Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунок 6. «Прозак»– лекарство, давшее имя эпохе. Прах актрисы Кэрри Фишер, остроумно и
смело рассказывавшей о своей болезни, покоится в урне в форме такой таблетки.
Источник: Shutterstock
Иногда, чтобы прояснить этот момент, приходится приводить
неочевидное сравнение. Представьте, что вы студент колледжа и вам
требуется проанализировать шедевр Вирджинии Вулф «На маяк». Вы
даете себе на это неделю и после сообщаете, что книга сделана из
чернил и бумаги, следовательно, она состоит из углеродных
материалов, смешанных с органическими и неорганическими
компонентами. Технически вы будете правы. Но чего-то в вашем
анализе явно будет не хватать.
Многие профессионалы поставили под сомнение идею
о«химическом дисбалансе». Они выразили опасения в том, что при
таком раскладе не учитываются психологические и социальные
факторы, поставили под сомнение убедительность доказательств
«дисбаланса» и заявили об опасности чрезмерного расчета на
лекарства. Несмотря на популярность убеждения, многие пациенты
все же придерживались иных причин возникновения депрессии, в
https://t.me/med1917
частности психологических и социальных объяснений, что
наблюдалось в абсолютно разных популяциях, от местных сообществ
мексиканцев-граждан США до белых британцев Лондона
[467]
.
Хотя преимущества точки зрения о «химическом дисбалансе»
очевидны. Отныне никто не винит родителей. Больные избавляются
от стигмы. Люди с депрессией получают шанс на признание того, что
они по-настоящему больны, ведь многие считают, что причина
болезни носит физический характер. Врачи, которые и прежде
ратовали за биологическую психиатрию, переживают культурный
триумф.
Меланхолия имела внутреннюю физическую природу, хотя мало
кто из сторонников гуморальной теории считал, что она
исключительно физическая, опуская психологический и социальный
аспект. Психоаналитики верили во врожденную склонность к
депрессии, хотя они же настаивали на психологическом аспекте.
Эпоха антидепрессантов не положила конец многовековому
психологическому толкованию биологических процессов. По-
настоящему новыми оказались лишь голоса в поддержку того, что
социальные и психологические факторы отныне не важны.
Эпоха антидепрессантов наступила отнюдь не потому, что
изобрели эффективные лекарственные препараты, а
психологические подходы устарели. Основная часть инноваций в
сфере биологической психиатрии появилась в эпоху доминирования
психоанализа, а не после нее
[468]
. «Прозак»– одно из последних
появившихся средств в арсенале физической терапии психических
болезней, который, в свою очередь, начал формироваться еще
с1920-х годов.
https://t.me/med1917
До антидепрессантов
Целое столетие, примерно 1850–1950годы, стало увлекательным
временем для медицины. Микробная теория инфекционных
болезней была научно доказана и получила всеобщее признание.
Последовали колоссальные изменения в устройстве общественного
здравоохранения, профилактики и лечения болезней. Психиатры
надеялись на аналогичные достижения, основанные на изучении
мозга. С начала XXвека проводились многочисленные эксперименты
по поиску физических методов лечения ментальных расстройств. Но
достижения в науке о мозге мало что смогли дать для подобных
экспериментов. Вследствие чего какие-то физические методы
лечения изобрели случайно, другие основывались на ошибочных
данных, и большая часть имела серьезные побочные эффекты. Также
их тестировали на небольших группах пациентов без
информированного согласия, когда культура научных исследований
была далека от нынешней. Но вместе с тем они возымели
совокупный эффект повышения в обществе уверенности в том, что
психические заболевания можно лечить физическими методами
[469]
.
Практически забытая широкой публикой «малярийная терапия»
для лечения нейросифилиса оказала важнейшее влияние на рост
такой уверенности. В1880-х годах у австрийского психиатра Юлиуса
Вагнера-Яурегга был психически больной пациент, у которого
поднялась высокая температура из-за инфекции. Когда лихорадка
утихла, кажется, уменьшились и симптомы психического
заболевания. Вагнер-Яурегг начал заражать пациентов
инфекционными возбудителями, надеясь при помощи лихорадки
найти средство от ментальных недугов. В 1917 году ему удалось
вылечить «общий паралич сумасшедших», теперь известный как
нейросифилис. Лечение помогло значительному числу пациентов.
Многие из тех, кто проводил всю жизнь в лечебницах, поправились и
https://t.me/med1917
смогли выписаться. Вагнер-Яурегг первым из психиатров получил
Нобелевскую премию
[470]
.
Такую процедуру, как лоботомию, помнят многие, но теперь она
используется крайне редко
[471]
. В1927году португальский невролог
Антониу Эгаш Мониш посетил научный семинар, на котором
демонстрировались обезьяны, укрощенные после удаления части
лобной доли головного мозга. Он заинтересовался: а нельзя ли
схожим образом лечить симптомы ментальных расстройств, к
примеру чрезмерную возбудимость. Мониш тоже получил
Нобелевскую премию, но наибольший вклад в продвижение
лоботомии внес американский невролог Уолтер Фримен. Лоботомии
подвергались тысячи пациентов вплоть до середины XX века.
Зловещая репутация метода отчасти заслужена. Он действительно
наносил долгосрочный вред когнитивным способностям. Врачи, как и
пациенты и их семьи, однако же, часто ценили его: он действительно
облегчал симптомы, порой у тех, кто боролся с ними годами. Ущерб
когнитивным функциям поначалу был не столь очевиден.
Нежелательные последствия многих способов лечения,
применяемых в психиатрии, поначалу не были известны или даже
считались допустимыми.
Стоит отметить, что один препарат появился много раньше
наступления эпохи антидепрессантов. Речь об амфетамине, который
был открыт химиком, искавшим средство от аллергии: налицо
пример благородной традиции открытия психиатрических средств
теми, кто искал что-то другое. Стимулирующий эффект амфетамина
был известен с начала XX столетия. Абрахам Майерсон, писавший об
ангедонии
[472]
, сам принимал амфетамин, после чего обнаружил
чтение лекций куда более приятным. В1930-е годы он начал давать
амфетамин пациентам с депрессией, после чего пришел к выводу,
что препарат работает. По мнению более широкого круга
профессионалов, амфетамин неэффективен при тяжелой депрессии
https://t.me/med1917
и психозе, но в легких случаях может помочь. Внимание к побочным
эффектам амфетамина также было привлечено не сразу
[473]
.
Несколько методик лечения было изобретено в1920– 30-х годах.
Швейцарский психиатр Якоб Клаези разработал терапию
длительным сном. При помощи лекарств пациента погружали в сон
на несколько дней подряд, и после пробуждения у человека
наблюдалось небольшое облегчение симптоматики. Вскоре после
этого для лечения психоза были разработаны несколько способов
лечения, названных «шоковой терапией»,– по какому принципу их
объединили и почему так назвали, не совсем ясно. Один из способов
– инсулинокоматозная терапия (ИКТ) – ныне известен в основном
благодаря тому, что в фильме «Игры разума» математика Джона
Нэша подвергли ИКТ в процессе лечения шизофрении. Изобрел
метод венский психиатр Манфред Сакель. Он использовал инсулин
для введения в кому пациентов с психозом и обнаружил, что после
приведения их в чувство симптомы психоза рассеиваются. Имеются
противоречивые мнения о том, была ли терапия эффективна, и если
да, то с помощью каких механизмов она работала; тем не менее она
широко использовалась. Примерно в это же время появилась теория,
что шизофрения противоположна эпилепсии: если человек страдал
чем-то из этого, то второй болезни у него точно не будет. Такое
утверждение побудило венгерского психиатра Ладисласа Медину к
разработке своей гипотезы: ачто, если судороги способны обратить
вспять шизофрению? Именно такая идея и стояла за судорожной
(конвульсивной) терапией. В первые годы судороги вызывались
химическим веществом, которое пациент принимал внутрь. Сейчас
эпилепсия и шизофрения больше не считаются
взаимоисключающими заболеваниями, но, как ни удивительно, тогда
лечение работало. Возможно, не менее странным явилось и то, что в
итоге судорожная терапия стала использоваться не только для
лечения психозов, но еще и расстройств настроения. Лекарственная
конвульсивная терапия также стала использоваться повсюду. Врачи,
занимавшиеся лечением хронических психических болезней,
https://t.me/med1917
спешили попробовать новый и, кажется, эффективный способ
лечения,– тем более в условиях, когда психиатрические лечебницы
стали более переполненными, чем когда-либо. Но терапия
инсулиновой комы и судорожная терапия имели серьезные
недостатки. Конвульсивная терапия внушала пациентам ужас и
отвращение – особенно страшил промежуток времени между
приемом лекарства и появлением судорог. В качестве альтернативы
приему лекарств придумали электросудорожную терапию (ЭСТ). Эта
жутковатая методика, одна из самых страшных за всю историю
медицины, была изобретена во время поиска менее пугающего
способа вызова конвульсий
[474]
.
ЭСТ была основным средством лечения психических заболеваний
в первой половине XX века и широко применяется и по сей день.
Многие психиатры считают, что это не просто самое мощное
лекарство от депрессии, но в принципе самый эффективный способ
лечения во всей психиатрии. Заключается он в вызывании судорог у
пациента путем воздействия электричества на его мозг. Почему
судороги помогают при ментальных расстройствах, остается
загадкой. В первые годы существования терапии врачи
практиковали ЭСТ, не предполагающую обезболивание от
электрического тока и применение мышечных релаксантов,
предохраняющих тело от совсем уж сильных судорог. Сейчас такая
ужасающая форма ЭСТ именуется «неизмененной». Изменения в
терапии стали появляться вскоре после ее изобретения, однако в
стандарт лечения были включены не сразу.
Вокруг истории появления терапии, как и вокруг нее самой,
ведутся жаркие споры. Критики терапии мрачно намекают на ее
зарождение в фашистской Италии и припоминают о том, как один ее
создателей, Лючио Бини, придумал ее, наблюдая за тем, как глушат
током свиней на бойне. История ЭСТ имеет мрачные страницы, и
опасения насчет ее нежелательных последствий имеют под собой
основания, однако нападки критиков беспочвенны. Ни Уго Черлетти,
ни Лючио Бини – итальянские психиатры-изобретатели ЭСТ – не
https://t.me/med1917
были фашистами. Лотар Калиновски из их команды, больше
остальных занимавшийся популяризацией ЭСТ в других странах, –
еврей, бежавший от фашизма. Скотобойня, конечно, образ сильный,
но использование электричества было продиктовано не желанием
кого-либо убить, а поиском более приемлемого и щадящего для
пациента способа вызвать судороги.
Почти каждый аспект истории ЭСТ имеет поразительно много
трактовок. Первым пациентом, на котором была испытана ЭСТ, стал
страдающий психозом бродяга, доставленный Черлетти и его
команде римскими полицейскими. После первого разряда бродяга
кричал: «Больше не надо! Убивают!», в связи с чем некоторые
сторонники метода трактуют решимость Черлетти все же сделать
второй разряд как доказательство его смелости, а противники – как
жестокий пример того, что врач не слышит пациента. Последствия
терапии также были неоднозначны. После процедуры симптомы
исчезли, но очень скоро вернулись. С нынешней точки зрения ничего
удивительного в этом нет. ЭСТ редко излечивает психические недуги
полностью, а краткий ее курс куда менее эффективен при
купировании симптомов, нежели тот, что длится несколько недель.
ЭСТ пережила этапы взлета, падения и нового взлета. В развитых
странах она распространялась в 1940–50-х годах, тогда же она
попала и в развивающиеся страны. Поскольку принцип ее работы
оставался неизвестным, ее применяли при многих психических
заболеваниях. Также использовалась она и в случаях, которые в
настоящее время не считаются болезнями, к примеру для лечения
гомосексуализма. Опять же, с нынешней точки зрения
неудивительно, что ничью сексуальность она изменить не смогла, а
подвергнутые ей гомосексуальные люди получили психологическую
травму, что сказалось и на без того отрицательном имидже
процедуры. Существуют истории о том, что ЭСТ применялась в
психиатрических заведениях, чтобы дисциплинировать пациентов,–
некоторые считают это мифом, но он имеет под собой реальные
основания.
https://t.me/med1917
В 1960–70-х годах ее использование пошло на спад. Первые
антипсихотики и антидепрессанты обеспечили альтернативу ЭСТ. К
тому же росло недоверие к психиатрии – отчасти объяснявшееся
ужасными условиями в клиниках. Наивысшей точки оно достигло с
появлением антипсихиатрического движения, представители
которого считали всю психиатрию угнетающей профессией.
Садистская практика ЭСТ стала для них главным примером
жестокости психиатров. Страх перед ЭСТ как инструментом
общественного контроля очень ярко показан в книге и фильме
«Пролетая над гнездом кукушки». Харизматичный и
жизнедеятельный нонконформист попадает в психиатрическую
лечебницу, пытаясь избежать тюрьмы. В больнице широко
используют ЭСТ для того, чтобы утихомирить пациентов, включая его
самого. Главный герой получает «неизмененную» терапию: мы
видим, как его, сопротивляющегося, привязывают к столу, видим, как
он кричит и дергается. В конце фильма он подвергается карательной
лоботомии. Наверное, это самый прочно ассоциируемый с
медициной пример из литературы и кинематографа. Я преподаю
курс истории ординаторам психиатрического отделения
университетской клиники Кливленда. И всякий раз спрашиваю,
пугает ли пациентов ассоциация с фильмом «Пролетая над гнездом
кукушки», если им предложить ЭСТ. И всякий раз ответ
утвердительный: даже молодые пациенты его знают, а ведь со дня
выхода фильма прошло сорок пять лет. ЭСТ действительно
использовалась для того, чтобы усмирять пациентов
психиатрических лечебниц. Даже при использовании терапии для
конкретных терапевтических целей в первые десятилетия в
психиатрических заведениях применялась «неизмененная» ЭСТ.
Таким образом, события, показанные в фильме, не совсем вымысел:
в начале 1960-х годов, когда происходят события фильма, такое
действительно практиковалось. Это конкретные исторические
данные, которые нельзя забывать и оправдывать.
https://t.me/med1917
К концу 1970-х годов врачи обратили внимание, что многие
пациенты, особенно с тяжелой депрессией, не могут быть излечены
при помощи антидепрессантов и психотерапии. К тому времени ЭСТ
использовалась в основном для лечения расстройств настроения, и
на нее снова обратили внимание. С начала 1980-х годов ЭСТ стала
применяться все шире, однако, как правило, к той малой части
пациентов, кому не помогли остальные способы лечения.
Первая реакция психоаналитиков на ЭСТ была неоднозначной.
Мало кто из аналитиков сомневался в ее эффективности – слишком
уж впечатляющими были клинические результаты. Но все же кто-то
беспокоился о повреждении головного мозга, а некоторые вообще
считали, что применение ЭСТ – не что иное, как бессознательный
садизм по отношению к пациенту. Некоторые исследователи
применяли ЭСТ и очень ценили терапию как способ привести
пациента в то состояние, когда можно было бы применить
психотерапию. Психоаналитики также предпринимали попытки
установить психологические причины того, почему она работает.
Существовало популярное мнение, что психически нездоровые люди
страдали от бессознательных угрызений совести – того самого гнева,
обращенного внутрь,– и они воспринимали ЭСТ как заслуженное
наказание. Кое-кто из пациентов проникся таким подходом. Сильвия
Плат, одна из самых знаменитых пациенток, к которым применялась
ЭСТ, написала в дневнике после процедуры: «Отчего после трех или
четырех „поразительно коротких“ сеансов шоковой терапии я мигом
почувствовала себя лучше? Почему я чувствовала потребность в
наказании, в том, чтобы наказать себя?»
[475]
В романе Сильвии Плат
«Под стеклянным колпаком» главная героиня, Эстер Гринвуд, после
сеанса ЭСТ говорит: «Интересно, что же я такого ужасного
натворила»
[476]
. В конце 1950-х годов исследователи доказали, что
для того, чтобы спровоцировать судороги, требовалась довольно
приличная сила тока. Что, вероятно, и опровергло теорию о том, что
терапия работала из-за того, что ощущалась как наказание:
https://t.me/med1917
поскольку если удары током не могли вызвать судорог, неясно было,
ощущаются ли они как наказание или нет.
За шестидесятилетнюю историю терапии и врачи, и пациенты
смогли увидеть мощный терапевтический эффект. Его признает и
большинство критиков. В прошедшие десятилетия все больше
людей,– как пациентов, так и врачей,– пишут о способности терапии
излечивать и даже спасать жизни. Противоречия сохраняются
касательно побочных эффектов, в особенности, потери памяти.
Обычно терапия провоцирует потерю памяти о небольшом периоде
времени, предшествующем сеансу, притом часто воспоминания
возвращаются. Однако некоторые страдают от долговременной или
перманентной потери памяти, что весьма травматично. Мемуары
людей, прошедших ЭСТ, даже многих, кто оценил положительный
эффект терапии, полны скорби по утраченным воспоминаниям.
Научных трудов на тему потери памяти при ЭСТ множество, но
окончательных выводов в них не найти. Степень риска необратимой
потери памяти остается неустановленной. Поэтому если вы
рассматриваете вариант такой терапии, то вам будет полезно узнать
об имеющихся побочных эффектах. Сторонники ЭСТ жалуются, что
терапию демонизируют. Противники в самом деле зачастую
приводят несправедливые аргументы и отказываются видеть пользу
от ее применения. Однако и достаточное количество сторонников
также идеализируют ЭСТ, уводя внимание как от мрачных страниц ее
истории, так и от вероятной опасности нежелательных последствий.
Физическое лечение, разработанное в 1920–30-х годах, создало
прецедент, но далеко не все методы дожили до наших дней. Более
долговечные методики появились в последующие десятилетия.
В 1949 году австралийский врач Джон Кейд продемонстрировал
эффективность лития при лечении биполярного расстройства, хотя
широко применяться он стал лишь в 1970-е годы. В 1950-е годы
были изобретены лекарства, теперь называемые нейролептиками и
антидепрессантами. Происхождение антидепрессантов частично
связано с антипсихотическими препаратами. Нейролептики обязаны
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана