Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
бессознательного. Страдающие депрессией могут настолько
замыкаться в себе, что не замечают возможностей, предлагаемых
депрессией. Лампочка должна захотеть меняться.
Был ли Юнг прав в том, что депрессия – это возможность?
Социолог Дэвид Карп при написании своей книги о тех, кто
принимает антидепрессанты, опрашивал людей, задавая вопрос:
видели ли они положительные стороны своего состояния? Почти все
респонденты сказали, что стали более осознанными,
чувствительными и проницательными
[279]
. Самому Карлу Юнгу,
однако, депрессия виделась тупиком. Путем к творческому росту и
раскрытию потенциала она становилась лишь будучи преодоленной.
Юнг, как и Фрейд, редко задумывался над тем, почему у одних
депрессия бывает, а у других нет. Как и Абрахам, Юнг осознавал
вероятность врожденной склонности, но полагал, что терапия не
должна зацикливаться на причинах; скорее, требовалось уделить
внимание дисбалансу психической энергии. Честный взгляд на
фантазии, ассоциируемые с депрессией, мог избавить пациента от
всепоглощающего внимания к подсознанию и высвободить
психическую энергию для использования во внешнем мире.
https://t.me/med1917
Психоанализ во времена «сломанного мозга»
Интересно, если бы «Прозак» существовал в годы работы
Зигмунда Фрейда, прописывал бы он его своим пациентам? Вкратце
расскажу показательный случай, произошедший в 1970-е годы:
в эпоху доступности антидепрессантов врач Рафаэль Ошерофф
проходил лечение от тяжелой депрессии исключительно методом
психоаналитических сеансов. После выписки из клиники он подал на
больницу и врачей в суд и выиграл дело,– аргументируя свой иск
тем, что не получил надлежащего лечения. Сопротивление
психоаналитиков физическим методам лечения стало актуальной
темой, и пример сРафаэлем – яркое тому подтверждение.
Однако весьма вероятно, что Фрейд не просто был бы открыт
новым физическим способам лечения, но горячо рекомендовал бы
их. Карьеру врача Фрейд начинал как невролог и очень рассчитывал
на терапевтическую силу лекарств
[280]
. В конце жизни он настаивал,
что наука обязательно найдет биологические причины психических
заболеваний
[281]
. Вероятнее всего, как и многие его последователи,
он думал, что открытие физиологических предпосылок – лишь
первый шаг, а более глубокому воздействию поможет динамическая
психотерапия.
В 1970-х годах, когда в сфере психического здоровья акцент снова
сместился на биологию, перед психоаналитиками встал непростой
выбор. Разумеется, психотерапия, по большей части представленная
психоанализом, никуда не делась. Но среди психиатров, а затем и
широкой публики, стало крепнуть убеждение, что депрессия –
результат расстройства умственной деятельности. Подробнее
расскажу об этом в следующих главах, пока же назову три главных
причины. Первая – антидепрессанты; их очевидная эффективность
заставила многих думать, что причины депрессии кроются в
биологии человека. Отмечу любопытный факт: физические методы
https://t.me/med1917
лечения депрессии существовали не одно столетие, но прежде никто
не предлагал из-за них искоренять психологию. Вторая – развитие
генетики. Появилось больше научных доказательств наследственного
характера однополярного депрессивного расстройства. И последним
фактором стал выход третьего, уже переработанного издания
Диагностического и статистического справочника по психическим
расстройствам (DSM-III). Новое руководство избегало упоминания о
причинах как депрессии, так и многих других психических недугов,
заостряя внимание на их описании. Справочник лишил диагнозы
психоаналитической терминологии, а описательный характер,
вероятнее всего, привлекал сторонников биологического подхода к
психологии. Сам по себе биологический подход был не нов, однако
прежде не было столь агрессивного упора на то, что только он имеет
значение.
Психоаналитикам пришлось отреагировать. Кто-то из них
перестроился и стал заниматься биологической психиатрией. Другие,
напротив, сфокусировались исключительно на психологических
причинах и способах лечения. Но большая часть трудов
психоаналитиков о депрессии с1970-х годов и по настоящее время
говорит об избрании третьего пути: согласие с биологическим
методом и одобрение его. Специалисты не считали, что новые
биологические методы опровергают психоанализ или делают его
устаревшим,– они видели их взаимодополняющими.
Сильвано Ариети и Жюль Бемпорад, написавшие в 1978 году
учебник о депрессии с точки зрения психоанализа, сообщали о
высоких результатах применения антидепрессантов, хотя полагали,
что большинству пациентов также понадобится и психотерапия
[282]
.
Психолог Нэнси Мак-Вильямс, автор учебника психоаналитической
диагностики, также поддерживала применение лекарственных
средств. Мак-Вильямс утверждала: самые тяжелые пациенты с
депрессией включали «страдающих галлюцинациями и безжалостно
ненавидящих себя душевнобольных, которые до изобретения
антидепрессантов потратили бы годы работы самоотверженного
https://t.me/med1917
психотерапевта, по-прежнему свято веря, что, разрушив себя, спасут
мир»
[283]
. Она также признавала генетическую предрасположенность
к депрессиям. Но психоаналитики твердо стояли на том, что
значение симптомов нельзя списывать со счетов, и винили
сторонников исключительно биологического подхода в отрыве от
субъективного опыта.
Присутствие физических проявлений при депрессии также не
означает, что причина кроется исключительно в биологии пациента.
Британский психоаналитик Джон Боулби, имевший огромное
влияние на протяжении многих десятилетий, опубликовал
в 1980 году последний том своей трилогии о привязанности и
утрате. По мнению Боулби, химические изменения в мозге не
предполагают того, что последовательность «причина – следствие»
звучит как «сначала биохимия, потом настроение»
[284]
. Он
обнаружил, что люди с депрессией часто имели тяжелые отношения
с родителями; им порой твердили, что они недостойны любви или
что они недостаточно хороши; встречались также случаи
действительной потери родителя в детстве
[285]
. Ариети иБемпорад в
своем учебнике подчеркивали, что текущие знания о генетике и
биохимии мозга далеки от неоспоримых, – что в перспективе
оказалось очень разумным аргументом, поскольку они до сих пор не
являются таковыми
[286]
. Также авторы утверждали, что
эффективность лекарств не означает, что психотерапия не имеет
значения, – скорее, физические изменения при депрессии можно
лечить отдельно
[287]
. Учебник психоанализа 2004 года расхваливал
кратковременную терапию, когнитивную психотерапию и препараты,
однако констатировал, что лечение депрессии – задача не из
простых (что верно и по сей день). Также в нем утверждалось, что в
легких случаях и случаях средней тяжести помогает
психодинамическая терапия и что она также может помочь
пациентам с биполярным расстройством и большим депрессивным
https://t.me/med1917
расстройством, если им облегчить симптоматику с помощью
медикаментов
[288]
.
Юлия Кристева, философ и психоаналитик из Болгарии, с 1960-х
годов работавшая во Франции, рассматривала гендерное
соотношение в депрессии сквозь призму психоанализа
[289]
. Те, кто
занимался психическим здоровьем, десятилетиями задавались
вопросом: отчего женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз
«депрессия»? То ли женщины больше подвержены депрессиям,
нежели мужчины, а может, у женщин депрессия просто чаще
диагностируется? А если женщины действительно больше страдают
от депрессии, то почему? Или все же дело в диагностике?
[290]
Некоторые психоаналитики-феминистки, опираясь на идею
интроекции, предположили: дело в самоидентификации – мальчики
меньше подвержены интроекции матери, потому что они другого
пола
[291]
. Девочки соотносят себя с матерями, глубже вбирают их в
себя и направляют гнев на интроецируемые объекты.
По словам Кристевой, основная задача для маленьких детей –
обрести автономность
[292]
, что, в свою очередь, требует психического
матрицида
[293]
. Девочкам, которые идентифицируют себя с матерью,
это сделать значительно труднее. Меланхоличная девочка, которая
не смогла убить мать, должна убить себя. Иными словами, мать как
потерянный объект утрачена не до конца. Кристева видит
психоанализ как шанс облечь опыт в слова и интерпретировать их
как антидепрессант. Это может выглядеть как чисто психологическая
теория, но Юлия, чья книга вышла в тот же год, когда был одобрен
«Прозак», также была сторонницей применения медикаментозной
терапии аффективных расстройств
[294]
.
Самой амбициозной попыткой интеграции биологии в
психоанализ стало создание нейропсихоанализа. Ведущей фигурой
направления стал южноафриканский нейропсихолог и
психоаналитик Марк Солмс. Суть его теории заключалась в том, что и
нейропсихология, и психоанализ исследуют мозговую активность,
https://t.me/med1917
просто с разных сторон: неврология рассматривает объективный,
физический процесс, а психоанализ – субъективный
[295]
. При таком
подходе ум и мозг не являются разными явлениями по отношению
друг к другу, а представляют собой разные способы рассматривать и
объяснять одно и то же.
Нейропсихоанализ депрессии предполагает, что эмоции являются
функциями. Солмс и его коллеги утверждают, что у мозга имеется
«поисковый» механизм, побуждающий животных искать пищу, секс и
другие удовольствия. Эмоции, запускающие поисковый механизм в
мозге, необходимы для начала взаимодействия с внешним миром.
У Боулби они позаимствовали концепцию, согласно которой из-за
недостатка привязанности или социальной дезадаптации
[296]
следует
«протестное» поведение. Животное будет стараться воссоединиться
с «потерянным» объектом. Но если попытки будут безуспешными,
оно прекратит попытки, отчего система поиска в мозгу заглушается, а
это приводит к чувству опустошения, омертвения и безнадежности.
Антидепрессанты потери не вернут, но они все же работают, потому
что воздействуют на мозговые процессы. Причина, по которой одни
испытывают после потери здоровую скорбь, а другие впадают в
депрессию, может крыться в том, что ей ранее предшествовали
другие, неразрешенные потери, что приводит к чувству
безнадежности. Многие из этих идей вторят воззрениям аналитиков
вроде Абрахама или Бибринга, не заставших эпоху
антидепрессантов
[297]
.
Отто Кернберг также применял идеи нейропсихоанализа для
лечения депрессии. В свое время Кернберг, один из наиболее
выдающихся американских психоаналитиков, подобно другим,
вместе с семьей бежал из Вены от нацистов. Он рассматривал
депрессию в эволюционных терминах и тоже вдохновлялся идеями
Боулби. Депрессия развивается для того, чтобы наконец стихла
сепарационная тревога. Для детенышей животных продолжительная
тревога может быть опасна. Как и большинство психоаналитиков,
https://t.me/med1917
Кернберг считал младенческий возраст основополагающим.
Длительная разлука малыша с матерью сперва вызывает гнев, затем
отчаяние. Эти эмоции провоцируют выброс в кровь большого
количества кортизола, который, как выяснилось, сопровождает
депрессию. Генетические факторы, по мнению психоаналитика,
превалируют в тяжелых случаях, а в более легких – дело в
жизненных обстоятельствах. Он полагал, что сложные случаи
депрессии лучше всего лечить медикаментозно и с применением
электросудорожной терапии, а более простые – психотерапией, с
возможным применением медикаментозной терапии. Кернберг
считал, что психоанализ предоставлял нейробиологии способ
«рассмотрения высших символических функций, не сводимых к
нейронным связям неокортекса», а нейробиология, в свою очередь,
обеспечивала психоанализ возможностью обосновать свои теории
биологическими данными
[298]
.
https://t.me/med1917
Прискорбный случай: уроки Ошероффа
Вернемся к истории Рафаэля Ошероффа. Он был успешным
врачом, а в 1978 году впал в серьезную депрессию. Сначала его
лечили трициклическими антидепрессантами. Их прописал Нейтан
Клайн – один из пионеров лечения антидепрессантами. Помогают ли
трициклики – неизвестно, единого мнения на этот счет нет
[299]
.
Ошерофф самовольно решил изменить дозировку, и его состояние
ухудшилось. В начале января 1979года он стал пациентом «Честнат
Лодж»– респектабельной психиатрической лечебницы вРоквилле,
Мэриленд, близ Вашингтона.
В «Честнат Лодж» практиковали исключительно
психоаналитический подход. Там работали два известнейших
психоаналитика – Фрида Фромм-Райхман иГарри Стек Салливен,–
которые придерживались необычной точки зрения:
психодинамические методы могут помочь даже в очень тяжелых
случаях, вплоть до психозов. Напомню, что в этом сомневался сам
Фрейд. В клинике также не использовали шоковую терапию, даже в
то время, когда она уже была доступна. Препараты рассматривались
как некое принуждение, химическая смирительная рубашка, лишь
маскирующая психологический конфликт, ставший причиной
заболевания
[300]
. Врачи «Честнат Лодж» сочли, что причиной
симптомов Ошероффа является расстройство личности
нарциссического типа
[301]
. Они лечили его много месяцев, применяя
исключительно динамическую психотерапию. Его состояние
продолжало ухудшаться. Тем временем госпитализация мешала ему
вернуться к врачебной практике и тем лишала приличного дохода. В
контракте Ошероффа было указано, что если врач в течение
полугода не вернется к работе, то тот будет расторгнут. Доктор из
«Честнат Лодж» развеял опасения Рафаэля: не переживайте, ваш
контракт символизирует «гигантскую грудь, призванную возродить то
https://t.me/med1917
обожание, которое он получал от матери»
[302]
. Ошерофф попросил
медикаментозное лечение, но не получил его.
Спустя какое-то время Рафаэль потерял терпение и надежду на
выздоровление в«Честнат Лодж», и его мать устроила ему перевод
в «Силвер Хилл» – лечебницу в Коннектикуте, где в терапии
применялись и антидепрессанты
[303]
. Он быстро пошел на поправку,
но вся его прошлая жизнь была разрушена. За время госпитализации
он был объявлен недееспособным. В больнице, в которой он
практиковал, его лишили всех привилегий; ему запретили видеться с
детьми. В 1982 году он подал иск к «Честнат Лодж». Дело было
выиграно в апелляционном порядке путем внесудебного
урегулирования. В свете новых времен символичным стало то, что
лечебница «Честнат Лодж» вскоре закрылась, здание стало
многоквартирным домом, а после и вовсе было снесено
[304]
.
Однако призраки прошлого порой переживают места, которые их
породили. Дело Ошероффа еще долго преследовало психиатрию
после того, как было закрыто. Разделившемуся сообществу
требовалось решить, какие уроки можно было извлечь из
случившегося. Джеральд Клерман, знаменитый психиатр, вставший
на сторону Рафаэля, считал, что дело тут в доказательствах, в
частности в том, что можно отнести к доказательствам в конкретном
случае. Клерман не был противником психотерапии и сам стал
ведущим разработчиком нового метода, получившего название
межличностной психотерапии. Но, по его словам, стандартом оценки
лечения является рандомизированное контролируемое
исследование, что справедливо для любой области медицины.
Клиника «Честнат Лодж» занималась недобросовестной практикой,
поскольку ее методы лечения нельзя отнести к доказательной
медицине, следовательно, они не соответствовали стандартам
[305]
.
Другим возможным уроком «дела Ошероффа» могла стать правота
биологической школы психиатрии и доказанная бесполезность
психоанализа. Это, безусловно, вызвало беспокойство многих
https://t.me/med1917
психоаналитиков
[306]
. Однако скорее вывод звучал так: догматизм,
безусловно, вреден. Самая большая ошибка «Честнат Лодж»
заключалась не в том, что его лечили психотерапией, а в том, что
кроме психотерапии ничего не применяли; в особенности в свете
того, что его случай был достаточно тяжелым, таким, который многие
психоаналитики не стали бы лечить исключительно разговорной
терапией. Отказ врачей «Честнат Лодж» принимать во внимание
биологический аспект его болезни противоречил базовым
принципам психоаналитических теорий депрессии. Клерман был
прав: решение лечить Рафаэля Ошероффа исключительно
психотерапией не соответствовало стандартам лечения как общей
психиатрии, так и стандартам психоаналитического лечения.
Интерпретация проблем Ошероффа при помощи образа
гигантской груди также абсолютно неверно. Да, деньги и успех
имеют символическое значение вдобавок к сугубо практическому.
Понимание этого значения может иметь терапевтический эффект. В
этом же случае врач использовал символическую трактовку, чтобы
отмахнуться от опасений пациента, а не чтобы их понять.
А что, собственно, с первопричиной попадания Ошероффа
в«Честнат Лодж»? Он намеренно снизил дозировку трициклических
антидепрессантов вопреки предписаниям Клайна. Может, его
беспокоили побочные эффекты? Пациенты часто испытывают
двойственные чувства к антидепрессантам: отчасти из-за побочных
эффектов, а отчасти потому, что они могут помочь пациенту понять
его недуг. И в«Честнат Лодж» он обратился не просто так. Возможно,
он желал лучше понять причины своей болезни и ее симптомов?
Психоанализ вполне способен дать такое понимание. При этом, если
медикаментозно облегчить симптоматику, этого понимания можно
добиться куда проще и быстрее.
История Ошероффа преподносит еще один урок. В 1970-х годах
наблюдался резкий рост числа диагностированных депрессий.
Многие критики тогда опасались гипердиагностики и ее
последствий. Однако случай с Рафаэлем демонстрирует еще одну
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана