Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Печаль везде, куда ни посмотри
По мере распространения пандемии COVID-19 многие
сталкиваются с новыми трудностями и печалями. Обстоятельства
наталкивают на мысль, что они будут сопровождаться ростом уровня
депрессии и психических заболеваний. Многие из тех, кто уже в
группе риска депрессии, не только почувствуют ухудшение
состояния, но им придется справляться с этим в новых условиях
изоляции, – а для человека в депрессии хуже ситуации не
придумаешь. Перебои в цепочках поставок могут создать проблемы
с доступностью антидепрессантов – ужасная перспектива для
многих, кто бы что ни думал об эффективности клинических
испытаний.
Тем временем человеческая деятельность сделала климат на
Земле опасным для выживания, а попытки замедлить или обратить
вспять эти изменения сталкиваются с массированным
сопротивлением тех, кто зарабатывает на том, что вызывает эти
изменения. В развитых странах с 1970-х годов растет
имущественное неравенство. У элит столько денег, что они могут
позволить себе личные полеты в космос, а тем, кого они нанимают на
работу, требуется социальная поддержка от государства, чтобы
купить хотя бы самое необходимое. Но представители элит все равно
остаются недовольными и возмущаются налоговыми поборами.
Значительную часть земного шара сотрясают ожесточенные
конфликты.
Независимо от текущей ситуации, каждая религия, каждое
философское учение передавало из поколения в поколение один
постоянный урок: жизнь полна трудностей.
Каждый час младенцы и дети постарше сталкиваются с
недостатком автономности и силы, с зависимостью от старших и
более сильных, и разочарованиями, вызванными такой
зависимостью. Подросшие дети страдают от слишком жестких и
https://t.me/med1917
навязанных взрослыми рамок. Большинство сталкиваются с
неразделенной любовью или опустошенностью от потерянных
отношений. Средний возраст погружает в рутину; ответственность,
необходимость день за днем ходить на скучную, постылую работу.
Кто-то понимает, что его брак был ошибкой, и мучительно выбирает,
как поступить, но расстаться – больно, остаться – тоже. Даже самые
беспроблемные и любящие дети испытывают на прочность
родительское терпение. Здоровые и благополучные люди все равно
столкнутся со старением, скорбями и физическими мучениями. В
любом возрасте возникает вопрос: азачем мне все это?
Тем не менее болезнью под названием «депрессия» страдают
далеко не все. Можно жить в ужасных условиях и не поддаться
перипетиям судьбы, а можно жить в тепличных – и заболеть.
Несмотря на невозможность помочь всем страдающим
депрессией, человечество имеет в арсенале широкий ассортимент
методов лечения: есть старые, а есть только проходящие апробацию;
то, что лечение помогает многим пациентам – само по себе повод
для радости. Те, кого беспокоят нереалистичные обещания счастья,
могут быть в чем-то правы. Люди с «клинической» депрессией,
однако же, не ожидают безудержной радости. Они хотят лишь
облегчения чрезмерной ноши, чтобы их интересы приносили
удовлетворение, чтобы были силы и желание общаться с другими
людьми и заниматься ежедневными делами; чтобы их оставили
бесконечные печали и они могли бы засыпать, когда устали, и
просыпаться отдохнувшими.
С некоторыми трудностями, которые делают жизнь тяжелее, мы
ничего поделать не можем. Однако депрессия – проблема, которую
можно решить. Существует большая вероятность, что избавиться от
нее навсегда не выйдет, и надежного радикального средства у нас
нет. Но есть вполне эффективные средства и профилактические
меры, такие как просвещение и корректировка образа жизни,
способные облегчить ношу болезни
[677]
. Также мы знаем о
социальных факторах, увеличивающих риск депрессии и
https://t.me/med1917
ухудшающих состояние уже больных людей. Зачастую мы в силах их
изменить. А еще, скажем, люди могут рассматривать
психиатрическую помощь, да и вцелом всю медицинскую помощь,
как неотъемлемое право каждого человека и обеспечить всеобщий
доступ к системе здравоохранения. Вместо этого многие
политические лидеры, во всяком случае вСША, притворяются, что их
волнует психическое здоровье, только тогда, когда хотят отвлечь
население от реальных случаев вооруженного нападения.
Как мы будем справляться с депрессией в будущем, отчасти
зависит от того, хорошо ли мы понимаем ее прошлое.
https://t.me/med1917
История против навязчивых повторений
История не просто делает нас богаче или гуманнее, правда, в
неочевидном, абстрактном значении этих слов. Как говорит нам
психоанализ, историю стоит изучать потому, что прошлое формирует
образы мышления. Если не взять их под контроль, они будут
контролировать нас, а мы даже не осознаем этого.
В истории депрессии можно выделить несколько основных
моментов.
Нам уже не нужны одни и те же аргументы. Ревностные
сторонники психологического подхода и их не менее ревностные
оппоненты биологического подхода последние сто лет жили точно в
несчастливом браке, постоянно ссорясь друг с другом. Мудрые
голоса, как хорошие семейные консультанты, советовали найти
лучшие черты в партнере. Самая проигрышная тактика – считать, что
только одна точка зрения заслуживает внимания. Упрощенчество как
тактика борьбы с депрессией – путь в никуда.
Подсчет страдающих депрессией – дело непростое. Эпидемия
может больше казаться, чем быть. Как в эпоху Возрождения, так и
теперь не стоит отмахиваться от заявлений о том, что депрессия
достигла уровня эпидемии. Но относиться к ним следует осторожно,
поскольку определения и паттерны лечения очень разнятся. Однако
возможность «чрезмерной диагностики» также требует пристального
рассмотрения. Широкая трактовка диагноза имеет издержки – точно
так же, как слишком узкая.
Не нужно пренебрегать прошлым опытом. Современная наука,
какой бы прогрессивной она ни была, – всегда производное от
исторической эпохи и господствующих в ней представлений.
Взгляды прошлого могут содержать важные представления и идеи,
которые мы можем и не заметить, если будем идеализировать
текущие представления. Многие исследователи депрессии из
прошлого – начиная от Руфуса иБёртона, Абрахама иМелани Клайн
https://t.me/med1917
и заканчивая адептами биологической психиатрии, – всего лишь
поколение назад оставили идеи, к которым стоит вернуться и
рассмотреть подробнее. Даже недавно жившие ученые и врачи
выражали свои идеи языком, который теперь кажется причудливым.
Но как сказал мой преподаватель в колледже, учивший меня
английской литературе: «Если мы и знаем больше, чем они, то лишь
потому, что мы знаем их».
Не верьте шумихе. Изобретут и другие способы лечения. Какие-то
будут основаны на текущих идеях, какие-то станут результатом вновь
изобретенных парадигм, которые сейчас трудно себе представить.
Как бы то ни было, если они окажутся хорошими, появится соблазн
объявить устаревшими все прежние методы. Учитывая недостатки
нынешнего ассортимента способов лечения, если изобретут что-то
получше, это будет воспринято с радостью. Но как только появятся
новые методы, нужно будет помнить, что об их побочных эффектах
еще ничего не известно; а также не стоит особенно надеяться, что
вот теперь-то мы точно сможем разгадать тайну природы
возникновения депрессии.
Слушайте пациентов. Вы можете не верить моим словам об
упрощении подхода к депрессии (хотя я думаю, что сумел это
доказать). Пациенты утверждают, что врачи не относятся к ним с
должной заботой и вниманием. Да, некоторым нравится
определенное соматическое вмешательство. А кто-то предпочитает
психотерапию. Однако большое число исследований подтверждает,
что пациенты предпочли бы, чтобы во внимание принимались все
аспекты: психологические и биологические особенности, а также
социальные обстоятельства. Пациенты хотят видеть к себе подход,
подобный тому, что когда-то создал Мейер, но на текущий момент
это достаточно проблематично.
https://t.me/med1917
Путь вперед
Что же делать в условиях взрывного роста диагностики депрессии
в сочетании с не самыми оптимистичными данными об
эффективности клинических испытаний антидепрессантов и
осознанием, что лекарства имеют побочные эффекты? Одним из
ответов может быть то, что психиатрия должна вернуться к основам,
то есть лечить тяжелобольных – тех, у кого «реальные медицинские
проблемы».
Оценка серьезности состояния больного имеет принципиальное
значение для составления плана лечения. Однако история депрессии
демонстрирует нам то, что не так-то просто четко разграничивать тех,
кто серьезно болен, а кто нет. Вместо того чтобы относиться к
размытости границ как к гибельному просчету диагностики, можно
использовать ее как вековую мудрость. А вместо желания четких
критериев – признать необходимость гибкости и даже легкой
неопределенности. Депрессия – не константа, а совокупность
разнообразных заболеваний с достаточной степенью сходства,
чтобы носить общее название.
Широкое определение клинической депрессии, безусловно, имеет
свои издержки. Однако прежде чем о них беспокоиться, нужно
определить преимущества такого подхода. Есть аргументы как в
защиту способности переносить страдания, так и того, что можно и
не страдать понапрасну
[678]
.
https://t.me/med1917
Историографическая справка
Я пытался (не всегда успешно) не вступать в полемику с другими
исследователями касательно основного содержимого книги. И далее
хочу обосновать свой выбор.
В последние годы среди ученых наметилась тенденция
подчеркивать новизну текущих представлений о депрессии. Как я
упоминал во второй главе, нынешний акцент историков на причину
депрессии сам по себе нов и относится к эпохе пост-«Прозака». До
1990-х годов многие психиатры использовали термины
«меланхолия» и «депрессия» попеременно. Некоторые историки
тоже, хотя до выхода «Прозака» мало кто из них писал об этом. В
книге 1986 года Стэнли Джексон сделал упор на преемственность
современной депрессии и ее синдромов-предшественников, в
частности меланхолии. Работа Дженет Оппенгейм предполагает, что
меланхолия и депрессия – одно и то же
[679]
. Совсем недавно другие
исследователи заострили внимание на резком росте использования
слова «депрессия» во второй половине XXвека, рассматривая его в
отрыве от прежних случаев упоминания. Подход Кларка Лоулора,
отраженный в его книге 2012 года, куда ближе к точке зрения
Джексона, чем к работам современников.
Такая изменчивость категорий и концепций является постоянной –
так было и до издания справочника DSM, и до изобретения
«Прозака». Я не хотел возвращать к жизни столь пристальное
внимание к преемственности, как это сделал Джексон. При всех
достоинствах его книга имеет существенный недостаток: она
отслеживает последовательность описаний, не понимая толком,
насколько сильна тенденция копировать друг за другом. Еще меньше
мне хотелось исходить из тождественности меланхолии и депрессии,
как делала Оппенгейм. Однако я думаю, что разумные опасения по
поводу опасности ретроспективной диагностики могут превратиться
https://t.me/med1917
в жесткое табу, которое лишит возможности значимых сравнений во
времени и пространстве. Никто не может привести рациональных
аргументов в пользу идеальной преемственности значения
депрессии сквозь время и пространство – и почти никто не пытается.
Отношение к определению клинической депрессии в справочниках
DSM-III и DSM-5, которое идет абсолютно вразрез как со своими
предшественниками вXXвеке, так и ранее,– видится мне перекосом
в другом направлении.
Историки используют множество категорий, которые со временем
изменили свое значение или стали спорными, включая самые
базовые: мужское, женское, класс, труд, раса, пол, – безо всяких
обоснований того, что нельзя сравнивать их значение и функцию во
временном и пространственном аспектах. Я задаюсь вопросом: ане
выходит ли так, что наши переживания из-за сравнений, касающихся
психических болезней, отражают подспудное подозрение, что они
чересчур «социально сконструированы», чтобы быть по-настоящему
реальными? Но какие из категорий в этом параграфе никогда не
демонстрировались в виде социальных конструктов в самых важных
аспектах?
Я пытался сделать как можно более глобальный проект. Особенно
стараясь заглянуть за пределы Северной Америки и Западной
Европы, вотчины большинства историй о депрессии. И все же
понимаю, что охватил не все. Однако мы ограничены состоянием
науки. Большинство письменных источников о депрессии вне
западного контекста оставлено медицинскими антропологами и
специалистами по охране психического здоровья, но не историками,
хотя кое-кто из них был исторически подготовлен. При написании
книги я пользовался работами по другим дисциплинам. Надеюсь, что
будущие исследователи депрессии предпочтут комплексный подход
и смогут черпать информацию из более богатых источников и
в разнообразных контекстах. Если Всемирная организация
здравоохранения права в своем заявлении, что депрессия
распространена по всему миру, фокусироваться исключительно на
https://t.me/med1917
Западе – чересчур ограниченный подход, а если ВОЗ ошибается, то
нужно найти объяснение, почему организация ранее пришла к
такому выводу. Мы также станем лучше понимать депрессию на
Западе, когда будут разработаны адекватные сравнительные
критерии. Надеюсь, мне удалось вызвать интерес к обсуждению этой
запутанной проблемы. Однако есть обоснование пристальному
изучению Соединенных Штатов и Европы, где используются
описываемые термины, потому что именно там зарождались и
крепли идеи, стоящие в их основе.
Также я уделил двум методам лечения, предшествовавшим эпохе
антидепрессантов (ЭСТ и психоанализу), чуть более пристальное
внимание, чем большинство авторов книг по теме. Читая книги по
истории депрессии, я обратил внимание, что авторы не интересуются
психоанализом и посвящали ему раздел в книге из чувства долга.
Хотя влияние психоанализа в последние десятилетия ощутимо
уменьшилось, он остается важным источником учения о депрессии.
Из исторических книг о депрессии новейшего времени он порой
исчезает вовсе. В последние несколько десятилетий престиж
психоанализа упал, но в эпоху модерна он превалировал. Уделять
ему меньше внимания лишь потому, что теперь он утратил большую
часть своего престижа,– это презентизм. Психоанализ важен и за
пределами эпохи своего расцвета. И по большей части именно он
стал причиной следующих за ним событий, некоторых вполне
ожидаемых (в виде отрицательной реакции), и других – совсем
неожиданных (в виде последовательных связей).
Что до ЭСТ, то информация о ней появлялась по преимуществу в
работах, посвященных исключительно этой терапии, а в общих
историях депрессии затрагивалась по касательной,– психоанализу и
тому уделялось больше внимания. Для исторических работ о любой
болезни настолько обходить вниманием терапию, многими
считавшуюся чуть ли не самым эффективным средством борьбы с
нею, как минимум странно. Разумеется, мне известно, что тема ЭСТ
носит противоречивый характер. Именно об этом я и пишу в своей
https://t.me/med1917
книге. Однако эти противоречия означают, что она очень важна с
исторической точки зрения, а не наоборот.
Я старался сделать повествование как можно больше
междисциплинарным. Междисциплинарность в научной сфере часто
идеализируется и считается чем-то вроде волшебной палочки,
разрушающей границы познания. Но на практике ею злоупотребляют
управленцы, которые хотят избежать издержек, связанных с
вложением в отдельные дисциплины, а в худшем случае – вообще
избавиться от конкретных дисциплин. Я же прибегаю к
неисторическим направлениям по конкретным практическим
причинам. Невозможно сколько-нибудь подробно описать
депрессию вне стран – членов Североатлантического союза, не
прибегая к антропологии. История депрессии – это еще и история
неравенства в широком смысле слова. Трудно всерьез рассуждать о
социальном неравенстве – классовом, гендерном, расовом, – не
рассматривая антропологию и эпидемиологию. Значение
социального неравенства для депрессии – тема, которой историки
уделяли на редкость мало внимания.
Также я старался достаточно прямолинейно обсуждать
эффективность различных способов лечения. Слишком много
историков медицины уклоняются от того, чтобы сказать, работает ли
тот или иной способ лечения, утверждая, что это вопрос
клинический, а не исторический. Нередки заявления вроде «нас
интересует значение способа лечения, а не то, работает он или нет».
Для тех, кто страдает той или иной болезнью, однако, значение
различных методов неотделимо от их эффективности. Разве можно
написать историю антибиотиков или химиотерапии, не упоминая о
том, насколько они помогают. Если доказательства эффективности не
очень убедительны, можно так и написать. Это не то же самое, что
«вопрос эффективности лечения историка не касается». Порой
историки медицины все же дают оценку резко критического толка,
если они не одобряют тот или иной способ лечения. Или же мы
подвергаем критике какой-либо способ лечения за побочные
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана