Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
https://t.me/med1917
33
2.27
В месте сопоставляемых углов сосуда иглами изну-
три кнаружи прокалывают сосудистые стенки и раскладывают нити в стороны.
2.27
2.28
На одну из нитей накладывают зажим типа «буль-
дог», а другой шьют анастомоз почти до противоположного угла.
2.29, 2.30
Далее на эту нить перекладывают зажим типа
«бульдог» и продолжают уже другой иглой формирование анастомоза сшиванием стенок сосудов.
Часть 1
2.29
2.28
2.30
34
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
2.31, 2.32
Во избежание кисетирования анастомоза (2.31)
концы нити связывают при восстановленном кровотоке (2.32), до соприкосновения краев сосуда и исчез-
новения активного кровотечения из анастомоза.
2.31
2.32
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»
2.33
Конец анастомозируемого протеза обрезают ножницами под углом от 30 до 60° в зависимости от анатомического соотношения сшиваемых сосудов, причем начало и конец разреза делают перпендикулярно
протезу, формируя срез типа «кобра».
Соответственно длине срезанной части протеза
делают продольный разрез артерии, используя скальпель и угловые ножницы (см. 2.3–2.5). Если стенка
артерии мягкая, то края ее можно не иссекать.
2.34
При выраженном атероматозе, кальцинозе, особенно аорты, необходимо сделать в ней достаточно
широкое «окно» для предотвращения препятствий
кровотоку в этой зоне. При этом используют либо
острый скальпель, либо различные удобные в данном
случае сосудистые ножницы.
2.34
2.35
При формировании небольших отверстий в аорте,
например для аортокоронарных или аорторенальных
шунтов, лучше пользоваться специальными выкусывателями стенки аорты (см. 1.10). Для этого сначала
прокалывают аорту скальпелем, далее надрезают ее
стенку, чтобы можно было легко ввести часть выкусывателя в просвет аорты. Затем надавливают на
ходовую часть выкусывателя, тем самым вырезая
ровное округлое «окно» в аорте с прямыми срезами
ее стенки.
Анастомоз «конец в бок» можно наложить легко,
быстро и герметично, используя всего лишь одну полипропиленовую нить с двумя иглами на концах.
2.33
2.35
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
https://t.me/med1917
35
2.36
Сначала прокалывают протез снаружи внутрь у
тупого угла среза. Далее этой же иглой прокалывают
артерию изнутри кнаружи и на эту часть нити накладывают зажим типа «бульдог».
2.36
2.38
Ассистент одной рукой затягивает нить анастомоза, другой отводит пинцетом протез у тупого угла
анастомоза в сторону, противоположную сшиваемой.
Хирург пинцетом держит протез за острый край обрезанной части, а иглодержателем без промежуточного перехвата иглы формирует стенку анастомоза.
Иглу вводят «с артерии на протез». Расстояние между
стежками 1–3 мм в зависимости от величины сосуда.
Расстояние от края протеза и аорты 3–5 мм, и оно тем
больше, чем рыхлее и слабее стенка аорты. На бедренной артерии иглу необходимо вкалывать на 2–3 мм от
края артерии. Сформировав
3
/4 анастомоза на одной
стороне, накладывают зажим типа «бульдог» на эту
часть нити, освобождая противоположную.
Часть 1
2.37
Нити раскладывают в стороны под протезом,
и той иглой с нитью, которая выходит из протеза
(она без зажима типа «бульдог»), делают первый шов
с артерии на протез.
2.38
2.37
36
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
2.39
Завершают анастомоз сшиванием остальной части сосудов по схеме «с протеза на артерию». При
этом с особой пунктуальностью накладывают швы
на острый угол анастомоза во избежание стеноза в
этом месте с формированием препятствия сброса
крови из протеза в артерию. Концы нити связывают
между собой на стороне анастомоза, которую шили
в первую очередь.
Многие хирурги негативно относятся к шитью
анастомоза методом «с артерии на протез» из-за возможного отслоения атероматозно-измененной интимы. Однако по мере накопления опыта такое осложнение встречается крайне редко. Здесь важно уметь
работать пинцетом таким образом, чтобы создавать
противодавление кончику иглы с внутренней стенки
артерии. При возникновении расслоения надо сразу
же продолжить шить анастомоз с проведением иглы
от протеза в артерию или продолжать шитье прежним способом, но, вернувшись на стежок назад, захватывать стенку артерии дальше от края.
2.40
Оптимальные условия наложения анастомоза «конец в бок» создаются при одинаковой длине разреза
артерии и протеза. Если же разрез артерии меньше
(что отчетливо видно по избытку протеза по мере
шитья анастомоза), то можно либо дополнительно
рассечь дистальный угол разреза артерии (А), либо
иссечь кончик протеза (Б). Недопустимо разрез артерии делать заранее бóльшим, чем срез протеза.
Лучше сначала разрез артерии сделать меньше, продолжив его (в случае необходимости), при шитье
анастомоза.
А
2.39
Б
2.40
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
https://t.me/med1917
37
2.41
В целях экономии шовного материала вполне допустимо одной нитью накладывать до трех анастомозов.
Для этого концы нитей связывают между собой всего
одним узлом. Иглой прокалывают протез у тупого
угла снаружи внутрь, и этой же иглой прокалывают
угол артерии изнутри кнаружи. Таким образом узел
на нити остается снаружи на протезе.
2.42
Держа в натяжении нить, выведенную из артерии,
завязывают 3–4 узла, фиксируя протез к артерии.
Нити под протезом разводят в стороны и шьют анастомоз типичным образом (см. 2.38, 2.39).
Существует множество способов наложения сосудистых анастомозов, однако приведенные ранее
выгодно отличаются быстротой, качеством, отсутствием деформации и стеноза на путях оттока крови,
экономией шовного материала. Методы универсальны и хорошо зарекомендовали себя при шитье как
крупных сосудов (аорта), так и мелких диаметром до
1,5 мм (коронарные и большеберцовая артерии).
Часть 1
2.41
2.42
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА
В СОСУДАХ
После завершения анастомоза и завязывания
концов нитей снимают зажим с дистального участка сосуда. При этом происходит заполнение зоны
анастомоза кровью, поступающей ретроградно,
с эвакуацией воздуха через швы анастомоза. Затем
пальцем прижимают сосуд дистальнее анастомоза
таким образом, чтобы линия анастомоза занимала верхнее положение, после чего снимают зажим в
проксимальном отделе, восстанавливая магистральный кровоток. Окончательно удалив воздух из места
реконструкции, полностью восстанавливают кровоток в сосуде. Кровотечение из анастомоза обычно
останавливается через 5–7 мин после прижатия марлевой салфеткой. Если после этого остаются участки
струйного кровотечения, необходимо наложить на
них одиночные или Z-образные швы. Во избежание
кровопотери иногда требуется выключение анастомоза из кровотока повторным наложением зажимов.
При продолжающемся диффузном кровотечении из
анастомоза необходимо нейтрализовать гепарин протамин сульфатом (в соотношении 1:1).
Глава 3
https://t.me/med1917
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ,
Часть 1
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
На современном этапе развития сосудистой хирургии диагностический протокол состоит из следующих
разделов.
Анализ жалоб больного и его осмотр
с определением доминирующей клинической
симптоматики и возможного поражения
других сосудистых регионов
Сосудистому хирургу необходимо всегда помнить,
что заболевания сосудов, будь то атеросклероз, артериит или дегенеративные изменения стенок аорты
либо артерий, носят системный характер. Поэтому,
если больной жалуется на перемежающую хромоту, то
нельзя ограничиваться только анализом состояния артерий нижних конечности и брюшного отдела аорты.
При системном подходе к диагностике заболевания,
а именно этот принцип мы пропагандируем, необходимо оценить состояние артерий других регионов
(сердце, головной мозг, висцеральные органы, почки,
аорта и т.д.). В случае первичного осмотра больного
не утрачивают свое значение общеклинические методы диагностики: пальпация артерий (обязательно
во всех доступных точках), выслушивание шумов над
артериями, аортой и сердцем, пальпаторное определение температуры кожи конечностей и заполнения
периферической венозной сети, оценка цвета кожных
покровов и выявление трофических расстройств.
Ультразвуковое исследование всех сосудов
независимо от жалоб больного
Довольно часто помимо основной патологии выявляется поражение других сосудистых регионов.
Например, у больного с синдромом Лериша диагностируют асимптомный каротидный стеноз или ок-
клюзию внутренней сонной артерии. У больного якобы с сопутствующей гипертензией при дуплексном
сканировании выявляют стеноз почечной артерии.
У пациента с аневризмой брюшного отдела аорты при
эхокардиографии диагностируют аневризму восходящей аорты и т.д. Помимо допплерометрии с определением степени стеноза ценную информацию дает
дуплексное сканирование. Последний метод незаменим при определении характера атеросклеротической
бляшки в области бифуркации общей сонной артерии
и при диагностике аневризм брюшного отдела аорты
с измерением истинного диаметра аорты, толщины ее
стенки и внутрианевризматического тромба.
Исследование состояния коронарного
кровообращения, особенно у лиц старше 40 лет
Необходимо всегда помнить, что есть единое понятие — сердечно-сосудистая система, а коронарные
артерии — первые ветви, отходящие от аорты, которые часто поражаются атеросклерозом. Большинство
осложнений при операциях на сосудах составляют
инфаркты миокарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Рекомендуемый протокол для оценки
состояния сердца и коронарного кровообращения
включает в себя анализ жалоб больного на боли в
области сердца, одышку, аритмию, данные анамнеза о ранее перенесенных инфарктах миокарда или
обострениях ревматизма. Обязателен анализ ЭКГ в
12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование и при возможности велоэргометрия. При
стенокардии II–IV функционального класса больному
показана коронаровентрикулография.
Аортоартериография
Этот метод все еще является важным этапом в диагностическом протоколе. Мы понимаем, что, с одной
стороны, есть сторонники выполнения хирургическо-
Глава 3 Диагностика, показания к операции, анестезия, до- и послеоперационный этапы
https://t.me/med1917
39
го вмешательства только на основании клинической и
ультразвуковой оценки состояния сосудов. С другой
стороны (и это многим ясно), ангиография остается
«золотым стандартом» в диагностике заболеваний
сосудов, а при коронарной патологии ей вообще нет
альтернативы.
Компьютерная и магнитно-резонансная
томография
Это достаточно информативные методы, используемые для диагностики болезней сосудов и сердца,
а также последствий нарушений мозгового кровообращения у больных с поражением ветвей дуги аорты.
Особенно следует подчеркнуть все возрастающую
роль мультиспиральной компьютерной томографии
с внутривенным контрастированием и построением
объемных 3D-изображений. Этод метод диагностики
в последнее время вытеснил рентгеноконтрастную
ангиографию по качеству диагностики патологии
сердечно-сосудистой системы и продолжает совершенствоваться.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ОПЕРАЦИЯМ НА СОСУДАХ
Абсолютные показания к хирургическому вмешательству следующие.
1. Аневризма аорты из-за опасности непредсказуемого ее разрыва. Операции при разрыве
аневризмы сопровождаются очень высокой летальностью, поэтому больных надо оперировать в «холодный» период, после постановки
диагноза.
2. Расслоение аорты 1-го или 2-го типа по Де Бейки
ввиду потенциальной угрозы жизни больного,
особенно в острой стадии заболевания. Протезирование восходящего отдела грудной аорты у
этих больных является абсолютно показанной
операцией, а при остром расслоении аорты операция носит экстренный характер.
3. Поражения ветвей дуги аорты, сопровождающиеся транзиторными приступами ишемии головного мозга. Операция абсолютно показана,
если подобная клиническая картина сочетается
с «критическим» стенозом внутренней сонной
артерии и/или изъязвленной бляшкой в ней.
4. Стенокардия III–IV функционального класса,
обусловленная стенозом ствола левой коронарной артерии либо многососудистым поражением коронарного русла.
5. Эмболии, тромбоз или травма сосудов с декомпенсацией кровообращения в конечности (либо
кровотечение при травме).
6. Хроническая критическая ишемия конечности
с проходимыми артериями (артерией) голени.
7. Гангрена конечности.
8. Эррозивное кровотечение при нагноении раны
и сосудистого протеза.
Все остальные описанные в книге заболевания
сосудов также рассматриваются с точки зрения хирургического лечения, ибо консервативная терапия у
этих больных сопровождается врéменным эффектом
и неперспективна с учетом отдаленных результатов.
Следует иметь в виду, что в настоящее время возрастает, а в будущем еще более возрастет роль транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования при патологии сосудов. Поэтому, прежде чем
предлагать больному хирургическое вмешательство,
необходимо вместе со специалистом по ангиопластике решить вопрос о том, что лучше и безопаснее для
больного. Сейчас можно уже с уверенностью сказать,
что по ближайшей и отдаленной эффективности ангиопластика не уступает хирургическому лечению в
следующих случаях: стенозы парных и непарных ветвей брюшного отдела аорты, подвздошных артерий,
брахиоцефального ствола, поражение одного или
двух коронарных сосудов.
Противопоказанием к хирургическому лечению
являются тяжелые нарушения функции жизненно
важных органов и систем у больного, делающих
невозможным выполнение у него хирургического
вмешательства. Например, сердечная недостаточность II–III стадии, печеночная, почечная недостаточность, легочная недостаточность в стадии субили декомпенсации, острый или подострый период
инфаркта миокарда или инсульта, грубые остаточные явления после ранее перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Операцию опасно
проводить (особенно с имплантацией искусственного сосудистого протеза) при наличии у больного
острого или обострении хронического инфекционного заболевания, несанированного очага хронической инфекции, обострении аортоартериита, изменений в крови, характерных для инфекционного
процесса. Тем не менее после проведенного лечения,
направленного на устранение или уменьшение выраженности перечисленных противопоказаний, при
должной подготовке больного операция может быть
проведена. Тем самым, учитывая возможности сосудистой хирургии и ангиопластики, круг больных,
которым ранее было отказано в операции, может
быть расширен.
Часть 1
40
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
БОЛЬНОГО
Подготовка больного к операции на сосудах должна состоять из комплекса мероприятий, направленных
на увеличение резервов жизненно важных органов,
предупреждение возможных осложнений, санацию
очагов хронической инфекции и ликвидацию активной фазы артериита, если причиной заболевания
является воспаление стенки артерии.
Многие больные с патологией сосудов страдают
гипертонической болезнью и ишемической болезнью
сердца (ИБС). При высоком артериальном давлении увеличивается постнагрузка на левый желудочек сердца, функционально отягощающая миокард.
Поэтому перед операцией следует поддерживать артериальное давление на «рабочих» цифрах, не допуская гипертонических кризов. Это особенно важно
у больных с аневризмой аорты, ИБС с поражениями
ветвей дуги аорты.
При наличии у больного ИБС ему следует назначить коронаролитическую терапию. Полезно включение в комплекс лечения нитратов, β-адреноблокаторов
и антагонистов ионов кальция. Одновременно необходимо верифицировать функциональный класс
стенокардии с помощью нагрузочных тестов, а безболевые формы — холтеровским мониторированием,
и при необходимости выполнить больному коронарографию для определения анатомического поражения
коронарного русла и последующей тактики лечения.
При хронической инфекции органов дыхания или
мочевыводящих путей, проявляющейся отделением
гнойной мокроты либо лейкоцитурией с бактериурией, необходимо выполнить посев мокроты, мочи
для определения патогенной флоры и чувствительности ее к антибиотикам с последующим проведением
курса антибактериальной терапии до нормализации
анализов крови и мочи. Необходимо помнить, что
имплантация больному протеза кровеносного сосуда на фоне развития инфекции в организме чревата
инфицированием протеза со всеми вытекающими
отсюда негативными последствиями.
Если у больного с неспецифическим аортоартериитом имеются признаки активности процесса (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия,
положительные титры антистрептолизина, антигиалуронидазы и С-реактивного белка), то операцию необходимо отложить до стихания активного артериита
на фоне терапии неспецифическими противовоспалительными препаратами и стероидными гормонами.
Любое хирургическое вмешательство, а тем более на сосудистой системе — это большой стресс
для больного. В момент ожидания операции всем
больным необходимо назначать седативную терапию
(транквилизаторы, снотворные).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙ
Основными принципами анестезиологического
обеспечения операций у больных с заболеваниями
сосудов являются:
• адекватность анестезии;
• поддержание стабильной гемодинамики с ми-
нимальными колебаниями показателей на всех
этапах анестезии. Следует уделять особое внимание адекватному восполнению объема циркулирующей крови и профилактики ацидоза в момент
снятия зажимов с аорты и крупных артерий. К моменту снятия зажима с аорты необходимо обеспечить достаточный объем циркулирующей крови с
повышением ЦВД на 2–3 мм рт. ст., что позволит
исключить применение катехоламинов, использование которых в этих случаях нецелесообразно;
• контроль показателей метаболизма, кислотно-
основного состояния, ионного и газового состава
крови в пределах физиологически допустимых
значений;
• защита органов от ишемического повреждения.
Все это достигается применением сбалансированной анестезии (пропофол, изофлюран, кетамин
и фентанил), с мониторингом основных показателей
жизнедеятельности организма и коррекцией их изменений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
При адекватно выполненной операции, сопровождающейся небольшой (не более 500 мл) кровопотерей, у больных без сопутствующих заболеваний
экстубацию выполняют на операционном столе.
Больные после операций, протекающих с осложнениями, после вмешательств на аорте или операций с
применением искусственного кровообращения, а также пожилые больные и пациенты с сопутствующими
заболеваниями (ИБС, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сниженные функциональные
резервы органов дыхания и т.п.) должны находиться
в отделении реанимации и интенсивной терапии в
состоянии медикаментозного сна при проведении
искусственной вентиляции легких. Этот контингент
Глава 3 Диагностика, показания к операции, анестезия, до- и послеоперационный этапы
https://t.me/med1917
41
больных следует как можно скорее переводить на
самостоятельное дыхание и активизировать.
В первые сутки после операции к больному необходимо подключить монитор для контроля за ритмом
сердца, ЭКГ, артериальным давлением, измеряемым
прямым методом, температурой тела, насыщением
артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия).
Обязательна регистрация почасового диуреза, центрального венозного давления, баланса вводимых и
выводимых жидкостей, кислотно-основного, газового
и электролитного состояния крови, кровопотери (по
дренажам), гематокрита.
При благоприятном течении послеоперационного
периода больного экстубируют, как правило, через
2–4 ч после операции.
Терапия в раннем послеоперационном периоде
включает возмещение объема циркулирующей крови,
поддержание показателей гемодинамики и особенно
артериального давления на заданном уровне, регулирование диуреза, показателей газового, кислотноосновного состояния и электролитов крови, а также
показателей свертывающей системы крови.
Обязательное требование при ведении больного
в раннем послеоперационном периоде — восполнение
объема циркулирующей крови, чтобы не допустить
развития синдрома гиповолемии. Центральное венозное давление — основной показатель, характеризующий общий объем циркулирующей крови, — должно
быть в пределах 8–10 мм рт. ст. Восполнение объема
циркулирующей крови следует проводить с учетом
показателей гематокрита. При гематокрите менее 35%
показано переливание эритроцитной массы. При более высоких значениях требуется переливание плазмы и ее заменителей.
Поддержание артериального давления на должном
уровне необходимо осуществлять в первую очередь
восполнением объема циркулирующей крови, и только потом — применением катехоламинов (допамин,
добутрекс, норадреналин).
При развитии гипертензионного синдрома после
операции во избежание прорезывания швов анастомозов (особенно на аорте), перегрузки левого желудочка сердца или мозговых осложнений должна быть
немедленно начата активная гипотензивная терапия.
Наилучшим вариантом является внутривенное введение адалата, нимодипина (нимотоп), нитропруссида
натрия или нитроглицерина, причем обязательно с
использованием дозирующих устройств. Систолическое артериальное давление необходимо снизить до
130 мм рт. ст.
Нормальный почасовой диурез после операции
должен быть не менее 20 мл. При его снижении необходимо исключить гиповолемию, ацидоз, сердечную
недостаточность. Введением растворов гидрокарбоната натрия или трисамина устраняют ацидоз, а объем
крови восполняют переливанием компонентов крови,
кровезаменителей или кристаллоидов (в зависимости
от уровня гематокрита). Если в ответ на эту терапию
диурез не увеличивается, то необходимо ввести эуфиллин, при неэффективности — лазикс 5–10–20 мг
и/или допамин 2–3 мкг/кг/мин. При развитии у больного сердечной недостаточности применяют допамин
или добутрекс в соответствующих дозах.
Уровень калия в плазме крови после операции должен поддерживаться в пределах 4–4,5 ммоль/л. При
его снижении необходимо введение калийсодержащих растворов, а при повышении более 5 ммоль/л —
выведение калия из организма с помощью лазикса.
Часть 1
Часть 2
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ
НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
Глава 4
Глава 5
Глава 6 Синдром выхода из грудной клетки
Глава 7 Грудная симпатэктомия
Операции на ветвях дуги аорты
с использованием срединной стернотомии
Операции на ветвях дуги аорты
из шейного доступа
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана