Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
грань данной проблемы. В «Честнат Лодж» увидели депрессивную
симптоматику, но настаивали на том, что личностное расстройство,
которое, по общему мнению, тяжело поддается лечению любыми
методами, было главным диагнозом. Имелось ли у Ошероффа
расстройство личности или нет, мы не знаем, но постановка диагноза
«депрессия» стало ключом к успешному лечению.
Какими бы ни были достоинства биологии и недостатки
психоанализа, отказ от последнего несет определенные потери.
Описание депрессии, исследование травм и потерь, а также
источников навязчивого чувства вины, – все это отодвигается в
биологической модели депрессии на задний план. Психоанализ
предоставлял метод и пространство для этих исследований. Если
психологический компонент вовсе не важен, то и они не имеют
значения. Но для страдающих депрессией все это не пустой звук.
Кому-то может быть неинтересно копаться в своем внутреннем
конфликте и просто хочется получить медикаментозную терапию или
ЭСТ. Другие не одобряют такой подход. Психоанализ продолжает
иметь значение, потому субъективный мир самого пациента не
утрачивает своей ценности и актуальности.
При становлении психоанализа депрессия не являлась его
основным объектом изучения. В обширном письменном наследии
Фрейда ей уделялось крайне мало внимания. Интерес к депрессии у
поздних психоаналитиков, таких как Грин, Джейкобсон и Кристева,
во многом обусловлен ростом внимания к диагнозу. Спустя столетие
после публикации «Скорби и меланхолии» Зигмунда Фрейда
депрессия постепенно очутилась в центре внимания тех, кто
занимался психическим здоровьем, а вскоре и широкой публики.
Задачи определения депрессии и ее границ, а также поиска
консенсуса по вопросу того, чем она является, а чем нет, становились
все насущнее. Появились связанные проблемы измерения
количества случаев депрессии как у отдельных индивидов, так и
врамках населения регионов, и все это несмотря на то, что точного
определения не было. В то же самое время лекарственная терапия
https://t.me/med1917
все сильнее опиралась на результаты рандомизированных
исследований проверки эффективности препаратов. Высказывание
Джеральда Клермана о том, что лечение в«Честнат Лодж» не было
основано на принципах доказательной медицины, появилось как раз
в тот момент, когда он и его коллеги из других больниц создавали
новые психотерапевтические методы, которые были менее
открытыми, чем традиционный психоанализ, а следовательно, более
подходящими для изучения в клинических испытаниях.
Медицинская наука стала больше опираться на цифры, нежели на
конкретные случаи, так что задачи тщательного определения и
измерения депрессии стали все насущнее. Результаты получились
спорными.
https://t.me/med1917
4
Диагноз набирает обороты
Нет более размытой категории, чем
«депрессия», угрожающей напрочь
стереть оттенки смысла слов вроде
«грусть», «печаль», «отчаяние»,
«мрачность», «пессимизм» итак далее.
Дерек Саммерфилд
[307]
Психиатры сами не могут порой
определить, где заканчивается несчастье
и начинается депрессия.
Нэнси Андреасен
[308]
https://t.me/med1917
Размытые границы
В 1961 году художник Марк Ротко стал звездой. Проживший
большую часть жизни малоизвестным художником со скромными
средствами, он удостоился персональной выставки в Музее
современного искусства в Нью-Йорке (МОМА), а через несколько
дней был приглашен на церемонию инаугурации президента Джона
Кеннеди, где сидел рядом с экономистом Уолтом Ростоу. (Рассадка
была в алфавитном порядке. Увы, данных о том, о чем беседовали
Ротко иРостоу, не сохранилось.) Ротко разработал узнаваемый стиль:
нагромождение цветных полей с размытыми границами, его картины
стали знакомыми всем и каждому. После нерегулярных заработков
учительским трудом он стал продавать картины за несколько тысяч
долларов и получать заказы от Британской галереи Тейт
и Гарвардского университета. На открытии персональной выставки
в МОМА он казался довольным и охотно общался с гостями. Но в
пять часов утра на следующий день он явился домой к другу в
состоянии полного отчаяния, поскольку был убежден, что на
выставке все поняли, что он пустышка и ничего не стоит
[309]
.
Синдром самозванца – явление нередкое. Успех может вызвать не
меньший стресс, чем неудача или потеря. К тому же у Ротко всегда
была мрачная сторона характера – то ли из-за бегства в совсем
юном возрасте от преследования евреев вВосточной Европе, то ли
из-за положения аутсайдера-иммигранта, или же внутреннего
устройства личности. Всегда окруженный друзьями, порой весьма
общительный, он ощущал себя одиноким. Знавшие его люди
рассказывали, что ему ничего не стоило впасть в уныние и отчаяние.
Вполне возможно он был ипохондриком, а также был
раздражительным и склонным к мрачным раздумьям. Марк считал
себя гением, но все равно терзался сомнениями по поводу
https://t.me/med1917
творчества. Близкий друг сказал о нем: «Внутри у него, в самом
центре, был вакуум»
[310]
.
В 1960-е годы его близкие люди стали говорить о его
«депрессиях». За несколько недель до выставки в МОМА он запил,
набрал вес, а его давление подскочило до угрожающих значений.
Трудно сказать, когда Ротко и его близкие задумались, что это может
быть медицинской проблемой, а не просто плохим расположением
духа. Это и есть та загадка, которая отражала тенденции общества в
целом: случаев клинической депрессии стало больше,– но оттого ли,
что на самом деле стало больше больных людей, или мы просто
научились ее распознавать?
В эти поздние годы его картины, всегда поражавшие зрителя
буйством красок, стали темнеть. Его последние картины часто были
черно-серыми (см. Рисунок 5). Кое-кто решил, что это выражение
депрессии. Ротко отрицал, что его картины отражают его внутреннее
состояние. Он ненавидел простые объяснения своим работам – да и
вообще никакие не любил. Одна женщина хотела купить его картину
и расстроилась, когда он предложил ей работу в темных тонах. Она-
то рассчитывала на радостные цвета: желтый, оранжевый и красный.
Ротко ответил: «Красный, оранжевый и желтый – это ли не цвета
адского пламени?»
[311]
Последние работы, по его словам, не
являлись отражением его мрачнеющей психики.
https://t.me/med1917
https://t.me/med1917
Рисунок 5. Без названия. Акрил, холст, Ротко, Марк (1903–1970). В последних работах Марк
Ротко избегал ярких красок. Многие задавались вопросом: изображают ли они депрессию –
предположение, демонстрирующее рост осведомленности о депрессии во второй половине
XXвека
Картина хранится в галерее Тейт.
К концу 1960-х годов Марк Ротко отметил у себя появление
нескольких новых факторов стресса. Новое движение, поп-арт,
отвлекало внимание публики от Ротко и художников его поколения.
Сам Марк был невысокого мнения о новых дарованиях, но знал, что
отныне в моде будут они. В1968году у него обнаружили аневризму,
возможно, связанную с высоким давлением. Лечащий врач велел ему
бросить пить и курить, а также пересмотреть рацион питания. Для
Ротко, который любил вкусно и много поесть, а также злоупотреблял
табаком и алкоголем, это стало ударом. Он постепенно стал
импотентом, и позднее в том же году развелся со второй женой. К
началу 1970-х годов психиатр по имени Бернард Шенберг
заподозрил у Ротко депрессию и порекомендовал срочно начать
терапию. Художник отказался.
Когда Ротко был на пике своей славы, его мастерская в центре
Манхэттена находилась в двух кварталах от кабинета психиатра
Натана Клайна. Клайн не был так знаменит как Ротко, но вполне
преуспевал как специалист. Натан родился в Нью-Джерси в семье
владельцев бакалейной сети, его мать получила профессию врача
тогда, когда мало кто из женщин мог этим похвастаться. Клайн
изучал психологию вГарварде и в1943году получил диплом врача.
Если Марк Ротко слыл мрачным человеком, Натан Клайн отличался
жизнерадостным темпераментом. Один историк сказал: «Клайн был
необычайно красочной фигурой в зачастую сером мире
академической психиатрии». Он выделялся среди других врачей
подобно ранним работам Ротко среди более поздних полотен. Один
из коллег Клайна назвал его частную практику «чем-то вроде
голливудского фильма»
[312]
. Высокий уровень энергии в нем
https://t.me/med1917
сочетался с терапевтическим оптимизмом, что поспособствовало его
активному участию в популяризации как антипсихотических средств,
так и антидепрессантов. В поисках альтернативы унылой атмосфере
психиатрической клиники и затяжным психоаналитическим сеансам,
Клайн возлагал надежду на силу лекарств, вследствие чего стал
одним из самых влиятельных сторонников психофармакологии.
Натан Клайн, подобно Карлу Юнгу, считал, что депрессия
вызывается истощением «психической энергии». Юнг полагал, что
такое состояние давало возможность заглянуть внутрь себя и
встретиться со своими демонами лицом к лицу. Клайн не возражал
против психотерапии или интроспекции, но хотел, чтобы путь к
исцелению стал более легким. Услышав о том, что лекарство от
туберкулеза вызывает у пациентов эйфорию, отчего они пускаются в
пляс прямо в палате, Клайн решил: возможно, вот он – шанс на
спасение. И принял участие в создании одного из первых классов
антидепрессантов – ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). Натан
Клайн лечил множество пациентов этими препаратами, а также
назначал лекарства, принадлежащие еще одному
новоизобретенному классу средств, названных трицикликами.
К 1975 году Клайн успел пролечить пять тысяч пациентов с
депрессией, заявляя о показателе эффективности, равном
восьмидесяти пяти процентам
[313]
.
ИМАО не стали культурной сенсацией, подобно «Прозаку», но в
обществе росла осведомленность о депрессии. В какой-то момент
болезнь стала такой же узнаваемой, как Ротко, и такой же
продаваемой, как его картины.
Психиатрии пришлось самой подвергнуться самоанализу. Вопрос о
том, кто именно страдает клинической депрессией, становился все
насущнее, а легких ответов на него так и не находилось. Границы
между больным человеком и нормальным оказались столь же
размытыми, как контуры знаменитых прямоугольников с картин
Ротко. Если человека обманули в профессиональной сфере, у него
обнаружили аневризму, не логично ли ожидать, что у него мрачное
https://t.me/med1917
настроение потому, что он расстроен? Если лекарства помогают
людям почувствовать себя лучше, доказывает ли это, что у них все
это время была депрессия?
ИМАО и трициклики обладали серьезными побочными
эффектами, но они действительно помогали. Некоторые специалисты
считают, что они работают не хуже, а порой лучше появившихся
позднее «Прозака» идругих препаратов – селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина (СИОЗС)
[314]
. Однако историю Ротко
нельзя назвать успешной. Многочисленные врачи побуждали его
пройти курс психоанализа, а один прописал прием
трицикликлического препарата, но Ротко вскоре прекратил прием
лекарства. Февральским утром 1970 года он покончил с собой в
своей мастерской. Вскрыл вены после приличной дозы трициклика…
прописанного Натаном Клайном
[315]
.
https://t.me/med1917
«Слабый» термин завоевывает мир
В своих мемуарах «Зримая тьма» новеллист Уильям Стайрон
сетовал о слабости слова «депрессия», неспособного точно описать
чудовище, им именуемое
[316]
. Каким бы неудачным термин ни
казался, за последнее столетие он стал одним из самых
употребляемых в медицине. Слово, которое Стайрон счел слабым,
превратилось в неудержимую мировую движущую силу.
Английский язык не был родным для Адольфа Мейера, однако
швейцарский психиатр, эмигрировавший в Соединенные Штаты и
возглавивший кафедру психиатрии вУниверситете Джона Хопкинса,
стал одним из самых влиятельных психиатров в стране. Он ратовал
за разносторонний подход к пациенту – необходимо было уделить
внимание всему: физиологии, психологии и социальной среде
больного. Убеждая практикующих специалистов употреблять термин
«депрессия», а не «меланхолия», Мейер породил эпохальное, хоть и
постепенное изменение врачебного лексикона. К концу XX века
термин «меланхолия» стал маргинальным
[317]
. Успешно искоренив
термин-предшественник из западного дискурса, понятие
«депрессия» проделало путь в клинический жаргон и речь
обывателей в широком, от Ирана до Японии, контексте, изменяя (или
обременяя) медицинские, моральные и религиозные обороты и
идиомы речи.
Многие стали сравнивать депрессию с обычной простудой,– обе
встречаются ужасно часто
[318]
. На мой взгляд, это неудачное
сравнение. Во-первых, депрессия по определению длится больше,
чем несколько дней. И, хотя может протекать в легкой форме, в
тяжелых случаях причиняет много мучений и лишает жизненных сил.
Поэтому существует риск, что любой человек, использующий термин
в надежде увеличить осведомленность о депрессии, может, пусть и
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана