Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
учебниках терапия порой предстает как безвредная и
безболезненная. Врачи поясняют: потеря памяти касается лишь
кратковременной памяти на события, предшествующие процедуре, и
носят временный характер. Для большинства пациентов это может
соответствовать действительности, а может и нет. Не думаю, что
научные данные носят окончательный характер. Зато в мемуарах
полным-полно жалоб на потерю памяти после ЭСТ. Энн Донохью
опубликовала в 2000 году отчет, в котором осторожное
предупреждение, полученное от врача, контрастировало с серьезной
потерей памяти, которую она испытала
[649]
. Врач Шервин Нуланд в
автобиографии приписывает ЭСТ выздоровление, полагая, что
процедура, должно быть, стерла из его памяти некое травмирующее
событие
[650]
. Однако большинство авторов называет потерю памяти
серьезной жертвой. Жалобы выглядят убедительными, потому что
исходят не только от тех, кому не помогла терапия, хотя и такие
случаи бывают. Многие из них принадлежат пациентам вроде
Фишер, Мэннинг, Дукакис, которые были рады поделиться, насколько
сильно им помогла ЭСТ, как и отом, что они согласны на нее снова,
несмотря на потерю памяти
[651]
.
Схожую во многом картину мы наблюдаем, когда читаем о
препаратах: меньшая часть авторов представляет их однозначным
образом; большинство же демонстрируют двойственное отношение.
Брюс Спрингстин подчеркивает, что ему помогли и таблетки, и
психотерапия,– однажды приступ безутешного плача прекратился в
течение нескольких дней после начала приема
антидепрессантов
[652]
. Психиатр Линда Гаск была потрясена
скоростью своего выздоровления и отсутствием побочных эффектов.
Но в большинстве случаев вы встретитесь с побочными эффектами
лекарств. Чаще всего речь не идет о случаях обширной потери
памяти, как это бывало после ЭСТ. Однако и незначительными их не
назовешь. СИОЗС выпускались в надежде, что нежелательные
последствия их приема станут меньше, чем уИМАО и трицикликов,
https://t.me/med1917
но в итоге выяснилось, что они сильно влияют на сексуальную сферу.
А ведь секс важен для многих людей. Лорен Слейтер писала: «Не
знаю ни одного теоретика, от Стэка Салливана и Фрейда до Хорни
и Лифтона, кто бы утверждал, что, скажем, дисфорическое
расстройство в области гениталий – это норма»
[653]
.
Порой те, кто принимает антидепрессанты, опасаются, что
лекарства должны приносить вред. Элизабет Вурцель описывает, как
однажды одновременно принимала литий и «Прозак». Побочные
действия, хотя и не радовали, были вполне терпимы и
перевешивались пользой от лечения. Но она была убеждена, что
препараты – это плохо, что всему есть цена, пусть она и не знает
пока, какая именно. Такие мысли могут показаться чем-то сродни
суевериям – действительно, элемент магического мышления в них
есть, – но ведь прием препаратов в самом деле не проходит
бесследно, и зачастую, если это новые препараты, еще неизвестно,
чем это может обернуться. По словам Слейтер: «Прием препаратов,
особенно недавно изобретенных психотропных средств, о которых у
исследователей пока что больше вопросов, чем ответов, – всегда
экзистенциальный опыт, потому что все, что происходит, –
происходит исключительно с твоим телом. Всякий раз, когда ты
принимаешь таблетку, ты глотаешь не только совокупность
химических веществ, но себя самого, потерявшего ориентиры»
[654]
.
Само слово «вещество» вызывает отторжение. Эпоха
антидепрессантов родилась и выросла вместе с сестрой-близнецом:
войной с наркотическими веществами. Что до психологических
исследований, они происходили в противоположной обстановке.
Антидепрессанты взращивали как любимое дитя с надеждой на
большие достижения. Они были лекарством, одаренным ребенком,
надеждой на исцеление. Тогда как легкие наркотики – дурной
ребенок, тот, кто ничего не добьется и сгинет в тюрьме; порой даже
воплощение зла и враг общества номер один. Внесу ясность: я не
имею в виду, что черта между рецептурными препаратами и легкими
наркотиками лежит исключительно в дискуссионной плоскости.
https://t.me/med1917
Однако полностью научно обоснованной ее тоже не назвать.
Некоторые вещества, такие как амфетамин, мигрируют из области
медицины, где применялись от той же депрессии, в сферу
наркотиков, а порой и обратно (теперь он применяется для лечения
отсутствия концентрации внимания)
[655]
. Сходная траектория была и
у ЛСД
[656]
. Но культурные ассоциации несут большую нагрузку и
ставят различные барьеры, например, для применения медицинской
марихуаны иЛСД в лекарственных целях.
Слейтер боялась, что подсела на «Прозак». Вурцель стала называть
кабинет своего психотерапевта «наркопритоном»
[657]
. Недавний
рассказ колумниста о том, как он пытается перестать принимать
антидепрессанты, назывался: «Привет, меня зовут Дэвид. Я
наркоман»
[658]
.
Подобные опасения по поводу антидепрессантов напоминают
сомнения больных в реальности самой болезни. Меркин пишет:
Хотя я принимаю антидепрессанты уже тридцать пять лет,
мне до сих пор приходится искать этому оправдания… Всякий
раз, покорно принимая таблетку, я не могу не задаваться
вопросом: что я лечу – трудное детство или химический
дисбаланс в своем организме? Да и какая разница, в чем причина,
если лекарства поддерживают меня, уводят от мыслей о
самоубийстве, преследовавших меня с детства?
[659]
Можно сказать и на каком-то уровне поверить в то, что депрессия
– это болезнь вроде диабета, требующая пожизненного приема
препаратов. Однако как бы пациенты ни относились к
необходимости приема инсулина, это не вызывает у них
переживаний о том, что они впадут от него в зависимость со всеми
вытекающими мрачными коннотациями этого состояния.
Сомнения касательно лечения препаратами подкрепляются часто
встречающимися побочными эффектами. Авторы мемуаров
отмечают, что ничто так не расстраивает их, как игнорирование
https://t.me/med1917
врачами жалоб на нежелательные эффекты от терапии.
Десятилетиями пациенты твердят, что ЭСТ вызывает перманентную
потерю памяти. Врачи, занимающиеся ЭСТ, уверяют, что жалобы на
подобное редки (хотя насколько редки, данных нет), а может, вообще
возникают из-за самой депрессии
[660]
. Салли Брэмптон сказала
одному из врачей о том, что набрала вес из-за терапии
антидепрессантами, однако тот был уверен, что дело в чем-то еще.
Само по себе побочное действие может быть редким, но вполне
может произойти с конкретным пациентом. А если нежелательный
эффект наступает исключительно после применения препарата,
пациенту трудно поверить, что лекарство тут ни при чем. Когда
препарат новый, о побочном действии может быть неизвестно, и
дело пациентов – сообщить о нем. Когда Брэмптон принимала
другой препарат, один из ее врачей не обращал внимания на
побочные эффекты, включавшие физические боли, ухудшение
зрения, тремор, проблемы со сном и тошноту,– на тех основаниях,
что обычно этот антидепрессант (венлафаксин, под торговым
наименованием «Эффексор») переносится хорошо. Его не
поколебало даже то, что Салли нашла статьи, где другие пациенты
жаловались на те же побочные эффекты (теперь это отражено в
инструкции «Эффексора»)
[661]
. Конечно, пациенты также могут
ошибаться насчет того, что ощущения вызваны самим препаратом, но
они испытывают вполне понятное замешательство, когда сомнения
выражает их лечащий врач: например, с таким столкнулся Джеффри
Смит, когда врач сказал ему: «Никогда о таком не слышал. Я не
понимаю, как эти таблетки могут быть причиной такого состояния. В
моем настольном справочнике врача об этом ничего нет»
[662]
.
Недостатки медикаментозного лечения часто используются в
качестве аргументов в пользу психотерапии, но и она может
вызывать жалобы. Лора Инман сожалеет, что ходила на терапию, где
услышала, что лучшее, что она может сделать,– сесть и позволить
себе ощутить боль
[663]
. Салли Брэмптон жаловалась на то, что
https://t.me/med1917
упрямый психоаналитик заставлял ее ждать сеансов даже под
дождем, если она приходила раньше времени. Не то чтобы подобная
жесткость касалась всех терапевтов, но прецеденты имелись
[664]
.
Небольшое облегчение Салли почувствовала после КПТ, но сочла,
что она слишком когнитивная и чересчур поведенческая. Она нашла
одно из самых коммерчески привлекательных свойств терапии – ее
ограниченность во времени – одним из основных ее недостатков,
поскольку он не позволял видеть депрессию во всей ее полноте и
того, как трудно ее проработать. КПТ «могла научить меня вполне
радостно и качественно функционировать, но зачем мне в принципе
нужно хорошо (или плохо) функционировать, она мне не
объяснила»,– писала она
[665]
.
Двойственное отношение к способам лечения депрессии,
вероятно, происходит и оттого, что они не предлагают
окончательного исцеления. Марта Мэннинг ощутила себя здоровой
после ЭСТ, но, горюя о потере памяти, она ощутила легкий рецидив
депрессии, хотя и не такой тяжелой, как до терапии. Элизабет
Вурцель писала: «Иногда мне кажется, что только я знаю секрет
„Прозака“, и он заключается в том, что не так уж он и хорош.
Конечно, говоря об этом, я все еще убеждена, что он – то самое чудо,
что спасло мою жизнь»
[666]
.
Как ни странно, даже выздоровление может вызвать
противоречивые чувства. Вурцель пишет:
Странным образом я полюбила депрессию… Я любила ее,
потому что кроме нее у меня не было ничего. Я думала, что
депрессия стала частью моей натуры, моим оправданием. Я
считала себя настолько мелкой, способной предложить миру
так мало, что единственным, что хоть как-то оправдывало мое
существование, стали мои страдания… Я так боялась
избавиться от депрессии потому, что опасалась, что каким-то
образом худшее во мне на самом деле составляет мою
сущность
[667]
.
https://t.me/med1917
Схожим образом считает Трейси Томпсон: «Победить болезнь –
означало избавиться от всего, что я считала собой»
[668]
. После того,
как препараты помогли, психиатр Линда Гаск признавалась, что даже
слегка расстроилась, что решение было столь простым
[669]
.
Некоторые авторы и вовсе отказались от препаратов. Но не
потому, что испугались побочных действий. Энн Цветкович сделала
это отчасти по причинам политического характера. Она видела
причины депрессии в капитализме – в порожденном им неравенстве
и отчужденности, и в том, как бесконечные требования нашего
времени отодвигают на второй план возможности для творчества. То
есть симптомы депрессии выступают в качестве политических
проблем, требующих внимания,– значит, стремление избавиться от
них с помощью лекарств лишь скрывает стоящие перед обществом
задачи, а не решает их
[670]
. Джеффри Смит избрал гуморальную
теорию в качестве объяснения причины своей депрессии и
предпочитал назвать ее меланхолией; а еще он пришел к выводу
(как прежде Карл Юнг), что депрессия хочет сказать что-то важное, и
ее необходимо выслушать
[671]
. Цветкович и Смит утверждают, что
депрессия сообщает нам нечто важное, личное или политическое, а
лекарства заставляют ее молчать. Оба автора пришли к этому выводу
эмпирическим путем, поскольку оба почувствовали смягчение
симптомов от лекарств, которые после прекратили принимать. Они
сделали смелый выбор, хотя Цветкович и отмечает, что он подойдет
не всем.
https://t.me/med1917
Мемуары как манифест
В «Американхе» напряжение между Ифемелу и ее тетей по поводу
того, является ли ее депрессия болезнью или нет, так и не
разрешается. Сама Адичи, однако, рассказывая о собственном опыте,
настаивает: депрессия – это болезнь, ее требуется понимать и снять
стигму с тех, кто ею страдает
[672]
. Абсолютно все авторы мемуаров о
депрессии твердо убеждены в одном: депрессия – это реальное
заболевание, которое сложно поддается описанию. Не относиться к
себе как к больному – один из самых тяжелых ее аспектов, хотя сами
авторы порой затруднялись назвать себя больными. Но они все были
больны, и им всем требовалось лечение, которое в большинстве
случаев принесло пользу. Также авторы сочинений рассказывают
истории своей жизни и поднимают вопросы психологии. С
субъективной точки зрения они поддерживают концепцию о том, что
наиболее эффективным средством от депрессии является сочетание
физических и психологических методик лечения. Неважно, говорят
ли писатели о «химическом дисбалансе» как о биологической
причине заболевания, все они чувствуют, что их жизнь лишена
сбалансированности, и с радостью принимают то, что может им
помочь, неважно, физическую или психологическую природу оно
имеет.
Иными словами, мемуары есть не что иное, как манифест против
биологического редукционизма. Они опередили выводы научных
исследований о том, что депрессия имеет биологические черты, часть
которых остается неясной, и что биологические способы лечения
далеки от совершенства – сочинения о депрессии утверждали это
еще в эпоху расцвета биологической модели депрессии.
В рассказах можно встретить реакцию притяжения-отталкивания
на теорию «химического дисбаланса» как причины депрессии:
авторов привлекала эта теория, так как согласно ей их недуг был
признан реальным; но она же и отталкивала, – потому что не
https://t.me/med1917
объясняла многогранность депрессии. А по части поиска побочных
эффектов мемуары порой опережали науку.
Медицинские антропологи продемонстрировали, что
перечисленные в справочнике DSM симптомы и назначение
пациенту в качестве лечения только антидепрессантов может скрыть
от внимания индивидуальность больного, его историю жизни и
социальный опыт
[673]
. Этнографы часто говорят, что изучаемые ими
народы, далекие от западной психиатрической культуры, подходят к
этому вопросу более комплексно и системно. У них иное жизненное
развитие и другой социальный контекст, так что пациентам требуется
нечто большее, чем таблетка. Больные хотят, чтобы их видели, а не
просто навешивали на них ярлыки.
Мемуары о депрессии, однако же, повествуют о том, что
почувствовать себя невидимым можно в любом месте и в любое
время. От истоков ЭСТ до расцвета СИОЗС пациенты твердят, что им
нужно нечто большее, чем просто облегчение симптомов. Возможно,
поэтому психоаналитики и получили право на погружение во
внутреннюю жизнь и историю пациента.
Адольф Мейер тоже был прав. Пациент, настаивал он,– не только
биологический организм, но также личность с четкими
потребностями и встроенным набором социальных отношений.
Когда-то Мейер считался самым влиятельным психиатром Америки.
У него было множество учеников, многие из которых стали главными
врачами в психиатрических лечебницах
[674]
. Однако его видением
часто пренебрегают. Почему – стоит поразмыслить. Написание
трудов не было его сильной стороной, и бестселлеров он после себя
не оставил. Но более глубокой причиной того, что влияние подхода
Мейера ослабло, по иронии судьбы, заключается в самом главном
его достоинстве: в необходимости учета множества факторов.
Подход трудно структурировать и непросто реализовать на практике.
Врачу непросто удержать в своем поле зрения одновременно и
физический, и психологический, и социальный аспекты, даже если он
в этом заинтересован. Медицинская культура, во многом движимая
https://t.me/med1917
прибылью (а мы помним, что прибыль зависима от скорости приема
и лечения), не одобряет таких усилий. Ограниченное количество
коротких амбулаторных приемов, оплачиваемых третьей стороной,
крайне мало способствуют тому, чтобы охватить все три аспекта.
Чтобы лечить пациента в целом, требуется время. Учесть все факторы
в совокупности во время двойного слепого рандомизированного
клинического испытания также невозможно. А такую сложную
болезнь, как депрессия, крайне проблематично описать и
структурировать, не говоря уже о том, чтобы отразить все аспекты в
медицинском справочнике.
https://t.me/med1917
Эпилог
Депрессия: прошлое и будущее
Последнее слово о меланхолии, скорее
всего, написано не будет.
Джудит Шкляр
[675]
Лечение психических болезней – наука
неточная. Но, как я постепенно начинаю
понимать, и депрессия – неточная
болезнь.
Салли Брэмптон
[676]
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана