Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
встречаться чаще. Никто в точности не знает, почему это произошло.
Вероятно, поскольку информации об антидепрессантах становится
все больше, растет и убежденность в том, что они действительно
работают. Внимание к пациентам в рамках контрольной группы куда
больше, чем к тем, кто принимает препарат, не участвуя в
испытаниях, так что они могут ощущать преимущества и поддержку,
исходящие от проводящих тестирование медиков
[520]
. Также
возросла продолжительность испытаний, а при более длительном
тестировании эффект плацебо сильнее
[521]
. Дэниэл Пайн, один из
основных исследователей эффективности антидепрессантов,
утверждает, что иногда тесты проводятся некорректным образом, и
чем больше ошибок при выполнении испытания, тем выше ответ на
плацебо
[522]
.
Лечение препаратами всегда имеет цену – с экономической и
психологической точек зрения. Зачем ее платить, если получаешь
лишь эффект плацебо или его аналог? Если даже клинические
испытания не могут показать, дает ли применение лекарств
реальный результат, то как можно утверждать, что они действуют?
[523]
Однако не лишне будет напомнить, что влияние на настроение
трицикликов и ИМАО впервые было отмечено теми, кто вовсе не
искал способа улучшить настроение, и принимались пациентами, не
ожидавшими, что оно как-то изменится, так что в их случае эффект
плацебо вовсе ни при чем. К тому же ни один психиатр не может
предсказать, на какой антидепрессант и как именно отреагирует тот
или иной пациент. Они пытаются разработать план лечения для
каждого отдельно, однако во многом приходится идти вслепую и
только экспериментальным путем выяснять, на какой препарат
данный пациент будет реагировать лучше. Это называется
индивидуальным дифференцированным подходом к выбору
антидепрессанта. И здесь эффект плацебо с трудом может объяснить
эффективность разных препаратов. Если ожидание, что лекарства
https://t.me/med1917
сработают, заставляет их работать, то отчего в случае одного и того
же пациента два средства работают по-разному? Эффект от
индивидуального подхода как раз и может объяснить разрыв между
ненадежностью результатов испытаний и опытом врачей и
пациентов, свидетельствующих о том, что препараты работают
[524]
.
Миллионы людей принимают антидепрессанты и ощущают от них
значительное улучшение. Во всем мире практикующие врачи
прописывают их пациентам и наблюдают процесс их выздоровления.
Это еще один показатель эффективности. Клинические испытания
существуют потому, что ежедневный опыт пациентов и врачей
субъективен и может быть вызван эффектом плацебо. Такая
проблема очень актуальна для болезни вроде депрессии, чье
происхождение туманно, а причины эффективности
антидепрессантов до конца не ясны. Хотя использование и
оперирование данными исключительно клинических испытаний для
установления эффективности лекарств также сопряжено с рисками.
Могут ли препараты работать лучше, чем предполагают данные
клинических испытаний? Центрам, выполняющим исследования,
необходима поддерживающая среда, иначе они лишатся объекта
исследований. Позитивная обстановка, вероятнее всего, и является
причиной хороших результатов в группе, получающей плацебо.
Улучшение состояния пациентов зачастую подсчитывается при
помощи шкалы Гамильтона или аналогичным способом. По этой
шкале одни симптомы при общем подсчете дают больше баллов, чем
прочие, что может влиять на снижение скорости лечения. Существует
и вероятность того, что многие участники недавних испытаний могли
не отреагировать на конкретный препарат из-за того, что оказались
резистентными к лечению. Средний показатель в клинических
испытаниях может также затруднить понимание степени пользы,
принесенной тем, кому препарат все-таки помог. К тому же
допущенные ошибки при проведении клинических испытаний
антидепрессантов могут быть совершенно различными
[525]
.
https://t.me/med1917
Большая часть медицинской практики не подкреплена
впечатляющими положительными результатами клинических
испытаний. Опыт применения препаратов тоже важен
[526]
. Мало кто
из тех, кто изучал вопрос всерьез, считает сколько-нибудь
впечатляющими результаты клинических испытаний
антидепрессантов. Делать вывод о том, что они бесполезны, когда
огромное количество врачей и пациентов уверяют, что они
работают,– большое заблуждение.
Другие критики антидепрессантов утверждают, что чрезмерно
полагаться на таблетки, пусть даже они работают,– не лучшая замена
изменениям в социальной сфере, с которых и надо начинать борьбу
с депрессией, чтобы в принципе остановить ее распространение.
Сделать общественный строй менее безжалостным, уменьшить
неравенство, изолированность и степень неопределенности, – и
случаев депрессии станет куда меньше. Но должны ли больные
страдать дальше в ожидании перемен в обществе?
Мы можем предположить, что крупные фармацевтические
компании ставят на первое место не наше здоровье, а свою
прибыль, поэтому мы принимаем слишком много лекарств,– и это
будет правдой, как и то, что медицинские препараты действительно
помогают больным людям. Вам не обязательно любить
фармацевтические компании, чтобы вакцинировать себя и своих
детей. Но сравнивать вакцинацию и лечение депрессии не следует.
Это абсолютно разные случаи, – данные, подтверждающие
эффективность вакцин, очень весомы, и большинство препаратов
разработаны против болезней, имеющих однозначное определение
и известный физиологический базис. Тем не менее то, что препарат
приносит прибыль фармацевтическим компаниям, вовсе не означает
того, что он плох, не нужен и бесполезен для общества.
Критика антидепрессантов порой оказывается на грани того,
чтобы стыдить страдающих депрессией, принимающих таблетки, –
тех, кому и без того проблем хватает. Многие критики осторожны и
чутки, но далеко не все. За несколько кликов в Сети можно найти
https://t.me/med1917
страницы с большим количеством подписчиков (например,
в Twitter
[527]
), чьи авторы открыто заявляют, что антидепрессанты –
это «костыли», а то и яд. Часто подспудно подразумевая, что
депрессия – не болезнь. Но мы же не советуем тем, кто подцепил
инфекцию и лечится антибиотиками, смириться и терпеть боль, а не
травить себя химией. Антибиотики помогают бороться с болезнью и
облегчают страдания человека. Зовите меня старомодным, если
хотите, но лично я приветствую облегчение страданий. Иногда
антибиотики могут принести вред, а чрезмерное увлечение ими –
также настоящая проблема. Не стоит принимать их, если ты здоров
или если заболел чем-то, что не было вызвано бактериальными
возбудителями. Точно так же мы должны остерегаться
злоупотребления антидепрессантами. Не стоит забывать про
широкий спектр побочных эффектов, а для многих людей
психотерапия может быть лучшим вариантом. Но разным людям
помогает разное.
Один из пациентов Питера Крамера сказал о жизни без
антидепрессантов следующее: «Как будто тебя заставили жить в
стране, где нет электричества. Не то чтобы люди никогда не жили в
таких условиях, но в нашем мире – это серьезные лишения»
[528]
.
Причем слово «мир» следует понимать буквально – весь мир.
https://t.me/med1917
Антидепрессанты захватывают мир
Язык психиатрии в Латвии подвергся
вторжению диагноза «депрессия».
Виеда Скултанс
[529]
Вероятно, шумиха вокруг антидепрессантов в настоящее время
слегка поутихла, но применение самих препаратов продолжает
увеличиваться. Вне зависимости от того, является ли депрессия
болезнью, известной миру со времен античности или нет,
антидепрессанты распространяются по всему свету, как сигареты,
кока-кола или шоу Опры Уинфри. Антидепрессанты – продукт,
сумевший пересечь культурные границы. Можно продавать их и
врамках физической концепции (депрессия – результат химического
дисбаланса в мозге), и встраивать в одну из местных концепций;
а можно и совмещать обе стратегии. Специалисты по медицинской
антропологии показывают, правда, не всегда безупречно, как
встраиваются антидепрессанты в новые культурные пространства.
Четверть века назад еще можно было утверждать, что эпоха
антидепрессантов «ограничивается западным миром»
[530]
. Теперь это
не так.
Латвия – прибалтийское государство, входившее в состав Союза
Советских Социалистических Республик (СССР). Государства Балтии
были в числе тех, кто сильнее всего ждал распада Советского
государства и отделения от него. Однако падение СССР привело к
ухудшению положения многих, особенно уязвимых, категорий
населения: пожилых, матерей-одиночек, людей с ограниченными
возможностями и хроническими заболеваниями. Советская система,
подобно некоторым другим коммунистическим системам, поощряла
соматический взгляд на стресс. Неврастения была
https://t.me/med1917
распространенным диагнозом
[531]
. Между прочим, советская система
практиковала целостный подход, то есть принимала во внимание
эмоции, телесный опыт и поведение.
В последнее годы перед распадом СССР вЛатвии господствовало
утверждение, что при советском режиме людей чрезмерно
залечивали. Поэтому после получения государством независимого
статуса количество специалистов, – особенно психиатров и
неврологов,– было существенно сокращено. Сейчас медицина все
больше ориентируется на конкретного пациента, а не на социальную
систему. Врачи знают о тяжелом положении своих пациентов, но
ничего не могут сделать. На конференциях, организованных
фармацевтическими компаниями, происходит распространение
информации не только о самих препаратах, но и диагнозах, при
которых они применяются. Западная психиатрия имеет высокий
социальный статус. Соматические проявления стресса
рассматриваются как замаскированная депрессия. Пациенты
перенимают язык фармацевтики, однако антидепрессанты остаются
предметом роскоши, сопоставимым с билетами в оперу
[532]
. В эпоху
антидепрессантов вЛатвии доминирующим взглядом на депрессию
является индивидуализм и то, что на нее способны влиять
антидепрессанты, но при этом сами лекарства были доступны не
всем.
В Иране начиная с 1980-х годов также улучшилась диагностика
депрессии и резко возросло применение антидепрессантов. Иранцы
связывают такой рост с ужасными последствиями ирано-иракской
войны, начавшейся в 1980 году со вторжения Ирака и
закончившейся прекращением огня только в1988году.
До иранской революции 1979 года для описания стресса
применялись поэтические или же религиозные термины. Некоторая
степень меланхолии могла свидетельствовать о силе характера и
духовных достижениях человека. Применялся психоанализ Фрейда,
но частью медицины он не был. Иранская психиатрия придавала
особое значение мозгу. После революции психоанализ оказался
https://t.me/med1917
окончательно маргинализирован, поскольку считался западным
влиянием.
Война, как часто бывает, легитимизировала психиатрические
взгляды на психические заболевания. Первыми переняли язык
психиатрии образованные люди и молодежь, но постепенно
психиатрический дискурс проникал все глубже вСМИ. Депрессия из
болезни все больше становилась национальной чертой характера.
Применение антидепрессантов стало обычным явлением и важной
частью национального дискурса. Иранцы считают, что причины
депрессии лежат в общественной плоскости, – указывая на
долгосрочные травматические последствия войны,– но они также
восприимчивы и к физическим средствам лечения. Эффективность
препаратов никогда не подразумевала то, что депрессия – «лишь
биохимия». Скорее напротив – эпоха «Прозака» в Иране
рассматривает депрессию как социальное явление куда прилежнее,
чем более ранняя психиатрическая культура
[533]
.
Япония – еще одна страна, где депрессия стала знаковой
национальной болезнью
[534]
. Интересно, что когда-то Япония была
кандидатом на место, где депрессии вообще нет,– по крайней мере,
до тех пор, пока крупные фармацевтические компании не стали
рекламировать депрессию и препараты от нее. Реальная история же
куда сложнее.
Некоторые японские исследователи, подхватившие идеи Рут
Бенедикт о«культуре стыда» вЯпонии
[535]
, также утверждали, что, по
сравнению с Америкой, в Японии депрессии вообще нет. Кто-то
усмотрел в рассуждениях Бенедикт намек на западное
превосходство. Для этих ученых более социально интегрированная
личность японцев являлась культурным достижением,
предохраняющим от депрессии.
Однако появление языка медицины, характеризующего депрессию
как болезнь, включая специальную терминологию для ее описания,
датируется в Японии, по крайней мере, XVI веком. Дискурс
https://t.me/med1917
основывался на понятии ки – аналоге китайской ци – жизненной
силы, проходящей через тело. По причине изменений, скажем,
климата, диеты или образа жизни может наблюдаться блокирование
или застой ки. После чего человек впадает в мрачное состояние и
испытывает столь глубокую скорбь, что может заболеть или даже
умереть. В первом японском учебнике по внутренним болезням,
переведенном с голландского, упоминается термин «меланхолия»,
объясняемый при помощи концепции ки. Но японская психиатрия
стала вытеснять термин в пользу «депрессии» примерно в то же
самое время, что и западная медицина, также она стала больше
основываться на строении мозга и меньше на концепции ки.
Большая часть основных западных методик физического лечения
депрессии, таких как ЭСТ, также появлялась в Японии спустя
несколько месяцев после появления вЕвропе
[536]
. Дорогу вЯпонию
также сразу же проложили и лекарства от депрессии
[537]
. Сама
болезнь была провозглашена наследственным заболеванием, а
затем вдруг стала настолько стигматизированной, что никакой
японец не стал бы признаваться, что страдает ею. Физическая
причина болезни также не гарантировала избавления от стигмы.
Картина начала меняться под влиянием антипсихиатрического
движения вЯпонии. Влияние оказалось кратким, однако его хватило
на то, чтобы вытеснить доминирование биологии. Поиск
альтернативы привел к созданию общественных центров
психического здоровья. Как и на Западе, доступность
психиатрической помощи вне лечебниц увеличило число
получающих лечение от депрессии. Но стигма никуда не делась.
Чтобы побудить пациентов принимать антидепрессанты, врачи
напирали на то, что это болезнь, имеющая телесную природу. И
только после этого многие пациенты начали принимать
антидепрессанты. Но оказалось, что всегда, когда происходят
подобные события, после них неизбежно следует разочарование.
Врачи были разочарованы в пациентах, которые не шли на поправку,
а пациенты – ограниченностью биологических рамок, совершенно не
https://t.me/med1917
учитывающих того, через что им приходится пройти. У Японии
практически нет традиции психотерапии, потому что когда-то подход
Фрейда был отвергнут как антинаучный. Психиатрическая профессия
не обладала подходом, который можно было использовать для более
целостного лечения.
В Индии в течение XXвека появились различные методы лечения
депрессии, изобретенные на Западе, включая и психоанализ, и
шоковые терапии
[538]
. Антидепрессанты подверглись местной
трактовке. В Калькутте психиатры преподносили пациентам
антидепрессанты как «пищу для ума». Согласно бенгальской
медицинской традиции, центр здоровья человека находится в
животе. Болезнь и здоровье, по их мнению, были глубоко
взаимосвязаны с пищеварительной системой. Поскольку прямая
реклама потребителям была запрещена, фармацевтические
компании стали распространять буклеты для самодиагностики
депрессии с перечнем ее симптомов, а также проводили
информационные кампании, предупреждая, что депрессия в Индии
недостаточно хорошо диагностируется. Эти кампании оказались
эффективными среди врачей, а вот пациенты не
продемонстрировали особенного понимания. Врачи жаловались, что
их подопечные «помешаны на своих кишечниках», то есть склонны
рассматривать здоровье с точки зрения пищеварительной системы.
Многие проблемы, включая облысение, головные боли, импотенцию,
кожные заболевания и усталость, объяснялись дисбалансом в
пищеварительном тракте. Бенгальские психиатры впоследствии
начали фиксировать большое количество случаев маскированной
депрессии. Если пациент начинает жаловаться на ЖКТ, его
проверяют на наличие депрессии. В случае обнаружения признаков
депрессии пациенту может быть назначен антидепрессант, и если тот
помогает, то это может являться доказательством, что проблемы
больного изначально и были депрессивного характера.
Культурные различия тоже важны, но могут быть и преувеличены.
Питер Крамер также сообщал, что многие его пациенты приходили с
https://t.me/med1917
жалобами на расстройство желудка, при этом они «работают на
неблагодарной работе в сфере обслуживания, рассказывают о
тяжелом детстве, семейных конфликтах, жестоком обращении на
работе и финансовых проблемах, но винят в своих проблемах со
здоровьем физические причины». В результате он обнаружил, что
такие пациенты начинают хорошо себя чувствовать после приема
трициклических препаратов
[539]
. Тем не менее Крамеру вряд ли
приходилось сравнивать «Прозак» с пищей, чтобы убедить
пациентов его принять. В Калькутте же врачи говорят о биохимии
мозга лишь для того, чтобы сравнить ее с функционированием
пищеварительного тракта. В Индии также растет число
диагностированных случаев диабета, и сравнение депрессии с
диабетом также помогает врачам убедить пациентов принимать
медикаменты
[540]
.
Язык западной психиатрии и ее методы могут влиять на другие
идиомы горя и местные традиции, не вытесняя их. В штате Керала, на
другом конце Индии, слова «депрессия» и «напряжение» в равной
степени используются для описания стресса; хотя в силе остаются и
более старые выражения, такие как «одержимость». Идея о том, что
депрессия – это нейрохимический дисбаланс, вполне совместима со
старинными аюрведическими идеями о дисбалансе и закупорке
каналов. В аюрведических текстах также содержатся упоминания о
врожденной склонности к психическим болезням. Изучение
классических источников Аюрведы, воспринимаемых сквозь призму
биологической психиатрии, входит в состав обучения
аюрведической психиатрии. Эти тексты не считаются устаревшими с
точки зрения биологической психиатрии; скорее рассматриваются
как ее предшественники. Состоятельность текстов как раз и
доказывается их совместимостью
[541]
.
Введение антидепрессантов в новые культурные контексты
приводит к различным результатам, как и их применение у
отдельных пациентов. Однако можно выделить некоторые общие
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана