Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Прибирая в доме после поминок, мы с сестрами вспоминали
последние годы ее жизни. Сестра, которая жила к ней ближе всего и
поддерживала наиболее тесные отношения, рассказала, как однажды
возила ее в больницу.
– Ты же помнишь тот случай, правда? Ее рвало кровью, и я
повезла ее в «Ропер». Они взяли анализ, и когда кровотечение
остановили, врач пришел ее осмотреть. Он сказал, у нее опасно упал
уровень калия, и им придется вводить его внутривенно.
Низкий уровень калия, гипокалиемия, – одно из известных
последствий злоупотребления алкоголем. Алкоголь, если употреблять
его в больших количествах, приводит к потере организмом важных
электролитов, в том числе калия и магния. В норме это не проблема,
потому что мы ежедневно пополняем их запасы. Большинство из нас
поглощает куда больше пищи, чем действительно требуется нашему
организму. Но алкоголики порой не возобновляют резервы этих
важных химических веществ. А когда главные электролиты выходят за
пределы нормы, телу становится очень трудно работать. Если же они
приближаются к критическим значениям, оно отказывается работать
вообще: наше сердце просто останавливается, и мы умираем.
Наши тела – при нормальных обстоятельствах – хорошо от этого
защищены. Но обстоятельства моей сестры были далеки от нормы.
Что, если такое критическое падение произошло снова? Это было
вполне возможно – она находилась в запое и наверняка толком не ела.
Я знала, что в прошлом при запоях она худела когда на два, а когда и
на пять килограммов, просто потому, что не могла есть. Я-то и забыла
ту историю с гипокалиемией. А ведь она тоже произошла сразу после
запоя. Без калия сердце просто перестает биться. Никакой боли; нет
даже времени схватить телефон. Что, если это ее и убило?
Прошло несколько недель, прежде чем коронер окончательно
подготовил отчет. В организме не было выявлено никаких аномалий,
кроме тех, которые обычно наблюдаются после смерти. В крови
имелся алкоголь, но никаких признаков яда, наркотиков или
заражения. Электролиты не были в норме, но уровень калия, вопреки
моим ожиданиям, оказался не пониженным, а наоборот, слишком
высоким. Я позвонила патологоанатому, проводившему аутопсию.
Могла ли моя сестра умереть от такого подъема калия в крови? Нет. Он
сказал, что повышение уровня калия вызвано обычными изменениями,
https://t.me/med1917
происходящими в организме после смерти. Если у нее и был
критически пониженный уровень калия или других жизненно
необходимых химических веществ, приведший к остановке сердца,
смерть стерла все следы.
Итак, вскрытие не дало нам ответа. Однако, сопоставив все факты
– предыдущий случай гипокалиемии, отсутствие аномалий при
аутопсии, внезапный характер смерти, – я поняла, что с ней
произошло. Головоломка сложилась. Йорге упоминал о том, что
Джулия пила, а я знала, что во время запоев она почти не ест.
Сочетание данных факторов могло привести к болям в животе, на
которые она указала при обращении к врачу. Уровень калия уже был
низким. Вот почему в утро перед смертью она жаловалась на
усталость и ломоту во всем теле. Низкий калий вызвал фатальную
аритмию. Смерть была практически мгновенной – она не оставила ей
времени вызвать 911.
Следующее Рождество я провела с тремя своими сестрами. В
арендованном на праздники домике у моря, холодной декабрьской
ночью, когда наши мужья и дети улеглись спать, мы сидели за столом и
вспоминали Джулию. Хотя с ее смерти прошло больше года, потеря
ощущалась по-прежнему остро, и эти каникулы – наши первые
каникулы без нее – только усиливали боль. Моим сестрам
обстоятельства ее смерти казались какой-то путаницей, чередой
загадок, вечно окружавших жизнь нашей малышки. Поэтому я
постаралась максимально просто объяснить им, что такое
гипокалиемия, и рассказать свою версию ее смерти. Когда этот
последний фрагмент головоломки лег на свое место, они наконец
смогли вписать историю ее смерти в историю ее жизни – с болезнью
Джулии, алкоголизмом, и вообще со всеми предшествовавшими
обстоятельствами. Да, она была алкоголичкой, и от этого умерла, но
ведь еще она была дерзкой и привлекательной женщиной с едким
чувством юмора, которое помогало ей, не моргнув глазом,
преодолевать все жизненные трудности.
– Знаете, а ведь Джулия сейчас бы здорово посмеялась, увидев,
как мы тут сидим, – заметила одна из сестер, вытирая глаза смятым
платочком. – Она всегда говорила, что Рождество – не Рождество, пока
кто-нибудь не заплачет. Люди не спят всю ночь, едят слишком много,
https://t.me/med1917
пьют без меры, да еще в компании родственников, которых то любят,
то ненавидят. Слишком это много для обычного человека.
И тут внезапно мы начали вспоминать всякие забавные вещи о
Джулии. Она умела смеяться над превратностями обыденной жизни,
чему я всегда завидовала. Здорово было вот так скучать по ней –
вместе с сестрами, предаваясь воспоминаниям.
Мы смеялись и болтали до тех пор, пока забрезживший рассвет не
напомнил нам, что пора расходиться. Медицинская часть нашего
разговора давно забылась. Моя версия смерти Джулии вписалась в
фамильную историю, которую все мы хорошо знали. Холодные
бесстрастные слова «калий» и «аритмия» развеялись по воздуху и
вернулись к нам в виде обычных семейных фраз, которыми
обмениваются родные, когда персонал больницы выходит из палаты.
Да, медицина не приносит утешения, но помогает рассказать
последнюю историю в человеческой жизни. Знание о том, как кто-то
умер, помогает нам помнить, как этот человек жил. И после того как
медицина сделала все, что могла, мы очень нуждаемся в этих историях
– которые одни нам и остаются.
https://t.me/med1917
Благодарности
Эта книга родилась благодаря моей колонке в New York Times
Magazine, а колонка – благодаря редактору журнала полу Тау, который
решил, что истории, которые я рассказывала ему в частных беседах,
можно успешно перенести на журнальные страницы. За долгие годы
работы там я сотрудничала с великолепными редакторами; большое
спасибо вам, Дэн Залевски, Джожль Лоуэлл, Кэтрин Сент-Луис, Илена
Сильверман, Кэтрин Боутон и Джерри Марцорати.
Пациентам, делившимся со мной воспоминаниями о самых
тяжелых моментах их жизни – о часах, днях, а иногда неделях между
возникновением загадочных симптомов и постановкой правильного
диагноза, – я выражаю свою безграничную признательность. Я очень
многому у вас научилась. Спасибо врачам, которые позволили мне
рассказать об их сомнениях и неуверенности в процессе разгадки
непростых случаев. Диагностический процесс – это вовсе не
триумфальное объявление причины болезни, и я очень обязана
докторам, которые пустили меня на эту спорную территорию.
Даже имея в запасе множество захватывающих историй, я не
представляла себе, как организовать их в книгу, которую решила
написать. Минди Вернер систематизировала мои многочисленные
идеи и истории, превратив их в костяк будущей книги. Стив Браун
благодаря своему мастерству репортера помог мне подобрать
подходящие материалы. Карла Вебера я благодарю за то, что он вместе
со мной преобразовал эти истории в книжные главы. Мои партнерши
по бегу, Элизабет Диллон и Серена Джонс, выслушивали мои жалобы
в процессе работы над книгой, пока мы с ними карабкались на холмы
Ист-Рок. Несмотря на сбивающееся дыхание, они всегда были готовы
дать ответ на беспокоящий меня вопрос. Анна Рейзман, Эунис
Рейзман, Джон Диллон, Панг-Мей-Чан, Бетси Брэнч и Элликс
Скьявоне читали этот текст бессчетное количество раз – и никогда не
жаловались. Их замечания останавливали меня, когда я уходила
чересчур глубоко в медицинские дебри. В Йельском университете
Стив Уот, Джули Розенбаум, Огаст Фортин, Донна Уиндиш, Андре
Софер, Дэвид Поделл, Майкл Грин, Дэн Тобин, Стив Холт, Майкл
https://t.me/med1917
Харма, Джанет Тетро, Джок Лоурейзон и остальные сотрудники
факультета, а также ординаторы стали для меня стимулирующим и
поддерживающим коллективом, в котором я выполняла свою работу.
Том Даффи, Фрэнк Байа, Нэнси Энгофф, Асгар Растегар, Патрик
О’Коннор, Маджид Садих и Эрик Холмбоэ научили меня всему, что я
знаю о медицине, и помогли сформировать замысел этой книги.
Отчеты ординаторов, предоставленные Джеромом Кэссирером, стали
для меня образцом четкой медицинской мысли и великолепного
построения рассказов. Во время работы над книгой я часто обращалась
к своим университетским записям – особенно к тем, что посвящались
процессу медицинского мышления.
Джейк Брубейкер, Эдмунд Берк, Лаура Куни, Оний Оффор,
Валери Флорес, Марджори Герра, Джейсон Браун и Клейтон
Хальдеман поддерживали меня неделю за неделей, пока я медленно
продвигалась вперед в работе над книгой. Пол Аттаназио разглядел в
моих историях потенциал для презентации по телевидению. Спасибо,
что пригласили меня в волшебный мир медицины на экране. Я также
благодарна Дэвиду Шору, который включил своего внутреннего
«Хауса», чтобы на свет появился доктор-детектив Грегори Хаус с его
страстью к поиску точных диагнозов, сделавший эту дорогую и
близкую моему сердцу тему предметом широкого обсуждения.
Чарльз Конрад, мой редактор и направляющая рука в издательстве
«Бродвей Букс», верил в эту книгу с самого начала. Его спокойная
мудрость, интуиция и (слава Богу) терпение, стали для меня опорой, в
которой я очень нуждалась. Выпускающий редактор Фредерик Чейз с
его вниманием к деталям проследил за тем, чтобы я не допустила
многих очень неловких ошибок. Моя подруга и агент Гейл Росс была
уверена, что книга должна появиться на свет, еще до того, как я
поверила в это сама, и поддерживала меня все время ее написания.
Спасибо также Дженнифер Мангере, которая трудилась не покладая
рук, чтобы мой дом тем временем находился в порядке.
Наконец, я благодарна своим дочерям, Тарпли и Йенси. Вы –
сердце моей вселенной и центр притяжения моей солнечной системы.
Когда книга завела меня в темные дебри нашей семейной истории,
ваша любовь помогла мне вернуться в теплый домашний круг, частью
которого я счастлива быть. И конечно, спасибо Джеку, без которого
https://t.me/med1917
ничего этого вообще бы не было – вот почему моя книга посвящается
тебе.
https://t.me/med1917
Примечания
Введение: Кошмар любого больного
кулинарные книги врача: Berner E, Graber M. Overconfidence as a
cause of diagnostic error in medicine. Am J Med. 2008; 121:S2–23.
дедуктивный процесс в условиях неопределенности: Kassirer J.
Teaching problem-solving: how are we doing? N Engl J Med. 1995;
332:1507–1509.
Институт медицины, подразделение Национального института
здравоохранения США, выпустил доклад на эту тему: Kohn LT, et al.,
eds. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality
of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy Press,
Washington, D.C., 2000. Текст книги доступен онлайн на
http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371.
В зависимости от того, на какое исследование полагаться:
Graber M, et al. Reducing diagnostic errors in medicine: what’s the goal.
Acad Med. 2002; 77:981–999. Holohan TV, et al. Analysis of diagnostic
error in paid malpractice claims with substandard care in a large healthcare
system. South Med J. 2005; 98(11):1083–1087.
Исследования показывают, что от 10 до 15 % пациентов:
Berner E, Graber M. Overconfidence as a cause of diagnostic error in
medicine. Am J Med.2008; 121:S2–23.
Проанализировав данные из более чем 30 000 медицинских
карт: Leape L, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;
324:377–384.
Хотя результаты аутопсий показывают: Goldman L, et al. The
value of the autopsy in three different eras. N Engl J Med. 1983; 308:1000–
1005.
Исследование, проведенное в Университетском госпитале
Цюриха, Швейцария: Sonderegger-Iseli K, et al. Diagnostic errors in 3
medical eras: a necropsy study. Lancet. 2000; 355:2027–2031.
Данные американского Агентства по исследованиям
здравоохранения и качества: Shojania K, et al. The autopsy as an
outcome and performance measure. Evidence Report/Technology
https://t.me/med1917
Assessment no. 58 (Prepared by the University of California at San
Francisco– Stanford Evidence-Based Practice Center under Contract No.
290-97-0013), AHRQ Publication no. 03-E002. Rockville, MD, Agency for
Healthcare Research and Quality, October 2002.
Глава 1: Факты и то, что кроется за ними
Действительно, подавляющее большинство диагнозов: Hasnajn
M, Bordage G, et al. History taking behaviors associated with diagnostic
competence of clerks: an exploratory study. Acad Med. 2001; 76:10:S14–
S16. Hampton JR, et al. Relative contributions of history taking, physical
examination and laboratory investigation to diagnosis and management of
medical outpatients. BMJ. 1975; 2:486–489.
В записях бесед между врачом и пациентом: Beckman HB,
Frankel RM. The effect of physician behavior on collection of data. Ann
Intern Med. 1984;101:692–696.
Другое исследование показало: Dyche L, Swiderski D. The effect
of physician solicitation approaches on ability to identify patient concerns. J
Gen Int Med. 2005; 20:267–270. Marvel MK, et al. Soliciting the patient’s
agenda: have we improved? JAMA. 1999; 281:283–287. Rhoades DR, et al.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
2001;33:528–532.
Записи продемонстрировали: Beckman HB, Frankel RM. The
effect of physician behavior on collection of data. Ann Intern Med. 1984;
101:692–696.
В одном из отчетов сообщается: Baker LH, O’Connell D, Platt
FW. What else?
Setting the agenda for the clinical interview. Annals Int Med. 2005;
143(10):776–771.
В других отчетах врач и пациент расходились по существу:
Starfield B, Wray C, et al. The influence of patient-practitioner agreement
on outcome of care. Am J Public Health. 1981;71:127–131. Burack RC,
Carpenter RR. The predictive value of the presenting complaint. J Fam
Pract. 1983;16:749–754.
Если вы задаете вопросы: Epstein RM, Street RL. Patient centered
care for the 21st century: physicians’ roles, health systems and patients’
preferences. ABIM. 2008 Summer Forum, “From Rhetoric to Reality:
Achieving Patient Centered Care.”
https://t.me/med1917
Нельзя быть уверенным: Doyle AC. “The Sign of Four,” Sherlock
Holmes: The Complete Novels and Stories, vol. 1. NY: Bantam, 1986, p.
175.
Разницу между «человеком вообще» и конкретным
человеком: Fosarelli P. Medicine, spirituality and patient care. JAMA.
2008; 300(7):836–838.
Вклад пациента в данный процесс: Platt F. Two collaborating
artists produce a work of art: the medical interview. Arch Int Med. 2003;
163:1131–1132.
Прием у врача продолжается: Forem J. Make the most of a
doctor’s visit. Boston Globe, September 19, 2005.
В 1989 году средняя продолжительность приема: Mechanic D, et
al. Are patient office visits with physicians getting shorter? N Engl J Med.
2001; 344(3):198–204.
Исследования показывают, что при правильном сборе
анамнеза: Stewart M, et al. The impact of patient-centered care on
outcomes. J Fam Pract. 2000;49(9):796–804.
Levinson W, et al. A study of patient clues and physician responses in
primary care and surgical settings. JAMA. 2000; 284:1021–1027.
Может даже сокращать время приема: Mauksch LB, et al.
Relationship, communication and efficiency in the medical encounter. Arch
Int Med. 2008;168(13):1387–1395.
Пациент уходит более удовлетворенным: Stewart M, et al. The
impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract. 2000;
49(9):796–804.
Другие пациенты со схожими симптомами: Allen JH, et al.
Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic
cannabis abuse. Gut. 2004; 52:1566–1570.
Каждый из этих пациентов: Allen JH, de Moore GM, et al.
Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic
cannabis abuse. Gut. 2004; 52:1566–1570.
De Moore GM, Baker J, et al. Psychogenic vomiting complicated by
marijuana abuse and spontaneous pneumomediastinum. Aust NZJ
Psychiatry. 1996; 30:290–294.
Roche E, Foster PN. Cannabinoid hyperemesis: not just a problem in
Adelaide Hills. Gut. 2005; 54:731.
https://t.me/med1917
Исследования вновь и вновь подтверждают: Hill J. Effect of
patient education on adherence to drug treatment for rheumatoid arthritis.
Ann Rheumatic Dis. 2001; 60:869–875.
Kripalani S, et al. Interventions to enhance medication adherence in
chronic disease. Arch Int Med. 2007; 167(6):540–549.
Наличие понимания со стороны пациента: Lin E HB, et al.
Working with patients to enhance medication adherence. Clin Diabetes.
Диагноз рак в терминальной стадии: Cassell EJ. Diagnosing
suffering: a perspective. Annal Int Med. 1999; 131:531–534.
Глава 2: Истории, которые мы рассказываем
Современный подход гласит, что ключ – в истории: Lucey CR.
From problem lists to illness scripts: a new strategy to learn and teach
professional thinking in small groups, a lecture given 1/14/03.
Hunter KM. Doctors’ Stories: The Narrative Structure of Medical
Knowledge. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1991, p. 17.
Montgomery K. How Doctors Think: Clinical Judgment and the
Practice of Medicine. New York: Oxford University Press 2006; 45–53.
Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic
reasoning. N Engl J Med. 2006; 355:2217–25.
Эти истории, которые сейчас принято называть «сценариями
болезни»: Schmidt HG, Rikers RMJP. How expertise develops in
medicine: knowledge encapsulation and illness script formation. Med Ed.
2007; 41:1133–39.
Charlin B, et al. Scripts and clinical reasoning. Med Ed. 2007;
41:1178–84.
Один из способов обучить врача: Mangruikar RS, et al. What is
the role of the clinical pearl.” Am J Med. 2002; 113(7):617–24.
Ioannidis JPA, Lau J. Uncontrolled pearls, controlled evidence, meta-
analysis and the individual patient. J Clin Epidemiolo. 1998; 51(8):709–11.
Доктор Андре Лемьерр, практиковавший в Париже, впервые
описал это заболевание в 1936 году: Lemierre A. On certain
septicemias due to anaerobic organisms. Lancet. 1936; 1:701–3.
Centor RM. Should Lemierre’s syndrome re-emergence change
pharyngitis guidelines? Manuscript from author.
Singhal A, Kerstein MD. Lemierre’s syndrome. Medscape. 2001;
94(9):886–87. http://www.medscape.com/viewarticle/410830
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана