Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Причины гендерного различия не столь ясны. Ассортимент
объяснений поражает
[373]
. Одно из них – врожденные биологические
особенности. Может ли причина большей предрасположенности
женщин к депрессии крыться в физиологии половых различий,
скажем, из-за разницы в гормонах? С учетом долгой и печальной
истории того, что женское тело само по себе считалось патологией,
подобные мнения сталкиваются с заслуженным скептицизмом.
Однако осторожность восприятия вовсе не означает табуирования
всех исследований на эту тему, и какие-то изыскания имеют
место
[374]
. Некоторые жизненные обстоятельства, ассоциируемые с
депрессией, действительно могут появиться только у женщин, так как
будут связаны с родами или менопаузой. Но если биология и играет
роль, то единственным фактором она точно не является.
Возможно, куда больше повинны сексистские проявления в
обществе. Негативные и неблагоприятные события, с которыми
сталкиваются именно женщины, могут усугублять депрессию. Это
сложная тема, поскольку стрессовые факторы у мужчин и женщин
разнятся. К примеру, мужчины чаще сталкиваются с нападениями
несексуального характера, увечьями, попадают в автомобильные
аварии, становятся жертвами ограблений и преступлений против
собственности, а также попадают в травмпункты. Женщины чаще
становятся жертвами домашнего насилия и нападений сексуального
характера, как правило, меньше зарабатывают и почти не имеют
выбора, выполнять ли рутинные домашние обязанности или нет
[375]
.
Развод усугубляет проблемы с психическим здоровьем у обоих
полов, но по разным причинам. Для мужчины развод чаще означает
отсутствие социальной поддержки, для женщины – финансовые
трудности.
Некоторые специалисты вообще ставят под сомнение то, что
количество больных депрессией женщин и вправду больше. Может,
врачи чаще склонны видеть депрессию у женщины, нежели у
мужчины?
[376]
А может, дело в том, что женщины более склонны к
https://t.me/med1917
тому, чтобы обращаться за помощью к медикам? Или же мужская
депрессия выглядит иначе: к примеру, мужчины чаще начинают
употребляют алкоголь и становятся более раздражительны? Это все
может привести к тому, что действительной статистики мужской
депрессии мы не знаем. Отчего возникает тот же вопрос, что и при
кросс-культурном изучении депрессии: насколько может отличаться
проявление депрессии, чтобы можно было однозначно установить
диагноз?
Япония – одна из немногих стран, где количество мужчин,
страдающих депрессией, больше, чем женщин. Разница невелика,
однако с культурной точки зрения болезнь считается мужской. Что
еще загадочнее – некоторые японские психиатры считают, что
мужчины испытывают куда больший уровень давления общества,
тогда как другие полагают, что более низкий социальный статус
женщин приводит к недоучету женской депрессии
[377]
.
Женщины преобладают в статистике депрессии, мужчины –
меланхолии
[378]
. Это отражает изменение культурного образа, но
может и не означать истинных изменений болезни. В эпоху
властвования меланхолии женщины, вероятно, тоже не учитывались
в статистике, поскольку их деятельность и образ жизни не ценились
настолько, чтобы оправдывать роль больного, – очарование
меланхолика-мужчины, ассоциация с гениальностью женщинам не
полагались
[379]
.
Биологические объяснения депрессии преобладали в начале
XX века, когда врачами были преимущественно мужчины, да и
профессия в целом считалась именно мужской. Врачи искали ответ в
гормонах. Поиск социальных причин пришелся на подъем второй
волны феминизма и заострял внимание на трудностях, с которыми
сталкиваются женщины.
Окончательного объяснения гендерному соотношению может и не
существовать, во всяком случае, на данный момент,– да и искать
единственное объяснение может быть ошибочно. К тому же
https://t.me/med1917
социальные идентификаторы болезни – классовая принадлежность,
пол и раса – существуют лишь в совокупности
[380]
. Давайте
рассмотрим другие социальные категории, а потом вернемся к
половой принадлежности.
Стрессовые события повышают риск депрессии, и социально
незащищенные группы более подвержены ей
[381]
. Оба утверждения
подкрепляются множественными примерами. Пережитое в детстве
насилие приводит к вероятности возникновения депрессии в
дальнейшем
[382]
. Дети участников боевых действий больше
предрасположены к депрессии
[383]
. После террористических атак
риск глубокой депрессии возрастает – при этом у непосредственных
жертв он выше, чем у проживающих в районе, где это случилось
[384]
.
Риск депрессии также повышен у детей с инвалидностью и
хроническими болезнями
[385]
. Политические эмигранты, беженцы и
гражданские жертвы сексуального насилия в военное время – у всех
этих категорий наблюдается сильная предрасположенность к
депрессии
[386]
. Депрессивные эпизоды в подростковом возрасте
увеличивают уязвимость для стрессовых ситуаций в возрасте от
двадцати до сорока лет
[387]
.
Связь между жизненными трудностями и возникновением
депрессии кажется очевидной. Но в эпоху биологической
психиатрии многие утверждали, что депрессия – все же
нейрохимический процесс или результат генетического строения.
Биология важна, но исключение социальных факторов – фатальная
ошибка.
Возьмем, к примеру, фактор классовой принадлежности
[388]
.
В XVII веке Роберт Бёртон предположил, что принадлежность к
низшим сословиям ведет к повышению уровня депрессии вАнглии.
Тогда он не приводил доказательств; сейчас они есть. Бедность и
другие жизненные трудности тех, кто принадлежит к низшим слоям
общества, приводят к тому, что среди них уровень депрессии выше,
как и некоторых других психических заболеваний, включая
https://t.me/med1917
шизофрению. Опять же, интуитивно понятно – почему бы
экономическим трудностям не приводить к депрессии? Как ни
странно, для некоторых это не является очевидным. В своей лекции
на тему депрессии Эндрю Соломон вспоминает, как сказал своему
редактору из газеты The New Yorker о том, как часто видел депрессию
у небогатых людей. Редактор отнесся скептически, потому что
раньше об этом никогда не слышал, на что Соломон ответил: оттого-
то это и является новостью
[389]
. Но, может статься, удивление
редактора объясняется не только недостатком знаний. Критерий
пропорциональности не позволяет отнести к категории больных
депрессией достаточно большую группу людей. В конце концов, у
малоимущих есть повод для подавленного настроения; так что же,
все они больны? В этом и проблема критерия пропорциональности.
Не все люди, столкнувшись с жизненными трудностями, даже
серьезными, заболевают клинической депрессией. А вот обратное
верно. Лишь небольшой процент людей, столкнувшихся с крайне
тяжелыми обстоятельствами в жизни, страдают депрессией
[390]
.
Известны и другие примеры такой причинной связи: курение
повышает вероятность того, что вы заболеете раком легких, но не
гарантирует, что это непременно случится. Но в случае депрессии
такая логика не совсем верна, поскольку границы между болезнью
как состоянием и нормальной человеческой эмоцией размыты. Рак
легких – не то, с чем сталкиваешься в повседневной жизни. Либо он
у вас есть, либо его нет. Рак не появляется внезапно и не может
исчезнуть в течение непродолжительного времени.
Редактор Соломона хоть и был удивлен, но поиск доказательств
связи низкого социального статуса и депрессии ведется по меньшей
мере с 1970-х годов. Споры велись о направлении причинно-
следственной связи: низший социальный класс вызывает депрессию
или депрессия приводит к снижению социального класса? Хотя и то
и другое может соответствовать действительности; многочисленные
исследования демонстрируют, что принадлежность к низшим
https://t.me/med1917
классам общества является фактором, вызывающим депрессию
[391]
.
Принадлежащие к более низшим классам общества люди часто
сталкиваются с более серьезными жизненными трудностями. Также
они более уязвимы для, скажем, социальной изоляции, что
значительно усугубляет воздействие стрессовых событий
[392]
.
Прогноз для людей из более низкого социального класса с
депрессией также хуже
[393]
. Более высокий уровень образования
предлагает некоторую защиту от депрессии; даже один год
дополнительного образования снижает риски ее появления
[394]
.
Тогда как бедные слои населения имеют меньшие шансы на
продолжение своего образования.
Важное значение имеют расовая и этническая принадлежности,
хотя результаты исследований противоречат друг другу. Ранние
исследования показывали, что у афроамериканцев уровень
депрессии ниже, чем у белых американцев
[395]
. Но из-за наличия у
врачей двойных стандартов афроамериканцам чаще, чем
требовалось, ставили диагноз «шизофрения» иреже – диагнозы типа
«депрессия»
[396]
. Существовало мнение, что «легкие» состояния
вроде депрессии афроамериканцам не свойственны. Недавние же
исследования демонстрируют, что уровень депрессии среди
афроамериканцев может быть весьма высок
[397]
. Причины этому
могут крыться в присутствии опасных для жизни заболеваний,
отсутствии медицинской страховки, образе жизни (курение,
недостаток физической активности) и более высоком уровне
безработицы. Двойные стандарты диагностики ведут к двойным
стандартам лечения. Темнокожим людям реже прописывают
антидепрессанты при столь же серьезной, как у светлокожих,
депрессии. Имеются исследования о том, что у латиноамериканского
населения уровень депрессии выше, чем у темнокожего. У
иммигрантов из стран Латинской Америки уровень депрессии ниже,
чем у тех латиноамериканцев, которые родились в стране; однако
получить лечение последним гораздо сложнее
[398]
. Из-за
https://t.me/med1917
диагностической дискриминации латиноамериканцам куда сложнее,
чем светлокожему населению, получить диагноз и соответствующее
лечение
[399]
. Среди коренных американцев уровень депрессии также
высок
[400]
. Результаты исследования касательно американцев
азиатского происхождения варьируются: согласно одним, он ниже, а
согласно другим, выше, чем у белого населения
[401]
. Вероятно, это
еще одна сфера, где обращение за медицинской помощью
определяет цифры куда больше, чем действительное положение дел.
Ни одна из этих групп, включая белых американцев, не являются
однородными; но исследования вариативности депрессии внутри
каждой группы только набирают силу.
Среди представителей ЛГБТ-сообщества также отмечается более
высокий процент случаев депрессии, чем среди гетеросексуального
и циссексуального (не-трансгендерного) населения. Представители
ЛГБТ-сообщества вдвое чаще демонстрируют суицидальное
мышление, и процент реальных попыток среди них больше
[402]
.
Факторы стресса включают дискриминацию и преследование, более
частотные случаи жестокого обращения с детьми, трудности с
жильем, внутреннюю стигматизацию и постоянное напряжение,
связанное с сокрытием идентичности
[403]
. У ЛГБ-людей,
сталкивавшихся с отвержением своих семей, риск совершить
попытку суицида в восемь раз выше
[404]
. (Я опустил букву Т здесь и
далее, так как упоминаемые в конкретном контексте исследования
не включают трансгендерных людей.) Среди бисексуальных людей
особенно велик процент тревожных расстройств и депрессивных
симптомов
[405]
. Цветные ЛГБТ-люди подвергаются большей
опасности возникновения депрессии, чем белые
[406]
. Представители
ЛГБТ чаще сталкиваются с преследованиями в молодом возрасте,
когда не обладают широкой свободой выбора относительно
социальной принадлежности и сверстников. Поддержка,
предоставляемая старшеклассникам в школе, сокращает частоту
симптомов психических заболеваний у сексуальных меньшинств
[407]
.
https://t.me/med1917
Трансгендеры также больше подвержены депрессии и
суицидальным мыслям, хотя литература на предмет изучения
депрессии у них не так обильна, как у представителей ЛГБ
[408]
.
Трансперсоны действительно подвергаются более высокому риску
преследований, включая дискриминацию на рабочем месте и
насилие. Травма отвержения в собственной семье также приводит к
депрессии
[409]
. Преследования со стороны сверстников характерны
для трансгендеров подросткового возраста среди всех этнических
групп, у них же многократно повышается процент суицидальных
наклонностей
[410]
. Трансгендеры сталкиваются с предубеждением,
что их гендерная идентичность не одна из вариаций, а болезнь сама
по себе
[411]
.
Депрессия также связана с другими хроническими
заболеваниями, такими как диабет, рак и сердечно-сосудистые
патологии
[412]
. Доктор Томас Уиллис еще в 1684году предположил,
что диабет появляется после «грусти или долгой скорби»
[413]
. Во всех
трех случаях связь с депрессией представляется двусторонней.
Серьезное хроническое заболевание – основной источник стресса.
Депрессия также приводит к снижению физической активности;
больной начинает курить, забывает принимать препараты, что может
привести к обострению имеющихся или к появлению новых
хронических заболеваний. Депрессия также может приводить к
хроническим болезням более прямым путем – скажем, влиянием на
некоторые гормоны,– однако механизм этого процесса еще не до
конца изучен. В случае с диабетом социальная принадлежность тоже
играет роль – болезнь встречается чаще у бедных слоев
населения
[414]
. Депрессия встречается и у многих пациентов,
имеющих другие хронические заболевания; однако не всегда. К
примеру, не у всех переживших инфаркт появляются симптомы
депрессии.
Возвращаясь к половой принадлежности: многие утверждают, что
причины гендерного соотношения не до конца ясны
[415]
. Однако
https://t.me/med1917
имеется великое множество свидетельств того, что дискриминация и
преследование являются одними из основных провоцирующих
факторов депрессии, как и доказательств того факта, что женщины
сталкиваются с ними куда чаще. Женщины, испытывающие
материальную нужду, маргинализацию, абьюз, преследования и
дискриминацию – по причине классовой, этнической или расовой
принадлежности, – с большей вероятностью столкнутся с
депрессией. Это давно доказано и не предполагает разночтений.
Брак больше защищает от стресса мужчин, чем женщин
[416]
. Вряд ли
преувеличением будет сказать, что дискриминация – основная
причина имеющегося гендерного соотношения больных депрессией.
Также дискриминацией может объясняться и кросс-культурный
гендерный дисбаланс
[417]
. Точная конфигурация гендерных ролей
сильно варьируется, но то, что женщины сталкиваются с б
ольшим
ограничением прав и свобод во всем мире, чем мужчины,– это факт.
Разрыв между мужчинами и женщинами, страдающими депрессией,
кажется, уменьшается всякий раз, когда происходят подвижки в
вопросе гендерного равенства
[418]
. Однако депрессия у женщин
изучена больше, и недооценивание депрессии у мужчин имеет свои
риски
[419]
. Позиционирование депрессии как «женской болезни»
может отбить у мужчин желание обращаться за врачебной
помощью
[420]
. В любом случае число пациентов мужского пола, у
которых диагностирована депрессия, растет
[421]
.
Депрессию порой называют нарушительницей равных
возможностей. Это не так. Высокий социальный статус не дает
абсолютной защиты от депрессии; ей подвержены даже самые
привилегированные слои общества. И наоборот, жизненные
обстоятельства не вызывают депрессию автоматически. Социальные
источники проблем со здоровьем редко напрямую влияют на
появление болезни; но положение в обществе обычно является
одной из причин проблем со здоровьем. Если поискать вИнтернете
социальные причины любой болезни, можно найти качественные
https://t.me/med1917
исследования, доказывающие роль социального статуса.
Представители притесняемых, маргинализированных или
ущемленных в правах групп населения имеют большие шансы
заразиться определенными болезнями. Скажем, СПИД или
туберкулез идут рука об руку с бедностью, хотя, разумеется, богатые
тоже ими болеют. Есть и«болезни богатых», такие как подагра. Идея
о том, что с депрессией будет иначе и она вообще имеет
исключительно биологические причины, кажется не просто
неверной, а даже странной.
Профессор и нынешний директор Института женских и гендерных
исследований Полины Джуэтт Карлтонского университета в Оттаве
Энн Цветкович употребляет выражение «политическая депрессия»:
так она называет отчаяние, порожденное преследованиями и
неравенством, а также пресечением попыток борьбы с ними.
Концепция политической депрессии подчеркивает ограниченность
медицинских моделей депрессии. Политическая депрессия не
идентична клинической, и политическая обстановка не является
единственной причиной болезни, однако она должна учитываться
при любом сколько-нибудь пристальном рассмотрении. Концепция
помогает не задвигать на задний план влияние социального
неравенства и дискриминации, что часто происходит при
биологическом подходе
[422]
.
Концепция политической депрессии может дополнять
медицинскую модель и не противопоставляться ей. Исключительно
медицинские модели могут не охватывать социальный и
политический аспект депрессии, как и любого другого заболевания.
Принимать это во внимание – вовсе не значит исключать депрессию
из медицинской сферы. Так, к примеру, рассмотрим ныне актуальную
эпидемию COVID-19: пагубное влияние вируса, бесспорно, могло
быть смягчено, если бы в обществе было подлинное равенство и
настоящая социальная поддержка. Но разве то, что эпидемия
обнажила социальные проблемы, означает исключение COVID-19 из
медицинской сферы? Нам не требуется выбирать между
https://t.me/med1917
политическим и медицинским пониманием проблемы точно так же,
как не требуется выбирать между физической и психологической
моделями депрессии.
Рассматривая случаи депрессии у коренного американского
населения во Флатхеде, штат Монтана, антрополог Тереза ДеЛин
О’Нил обнаружила, что медицинская модель оставляет желать
лучшего. О’Нил заявила, что приведенная в DSM концепция
депрессии не учитывает долговременных эффектов угнетения или
же местную специфику понимания источника страданий
[423]
.
Приведенный антропологом аргумент позволяет задать вопрос
шире. Способен ли DSM определить вообще хоть чью-либо
депрессию? Некогда Нэнси Андреасен заявила, что даже психиатры
не всегда сходятся во мнении; теперь нам остается лишь похвалить
ее за сдержанность.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана