Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
его последователей, которые не имели возможности приобщиться к
новейшим открытиям в области науки о мозге.
Психоаналитическое наследие идеи Натана Клайна о том, что
антидепрессанты перезаряжают «психическую энергию», казалось
рудиментом, оставшимся на теле психиатрии. Столь же логично идея
Клайна могла быть и тем самым звеном между динамической и
биологической психиатрией, каким считал его сам врач. Однако
катехоламиновая теория возникла почти перед тем, как в DSM-III
психологические причины отошли на второй план, а также незадолго
до падения престижа психоанализа.
Химические теории также процветали, когда генетические
исследования доказали то, что многие подозревали –
наследственную склонность к депрессии. Степень вероятности
наследуемости униполярной депрессии ниже, чем шизофрении или
биполярного расстройства, но остается значительной
[504]
.
Исследования депрессии у близнецов показали, что чем больше
генетическое сходство, тем вероятнее возникновение депрессии у
каждого из них. Случаи возникновения депрессии у обоих близнецов
встречаются далеко не у всех, даже в случае однояйцевых
близнецов, так что, хотя можно сделать вывод о присутствии
определенной доли наследственности, нельзя не учитывать и других
факторов. Знания о тонкостях генетики по-прежнему оставались
ограниченными
[505]
.
Конкретные связи между генетическим строением и
нейрохимическими паттернами отыскать было трудно. Тем не менее
депрессия стала представляться все более биологической по
природе своего происхождения. Такое видение депрессии
порождало большие надежды в обществе. Но иногда надежда
выплескивалась через край, порождая нездоровую шумиху.
https://t.me/med1917
Книги эпохи антидепрессантов
Две книги, написанные авторами-психиатрами для широкой
публики, отражают бум биологического подхода к психиатрии,
случившийся в конце XXвека. Речь идет о книге Нэнси Андреасен
«Сломанный мозг: биологическая революция в психиатрии» (The
Broken Brain: The Biological Revolution in Psychiatry), вышедшей
в 1984 году, аккуратно втиснувшейся между появлением
справочника DSM-III и поступлением в продажу «Прозака» (1987), и
о книге Питера Крамера «Слушая „Прозак“» (Listening to Prozac),
изданной в1993году, когда СИОЗС распространялись по всему миру.
Обе книги не только по-своему прославляли биологическую
психиатрию, но и содержали обоснованные опасения и
предостережения.
С именем Андреасен связан слоган: «такая же болезнь, как и все
прочие». Она считала, что психические болезни – это болезни тела,
где мозг является пораженным органом. Нэнси надеялась, что
психические заболевания перестанут отделять от прочих в
воображении публики и представлении медицины. Стигма станет
меньше, и людей перестанут обвинять в том, что они больны,
страдающие депрессией избавились бы от ярлыка слабохарактерных
личностей. Психиатрия больше не была нелюбимой падчерицей
медицины, находившейся в тени любимых сестер, которые успешно
справлялись с настоящими болезнями. Биология сыграла для
депрессии роль феи-крестной, а новые лекарства – хрустальных
туфелек, которые оказались впору.
Но что же означают слова о том, что депрессия – такая же болезнь,
как все прочие? То, что она сводится к биохимии? Ну тогда и все
прочие заболевания сводятся лишь к ней и не имеют ни
психологических, ни социальных причин, ни культурного контекста.
Что не соответствует действительности. Значит ли это, что отныне
можно искоренить вопросы о психологическом аспекте любого
https://t.me/med1917
недуга? Вовсе нет – ни для одной болезни, а уж о депрессии тем
более. Значит ли это свободу от моральной стигмы? Натан Клайн
надеялся, что стигматизацию депрессии удастся сократить: ведь если
от депрессии существует лекарство, рассуждал он, то люди решат, что
это болезнь
[506]
. Биологические теории могли уменьшить
стигматизацию депрессии куда сильнее, чем шизофрении
[507]
.
Вполне вероятно, что популярность биологических моделей среди
общественности помогла нуждающимся в лечении людям получить
необходимую терапию. Но стигма – зверь упрямый и меняющий
форму, и простым биологическим доводом его не убьешь. Даже
после получения депрессией статуса «настоящей болезни», споры о
том, где проходит граница между теми, кому требуется лечение, и
теми, кому оно не нужно, не стихают. Попытки покончить с
моральными предрассудками касательно больных – дело достойное,
но считать все болезни нарушением химических процессов в
организме – так себе способ борьбы. Спросите любого, кто
чувствовал себя виноватым в том, что у него обнаружили рак или
сердечно-сосудистые патологии, потому что он вел неправильный
образ жизни, например.
Подобное отступление от значения выражения «такая же болезнь,
как и все прочие», однако, не предназначено для критики Нэнси
Андреасен. Растущие культурные настроения эпохи, возможно, и
склонялись к «исключительно биохимии», но сама Андреасен была
осторожна. Она говорила, что антидепрессанты полезны, но
допускала, что действуют они медленно. Так же она не думала, что
психические состояния можно свести к врожденным особенностям
мозга. Мозг – не статичный орган; он изменяется на протяжении всей
жизни в ответ на различный жизненный опыт. Пациенты по-
прежнему нуждаются в психотерапии для понимания своего образа
мышления и переживания жизненного опыта. Рассматривая
психические недуги как заболевания мозга, она надеялась на то, что
можно приблизить психиатрию к остальным врачебным
специальностям, а также на то, что внимание, которое она уделяет
https://t.me/med1917
внешнему миру пациента, поспособствует гуманизации медицины в
целом, которая сама по себе носит узкий биологический характер.
Сейчас мы можем сказать, что особое умение психиатрии проникать
в личный и социальный опыт выдержит проверку временем отчасти
потому, что те врачи, кого привлекает эта специальность, не упускают
из внимания эти аспекты.
В 1984 году Нэнси Андреасен представила катехоламиновую
гипотезу – тогда она ничем, кроме предположения, и не являлась.
Серьезного научного статуса она так и не получила. Но эта гипотеза
и не была единственным доступным объяснением. Андреасен
писала, что физическую природу депрессии, помимо
катехоламиновой, могла объяснить и серотониновая гипотеза.
Почти десять лет спустя серотониновая гипотеза была популярнее
некуда. Как и книга Питера Крамера «Слушая „Прозак“». Сам Крамер
утверждал, что шумиха вокруг объяснения человеческой
жизнедеятельности, включая причину возникновения психических
болезней, основанного исключительно на биохимических процессах
в мозге, непропорционально много говорит об общественной
культуре – в сравнении с истинными масштабами прогресса в
исследованиях функционирования мозга
[508]
.
Книгу Крамера обвиняли как в чрезмерной рекламе
антидепрессантов, так и в том, что впоследствии отношение к ним
изменилось в худшую сторону
[509]
. Крамер описывал пациентов,
которые быстро пошли на поправку. Кто-то из них уверял, что
наконец стал самим собой, что произвело глубокое впечатление на
читателей, многие из которых приобрели книгу в надежде найти
ответ на вопрос, поможет ли им новоизобретенное средство. Крамер
был не единственным пациентом или врачом, наблюдавшим
подобный эффект. Вероятно, книга действительно добавила
антидепрессантам популярности. Но сама по себе была
неоднозначной.
Позднейшая критика СИОЗС основывалась на подсчете баланса
пользы и побочного действия. Сам Крамер не уделял внимания
https://t.me/med1917
побочным эффектам антидепрессантов: тогда еще не было широко
доступных данных на этот счет. Сомнения Крамера вращались вокруг
заявлений о нахождении пациентами «самого себя и своей
подлинной сущности». Что же представляла собой подлинная
сущность личности, если ее можно было запросто изменить
химическим путем? Многие больные задавались тем же вопросом.
Книга способствовала появлению достаточно спорного термина
«косметическая фармакология». Подобно пластической хирургии,
она не требовалась человеку по медицинским показаниям, но могла
улучшить жизнь. Ключевая фраза – «сделать еще лучше». Давал ли
«Прозак» преимущество на рабочем месте, помимо собственно
лечебного эффекта? Делал ли он людей более общительными и
обаятельными? И если да, можно ли применять «Прозак» как
стимулятор для тех, кто не болен, а просто слегка подавлен? Когда
«Прозак» только появился, специалисты по этике и журналисты
уделяли много внимания этому вопросу. Как и всегда в случае с чем-
либо, признанным улучшить жизнь людей, спор велся так: с одной
стороны, если это и правда сделает жизнь людей лучше, почему бы и
нет? С другой стороны, не дает ли это несправедливое преимущество
определенной группе людей – скажем, тем, у кого есть деньги на
лекарства. И какова цена здоровья?
Книга «Слушая „Прозак“» была прочитана множеством людей, как
и несколькими столетиями ранее «Анатомия меланхолии» иработы
Фрейда и Юнга десятилетия назад. Вероятно, она точно так же
повлияла на увеличение спроса на лекарства от депрессии, как
ранее сочинения психоаналитиков на популярность сеансов
психоанализа. К психологии бессознательного часто обращались для
решения жизненных проблем, а не для лечения болезней. Точно так
же «косметическая психофармакология» побуждала их покупать
«Прозак». Кто бы ни захотел улучшить свою жизнь при возможности?
Психоанализ предполагал длительные и болезненные столкновения
с мыслями и побуждениями, которые принято отодвигать на второй
https://t.me/med1917
план. Тогда как «Прозак» можно было запить апельсиновым соком за
завтраком.
Спор по поводу «косметической психофармакологии» скорее
развеялся сам собой, чем как-то разрешился. Больше никто не
задумывается над тем, делает ли «Прозак» или любой другой
антидепрессант нашу жизнь лучше. Сам Крамер стал много писать в
защиту статуса депрессии как болезни и антидепрессантов как
лекарств от нее. Споры вокруг «косметической психофармакологии»
утихли еще и потому, что удалось определить риски применения
«Прозака». Такие дискуссии вообще имеют смысл лишь в случае
незначительных побочных эффектов от применения лекарства.
Однако теперь большинство специалистов сходятся на том, что
применение антидепрессантов имеет последствия, которых лучше по
возможности избегать. И что антидепрессант не поднимает
настроение здоровому человеку
[510]
.
Некоторые критики «Прозака» утверждали, что он истощает
эмоциональные силы человека. СИОЗС отчасти ослабляет характер и
решимость бороться с неизбежными жизненными невзгодами
[511]
.
Один специалист по этике, соглашаясь с необходимостью лечения в
серьезных случаях, рассматривал «Прозак» как часть подростковой,
инфантильной культуры – чем-то вроде джинсов с кроссовками, а не
строгих костюмов, надеваемых на работу
[512]
. (Вероятно, однако, что
спокойное отношение к тому, что надевать на работу – куда более
точный критерий зрелости, чем строгий костюм.) Если верить
подобной критике антидепрессантов, мы теперь бежим в слезах к
психотерапевту с каждым эмоциональным аналогом ссадины на
коленке, в отличие от наших стоических предков. Как и многие
громкие заявления о нездоровом влиянии антидепрессантов на
культуру, они во многом так и остаются всего лишь ничем не
подкрепленными заявлениями.
«Прозак» и прочие СИОЗС вызвали у многих замешательство и
поставили в тупик вопросом о сущности собственной личности. Кто
https://t.me/med1917
же, или что же, я такое, если мое настроение и восприятие внешнего
мира можно изменить таблеткой? Однако другие физические методы
лечения депрессии, включая антидепрессанты предыдущего
поколения, не вызывали в обществе таких философских
рассуждений. Отчасти, наверное, потому, что не столь широко
применялись. Что-то я не припоминаю мемуаров под названием «Я и
мой Марсилид» или «Нация Памелора». Как и описаний того, как
КПТ изменила чью-то жизнь. Единственный метод лечения
депрессии, отраженный в мемуарах столь же обширно, как СИОЗС,–
это электросудорожная терапия.
В эпоху, провозгласившую, что Фрейд умер (по причине того, что
были найдены действенные лекарства от депрессии), никто не
сказал, что КПТ мертва. А ведь логика та же – зачем корректировать
мышление, если болезнь имеет биохимическую природу? Зачем
вообще заморачиваться какой-то психотерапией, если можно
проглотить таблетку? Однако КПТ и «Прозак» смогли стать единым
целым. Они отлично вписались в изменившуюся культурную среду,
потому что не требовали глубокой проработки внутренних проблем,
легко вписывались в условия медицинского страхования и
прекрасно проверялись при помощи клинических испытаний.
Которые, как мы узнаем далее, оказались небезупречны.
https://t.me/med1917
Негативная реакция: клинические испытания и
прочие неудачи
Биологическая теория происхождения депрессии имела
преимущества не только с научной, но и с психологической точки
зрения. Многим нравилось думать, что депрессия имеет лишь
физическую природу. Но постепенно мысль перестала казаться такой
уж блестящей, а о побочных эффектах антидепрессантов стало
появляться все больше и больше информации. В частности, стали
замечать «эффект отката», когда через какое-то время препарат
переставал действовать, а еще выяснилось, что довольно-таки
тяжело отказываться от их приема. Громкие разоблачения в сфере
фармакологии вполне заслуженно привели к недоверию к отрасли.
Наука о мозге продвинулась не настолько, насколько многие
надеялись. Лекарства не могли сделать состояние человека «еще
лучше», если оно и так находится в норме. Изрядное количество тех,
кто принимает антидепрессанты, само по себе могло стать поводом
для разочарования,– если они так хороши и их принимает столько
людей, почему же остается так много случаев депрессии и обычной
печали? Не спешите относиться с презрением к перспективам
биологической психиатрии конца XXвека. Достижения того времени
в понимании механизма и лечении депрессии привели к
неосторожным заявлениям. Однако некоторые авторы, которым
приписывали неоднозначные высказывания, оказались
осмотрительнее, чем подумали многие из их читателей.
Научная и политическая критика была весьма убедительной. Она
отмечала, что нет окончательного понимания о биологической
природе депрессии, и высказывала обеспокоенность побочными
эффектами антидепрессантов, а также сомнения в корректности и
этичности результатов клинических исследований препаратов.
https://t.me/med1917
Описание мозговой активности и знание того, как именно она
влияет на настроение – разные вещи
[513]
. Определить точные связи
между химическими изменениями и настроением оказалось не так-
то просто. К примеру, уровень моноаминоксидазы у больных
депрессией не такой высокий, как у некоторых здоровых людей.
Многие пациенты поначалу ухватились за идею «химического
дисбаланса», но потом обнаружили, что она однобока и не учитывает
важных аспектов их жизненного опыта
[514]
.
Порой можно увидеть пренебрежение, с каким теперь
воспринимается сама фраза «химический дисбаланс». Хотя
пренебрежение – так себе подход к изучению истории. В
медицинской науке оно оправданно лишь в случае псевдонаучных
теорий с намеренно сфальсифицированными результатами, а вовсе
не для логичных идей, не выдержавших проверку временем. Как бы
там ни было, словосочетание «химический дисбаланс» точно так же,
как модная до него крылатая фраза «гнев, обращенный внутрь»,–
стало символом сложной идеи.
Термин «химический дисбаланс» оказался привлекателен и для
критиков медикаментозного лечения в психиатрии. Для тех, кто не
принял биологическую психиатрию, разоблачение идеи
«химического дисбаланса» стало неожиданным подарком судьбы.
Если научные обоснования «химического дисбаланса» как причины
депрессии слабоваты – разве это не означает краха всего
обоснования медикаментозного лечения депрессии?
На самом деле нет, не означает. Именно поэтому важна
последовательность. Врачи начали назначать антидепрессанты
потому, что наблюдали, как те действуют на настроение, а не потому,
что хорошо изучили механизм их действия. Исследования на тему
того, почему и как именно препараты действуют на организм,
последовали потом. Если лечение какого-то заболевания
оказывается эффективным, имеет смысл вернуться к исследованию
причины возникновения болезни. Но если установить причину не
удается, или выдвинутая гипотеза оказывается неверной, это не
https://t.me/med1917
отменяет того, что лекарство работает. Научный прогресс движется
неравномерно и не может дать человечеству ответы на все
существующие загадки. Если вы ждете, что может быть иначе, –
добро пожаловать на путь разочарования.
Допустим, что антидепрессанты не работают, а миллионы людей
тратят деньги на лекарства, которые не приносят пользы. Критики
медикаментозного лечения депрессии провели свои исследования
достоверности клинических испытаний антидепрессантов и
обнаружили серьезные неточности. Большинство негативных
результатов получено в отношении клинических испытаний СИОЗС.
Одна из проблем клинических испытаний – перекос в пользу
позитивных результатов при их публикации
[515]
. Что еще хуже,
фармацевтическая индустрия удерживала от публикации негативные
результаты
[516]
. FDA допускает сокрытие негативных результатов
одного исследования при условии, что оно сопровождается двумя
положительными
[517]
. Требование, выдвигаемое к исследователям,
заключается в том, чтобы доказать, что препарат результативнее
плацебо, при котором улучшение состояния испытуемых происходит
от ожидания эффекта от лечения, а не от него самого. Большая часть
опубликованных результатов испытаний показывают, что действие
антидепрессантов превосходит действие плацебо, но ненамного, а
внекоторых случаях и не превосходит вовсе; имеются также случаи
ухудшения самочувствия после применения плацебо
[518]
. Но наличие
нетерапевтического эффекта от лекарств, то есть побочных действий,
позволяет участникам исследования понять, плацебо им дали или
нет. В таком случае, исследования уже нельзя назвать «слепыми».
Эффекта плацебо не будет, если пациент знает, что ему дали
пустышку; тогда как испытуемые, на ком тестируется реальный
препарат, могут быть подвержены своего рода «дополнительному
эффекту плацебо»
[519]
.
Эффект плацебо для антидепрессантов (и других
психотерапевтических средств) в последние годы также стал
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана