Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Преимущества и недостатки: споры вокруг
Диагностического и статистического
руководства по психическим расстройствам
Новые методы терапии и шкалы оценки депрессии отчасти были
способами отдельных специалистов описать депрессию;
полномасштабной реализацией всех попыток, набирающих обороты
с 1970-х годов, стал пересмотр DSM. Растущее ощущение того, что
психиатрический диагноз может быть ошибочным, буквально
преследовало специалистов по ментальному здоровью. Некоторые
психоаналитики избегали диагнозов, поскольку считали их
«жесткими категориями, упускающими из вида индивидуальные
особенности пациентов»
[424]
. Адольф Майер, хоть и был сторонником
термина «депрессия», беспокоился, что вне психоанализа все
диагнозы рискуют сузить клиническое видение пациента до
пределов его личности и социальной среды
[425]
. Но что представляет
собой медицинская практика без достоверной диагностики? И есть
ли она у психиатрии?
Британские и американские психиатры при рассмотрении одного
и того же случая ставят разные диагнозы
[426]
. ВАмерике психиатры
согласились друг с другом при постановке диагноза для конкретного
пациента только в тридцати процентах случаев
[427]
. В ходе печально
знаменитого эксперимента 1973года психолог Дэвид Розенхан и его
коллеги притворялись сумасшедшими; им была с легкостью
диагностирована шизофрения и предложена госпитализация в
психиатрические заведения
[428]
. Неужели психиатры даже не могут
отличить человека с реальным психозом от симулянта? Эксперимент
Розенхана был методологически слабым, возможно, даже с
откровенно сфальсифицированными результатами
[429]
. Если не
принимать во внимание возможный подлог, все, что доказали
https://t.me/med1917
организаторы исследования,– то, что человек может притвориться
больным
[430]
. Но это знает любой школьник, не сделавший домашнее
задание. Но Розенхан нанес удар по психиатрии именно тогда, когда
она была наиболее уязвимой. Представители влиятельного
антипсихиатрического движения, возглавляемого такими людьми,
как Томас Сас, заявляли, что вся сфера психиатрии – надувательство
и кмедицине имеет крайне опосредованное отношение.
Такой вот диагностический кризис омрачил выход третьего
издания Диагностического и статистического руководства по
психическим расстройствам. DSM пережил несколько переизданий,
но больше всего изменений было сделано в третьем справочнике по
сравнению со вторым, и оно же оказало самое большое влияние на
постановку психиатрических диагнозов. Ведущую роль в этом сыграл
Роберт Спитцер, американский психиатр с психоаналитическим
образованием. Спитцер разочаровался в собственном
психоаналитике, который был последователем Вильгельма Райха
[431]
.
В начале карьеры Райх написал обстоятельные книги о
формировании характера и политической психологии, однако
увлекся странными идеями, и в то время, когда Спитцер пришел в
психоанализ, являлся уже второстепенной фигурой. Позднее Роберт
пытался вычистить все психоаналитические концепции из третьего
издания DSM. Он хотел создать справочник по психическим
болезням, в котором не было бы рассуждений о причинах болезней,
а где был бы фокус на симптоматике, знакомой всем.
Создание третьего руководства подверглось широкой критике
[432]
.
Авторы надеялись найти то, на чем сойдется большинство
психиатров, или, по крайней мере, избежать противоречивых шагов,
способных оттолкнуть специалистов. Однако на заседаниях
редколлегии царила неразбериха, где часто прислушивались к
самым громким голосам – вовсе необязательно к самым научно
значимым
[433]
. Однако будь процесс создания справочника более
https://t.me/med1917
упорядоченным, это вряд ли бы помогло, поскольку имевшиеся на
тот момент данные все равно были недостаточно убедительными.
Психоаналитики и сторонники Адольфа Мейера желали не столько
отнести пациентов к какой-либо категории, сколько рассмотреть
каждого человека как уникальный объект. Но страховые компании
не интересовала персонализация, а как раз в1970-е годы все чаще
стала использоваться медицинская страховка для оплаты
амбулаторного психиатрического лечения
[434]
. Для того чтобы
одобрить психиатрическое лечение, страховщикам требовался
определенный диагноз. На помощь пришел Спитцер. Объединив то,
на чем сходились все практикующие врачи, он попытался
унифицировать диагнозы.
В своих ранних работах Роберт Спитцер уже расширил критерии
депрессии
[435]
. Когда он с коллегами занимался пересмотром DSM,
они объединили несколько типов депрессивной болезни в одну
категорию. Цель этого действия заключалась в формировании
достаточно широкой категории, чтобы у врачей оставалась
возможность выявлять рецидивы, но разработчики не хотели, чтобы
любые жизненные трудности назывались депрессией
[436]
. В
результате появился термин «большое депрессивное расстройство»
(БДР). В DSM-III использовалось понятие «дистимия» (недавно
сменившее название на «устойчивую депрессию», предполагающее
легкое, но пролонгированное течение болезни). Положения
руководства гласили, что, если у вас была дистимия, а потом острый
эпизод общего депрессивного расстройства, вы страдаете «двойной
депрессией».
В 1987 году вышло третье, переработанное и дополненное
издание руководства (DSM-IIIR) с изменениями в разделе
«депрессия». Впервые наличие «подавленного настроения» не
считалось обязательным условием для постановки диагноза.
Пациент все так же должен был длительное время иметь
определенное количество симптомов, однако подавленное
https://t.me/med1917
состояние перестало быть обязательным. Однако если отсутствовал
этот симптом, то должен был присутствовать иной – «потеря
интереса к жизни»
[437]
. Это может показаться странным решением –
казалось бы, какая же депрессия без подавленного настроения? Но
независимо от того, было ли это изменение действительно
оправданным, оно стало первым шагом для выявления скрытой
депрессии.
Создатели DSM-III хотели избавить его от теоретической
составляющей, точнее от ничем не подкрепленных причинно-
следственных утверждений о болезнях. Но, как часто бывает,
намеренный нейтралитет на практике обернулся предпочтениями
одной из сторон. Психиатр Аллен Фрэнсис, руководивший
переработкой и дополнением четвертого издания руководства, не
будучи противником биологического подхода к психологии, полагал,
что сделанный в DSM-III упор на поверхностных симптомах
повышает статус биологических подходов
[438]
.
Пятое издание справочника породило новые споры – и вовсе не о
смене римских цифр на арабские в заглавии. По прошествии
десятилетия, потраченного на обновление руководства, в
опубликованном в 2013 году DSM-5 из списка диагностических
критериев исчез пункт «исключение потери близких», который
означал, что, если вы недавно потеряли любимого человека, вам бы
не поставили диагноз «депрессия», даже если бы вы отвечали
прочим диагностическим критериям. Удаление этого пункта вDSM-5
говорит о том, что скорбящий человек не должен быть исключен из
диагностики лишь на том основании, что это нормальная и вполне
ожидаемая реакция. DSM-IV определял «нормальный» срок для
траура – два месяца
[439]
.
Еще до выхода DSM-5 многих волновало исключение критерия
«потеря близких»
[440]
. Аллен Фрэнсис предостерегал от
медикаментозного лечения нормальной части жизни,
искореняющего «траурные ритуалы, существовавшие
https://t.me/med1917
тысячелетиями»
[441]
. Но другие полагали, что сходство между утратой
близких и другими факторами стресса было веской причиной для
того, чтобы удалить этот критерий из руководства: депрессия есть
депрессия, пусть даже она порождена совершенно конкретным
травмирующим событием
[442]
. Как бы то ни было, DSM-5 не
позволяет ставить диагноз «депрессия» лишь потому, что человек
грустит или скорбит. Нужно, чтобы у пациента присутствовали и
прочие симптомы большого депрессивного расстройства
[443]
.
Вопрос о том, какое значение должны иметь жизненные
обстоятельства и какая реакция на них является нормальной или
болезненной, возник не при составлении DSM и даже не в
современной психиатрии. Это один из самых мучительных и вечных
вопросов о депрессии. Если некто годами страдает от суицидальных
мыслей, сильной апатии и отчаяния, велик соблазн поставить ему
диагноз и начать лечение, даже если это все последствия
определенного события в жизни. Но не существует объективной
меры того, насколько далеко за пределами этих крайностей должен
находиться человек, чтобы ему можно было поставить диагноз
[444]
.
Надлежащая продолжительность траура варьируется в зависимости
от культуры
[445]
. В прежние времена решение о диагнозе
принималось на индивидуальной основе, на приеме у врача. Однако
решение врача не может являться критерием для справочника.
Можно ли составить справочник для депрессий, не вызванных
конкретным событием в жизни? Внушительная по числу и составу
участников группа экспертов, включающая в себя историков и
психиатров, среди которых был Роберт Спитцер, сказали «да»
и написали статью, требуя включения в DSM-5 отдельного
расстройства под названием… меланхолия
[446]
. Они утверждали, что
это известная с античных времен болезнь, сопровождаемая
отчаянием, чувством вины и не связанная с определенным событием
в жизни. Меланхолия, говорили они, обладала также известными и
измеряемыми биологическими факторами, включая сокращение фаз
https://t.me/med1917
глубокого и быстрого сна; увеличением количества кортизола
(гормона стресса); атакже пациенты с меланхолией имели большую
восприимчивость к ЭСТ и трицикликам и меньшую к плацебо,
селективным ингибиторам и КПТ. Надежда авторов статьи была в
том, чтобы включить в руководство хотя бы одну форму депрессии с
диагнозом, имеющим биологическую основу. Попытка провалилась.
В итоге вDSM-5 к диагнозу «большое депрессивное расстройство»
были добавлены спецификаторы, чтобы, скажем, врачи имели
возможность диагностировать депрессию с тревожным
расстройством или депрессию с психотическим компонентом. Одним
из спецификаторов является и меланхолическая депрессия. Но сама
меланхолия в список отдельных расстройств не попала.
Сторонники включения меланхолии как расстройства в
справочник вполне могли идентифицировать ее как отдельное
заболевание. Однако обращение к первым описаниям болезни
предполагало, что «меланхолия» являлась стабильной категорией, не
претерпевшей значительных изменений на протяжении столетий.
Что было не так. Многие ранние работы о меланхолии
демонстрировали бредовые идеи куда чаще, чем само описываемое
ими заболевание. Что важнее, диагноз «меланхолия» далеко не
всегда использовался при тяжелой или эндогенной депрессиях.
Значительная часть критики DSM исходит от противников
психиатрии, которые предпочли бы, чтобы не было ни диагнозов, ни,
раз уж на то пошло, психиатрии вообще. Другие же претензии
вполне весомы. Справочник тяжеловесен и далек от совершенства.
Но проблема кроется не в том, что руководство по психическим
расстройствам возникло в результате социальных процессов.
Научные документы всегда имеют социальный контекст, и научной
общепринятой истиной чаще всего становятся утверждения,
сформулированные благодаря достижению компромисса между
специалистами. Однако DSM-III не представлял собой консенсус как
таковой, а был субъективным мнением группы авторов. Но нельзя не
отметить и тот факт, что, помимо своего неоднозначного вклада в
https://t.me/med1917
разработку DSM-III, деятельность и труды Спритцера принесли и
пользу. К примеру, он настаивал на том, что прежде чем назвать что-
то болезнью, требуется определить, вредит ли она субъекту.
Впоследствии это положение помогло исключить гомосексуальность
из числа психиатрических патологий
[447]
.
Нэнси Андреасен, сторонница биологического подхода в
психиатрии, была в числе ранних, хотя и критически относившихся,
сторонников DSM-III
[448]
. Почти четверть века спустя она больше
всего сокрушалась об одном его результате – недостаточном
внимании к пациенту в целом. Детальное описание всей
клинической картины, заявляла она, подменилось ярлыками,
оказывающими дегуманизирующее воздействие на психиатрию
[449]
.
То есть случилось ровно то, чего опасались Адольф Мейер и многие
психоаналитики. Они предполагали, что чрезмерный упор на
диагностике и унификации скроет глубину и сложность каждого
отдельного пациента.
Несомненно, психиатрия способна найти золотую середину между
отрицанием диагноза как такового и сведением пациента лишь к
списку симптомов.
Обнаружив изменчивость критериев в различных изданиях DSM,
кто-то сделает вывод о том, что психиатрические диагнозы, включая
депрессию, вовсе не имеют значения. Когнитивный терапевт мигом
найдет у пациента логические искажения в различных рассуждениях
по принципу «все или ничего», а также обесценивание
положительной информации и склонность к преувеличению. Само
Диагностическое и статистическое руководство по психическим
расстройствам и процесс его создания были ошибочными.
Специалисты по психическому здоровью работают с неточными
знаниями. Психиатрические диагнозы часто лишены точности,
которую врачи могут позволить себе в других областях медицины. Но
это вовсе не означает, что психиатрические диагнозы лишены
ценности и значимости.
https://t.me/med1917
Итак, почему же случаев депрессии стало так
много?
Объясняя рост диагностированных случаев депрессии, я уже
говорил, что подсчет уровня заболеваемости депрессией – это
нелегкая задача. Тем не менее рискну выдвинуть правдоподобную
гипотезу. Мое предположение заключается в том, что улучшение
процесса диагностики заболевания и диагностический сдвиг
происходят одновременно и позитивно влияют друг на друга,
получая дополнительную поддержку от социальных и политических
изменений в обществе. Данная модель в графическом исполнении
мне представляется как расширяющаяся кверху спираль.
Действительный рост случаев заболевания вряд ли повинен
больше всего – по крайней мере, напрямую. Защитники этой точки
зрения указывают на то, что нынешняя жизнь способствует
депрессии: стремительно меняющиеся социальные роли и ожидания,
рост социальной изоляции (скажем, из-за Интернета) или даже
ухудшение питания
[450]
. Внимание к социальным факторам,
вызывающим болезненное состояние, – это важно, но эти теории
вызывают в памяти социальные науки начала XXвека, которые точно
так же обвиняли в очевидном росте психических заболеваний
быстрые социальные изменения и отчуждение. Упоминались такие
диагнозы, как неврастения, или истерия, или в общем «нервы»
[451]
.
Хотя мир, в котором мы живем, полон поводов для появления
нервных расстройств, вряд ли он способствует их возникновению
больше, чем в первой половине XXвека.
Расширяющаяся кверху спираль, в виде которой я представил
свою модель, работает так: в начале XX века рост амбулаторной
психиатрии привел к увеличению числа тех, кто получал лечение от
депрессии. Тогда медицинскую помощь стали оказывать не только в
серьезных случаях. Растущий интерес к болезни привел к тому, что
https://t.me/med1917
все больше профессионалов и обывателей стали обозначать свои
недуги как депрессию прежде наступления эры антидепрессантов.
Отчасти именно поэтому некоторые препараты и получили название
«антидепрессанты». Появление антидепрессантов поспособствовало
возникновению у заинтересованных сторон – фармацевтических
компаний, врачей, пациентов и членов их семей – мотивации для
выявления случаев депрессии и получению больными клинического
диагноза. Психиатры, пациенты и их домочадцы получили надежду
на эффективное и относительно безопасное лечение. Больше не
требовалось рассматривать вариант с применением
электросудорожной терапии: лечения, которое многих отпугивало –
не только из-за того, что о нем писали в газетах в погоне за
сенсациями, но и в силу реалистичной оценки рисков.
Фармацевтические компании привлекала перспектива заработать
много денег, и им это удалось.
Однако остаются некоторые вопросы. Антидепрессанты появились
примерно в то же время, когда набирали популярность
транквилизаторы, такие как «Милтаун», – их применяли чаще, чем
антидепрессанты. «Милтаун» и ему подобные препараты
применялись и для лечения депрессии, хотя изначально
предназначались для купирования тревожных состояний. Первые
годы после окончания Второй мировой войны окрестили «эпохой
беспокойства»
[452]
. Почему же сперва началась эпоха беспокойства,
и почему она так скоро сменилась эпохой депрессии?
Социолог Алан Хорвиц вспоминает, как в1970-х годах в обществе
увеличилась обеспокоенность привыканием людей к
транквилизаторам
[453]
. Хорвиц утверждает, что основной движущей
силой роста уровня заболеваемости депрессией стал повышенный
спрос на постановку пациентам конкретных диагнозов; ведь тревога
– это скорее состояние, нежели конкретная болезнь. Но большое
депрессивное расстройство трудно назвать конкретным диагнозом.
Как отмечает Хорвиц, БДР объединяет столь большое количество
состояний, связанных со стрессом, потому что охватывает широкий
https://t.me/med1917
спектр симптомов и пережитого опыта. Более убедительное
объяснение может основываться не только на изменениях в
психиатрии или в фармацевтической индустрии, но и на более
широком контексте культурных сдвигов.
Для дальнейшего раскрытия темы нам нужно получить ответы на
два вопроса. Первый: чем отличаются неразрывно связанные,
родственные эмоции тревожности и депрессии? Тревожность –
ожидание неминуемой опасности. Депрессия – ощущение уже
свершившейся потери. Второй вопрос: что же изменилось в 1970-х
годах? Это время часто характеризуется двумя важными сдвигами.
Терминами, которыми они обозначаются, я пользуюсь неохотно.
Слишком уж часто оба понятия используются напрасно или же без
четкого определения. Однако я нахожу полезным привести их здесь:
это неолиберализм и постмодернизм.
Неолиберализмом называют конец политического и
экономического устройства «государства всеобщего
благосостояния», появившегося после Второй мировой войны.
Изменения характеризуются сокращением сферы общественных
услуг и социальных льгот в пользу ужесточения аппарата власти,
сокращением налогового бремени для экономических элит и
нападками на профсоюзные организации, значительно ослабившие
элиты. Неолиберализм гипериндивидуалистичен, что хорошо
прослеживается в известной фразе Маргарет Тэтчер 1987 года:
«Общества как такового не существует. Есть отдельные мужчины и
женщины, и есть семьи». На практике это породило рост
неравенства; постепенно материальное благосостояние переходило
к тем, кто и так был достаточно богат. Географ Дэвид Харви
утверждает, что смещение материального благосостояния в сторону
богатых слоев населения широко задокументировано, однако
вопрос о том, было ли это целью политики с самого начала, задается
куда реже
[454]
.
Постмодернизм имел множество значений в различных сферах. В
производстве знаний он означает ослабевание доверия научной
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана