Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_209_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
века в своей работе о меланхолии Фрейд назвал чувство вины
определяющим признаком. Однако, как и в случае с депрессией,
присутствие вины как симптома может зависеть от того, каким
образом ее определяют и как называют, обнаружив ее признаки.
Если вина при депрессии действительно порождение западной
культуры – отчего так? Возможно, дело в «культуре вины» – в
культуре, в которой моральные ориентиры определяются
внутренними ограничениями больше, чем страхом потери репутации
в обществе
[212]
. Существуют предположения, что сама «культура
вины» возникла в западном обществе в период раннего Нового
времени
[213]
. При наличии более широкого культурного контекста,
уже включающего в себя концепцию вины, в случае психического
заболевания она заявляет о себе особенно ярко. Это чувство у
любого страдающего депрессией может усугубляться настолько, что
он предается яростному самобичеванию из-за любой мелочи, вроде
украденной коробки скрепок.
Чувство вины у меланхоликов может быть и не таким уж и
современным. В Средневековье покаяние считалось единственным
возможным средством от апатии
[214]
. Хильдегарда Бингенская
ассоциировала чувство вины с меланхолией
[215]
. Фламандский
живописец XV века Хуго ван дер Гус испытывал упадок сил и
суицидальные мысли в сочетании с осознанием, что он навеки
проклят
[216]
. Если это не ощущение вины, то тогда что? Позднее,
в 1586 году, но все еще достаточно рано для широкого
распространения, Тимоти Брайт в своем «Трактате о меланхолии»
нарочно разграничивает угрызения совести меланхолика и
здорового человека, а голландский психиатр Иоганн Вейер
в1598году пишет о муках совести меланхолика
[217]
.
А что же с чувством вины как симптомом современной западной
депрессии? Вопрос непростой – равно как и вопрос о том, является
ли депрессия болезнью Запада. Точно так же, как некоторые
колониальные психиатры считали, что в Африке депрессии редки,
https://t.me/med1917
кое-кто думает, что и вина редко является симптомом болезни. Это
утверждение – часть расистского представления о безмятежных
душах туземцев. Другие, те, кто утверждал, что вАфрике депрессия
тоже не редкость, сталкивались с этим симптомом
[218]
. Психиатр и
антрополог Маргарет Филд во время экспедиции в святилище
врачевателей в Гане обнаружила, что большинство случаев
депрессии сопровождались мыслями о собственной вине. Помимо
самобичевания, симптомы также включали плаксивость, бессонницу
и апатию
[219]
. Пациентами были те, кто обвинял себя в колдовстве.
Это они, по их собственным словам, были повинны в смерти родных,
в гибели урожая от болезней и, кпримеру, в автомобильных авариях.
Филд нашла сходство с пациентами, которых видела в лондонских
клиниках, безо всякой причины признающихся в ужасных
преступлениях. Мысль Филд была не нова. ВАнглии раннего Нового
времени считалось, что оговорившие себя ведьмы в
действительности страдали меланхолией
[220]
.
Индийские исследователи в 1970-х годах выражали удивление
рекордно низкому уровню вины как симптому депрессии, поскольку
совокупность индийских культур имеет обширные культурные
склонности к вине
[221]
. Но чувство вины может и не проявиться при
обезличенном опросе и проявиться лишь при дальнейшем
углублении в терапию
[222]
. Другие ученые находили у индийцев
симптомы вины, часто относящиеся к дурным поступкам из
прошлого воплощения
[223]
. Чувство вины как симптом депрессии
кажется не таким уж редким за пределами Запада, но смысл,
вкладываемый в понятие вины, варьируется в зависимости от
культуры
[224]
. Кажется, можно говорить об «идиомах вины» точно так
же, как и об «идиомах горя».
Запад бахвалится, что концепция «культуры вины»– его личная
придумка. Как и сама депрессия, чрезмерная вина необъяснимым
образом превозносилась в колониальном мышлении: она была не
только разрушительным симптомом болезни, но и признаком
https://t.me/med1917
культурных достижений. Теоретик антиколониализма и психиатр
Франц Фанон заметил, что французские коллеги считали, что
алжирцы не способны на подлинную меланхолию, только лишь на
«псевдомеланхолию»
[225]
. Психиатры считали, что жители Алжира не
чувствуют вину как симптом, поскольку направляют всю агрессию
вовне. Утверждение, что алжирцы способны лишь на
«псевдомеланхолию», – не что иное, как завуалированный посыл:
они не являются цивилизованными людьми.
Врачи, психотерапевты и публицисты продолжают спорить о
телесном и психическом, генетике и травматике, о медикаментозной
терапии и психотерапевтических практиках. Эти дискуссии часто
предполагают ложный выбор. Однако стоит помнить: медикаменты,
как и психотерапевтические практики, помогают; как генетическая
предрасположенность, так и жизненные обстоятельства могут влиять
на причинную обусловленность. По каждой точке зрения то и дело
появляются догматические утверждения. Но их не следует допускать.
Лечение депрессии как физического состояния теперь кажется,–
во всяком случае для горячих приверженцев биологической модели
депрессии, – переходом на более просвещенный уровень, нежели
моралистические или психологические уровни, характерные для
прежних эпох. Но при обсуждении меланхолии затрагивался и
телесный, и психический аспект. Даже моралист Мартин Лютер видел
физическую природу безумия. В прежние времена люди хорошо
понимали то, о чем нынешнему поколению приходится беспрестанно
себе напоминать: телесное не означает только телесное, а
психическое – исключительно психическое.
Подход сторонников гуморальной теории может казаться
странным и антинаучным. Их наблюдения и догадки легко
недооценивать. Важным инструментом науки является
редукционизм – поиск единственной причины болезни. Этот
инструмент помог добиться большого прогресса в деле лечения
инфекционных болезней, как только подтвердилась микробная
теория. Но доктрина единственной причины оказалась чересчур
https://t.me/med1917
опасным инструментом. Она всегда оставляла в тени социальные
причины болезней,– а у всякой болезни, даже инфекционной, они
есть. Доктрина единственной причины не отражает сложного
взаимодействия телесного и психического, имеющего место в случае
любой болезни, включая те, что мы называем «психическими»
[226]
.
Сторонники гуморальной теории не знали того, что знаем мы. Они
не слышали о нейротрансмиттерах, не знали о двойной спирали
ДНК и геноме. И даже представить себе не могли, насколько
исследование методом случайной выборки – суровое испытание.
Несмотря на отсутствие этих преимуществ, они заметили и то, что
кто-то обладал врожденной склонностью к меланхолии, и то, что
многое зависело от обстоятельств и образа жизни. И обращали
внимание, что перемены в жизни, в частности физические
упражнения, могут помочь. Кто-то из них отмечал социальный
фактор болезни. Даже не обладая результатами сложных
социальных анализов классового общества, Бёртон смог догадаться,
что бедность влияет на заболеваемость депрессией.
Психоаналитики и прочие исследователи подсознательного
сыграли двоякую роль в спорах о том, что первично – сознание или
материя. Кое-кто из них придерживался строго психологической
точки зрения. Большинство же, однако, верили во взаимосвязь
психологии и физиологии.
Когда Фрейд и его последователи обратили научный взор на
депрессию, чувству вины стало уделяться особое внимание. Для
Фрейда вина была не просто одним из симптомов, а главным из них.
Исходной точкой его исследований стало отделение меланхолии
(болезни) от скорби (нормальной реакции на жизненные трудности).
Он задавался вопросом, можем ли мы использовать горе для
понимания меланхолии? Возможно, внешнее сходство может стать
ключом для поиска более глубинных аналогий, которые могут быть
найдены лишь при изучении бессознательного.
https://t.me/med1917
3
Гнев, обращенный внутрь
– Сколько нужно психиатров, чтобы
поменять лампочку?
–Один, если лампочка готова меняться.
Шутка старая, да, но смешная же? Она описывает клише из мира
психотерапии, а еще говорит о чем-то нелогичном: разве человек,
пришедший на сеанс, может не хотеть изменений? Ведь люди
приходят к психотерапевту добровольно, чтобы улучшить свою
жизнь. Больные депрессией действительно очень страдают. Конечно
же, они хотят избавиться от страданий – или, по крайней мере, так
думают.
Суть как раз в том, что они «думают, что хотят». Да, обратившиеся
за терапией сознательно хотят меняться. Но не все определяется
сознанием. У каждого психотерапевта были пациенты, которые
утверждали, что хотят измениться, но на деле не предпринимали
никаких шагов. Это объясняется бессознательным. Психология
бессознательного, или динамическая психология, как раз и ищет
способы решения подобных проблем.
Для Фрейда бессознательное и являлось ключом к разгадке
причин возникновения чувства вины, ответом на вопрос, почему
страдающие депрессией считают себя ужасными людьми, утащив из
офиса коробку скрепок? На тему вины при депрессии Фрейд сделал
смелое предположение. Он сказал, что в некотором роде эти
самообвинения – правда, хотя не в том смысле, какой представлялся
больным. Он и другие психоаналитики предполагали, что
самообличение происходит от гнева и обвинений других людей,
которые стали направлены на себя самого. А значит, депрессия
https://t.me/med1917
выражала «гнев, обращенный внутрь». Этим расхожим выражением
депрессия описывалась всю первую половину XXстолетия (точно так
же, как во второй половине века она объяснялась «химическим
дисбалансом»). Значит, вина – не просто один из многих симптомов
депрессии, а ключ к ее загадкам.
Не только психоаналитики акцентировали внимание на чувстве
вины при депрессии. Она же лежит в центре трудов родоначальника
французской психологии Пьера Жане
[227]
. Крепелин считал, что вина
важна в прогностическом смысле: если одним из симптомов
депрессии являлась вина, риск того, что болезнь приобретет
хроническую форму, возрастал. Таким образом, вина способна
разгадать все тайны депрессии.
Зародился психоанализ в конце XIX века и изначально
представлял собой маргинальное движение, которым занимался
Фрейд с компанией единомышленников. Интересно то, что движение
коренным образом изменило взгляд на сознание во всем мире, а
исходил он от небольшой группы людей, еженедельно
собирающихся в доме Фрейда в Вене. Психиатры того времени
скептически отнеслись к затее, хотя многим было любопытно узнать
о бессознательном и потенциале терапевтических бесед. К середине
столетия влияние психоанализа широко ощущалось не только в
психиатрии и лечении психических болезней, но и в других сферах
медицины, например в педиатрии. Также психоанализ надолго
изменил наше представление о сознании. Всякий раз, говоря про
чьи-то «проекции» или «отрицание», мы пользуемся
психоаналитическими представлениями о подсознательном.
Популярность психоанализа в какой-то момент начала работать
ему во вред. Хотя многие психоаналитики придерживались широких
взглядов касательно других возможных причин болезни и
оспаривали теории Фрейда, некоторые их коллеги полагали, что
психоанализ – единственный способ достижения психического
здоровья. Отсутствие гибкости стоило движению многих проблем:
медицинских, научных и политических, накопившихся ко второй
https://t.me/med1917
половине XXвека. В1970-х годах психоанализ стал терять влияние:
под сомнение была поставлена научность подхода; некоторые
феминистки второй волны объявили психоанализ бастионом
патриархата, и, хотя в нем есть и феминистские направления, эти
претензии не лишены оснований. Структурные изменения в
медицинской страховке сделали психоанализ, и без того достаточно
недешевый, и вовсе недоступным. Стандартом проверки
эффективности лечения стали статистические оценки, полученные
методом случайной выборки, а к психоанализу их применить было
трудно. Появившееся медикаментозное лечение хоть и имело свои
недостатки, но было дешевле и легче на практике, чем
психоанализ
[228]
. Кроме того, лекарства, наряду с новыми формами
психотерапии, имели преимущества при проведении клинических
испытаний. Когда наиболее экстравагантные заявления
психоанализа были признаны несостоятельными, наступило
разочарование – в особенности с появлением новых доступных
способов лечения. Разочарование побудило некоторых сделать
поспешные выводы о том, что психоанализ бесполезен. Схожую
динамику мы теперь наблюдаем и в случае с антидепрессантами.
Сначала на них возлагались чрезмерные надежды, а теперь
появляются утверждения, что они бесполезны. Это не так – ни в
случае антидепрессантов, ни в случае психоанализа. Однако
необходимость защищаться возымела на психоанализ
оздоравливающий эффект – он стал менее догматичным и более
открытым для других подходов.
О закате психоанализа объявлялось неоднократно, но пока что
этого не случилось. Фрейдистский подход действительно сдал свои
позиции как в психиатрической профессии, так и в академической
психологии. «Полномасштабный» психоанализ – то есть несколько
сессий в неделю на кушетке – в настоящее время практикуется
нечасто. Он дорого стоит и требует много времени, хотя те, чьи
психологические проблемы глубоко укоренены и кому нужна
длительная работа по «перенастройке», многое теряют из-за
https://t.me/med1917
недоступности такой терапии. Психодинамическая терапия – куда
менее интенсивная, чем психоанализ, но основанная на тех же
идеях, – имеет более широкое применение; ее принципами
пользуются всякий раз при применении психотерапии. К примеру, во
многом на ее основе построена клиническая социальная работа.
Исследователи, упоминаемые в этой главе, применяли различные
подходы и не всегда были привержены идеям Фрейда. Все они
практиковали глубинную психологию, которую определяло
погружение в подсознательное. Исследователи подсознательного
убеждены, что подсознание имеет большое влияние, порой
осуществляемое неочевидными путями, частично и косвенно в виде
снов или оговорок. Психология подсознательного делает упор на
внутренний конфликт как на источник психологических проблем.
Также она работает с переносом – тенденцией рассматривать других
людей сквозь призму бессознательных страхов или желаний
относительно того, кем они могут являться, нежели того, кто они есть
на самом деле. В терапии для психоаналитика это обычно означает
связь с паттернами, заданными ориентированием пациентов на
своих родителей. Трактовка и проработка переноса, вероятнее всего,
и есть вернейший способ добраться до подсознательного. Узнать о
нем – в некоторой мере взять его под контроль, избавив пациента от
ненужных страданий. Карл Юнг, последователь Фрейда,
отделившийся от психоанализа как направления, но
придерживающийся психологии бессознательного, выразился так:
«Пока мы не сделаем подсознательное осознанным, оно будет
управлять нашей жизнью и называться судьбой».
Большинство людей признают существование подсознания,
периодически замечая различные мелочи, например, когда
просыпаешься утром с пониманием того, как решать сложную
проблему, над которой безрезультатно бился вчера. Психоаналитик
Джулия Сегал приводит другой пример: когда мы читаем «Гордость и
предубеждение», то понимаем, что Элизабет Беннет влюблена в
мистера Дарси раньше, чем она сама понимает и признает это
[229]
.
https://t.me/med1917
Мы видим, что люди могут не осознавать того, что очевидно
окружающим.
Заголовки «Фрейд умер» неоднократно появлялись в популярных
изданиях начиная с 1939 года, когда в газетах появился его
некролог
[230]
. Многие считают, что все идеи Фрейда развенчаны, а
его психология устарела. Фрейд действительно во многом ошибался.
Как и Исаак Ньютон, как и многие другие ученые, совершившие
революцию в той или иной сфере. Воззрения Фрейда касательно
женской психологии печально прославились своей ошибочностью.
Его движение могло бы избежать заслуженной критики от
феминисток, если бы его участники приняли к рассмотрению
поправки касательно гендерных ролей, предлагаемые
психоаналитиком Карен Хорни с самого начала 1920-х годов
[231]
. Но
это относится и кдругой проблеме: Фрейд часто относился к своему
движению как к чему-то вроде культа. Главные отступники
объявлялись еретиками, а их сторонники изгонялись
[232]
. Однако
психоанализ – обширная сфера со множеством подходов к
психологии личности.
Люди порой странно относятся к Фрейду и психоанализу.
Однажды я беседовал о психоанализе с психоаналитиком и ученым.
Она сказала, что применяет в своей работе психоаналитические
идеи, но не обозначает их подлинными названиями, иначе не
сможет публиковаться в профильных изданиях. Задумайтесь над тем,
что это говорит о состоянии современной науки: идеи, применяемые
в работе, могут пройти экспертную проверку, но лишь
завуалированно, чтобы скрыть использование «немодной» теории,
исходящей от самого известного в истории исследователя
психологии
[233]
. А когда я дал на занятии задание по изучению
работы Фрейда «Скорбь и меланхолия»– его основной труд на тему
депрессии, – мои студенты нашли изложенные в ней мысли
странными. Кое-кто даже спросил, почему Фрейд «так одержим
матерями». Я ответил, что разве это неразумно – считать, что
https://t.me/med1917
психическая жизнь человека на глубинном уровне формируется, в
том числе тем, кто закрывает большинство его потребностей в
первые годы жизни, а это чаще всего делает мать? Тогда чтение
обрело для студентов смысл.
Существует один важный вопрос о наследии Фрейда: может ли
проникновение в сферу бессознательного способствовать
улучшению психического здоровья и даже лечить заболевания?
Практика показывает, что психотерапия работает, однако не все ее
многочисленные формы стремятся проникнуть в бессознательное.
Выделить то, что больше всего помогает в различных
психотерапевтических методиках, оказалось делом непростым.
Динамическая терапия в фрейдистских традициях как минимум так
же эффективна, как прочие разновидности, а некоторые
исследования показывают, что улучшения носят более
долговременный характер
[234]
. Те, кто говорит, что динамическая
терапия оказалась неэффективной, просто дезинформированы.
Но на самом же деле психоаналитическое исследование
депрессии начал не Фрейд. А его коллега Карл Абрахам.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана