии, именно с этой целью.) И, по словам жениха, лицо у
нее сильно покраснело. Макфарленд в отделении скорой помощи
пропустил оба симптома, потому что согласился приглушить свет,
чтобы не доставлять подруге дискомфорт. У нее действительно
пересохло во рту, кожа тоже была сухой, а помешательство замечалось
невооруженным глазом, но для постановки диагноза этого было
недостаточно. К тому времени, как ее осмотрели другие врачи,
большинство характерных симптомов уже пропало.
Я спросила Макфарленда, почему, на его взгляд, он упустил столь
явные проявления хорошо известного синдрома.
https://t.me/med1917
– Я и сам об этом думал. И немало. Думаю, из-за дружбы с Джуди
мне не удалось до конца вжиться в роль врача. Я так и не смог
воспринимать ее просто как пациентку.
Отношения врач – пациент подразумевают определенную
дистанцию, и ординатору не удалось выстроить ее в отношениях со
своей знакомой.
– Когда лечишь кого-то, кто тебе не чужой, стараешься не копать
слишком глубоко. Да, это необходимо, но очень уж неловко.
Но есть тут и еще одна причина. Макфарленд не настоял на том,
чтобы оставить свет включенным и как следует осмотреть больную.
Но проявил бы он такую же снисходительность, откажись она сдавать
кровь и мочу или делать компьютерное сканирование? Почему он все-
таки не провел полный осмотр? Может, просто не верил, что данные
осмотра помогут поставить диагноз? А такая утрата веры
превратилась в самосбывающееся пророчество. Если не
рассчитываешь что-то увидеть, стоит ли вообще смотреть?
Из-за того, что врач не настоял на проведении осмотра, он не
заметил, что лицо пациентки раскраснелось, а зрачки были
расширенные. Согласившись продолжать беседу в полумраке, он сам в
нем заплутал. Врач упустил две важные подсказки, которые позволили
бы ему разгадать тайну ее болезни.
Наука ощущений
Прошло больше пятнадцати лет с тех пор, как Сальваторе
Манджоне опубликовал свои революционные исследования об утрате
врачами навыков физического осмотра. Их результаты вызвали
страстные дискуссии, но на практике сказались мало; хотя у новых
поколений докторов эти навыки действительно могут отсутствовать,
мы до сих пор не знаем, насколько такое отсутствие влияет на
способность лечить пациентов. Могут ли новые технологии полностью
их заменить? Или их утрата мешает нам вовремя ставить диагнозы?
Дальнейших исследований проводилось так мало, что наши
представления о вопросе практически не расширились с 1993 года.
Однако, судя по информации, передаваемой из уст в уста, мы многого
лишились.
https://t.me/med1917
Врачи славятся своим консерватизмом. Медицина продолжала
пользоваться бумажными картами еще долгое время после того, как
практически во всех других областях учет стал компьютерным.
Доктора так сильно сопротивляются любым изменениям, что для
внедрения в практику методов, эффективность которых научно
подтверждена – например, приема аспирина пациентами с
инфарктом, – требуется в среднем около семнадцати лет, и даже после
этого срока их применяет только половина практикующих врачей.
Иными словами, для полноценного внедрения всего-то одной
методики необходимо, чтобы сменилось все поколение докторов –
только тогда она станет частью медицинской традиции.
В медицинском образовании существенных изменений не
происходило с конца XIX века, когда сэр Уильям Ослер разработал
систему обучения непосредственно в больнице – интернатуры и
ординатуры, – для стандартизации и институционализации передачи
врачебных знаний. Законодательно утвержденные перемены (в
частности, восьмидесятичасовая рабочая неделя) регулярно
игнорируются и нарушаются врачами по всей стране.
И тем не менее врачи, и даже пациенты, охотно уклоняются от
физического осмотра, с таким трудом внедренного в медицинскую
практику около двух столетий назад, допуская тем самым, чтобы его
исчезновение прошло незамеченным. Безусловно, характерный
врачебный консерватизм способствует этой утрате. Едва ли не
патологическое нежелание менять способы обучения будущих
докторов в условиях трансформирующейся социальной среды
способствовало в результате одной из самых радикальных перемен в
медицине.
Тем не менее в последнее время росло и осознание того, что
физический осмотр может внести важный вклад в наш подход к
лечению пациента. С этим осознанием возникли и новые вопросы,
раньше казавшиеся немыслимыми: какие элементы физического
осмотра действительно ценны и достойны сохранения? Какие
элементы не нужны, и от них можно избавиться? А когда мы поймем,
какие методы нам необходимы и должны остаться, каким образом
станем обучать им будущих врачей?
В следующих главах я рассмотрю различные элементы
физического осмотра и то, как они помогают нам прийти к
https://t.me/med1917
правильному диагнозу. Я буду описывать их в том порядке, в каком
врачи их выполняют: сначала визуальные, затем тактильные и далее
слуховые. Каждый метод непосредственной оценки пациента нашими
органами чувств мгновенно дает нам очень важную информацию. У
каждого имеются и свои ограничения.
Сможем ли мы, разбив физический осмотр на отдельные
составляющие, определить, какие из них полезны и должны
сохраниться, а какие не так уж и ценны? Если это получится, если мы
сможем сохранить принципиальные моменты и избавиться от
побочных, то физический осмотр станет одновременно короче и
информативнее. Если нет, и если навык его полностью будет утрачен,
то наша система здравоохранения станет гораздо более медлительной,
менее эффективной и куда более дорогой – она будет опираться на
технологии, а не на органы чувств, и, скорее всего, разочарует как
пациентов, так и врачей, которые должны их лечить.
https://t.me/med1917
Глава 5
Увидеть, чтобы поверить
Доктор Стэнли Уэйнепль осторожно входит в двери своего
кабинета и приветствует первую за день пациентку. Июльское утро
жаркое и влажное; даже здесь, в тихих коридорах медицинского
центра Монтефиоре в Бронксе, кондиционеры не справляются с
духотой. Уэйнепль – высокий мужчина слегка за 60. Грива седых волос
обрамляет круглое лицо, покрытое морщинами, которые становятся
еще глубже, когда он улыбается. Светло-карие глаза кажутся
несоразмерно большими за толстыми стеклами очков в тонкой
металлической оправе, которые он часто поправляет на носу.
Уэйнепль руководит отделением реабилитационной медицины
«Монтефиоре». Он представляется Анне Дилейно – плотно сложенной
женщине средних лет, которая пришла к нему с жалобой на боли в
коленях. Пока она идет к креслу, стоящему перед его столом, и
осторожно садится, он извиняется за духоту и неисправный
кондиционер.
Анна оборачивается и смотрит на Уэйнепля, все еще стоящего в
дверном проеме.
– Вы со мной говорите? – спрашивает она слегка растерянно, с
носовым нью-йоркским акцентом. – Простите, но вы же на меня не
смотрите.
Уэйнепль поворачивает голову в направлении ее голоса. Потом
смущенно улыбается.
– Извините, – говорит он, – у меня проблемы со зрением.
И вот в чем заключаются эти проблемы: Стэнли Уэйнепль слепой.
Он родился с редкой формой пигментного ретинита – наследственного
заболевания, которое началось у него в детстве с вечерней слепоты и
туннельного зрения. С годами узкое оконце, через которое он еще мог
видеть, становилось все меньше, пока не закрылось совсем, так что он
не может больше различать ни цвета, ни формы, и лишь немного видит
свет. Правым, «хорошим» глазом он иногда замечает движение. Левый
полностью слеп.
https://t.me/med1917
Медленное развитие заболевания позволило Уэйнеплю окончить
колледж, потом медицинский факультет и четырехлетнюю ординатуру
по реабилитационной медицине, а также положить начало весьма
продуктивной академической карьере. Высшей точкой его карьерного
роста стала нынешняя должность заведующего отделением
реабилитации. Он утверждает, что дефект зрения не помешал ему
стать хорошим врачом. Судя по тому, что его график распланирован
надолго вперед, доктор Уэйнепль прав. Мой вопрос: как это стало
возможно?
Зрение долгое время считалось главным из наших пяти чувств. По
крайней мере, биологически оно доминирует. Более 50 %
человеческого мозга связано со зрением. Возможно, Декарт познавал
мир через мышление, но мы, остальные, должны увидеть, чтобы
поверить. Мы верим тому, что говорят нам глаза. Когда Чико Маркса,
притворяющегося Руфусом Т. Файрфлаем (Граучо Маркс) в фильме
1933 года «Утиный суп», застают с другой женщиной, он отрицает
очевидное и спрашивает с оскорбленным видом: «И кому вы поверите?
Мне или вашим глазам?» Это забавно, потому что для большинства из
нас выбор вполне однозначен.
То же самое касается медицины. Еще Уильям Ослер подчеркивал
важность наблюдения: «Мы больше упускаем, когда не видим, чем
когда не знаем», – учил он своих студентов. Даже медицинский язык
подчеркивает роль зрения. Мы осматриваем пациентов у себя в
кабинете, наблюдаем за ними в больнице. Говорим больным, на что
собираемся посмотреть. Пересматриваем схемы лечения.
Еще до того как врач приступает к процедуре физического
осмотра, он собирает информацию о пациенте. Визуальный осмотр
начинается с момента, когда больной входит в кабинет. Молодой он
или старый? Выглядит здоровым или больным? Как ходит? Страдает
ли от боли?
Большая часть физического осмотра основывается на том, что
доктор может увидеть: мы изучаем кожу и глаза пациента, заглядываем
ему в уши и в горло. Проверяем цвет языка, ногтей, кала. Многие
инструменты, с помощью которых проводится осмотр, позволяют нам
лучше рассмотреть внутренние части ушей, рта и носа; приборы для
измерения кровяного давления, температуры, насыщения крови
кислородом и содержания глюкозы передают данные визуально.
https://t.me/med1917
Обследования, которые проводятся для получения дополнительной
информации о пациенте, обычно преобразуют полученные данные в
визуальную форму: самое очевидное здесь это сканирование, но и ЭКГ
представляет нам электрическую активность сердца в визуальной
форме, а ЭЭГ (энцефалограмма) точно так же отражает активность
мозга. Естественно, эти данные обычно интерпретируются
специалистами – врачи не всегда изучают их сами. Однако, с учетом
важности зрения в медицине, сложно представить себе, как проводить
диагностику без него. Как может доктор «осмотреть» пациента, если
он его не видит?
Никто, похоже, не знает, сколько в США практикует слепых
врачей. По запросу «слепой доктор» в Google вы увидите десятки
имен. Почитав про них, я выяснила, что многие слепые врачи
работают, в частности, в психиатрии, где контакт с пациентом
заключается преимущественно в слушании и говорении. Еще
несколько, как Уэйнепль, занимаются реабилитационной медициной.
Мне захотелось встретиться со Стэнли Уэйнеплем, чтобы лучше
разобраться в ценности зрения для медицинской практики и
постановки диагноза. Кто еще сможет оценить значение этого органа
чувств, как не человек, который когда-то имел зрение, а теперь должен
работать без него?
Тем утром, столкнувшись с недоумением пациентки, Уэйнепль
отшутился:
– Я не смотрю на вас, потому что вы настолько прекрасны, что я
даже застеснялся.
Оба посмеялись, а когда неловкий момент миновал, Уэйнепль
уверенно прошел к своему столу и начал расспрашивать женщину о
боли в коленях.
Все началось около года назад, сказала она ему, и с тех пор
становилось только хуже. Она обратилась к семейному врачу. Он
направил ее к хирургам. Двое хирургов, с которыми она
консультировалась, рекомендовали операцию. Но ей не хотелось
ложиться под нож, и поэтому пациентка пришла к Уэйнеплю.
– Я сбросила пятнадцать килограмм, и это помогло, но
недостаточно. Ходить мне очень трудно. Приходится опираться на
палку.
https://t.me/med1917
Она жаловалась также на боли в запястье, возникшие пару недель
назад. Пока женщина рассказывала, Уэйнепль сидел за столом,
склонив голову набок и глядя ей прямо в глаза – полный внимания. Он
задал несколько вопросов и что-то записал у себя в блокноте. Со
своего места я не видела, что он пишет, но обратила внимание, что
врач помогал себе большим пальцем левой руки, отмечая положение
ручки на странице, пока записывал ее жалобы.
Познакомившись с историей болезни и предписаниями других
врачей, он попросил пациентку пересесть на кушетку, стоявшую в
другой половине кабинета. Я наблюдала за тем, как он ловко
ощупывал и поворачивал ее плечевые суставы, локти, запястья и
кисти, чтобы отыскать источник боли.
– Вот здесь сильно болит, – сказала она, когда он взял ее за кисть.
– Здесь? Ясно. Хмм…
С закрытыми глазами Уйэнепль слегка ощупал руку, чтобы
определить, где именно болело.
– Боль между ulnar stylus [так называется выступающая косточка
на внешней стороне запястья] и pisiform [самая дальняя кость
запястья]. Хмм… Онемение? Слабость? (Нет и нет). Похоже на
растяжение локтевых коллатеральных связок. Травм не было? (Нет).
Уэйнепль переходит к коленям. Оценивает их подвижность –
судорожные вздохи пациентки свидетельствуют о том, какую боль
причиняют ей даже обычные движения. Ощупывает щиколотки и
стопы, ищет признаки отечности и нестабильности суставов. Просит
женщину лечь на спину, чтобы проверить тазобедренный сустав.
Иногда бывает, что боль оттуда отдается в колени. Но не в ее случае.
Движения тазобедренных суставов не причиняют ей боли.
Они возвращаются к столу, и Уэйнепль помогает пациентке сесть.
Боль в запястье вызвана, судя по всему, растяжением – вероятно, из-за
усилий, с которыми ей приходится вставать. Однако необходимо
убедиться, что это не перелом. В запястье есть мелкие кости, переломы
которых проявляются только болью – следует сделать пациентке
рентген. Насчет коленей – он должен изучить отчет о рентгеновском
обследовании, сделанный ее хирургом-ортопедом. На данный момент
рекомендована физиотерапия, «Напроксен» (противовоспалительное)
и пищевая добавка с глюкозамином и хондроитином, которая
продается без рецепта в магазинах здорового питания. Он вкратце
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана