Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
«Абрахамическая традиция» науки о депрессии
Говорят, депрессия – это гнев,
обращенный внутрь. Не знаю, насколько
это так, но нет смысла отрицать, что
события моего детства во многом
повлияли на мою уязвимость к депрессии.
Мери Нана-Ама Данкуа
[235]
Ключевая идея психоаналитической мысли касательно депрессии
такова: депрессия – это гнев на других, обращенный внутрь себя.
Фрейд создал множество аспектов психоанализа: основы теории
сновидений, знаменитую теорию психического развития с оральной,
анальной и фаллической стадиями и эдиповым конфликтом,
трехчастную модель динамики человеческой психики: Ид, Эго
иСупер-эго. Многое из вышеперечисленного уходит корнями в его
работу с пациентами с «истерией»– во времена Фрейда такой же
часто используемый термин, как сейчас «депрессия». Идея о
депрессии как о «гневе, обращенном внутрь», впервые получила
оформление в работах коллеги Фрейда Карла Абрахама,
берлинского практикующего психиатра
[236]
. Идеи Абрахама
касательно депрессии были подкреплены куда более обширным
клиническим опытом, нежели соображения Фрейда
[237]
. А теперь у
них куда больше эмпирических доказательств
[238]
.
Поначалу Фрейд считал, что депрессия имеет физиологическое
происхождение
[239]
. Его коллега Вильгельм Штекель ранее провел
работу по исследованию депрессии, переместив акцент в
психологическую плоскость. Штекель думал, что чувство вины при
депрессии возникает из-за желания смерти других людей. А оно как
раз таки и обращалось внутрь, потому что совесть запрещала
https://t.me/med1917
адресовать их истинным целям
[240]
. На этом положении Абрахам и
построил свою теорию.
Абрахам был ведущей фигурой психоанализа в Берлине, а
к началу 1920-х годов Берлин превзошел фрейдовскую Вену как
центр развития психоаналитического движения. Он
проанализировал труды множества влиятельных психоаналитиков,
включая работы Карен Хорни и Мелани Кляйн, которые раньше
других отступили от теории Фрейда
[241]
. Хорни фактически была
первой, кто заявил, что представления Фрейда о гендере никуда не
годятся, после чего она получила широкое признание как
создательница феминистской традиции в психоанализе. Кляйн –
основательница детского психоанализа и новатор теории и
клинических техник. Да и сам Карл Абрахам высказывал
независимые от Фрейда суждения.
Абрахам учился на психиатра, в отличие от Фрейда, который был
неврологом. Когда Абрахам был маленьким мальчиком, его мать
перенесла несколько тяжелых потрясений. Ее сестра Роза умерла в
возрасте немногим старше двадцати, когда мальчику исполнился год,
а вследующем году умер и муж Розы. Почти в это же самое время
мать Абрахама упала с лестницы, и унее случился выкидыш,– и она
до самой смерти переживала эту потерю. Детство Абрахама было
омрачено материнской скорбью. Сквозь все его работы на тему
депрессии проходят проблемы, с которыми сталкиваются дети, чьи
матери не могут уделять им достаточно внимания. Вероятно, он сам
страдал депрессией. Отправляя Фрейду свою первую работу –
психоаналитическое исследование итальянского художника XIXвека
Джованни Сегантини, он предупредил Фрейда, что за ней стоят
«некоторые личные комплексы»
[242]
.
Абрахам рассматривал картины Сегантини, сопоставляя их с
биографией художника
[243]
. Когда ему исполнилось шесть месяцев,
умер его брат, а мать оказалась прикованной к постели. К пяти годам
он лишился обоих родителей и жил со сводной сестрой, которая
https://t.me/med1917
дурно с ним обращалась. В итоге он попал в исправительный дом.
Абрахам заявил, что Сегантини всю жизнь страдал депрессией
[244]
.
Что неудивительно, учитывая то, что ему пришлось вынести с детства.
Но Абрахам полагал, что дело не только и не столько в утратах и
скорби. Он также утверждал, что Сегантини злился на то, что его
оставили. Гнев обратился внутрь, в результате возникла депрессия.
Но почему?
Многие картины Сегантини изображают матерей с детьми, но их
можно разделить на две группы. В первой – любящие, заботливые, во
второй – зловещие и отрешенные женщины. Одна из картин,
«Плохие матери», привлекла внимание Абрахама больше прочих
(см. Рисунок 4).
Женщина парит в воздухе возле дерева в пустынном зимнем
пейзаже, а младенец пытается сосать ее грудь, но она не смотрит на
него, мать отвернула голову и закрыла глаза. Она может мечтать,
спать или даже быть мертвой. Женщина не держит ребенка,– одна
ее рука тянется к дереву, вторая лежит на талии. Несмотря на то, что
вокруг зима, на ней почти ничего нет, – лишь тонкие лохмотья в
форме платья, а руки и грудь открыты. Младенец хочет получить хотя
бы материнское молоко – раз уж материнского тепла ему не видать.
https://t.me/med1917
Рисунок 4. Джованни Сегантини, «Плохие матери», 1894.
Карл Абрахам противопоставил эту картину тем, на которых изображены заботливые
матери. Контраст защищал от боли и агрессии на мать художника, которые, будучи
обращены на себя, и вызывали депрессию.
Источник: Wikimedia Commons
Абрахам недоумевал: почему Сегантини писал столь разные
материнские образы, так жестко разделяя их на две группы?
Абрахам решил, что это два подхода к образу матери Сегантини,
которые должны быть отделены друг от друга. Резкий контраст
визуальных образов, изображаемых им, отмечает это разделение.
Психоаналитики называют психическое разделение материнской
фигуры (и всего остального в принципе) на плохое и хорошее
расщепление. Чем сильнее двойственность переживания, тем
сильнее оно само. Чувство гнева на того, кого одновременно любишь
всем сердцем, перенести тяжело. Расщепление борется с
переживаниями, разделяя чувства на «только хорошие»
и«исключительно плохие». Вы можете найти нового друга, который
сначала будет считать вас лучшим в мире, а потом разочаруется,
отвернется от вас и будет видеть только ваши худшие свойства. Так
работает расщепление в обычной жизни. Еще пример: те, кто считал
https://t.me/med1917
психоанализ лучшим способом понимания человеческой психики, а
потом решил, что он и вовсе лишен достоинств. В действительности
вещи, явления, люди, родители, коллеги, политические партии и их
лидеры, религии и интеллектуальные движения не бывают
однозначно хорошими или однозначно плохими, в них есть и то и
другое. Расщепление не позволяет увидеть всей этой сложности в
целом.
Картины Сегантини напомнили Абрахаму то, что он часто видел у
депрессивных пациентов. Их детство было омрачено матерями,
неспособными уделять им внимание из-за личной скорби или
болезни. (В Англии XVIII века Роберт Бёртон полагал, что
недолюбленность в детстве способствует развитию депрессии. С
другой стороны, если верить Бёртону, проще найти то, что ей не
способствует.) По Абрахаму, отсутствие материнского внимания
ставит ребенка в трудное положение. Он любит мать и нуждается в
ней, но мать также больше всех отказывает ему в том, что нужно.
После отказа появляется желание мстить, но такие чувства в адрес
любимого и необходимого человека трудно вынести, и они ведут к
самобичеванию. Абрахам решил, что все дети рождаются с
агрессивными тенденциями, которые могут усиливаться из-за
желания отомстить, вызванного тем, что они не получили должного
внимания. Желание мести обращается внутрь самого желающего, что
и порождает его депрессию.
По мнению Абрахама, это само по себе к клиническому
заболеванию не приводит. Но если впоследствии люди страдают от
подобных разочарований,– скажем, их бросает любимый человек, и
они могут реагировать схожим образом, обращая недовольство
внутрь себя. Оттого-то страдающие депрессией не просто чувствуют
себя несчастными, а еще думают, что вообще не заслуживают
счастья. И ощущают вину, несоразмерную ни с одним преступлением.
В контексте шутки про лампочку, приведенной в начале главы,
пациенты не готовы меняться. И теория Абрахама объясняет почему.
Если пациент страдает от подсознательных угрызений совести, он
https://t.me/med1917
сознательно хочет прекратить мучения, но подсознательно считает,
что их заслуживает.
Абрахам также верил во врожденный фактор склонности к
депрессии, в то, что теперь мы именуем «генетической
предрасположенностью»
[245]
. Психоаналитиков принято упрекать в
игнорировании биологической стороны вопроса, однако многие из
них видели сложную взаимосвязь телесного и ментального – и куда
чаще, чем некоторые психиатры, которые видят исключительно
физиологию, не желая принимать во внимание психологический
аспект.
Агрессия ребенка, полагал Абрахам, проявляется в том, что он
кусает сосок материнской груди – импульс, названный им
«каннибалистическим»
[246]
. Именно этим, по мнению Абрахама,
объясняется снижение аппетита у пациентов с депрессией. Это одно
из психоаналитических толкований, которые покажутся скептикам
притянутыми за уши. Британский психоаналитик Дариан Лидер
замечает, что каким бы странным ни казалось заявление о
каннибалистических наклонностях в адрес тех, кого мы любим,
достаточно вспомнить, как влюбленные в порыве чувств говорят «так
бы тебя и съел»,– и, возможно, оно перестанет казаться чем-то из
ряда вон выходящим
[247]
.
Наблюдая за стереотипами поведения пациентов с депрессией,
Абрахам выстроил на их основе свою теорию депрессии. Но он не
взял во внимание то, что существует множество причин, приводящих
к депрессии. Также он использовал небольшую выборку для того,
чтобы доказать, что психоаналитический подход к лечению имеет
высокую эффективность в то время, когда способов лечения
депрессии было мало
[248]
. Абрахам был дипломированным
психиатром, наблюдавшим депрессию и ее лечение и за пределами
своей частной практики, так что его выводы вряд ли были
безосновательны. Делать громкие заявления на основании
небольшой выборки в начале XXвека было обычным делом. Те, кто
https://t.me/med1917
разработал первые методы соматического лечения психиатрических
проблем, включая электрошоковую терапию, также заявляли об их
успешности, основываясь на очень небольшом количестве
пациентов.
Фрейд употреблял старое слово «меланхолия», тогда как Абрахам
писал о «депрессии»,– хотя оба описывали сходную клиническую
картину. Зигмунд Фрейд также часто принимался за темы,
изначально избранные его последователями или оппонентами, а
затем давал собственную оценку, маркированную «мнением
основателя и лидера движения». Если «Скорбь и меланхолия»
Фрейда была задумана как определяющий труд на тему меланхолии
в ответ Карлу Абрахаму, то своей цели работа, по большому счету,
достигла. Многие психоаналитики считают «Скорбь и меланхолию»
шедевром, и она послужила пробой пера для дальнейших
исследований депрессии
[249]
.
Меланхолия Фрейда во многом походила на то, что мы теперь
называем депрессией
[250]
. Меланхолики, по его словам, страдают от
печали, неведомой при нормальной жизни, и от утраты интереса к
жизни и окружающему миру. Источники радости и удовольствия
кажутся иссякнувшими или тщетными – «докучными, тусклыми и
ненужными», как говорил Гамлет. Больные лишались сна и
аппетита
[251]
. Фрейд начал с того, что описал сходство со скорбью.
Но он был не первым, кто говорил об этом, и не первым, кто отметил
очевидное отличие: печаль, вызванная скорбью потери, вполне
нормальна: ее тяжело переносить, но это не болезнь, и случается со
здоровыми людьми. Фрейд применял критерий
пропорциональности. Симптомы демонстрировали болезнь тогда,
когда ничего в окружающей реальности им не соответствовало. Еще
он заметил, что характерной для депрессии низкой самооценки при
скорби чаще всего нет.
Фрейд задавался вопросом: может ли скорбь, которую мы считаем
нормальной, помочь в раскрытии сущности той, что считается
https://t.me/med1917
болезнью? Может ли разница между скорбью и меланхолией
говорить о сходстве их происхождения? Если это так, то причина
меланхолии может быть скрытой. Многие идеи Фрейда,
подчерпнутые им из его работы с пациентами, получили развитие в
виде его знаменитой теории сновидений, оговорок и других
аспектов общей психологии. Он часто искал в ментальных недугах
ключи к пониманию психики здоровых. В «Скорби и меланхолии»,
однако, он поступил наоборот – исследовал нормальное состояние
скорби, чтобы понять природу болезни.
Скорбь определялась Фрейдом как приспосабливание к
реальности потери. Воспоминания о потерянном человеке хранятся
в памяти, и это часто болезненно, но постепенно они утрачивают
эмоциональную силу. Теряется и интерес к жизни. Возможно,
меланхолия тоже возникает из-за потери, но неосознанной. Но
потери чего? Фрейд решил обратиться за ответом к чувству вины.
Психоаналитик полагал, что мысли о вине отметать бесполезно. Он
считал, что самообвинения имеют значение, но не то, которое
человек приписывает им сознательно. Если хорошенько к ним
прислушаться, говорил он, часто можно узнать, что они направлены
на того, кого человек любит или любил, но потерял. При этом речь
может идти не о фактической кончине или разрыве, а о простом
разочаровании в отношениях. И потом Фрейд сделал шаг, которого
не сделал Абрахам. Он счел, что первая реакция на потерю –
«поглотить» потерянного человека. Это и есть интроекция –
бессознательное поглощение собой объекта, к примеру любимого
человека
[252]
. Интроекция – противоположность более известного
процесса проекции – вытеснение в себе нежелательных личностных
качеств путем видения их в других. Можно не любить в себе
жадность, агрессивность или другие неприятные черты, и чтобы
избавиться от вины, мы представляем, что это другие люди жадные
или агрессивные.
В случае интроекции мы вбираем в себя другого и делаем его
частью себя. Это еще одна идея психоанализа, которая может
https://t.me/med1917
показаться странной, но вспомните, как мы говорим об усопшем: «он
всегда будет жить в моей памяти».
Фрейд разделял взгляды Абрахама на то, что любимые также
являются объектом агрессии: сильные чувства к кому-либо также
носят двойственный характер. В конце концов, те, кого мы сильнее
всего любим, разочаровать нас могут сильнее всего. Если мы
считаем, что любимый человек что-то у нас отобрал, мы считаем
ворами себя. Потому-то и возможно самобичевание после кражи из
офиса коробка скрепок. Другим кажется, что это пустяк; однако
чувства страдающего депрессией порождены ощущением, что у него
отобрали нечто, в чем он остро нуждался. Кража коробка скрепок –
символический маркер какой-то действительно важной вещи,
ощущаемой как украденной. Первоначальная цель, на которую
направлено желание наказания, тот самый реальный вор, была
интроецирована и теперь является частью личности самого
человека. До тех пор пока она остается в подсознании, она не
подлежит рациональному обсуждению; оттого-то Фрейд и считал,
что опровергать ее бесполезно.
Степень предполагаемого неприятия биологического аспекта
депрессии в психоанализе преувеличена, местами очень сильно
[253]
.
На первой же странице «Скорби и меланхолии» Фрейд заявляет:
многие случаи депрессивной болезни могут иметь биологическую
природу
[254]
. Он же пытался объяснить и те болезни, что не имеют
таковой. Да, некоторые психоаналитики не принимали во внимание
биологию, но они в меньшинстве. Фрейд и большинство его
последователей полагали, что тело и психика сложным образом
взаимосвязаны, но заостряли внимание на ментальных аспектах, так
как биологических знаний того времени просто было недостаточно.
Самым большим отходом Фрейда от Абрахама стал упор на
интроекции. Хотя Фрейд как-то написал Абрахаму, что тот все же
скоро согласится с учителем
[255]
. И оказался прав. Спустя несколько
лет после выхода «Скорби и меланхолии» Абрахам вернулся к теме,
https://t.me/med1917
принимая во внимание концепцию интроекции. Новая работа
Абрахама была пронизана почтительным отношением к Фрейду,
хотя и не без укола в адрес учителя: мол, тот воспринимает
меланхолию интуитивно, а не посредством углубленного
клинического опыта
[256]
. Теперь Абрахам отдавал Фрейду должное,
замечая, что депрессия не просто гнев, обращенный внутрь, а еще и
направленный на интроецированный объект.
Мелани Кляйн, ученица Абрахама, стала следующей важнейшей
фигурой в науке о депрессии. Кляйн направила идеи Фрейда по
траекториям столь новым, что кое-кто задавался вопросом, а стоит
ли их относить к фрейдизму? Сама Кляйн настаивала, что это он и
есть – в отличие от других радикальных новаторов, которые
отстранялись от фрейдизма, чтобы сохранить свое место в кругах
психоаналитиков.
Кляйн родилась в Вене в 1882 году и много страдала в течение
жизни. В детстве она лишилась брата и сестры, а ее муж вскоре
после свадьбы стал заводить интрижки. Большую часть времени, от
двадцати до тридцати лет, она страдала от собственной депрессии. С
ранних лет она интересовалась медициной и стремилась в
интеллектуальные круги; сначала она работала в Будапеште с
психоаналитиком Шандором Ференци, ближайшим соратником
Фрейда. После Мелани переехала вБерлин и работала сАбрахамом,
но из-за роста немецкого антисемитизма уехала оттуда и
отправилась в Великобританию, где стала, вероятно, самым
влиятельным британским психоаналитиком и основателем школы
психоанализа и теории объектных отношений. Она первая начала
заниматься психоанализом детей и прославилась изобретением
«игрового» метода: дети играли в ее присутствии, а не сидели на
кушетке, как взрослые, потому что такие приемы были для них
настоящим испытанием. В отличие от многих, Кляйн делала большой
упор на роль матери в развитии ребенка, противопоставив ее роли
отца. Кляйн сама была матерью, что значительно помогло ей
продвинуться в этом вопросе.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана