Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
86
https://t.me/med1917
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.15
Входят в предбрюшинное пространство и, работая
тупфером и рукой, широко отделяют брюшину вместе
с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц,
начиная от области таза и заканчивая диафрагмой
(А). Аккуратно тупо и остро отделяют брюшину от
диафрагмы, помня о близком расположении легкоранимой селезенки.
8.15
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
87
8.16
Электроножом пересекают диафрагму в направ-
лении аорты (показано пунктиром), где находится
левая ножка диафрагмы. Ребра широко разводят
грудным ранорасширителем. На отслоенную брюшину помещают влажную пеленку и пару глубоких и
широких крючков, которыми отводят брюшину медиально. Одновременно медиально отводят и левую
почку. После пальпации аорты над ней рассекают
левую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку. Для этого от диафрагмы между ее ножкой и
аортой проводят большой тупоконечный диссектор,
направляя его кончик вдоль левой полуокружности
аорты вниз. Бранши диссектора раздвигают и приподнимают над аортой. Электроножом рассекают
ножку диафрагмы вдоль волокон вместе с парааортальной клетчаткой. Обнажение аорты ведут строго
по ее левой боковой стенке, чтобы не повредить важные анатомические структуры. Все висцеральные
ветви аорты находятся впереди. Там же на отслоенной брюшине лежит мочеточник, а ниже почечной
артерии — левая почечная вена. При этом доступе
хорошо видны левые поясничные и межреберные
артерии, отходящие от аорты. Это важно, так как
их хорошая экспозиция снижает риск повреждения
при пережатии аорты.
Часть 3
8.16
88
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.17
Острым путем проводят мобилизацию аорты по
ее передней стенке, где выделяют верхнюю брыжеечную артерию и при необходимости выше ее — чревный ствол. Левую почечную артерию, отходящую
от левой стенки аорты, легко выделить вплоть до
ворот почки. Выше и ниже почечных артерий аорту мобилизуют таким образом, чтобы было легко
подвести и сомкнуть бранши аортальных зажимов.
При этом следует помнить, что сразу ниже почечной артерии в клетчатке расположена легкоранимая
почечная вена.
После завершения основного этапа операции через
отдельные отверстия ниже раны по средней подмышечной линии вводят дренажи в плевральную полость и забрюшинное пространство. Диафрагму сшивают отдельными лавсановыми швами либо непрерывным швом.
Ребра сводят двумя палиспасными швами с отдельной
фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой
№ 8. Апоневроз сшивают отдельными лавсановыми
нитями № 5, мышцы — хромированным кетгутом, толстыми нитями «Викрил» или лавсаном. Подкожную
клетчатку и кожу сшивают типичным образом. Дренажи
удаляют через сутки, кожные швы — на 8–9-е сутки.
8.17
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
89
Расширенный ретроперитонеальный
доступ к аорте
При поражении инфра- и юкстаренального отделов аорты оптимальная экспозиция, помимо лапаротомии и торакофренолюмботомии, достигается при
использовании расширенного ретроперитонеального
доступа к аорте. Преимущество этого доступа перед
торакофренолюмботомией — отсутствие френо- и торакотомии, что делает операцию для больного лучше
переносимой.
8.18
Положение больного. Такое же, как для передне-
боковой торакотомии слева: с поднятой и запрокинутой левой верхней конечностью и с ротированным на
30° вправо тазом. Под поясницу подкладывают валик.
Стол должен быть наклонен вправо.
Разрез кожи начинают от середины проекции
прямой мышцы живота и на 2 см ниже пупка, ведут
латерально вверх и заканчивают в XI межреберье
по задней подмышечной линии. Рассекают фасции,
разъединяют косую и поперечную мышцы живота
и входят в пред- и забрюшинное пространство. При
рассечении тканей в межреберье соблюдают осторожность во избежание вскрытия плевральной полости.
Часть 3
8.18
90
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.19
Ретрактором разводят края раны и ребра. Тупым
путем — рукой и тупферами — мобилизуют брюшину
с жировой клетчаткой, отделяя ее от мышц и отводя
медиально. В рану медиально со стороны брюшины
помещают влажную пеленку и вводят глубокий и широкий крючок. Дополнительной мобилизацией, ориентируясь на пульсацию аорты, добиваются хорошей
экспозиции аорты. При этом мочеточник находится на
брюшине и отведен с нею вверх и медиально, в правой
части раны находятся почечная артерия и вена, идущие вверх к поднятой почке. В ране легко определяется
цепочка симпатических ганглиев, а после мобилизации
стенки аорты — поясничные и нижняя брыжеечная
артерии. В левой части раны расположена бифуркация
аорты с левой общей подвздошной артерией.
После завершения основного этапа операции забрюшинное пространство дренируют через отдельное
отверстие ниже основной раны по средней подмышечной линии.
8.19
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
91
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием служат сте-
ноз или окклюзия терминального отдела аорты и
подвздошных артерий. Этот вариант реконструкции — одна из наиболее распространенных операций
в сосудистой хирургии. Операцию выполняют при
наличии у больного клинической картины синдрома
Лериша с перемежающей хромотой менее чем через
200 м ходьбы обычном шагом. Наличие у больного
выраженного стеноза одной из подвздошных артерий
и 50% стеноза другой также является показанием к
бифуркационному аортобедренному шунтированию
ввиду возможного формирования синдрома обкрадывания при изолированном шунтировании на стороне наибольшего поражения и прогрессирования
стенозирующего процесса в будущем.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию. Но предпочтительнее использовать их
сочетание.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиками под поясничной областью и под
коленными суставами ротированных кнаружи нижних конечностей.
Хирургический доступ. Выполняют продольную
срединную лапаротомию (см. 8.9–8.12).
Пластический материал — бифуркационные про-
тезы из любого синтетического материала (см. 1.21).
Размер протеза подбирают до операции на основании данных спиральной компьютерной томографии,
ангиографии и/или ультразвукового исследования.
Окончательно выбор протеза проводят после ревизии
аорты и артерий.
Операцию начинают всегда с ревизии бедренных
артерий для определения операбельности (см. 8.2–8.8).
При этом особое внимание обращают на пальпаторно определяемые бляшки в общей и поверхностной
бедренной артериях и глубокой артерии бедра. Если
все сосуды проходимы, наилучшее место для анастомоза — общая бедренная артерия над устьем глубокой артерии. В этом месте с передней стенки артерии
удаляют адвентицию. Если поверхностная бедренная
артерия окклюзирована, что встречается более чем в
половине случаев, а глубокая артерия бедра — проходима и стенка ее мягкая даже в области устья, то
анастомоз с протезом следует выполнять в том же
месте, что и при проходимых всех бедренных артериях. При стенозированном устье глубокой артерии
бедра и окклюзированной поверхностной бедренной
артерии сброс крови из шунта будет происходить
только в глубокую артерию бедра. В этой ситуации
разрез начинают с общей бедренной артерии, продолжают по передней стенке глубокой артерии бедра
и оканчивают дистальнее бляшки. Таким образом
при вшивании бранши протеза будет одновременно
выполнена истмопластика глубокой артерии бедра за
счет протеза. Если у больного с окклюзией поверхностной бедренной артерии имеется окклюзия глубокой артерии бедра или ее грубое атеросклеротическое
поражение, то всегда необходимо выполнять ревизию
дистальных отделов глубокой артерии бедра, обнажив
ее на 10–15 см от устья (см. 8.7, 8.8). Если сохранен
дистальный отдел глубокой артерии бедра, а диаметр
сосуда в этом месте не менее 4–5 мм, то реконструкцию артерии выполнять можно. В данном варианте
после завершения шунтирования необходимо провести интраоперационное измерение кровотока в
бранше протеза, и если он будет менее 150 мл/мин,
то операцию необходимо дополнить аутовенозным
протезо-подколенным или протезо-тибиальным шунтированием.
После завершения ревизии бедренных артерий,
если они операбельны, проводят полную срединную
лапаротомию (см. 8.9–8.12). Обнажив аорту в области
отхождения нижней брыжеечной артерии, определяют плотность ее стенки с целью выбора места для
наложения анастомоза. Если аорта мягкая, т.е. процесс локализован только в подвздошных артериях,
то оптимальное место для анастомоза — терминальный участок аорты между местом отхождения нижней брыжеечной артерии и бифуркацией аорты. При
атероматозе аорты ее конечный отдел, как правило,
поражается больше всего. В этом случае лучшее место для наложения анастомоза — участок передней
стенки аорты между устьями нижней брыжеечной
артерии и почечных артерий либо на уровне устья
брыжеечной артерии, когда
ходят выше его (см. 8.12). Вообще следует отметить,
что именно этот участок аорты наиболее универсален
для выполнения бифуркационного аортобедренного
шунтирования как при стенотических, так и при окклюзионных поражениях аорты.
2
/3 разреза аорты про-
Подготовка бифуркационного протеза
Окончательный размер бифуркационного протеза
определяют на операционном столе после выделения
аорты и бедренных артерий и измерения их диаметров. В основном необходимо ориентироваться на
диаметр аорты, которому должен соответствовать
размер основной бранши протеза. Однако при гипоплазии бедренных артерий можно использовать
Часть 3
92
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
протез на размер меньше. Нежелательно (в связи
с возможными неблагоприятными результатами)
применять протезы с диаметром бранш менее 8 мм.
При использовании низкопорозных протезов или
протезов с нулевой порозностью пропитка кровью их
перед имплантацией не требуется. При применении
высокопорозных протезов перед включением их в
кровоток необходимо выполнить герметизацию стенки протеза кровью больного (пропитку протеза). Это
можно сделать двумя методами.
Первый метод
После подшивания протеза к аорте обе его бранши
ниже предполагаемых анастомозов с бедренными
артериями пережимают зажимом типа Бильрот. На
мгновение освобождают зажим на аорте, при этом
происходит быстрое наполнение протеза кровью с
обильным поступлением ее и воздуха через стенки
протеза. Кровопускание не должно составлять более
150 мл! Излившуюся в рану кровь не отсасывают,
а помещают в нее протез, наполненный кровью.
После образования сгустков повторно наполняют
протез кровью из аорты и снова ждут образования
сгустков крови. Это время полезно использовать для
формирования ретроперитонеальных туннелей для
браншей протеза. Снимают зажим с аорты. Как правило, к этому времени пульсирующий протез уже
герметичен и не пропускает кровь. Рану осушают отсосом. Протез пережимают зажимом, отступив 10 мм
от аортального анастомоза.
8.20
Далее эвакуируют сгустки крови из просвета протеза. Для этого одну браншу пережимают зажимом,
а в другую вводят наконечник отсоса (при этом вакуумный отсос выключен либо его магистрали пережаты).
8.20
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
93
8.21
После проведения наконечника отсоса в основную
браншу до зажима включают вакуумный отсос и эвакуируют тромбы, вытягивая наконечник из протеза.
Подобную процедуру проводят в каждой бранше
протеза дважды.
Второй метод
8.22
Перед подшиванием протеза к аорте его бранши
пережимают в дистальных отделах и протез держат
над емкостью (например, над почковидным лотком)
вертикально аортальным концом вверх. Шприцем
емкостью 50 мл пунктируют нижнюю полую вену и
заполняют полученной кровью протез. Как правило,
требуется 100–150 мл крови для герметизации стенки протеза. Излившуюся через стенку протеза кровь
собирают шприцем из лотка и снова заполняют ею
протез. После прекращения поступления крови через
стенку протеза наполненный протез отжимают рукой
сверху вниз, основательно под давлением герметизируя протез аутокровью. Снимают зажим с браншей
протеза и выжимают из него остатки сгустков крови.
Визуально контролируют внутреннюю часть протеза, удаляя оставшиеся сгустки крови. Протез готов
к имплантации.
В своей практике мы придерживаемся первого
метода герметизации протеза как более быстрого
и простого.
Часть 3
8.21
8.22
94
https://t.me/med1917
Часть 3
Проксимальный анастомоз
Вариант бифуркационного аортобедренного шунтирования подразумевает выполнение проксимального анастомоза по типу «конец в бок». Он показан
при стенотических поражениях аортоподвздошного
сегмента, а также при окклюзиях брюшного отдела
аорты. При высокой (инфраренальной) окклюзии
аорты вариантом выбора операции является бифуркационное аортобедренное протезирование, т.е.
формирование проксимального анастомоза по типу
«конец в конец».
После обнажения аорты и ее пальцевой ревизии
проводят боковое пристеночное отжатие аорты в
наименее измененном ее участке (см. 8.25). Для этого
ассистенты максимально отводят ткани от аорты,
а хирург правой рукой погружает разведенные бранши зажима вдоль боковых стенок аорты, левой рукой
тупфером отодвигает вверх левую почечную вену.
При выполнении анастомоза на уровне устья нижней брыжеечной артерии правую браншу зажима
необходимо провести под артерию, а саму аорту отжимать по переднеправой поверхности. Если анастомоз необходимо формировать выше или ниже места
отхождения нижней брыжеечной артерии, то аорту
отжимают по ее передней поверхности. Преимущество пристеночного отжатия аорты, по нашему мнению, состоит в полном выключении участка аорты из
кровообращения при минимальной травматизации
окружающих тканей. Недостатком является неполное пережатие инфраренального отдела аорты при
ее кальцинозе. В этом случае для ликвидации кровотечения необходимо дополнительно пережать аорту,
наложив на нее перпендикулярно зажим чуть выше
бокового зажима.
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.23
ляцию у мужчин, возможность повреждения нижней
полой вены, а также поясничных артерий.
После смыкания браншей зажима по задней стенке
аорты и наложения зажима на нижнюю брыжеечную
артерию скальпелем и угловыми ножницами проводят продольную аортотомию (при этом длина разреза в 1,5 раза превышает диаметр протеза) с последующим иссечением стенки аорты шириной до 1 см.
Аортотомию необходимо делать, отступив на 1 см
8.23, 8.24
Можно выключить брюшную аорту из кровообращения наложением зажимов последовательно
на инфраренальный отдел, на общие подвздошные
артерии, на нижнюю брыжеечную артерию и на поясничные артерии. Для пережатия последних необходимо сделать «окно» в брыжейке под бифуркацией
аорты и параллельно ей ввести бранши большого
«аортального» зажима. Бранши проводят в раскрытом состоянии строго вдоль заднебоковых стенок
аорты вплоть до зажима на инфраренальном отделе.
Смыкая бранши зажима, как бы сползают по заднебоковым отделам аорты на ее заднюю поверхность,
пережимая поясничные артерии. К недостаткам метода следует отнести вероятность травмы нервных
сплетений бифуркации аорты, ответственных за эяку-
8.24
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
95
вправо от устья нижней брыжеечной артерии, а иссечение стенки аорты — оставляя 5–7 мм аорты около
артерии во избежание стенозирования устья нижней
брыжеечной артерии при выполнении анастомоза.
При иссечении стенки необходимо добиваться, чтобы края аорты были ровными без разволокнения ее
стенки, что достигается применением особо острых
скальпеля и ножниц. При кальцинозе аорты иногда
приходится использовать более грубый инструмент,
вплоть до кусачек.
8.25
При наличии тромбов в просвете аорты выполня-
ют тромбэктомию с помощью лопаточки для эндартерэктомии, пинцета и окончатого зажима. В случае
язвенно-казеозной деструкции стенки аорты удаляют
болтающиеся в просвете части интимы аорты, из
рассеченной стенки аорты выдавливают сметаноподобные массы. Просвет аорты несколько раз промывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Снятием зажима с нижней брыжеечной артерии
контролируют ретроградный кровоток в ней.
8.26
Сосудистый протез максимально растягивают на
уровне основной бранши у бифуркации, сжимая его
пинцетом в переднезадней плоскости. Косой срез
основной бранши протеза выполняют таким образом,
чтобы длина срезанной части соответствовала длине
разреза аорты, а конец среза (его «пятка») отстояла от
бифуркации протеза на 1–2 см.
8.26
Часть 3
8.27
Для фиксации протеза к аорте предпочтительно
использовать полипропиленовую нить 3/0 или 4/0 с
двумя иглами 26 или 22 мм. Стоит учитывать, что чем
рыхлее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть
шовный материал во избежание прорезывания стенки сосуда. Используют непрерывный обвивной шов
с одним узлом. Первый стежок проводят у нижнего
угла среза протеза (ближе к бифуркации) снаружи
внутрь, перехватывают иглу и ей же прокалывают
аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации
угла. Нити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят
вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».
2
1
3
8.25
8.27
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана