Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунок 1. Эту картинку принесла на занятие, посвященное депрессии, студентка из
Нигерии. Неясно, хотел ли художник изобразить депрессию; студентка сказала, что так
депрессию видит она.
Источник: Peju Alatise, The Unconscious Struggle
Ифемелу сказала бы, что на Западе от тебя ждут, что ты будешь
всегда счастлив, поэтому грусть сразу превращается в симптом
болезни. В обществах, где принято считать, что жизнь непроста, могут
распознавать депрессивное настроение, но не депрессию. Первая из
четырех священных истин буддизма гласит: жизнь есть страдание.
Пожалуй, в таком контексте говорить о депрессии и всамом деле не
стоит
[59]
. Однако если дело действительно в этом, то никакой стресс
для организма – будь то психическая, инфекционная или
хроническая болезнь – не может считаться недугом. Но понятие
болезни в буддистских обществах есть совершенно точно. В
некоторых обществах даже имеется и долгая история того, что
https://t.me/med1917
крайняя степень скорби и потеря интереса к жизни рассматривались
как признаки болезни
[60]
. То же самое происходило и в других
культурах, особенно не ожидающих, что жизнь должна быть
счастливой. В Иране печаль – признак зрелости и серьезности,
отдаленный от депрессии как болезни
[61]
.
Печаль и утрата интереса к жизни – эмоциональные признаки.
Физические признаки депрессии также существуют, и кросс-
культурный спор включает и вопрос о том, не означает ли кажущееся
отсутствие выявленных случаев депрессии в каком-либо
определенном месте только то, что внимание обращалось лишь на
физические аспекты? Это называется соматизацией, то есть
обращением к телесному, физическому аспекту
[62]
. Идея
соматизированной депрессии не нова. В западной психологии она
известна с начала XX века под названием «замаскированная
депрессия»– депрессия, не вызывающая очевидного подавленного
настроения
[63]
. Это важно подчеркнуть, так как такая депрессия часто
упускается из вида – лишь потому, что у человека болит спина или
расстройство желудка, никто не станет говорить, что у него
депрессия. Психиатры и антропологи сходятся на том, что, если
депрессию подозревают из-за физиологических симптомов, она
подтверждается лишь в случае, если при внимательном
рассмотрении обнаруживаются признаки подавленного настроения
или другие эмоциональные причины.
Антропологи обнаружили соматизацию депрессии в азиатских,
африканских и латиноамериканских сообществах
[64]
. Но и
в Соединенных Штатах жители сельской местности, представители
различных рас и люди низших классов часто соматизируют
депрессию
[65]
. Приходит человек к терапевту с жалобами на плохое
самочувствие и, если при обследовании обнаруживаются иные
депрессивные симптомы, уходит с диагнозом «депрессия»
[66]
.
Городское обеспеченное белое население и в США-то в
меньшинстве, а во всем мире и подавно. Если столько людей
https://t.me/med1917
соматизируют депрессию, может, это и есть норма? А сам термин
вводит в заблуждение тем, что предполагает, что основная часть
депрессии приходится на эмоциональную сферу, а физиологические
аспекты вторичны.
Может ли боль быть чисто физической или исключительно
душевной? Возможно ли в принципе испытывать физическую боль,
которая не отразится на психическом состоянии? И бывает ли так,
что душа болит безо всяких физических ощущений? После
многолетнего исследования случаев депрессии я не припомню ни
одного, где совсем не было бы физических проявлений. DSM-5, с его
требованиями о наличии у потенциального больного пяти из девяти
симптомов, также предполагает, что для постановки диагноза хотя
бы один симптом должен быть соматическим. Так как наличие только
эмоциональных признаков не является достаточным для
установленного порога в пять пунктов из девяти. А значит, западная
психиатрия рассматривает и критерии телесности. Депрессия – всегда
то, что испытывает и тело
[67]
.
Куда сложнее ответ не на вопрос, имеет ли депрессия физические
симптомы, а на обратный: может ли диагноз быть поставлен, если
человек не испытывает грусти? Если этого нет, то диагноз
«депрессия» может оказаться настолько притянутым, что вообще
утратит смысл
[68]
. Возможно, депрессию смогут подтвердить
позднейшие исследования. Один психиатр приводит описание
пациентки, которая жаловалась исключительно на головные боли, а
потом повесилась
[69]
. Из ее самоубийства врач сделал вывод о том,
что у нее была депрессия. Еще один психиатр наблюдал пациентов с
симптомами, включающими анорексию, бессонницу, импотенцию,
нерегулярные менструации, но без очевидного подавленного
настроения
[70]
. После электросудорожной терапии некоторые из них
почувствовали улучшение. Если пациент без явных признаков
депрессивного настроения получает лечение от депрессии, и оно
помогает – означает ли это, что диагноз «депрессия» верен?
https://t.me/med1917
Методы и способы лечения помещают кросс-культурные различия
в практическую плоскость. Кажется неверным отказывать больному в
лечении лишь потому, что в родной культуре его ощущения иначе
называются или не так обычно проявляются. Однако
обеспокоенность распространением западной психиатрии как
разновидности культурного империализма также не лишена
оснований. Если клеить ярлыки одной культуры на другую, есть риск
игнорирования опыта местного населения
[71]
.
Возможным решением может стать использование местных
выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры
свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это
поможет различить оттенки значения симптомов в каждом
конкретном месте и времени
[72]
. К примеру, в языке панджаби
(Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки
которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и
несчастным», что отчасти совпадает со значением слова
«депрессия»
[73]
. Физические проявления «замершего сердца»
происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим
образом:
Когда я говорю, что у меня «замершее сердце», то я чувствую,
как сначала оно бьется быстро примерно минуту, а следующую
минуту – абсолютная тишина. Кажется, что оно сжимается, а
все мое тело движется не так, как обычно.
Раньше я все время чувствовал что-то в своем сердце, мне
казалось, что оно трясется… или сжимается… Приходилось
вскакивать и ходить туда-сюда. Сидеть на месте было
невозможно: ощущалось страшное волнение
[74]
.
Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние,
головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с
симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете
описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-
https://t.me/med1917
то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть
утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно
распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и
устремления. Западная психология помещает эмоции главным
образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению
панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может
случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания
[75]
.
Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя»,
когда уделяет слишком мало внимания своим чувствам и эмоциям.
Когда симптомы состояний, известных в определенной местности,
частично совпадают с общепринятыми депрессивными симптомами,
вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные
особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не
существует. Есть одно выражение, означающее подавленное
настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально
переводится на английский язык как «думать слишком много»
[76]
. В
некоторых случаях значение выражения близко к понятию
депрессии.
Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает
другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В
американском обществе множество субкультур, и пациенты с
депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя
оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа
– мультикультурный континент, где также существуют различия в том,
как воспринимаются состояние аффекта и печали
[77]
. А каковы
вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия»,
присущее античной традиции, было позаимствовано
мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий
персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон
врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно
большей части достижений классической античности, эта традиция
передалась вЕвропу во времена Возрождения.
https://t.me/med1917
Единственным, по моему мнению, бесспорным фактом в дискуссии
о депрессии и культуре является факт существования депрессии как
болезни. Заболевания, обусловленные культурой, так же реальны, как
и все прочие. Часто мы относимся к тому, что зовется избитым
околонаучным выражением «социальная конструкция», как к чему-то
не особенно реальному. Но ведь наши дома, налоговый кодекс
иИнтернет – такие же социальные конструкции! Их не существовало
в природе, их придумал человек,– но они реальны
[78]
.
Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают
вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в
защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают
вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека
подходят местные термины? Но точно известно одно: термин
«депрессия» быстро становится универсальным. С расширением
охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору
называть «космополитическим», – люди во всем мире стали
пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния.
Культурные различия касаются не только самого существования
депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто
рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые
могут сопутствовать друг другу
[79]
. Во многих других местах тревога и
депрессия более или менее сливаются в одно понятие
[80]
. В
различных культурах по-разному объясняется и сама депрессия. На
Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая
физиологические причины, такие как генетическая
предрасположенность или биохимические процессы в головном
мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание
от психологического и социального аспектов. Однако во многих
культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать
депрессию одновременно как психологический, социальный и
физиологический феномен.
https://t.me/med1917
Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее
рассматривать не как образец и некую «норму», от которой
существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор
культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию
выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных
симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от
тревожности
[81]
. Даже на Западе это произошло далеко не сразу
[82]
.
Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий
пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные
трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность
заключается в необычайном акценте на физиологические симптомы
депрессии, во всяком случае, в последние десятилетия, даже
несмотря на то, что западная психиатрия подчеркивает, что
настроение первично, а физиология вторична
[83]
. Упор западной
психиатрии на индивидуальные биологические особенности
приводит к тому, что пациент рассматривается вне социального
контекста. Тогда как во всем мире предполагают, что депрессия
возникает из-за социальных условий, а не главным образом по
биологическим причинам.
По мере повсеместного распространения западных взглядов и
практик мы можем наблюдать, насколько это приносит пользу, а
также есть ли от этого вред и насколько он ощутим. Очевидной
выгодой стало распространение эффективных методов лечения за
пределы культуры, в которой они появились. Однако в той степени, в
какой концепция депрессии признает ее биологическим и
индивидуальным недугом, это может привести к утрате внимания к
взглядам на нее как на социально значимую болезнь.
Вопрос о новизне депрессии создает схожие трудности.
Некоторые считают, что клиническая депрессия была с
человечеством в течение всей его истории. Одна ассириолог
[84]
,
боровшаяся с собственной депрессией, находит свидетельства своей
болезни в текстах Древней Месопотамии, которым не одна тысяча
https://t.me/med1917
лет
[85]
. Возможно, отчаяние и вина, сгубившие ветхозаветного царя
Саула, тоже были симптомами клинической депрессии
[86]
. Однако
некоторые историки настаивают на том, что депрессия – новая
категория заболеваний
[87]
. Аргумент о новизне заболевания
порождает сомнения в ее подлинности. Но их не должно быть.
Депрессия может быть новым и культурно-обусловленным явлением,
но от этого она не перестает быть болезнью.
https://t.me/med1917
А что, если это дар?
В романе «Американха», когда Уджу, тетя главной героини,
говорила о депрессии, она не считала, что описывает некую
уникальную способность. Однако есть и те, кто полагает: каким бы
несчастным ты ни чувствовал себя во время депрессии, она в
некотором роде дает некоторые преимущества. У многих одаренных
людей, вошедших в историю, прослеживаются симптомы депрессии.
Существует мнение, что меланхолия Авраама Линкольна дополняла
его политические дарования и помогала ему так хорошо понимать
других
[88]
.
Есть три вопроса, при помощи которых эту гипотезу можно
подвергнуть сомнению. Первый: акакие еще болезни были у многих
одаренных людей? Ведь если какая-то болезнь достаточно
распространена, то велик шанс, что многие заболевшие ей люди
будут одаренными. Второй: у скольких людей с депрессивной
симптоматикой нет особенных талантов – и, поскольку они не такие
одаренные, мы про них так и не узнали? Третий: скольким
одаренным людям клиническая депрессия помешала развивать
таланты?
[89]
Встречается и мнение, что, помимо наличия у людей с депрессией
творческих способностей, люди с депрессией лучше понимают
реальность
[90]
. В исследованиях это называется «депрессивным
реализмом». Вот как пишет об этом Сюзанна Кейсен, автор
«Прерванной жизни»: «Я противница оптимизма во многом потому,
что он неверен. Вероятность того, что что-то пойдет не так, в целом
куда больше»
[91]
. Кое-кто из страдающих депрессией в самом деле
утверждает, что ценит дарованную болезнью проницательность. Но
если это и дар, то послан вместе с проклятием.
https://t.me/med1917
Разум и тело
По мере необходимости повторяйте: «биологическая и
психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга».
Слишком многие пытаются убеждать, что депрессия – явление или
чисто биологическое, или исключительно психологическое.
Физиологическое понимание депрессии не доказывает, что
психологические или социологические ее аспекты неверны.
Психологическое или социологическое толкование депрессии не
подрывает биологическую концепцию.
В СМИ то и дело появляется информация о новейших
исследованиях, согласно которым причиной депрессии могут стать
генетические особенности, вирусы, кишечные бактерии или какие-
либо еще биологические факторы. Какими бы качественными ни
являлись эти исследования, это вовсе не означает, что они не
соответствуют и отменяют психологический подход. Воспаление
может начаться из-за стресса. Гены могут стать причиной уязвимости,
которая проявляется при определенных событиях в личной жизни. В
такой формулировке разве не кажется более очевидным, что
биологические и психологические факторы не являются
взаимоисключающими, правда? Но многие в ответ на очередное
исследование о биологических факторах утверждают: «Ну вот
и Фрейд!» Это логическое заблуждение. Иными словами, это
неверно. Биологическая и психологическая модели дополняют, но не
исключают друг друга!
Вне зависимости от причин депрессия имеет психологическое
наполнение – проблемы в семье, на работе, навязчивые мысли ит.д.
Психология может разбираться в их решении вне зависимости от
степени биологичности причин депрессии. Таким образом,
биологическая и психологическая модели являются
взаимодополняющими и не противоречащими друг другу.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана