Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7 Грудная симпатэктомия
https://t.me/med1917
75
цем, стараясь не вскрыть плевральную полость. Пальцем же определяют цепочку симпатических ганглиев,
лежащую кпереди от головок ребер на латеральной
поверхности поперечных отростков позвонков. Она
пальпируется как плотные четкообразные сплющенные образования, не смещаемые вдоль ребер.
При освещении раны налобным светильником
удается хорошо визуализировать по характерному
сероватому цвету цепочку из симпатических ганглиев, имеющих размер 5–8 мм. Обычно видны ганглии,
начиная от шейно-грудного (звездчатого) ганглия,
и до третьего грудного. Звездчатый ганглий — самый
большой, он образован в результате слияния нижнего
шейного ганглия с первым грудным ганглием. Звездчатый узел уплощен в переднезаднем направлении,
имеет неправильную (звездчатую) форму, его поперечник в среднем составляет 8–10 мм.
7.2
Ниже звездчатого ганглия ножницами пересекают коммуникантные ветви и зажимом захватывают
второй ганглий. Оттягивая его от ребер, пересекают
коммуникантные ветви, проводя на этом этапе гемостаз. Постепенно таким образом отделяют от ребер
второй и третий ганглии, ниже последнего цепочку
пересекают. Второй ганглий отсекают от звездчатого
ганглия, и удаляемые второй и третий ганглии выводят из раны для срочного гистологического исследования. Необходимо заметить, что при грудной
симпат эктомии звездчатый ганглий не подлежит
удалению во избежание развития синдрома Горнера.
Эффект удаления двух нижележащих ганглиев вполне
достаточен для улучшения кровообращения в верхней конечности.
Рану закрывают без дренирования за исключением
случаев со вскрытием плевральной полости, когда в ее
купол через рану проводят вакуумный дренаж. Концы
пересеченной грудино-ключично-сосцевидной мышцы сшивают между собой. Накладывают 3–4 шва на
платизму. Кожу сшивают косметическими швами.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ДОСТУПА
Операция предпочтительна у больных с короткой
и тучной шеей, когда технически трудно выйти на
второй и третий грудные ганглии при шейном доступе. Трансторакальный доступ позволяет легко
удалить 2–4 грудных ганглия.
Анестезиологическое обеспечение. Операцию
выполняют под общей анестезией.
Положение больного. Больного укладывают на
противоположный бок с отведенной вверх и краниально верхней конечностью (см. 6.1).
Разрез длиной 10–12 см проводят по второму
межреберью от большой грудной мышцы спереди до широчайшей мышцы спины сзади по нижнему краю волосяного покрова подмышечной области. Рассекают жировую клетчатку до передней
лестничной мышцы. Нерв, идущий к этой мышце
в задней части раны, не пересекают, а мобилизуют и отводят в сторону во избежание диспозиции
лопатки после операции. Пальпируя второе межреберье, электроножом рассекают лестничную и
межреберную мышцы по верхнему краю III ребра.
После вскрытия плевральной полости в рану вводят
грудной ранорасширитель, которым разводят ребра
Часть 2
7.2
76
https://t.me/med1917
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
для создания оптимального обзора операционного
поля. Легкое отводят крючками от хирурга и вниз.
Цепочку симпатических ганглиев легко распознать
по характерному сероватому цвету ганглиев размером 5–8 мм, она лежит кпереди от головок ребер
на латеральной поверхности поперечных отростков
позвонков под париетальной плеврой. С левой стороны над цепочкой симпатических ганглиев видны
аорта и подключичная артерия, справа — непарная
вена, лежащая медиально.
7.3
Строго вдоль симпатической цепочки рассекают
париетальную плевру. Тупфером отделяют плевру
от цепочки. Зажимом или диссектором поднимают
второй грудной ганглий за коммуникантные ветви, связывающие его со звездчатым ганглием. Ветви
пересекают, второй ганглий захватывают зажимом
и, отделяя его от головки ребра, пересекают расположенные сзади коммуникантные ветви. Постепенно
подобным образом мобилизуют вниз третий и четвертый ганглии; ниже последнего нервы пересекают.
Проводят дополнительный гемостаз. Следует учесть,
что первый грудной ганглий, как правило, бывает
тесно связан со звездчатым ганглием и удалять его
не надо. Важно это заметить и правильно выбрать
ганглии для симпатэктомии, сохранив звездчатый
ганглий. Рану дренируют через костодиафрагмальный синус до купола плевры силиконовой трубкой
диаметром 1 см со множеством боковых отверстий на
всем протяжении. Дренаж помещают позади легкого
и после операции подключают к вакуумному отсосу.
Ребра сводят одним палиспасным швом лавсаном
№ 8. Послойно закрывают рану.
7.3
Часть 3
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 8
Глава 9
Глава 10
Глава 11 Поясничная симпатэктомия
Глава 12
Глава 13
Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки
Операции при аортокишечных
свищах и инфицировании протеза
брюшного отдела аорты
Операции на артериях, расположенных
ниже пупартовой связки
Эмболэктомия из бифуркации аорты
и артерий нижних конечностей
Операции при артериовенозных
ангиодисплазиях (врожденных
артериовенозных свищах)
нижних конечностей
Глава 8
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Наиболее распространенной патологией артери-
альной системы человека является атеросклероз с
поражением терминального отдела аорты и артерий
нижних конечностей.
Показанием к хирургическому лечению служит
окклюзирующее или стенозирующее поражение аорты и/или артерий конечностей в сочетании с клинической картиной ишемии конечности II–IV стадии
(по классификации Фонтена). Помимо анализа клинической симптоматики, данных осмотра больного
(снижение либо отсутствие пульсации на бедренных
артериях) обязательными методами диагностики для
определения хирургической тактики являются допплерометрия, спиральная компьютерная томография
с контрастированием или ангиография брюшного
отдела аорты и артерий нижних конечностей. Метод выбора хирургического лечения при стенозе или
окклюзии брюшного отдела аорты, ее бифуркации,
подвздошных артерий — это бифуркационное аортобедренное шунтирование. При аневризме брюшного
отдела аорты показано линейное протезирование
аорты либо бифуркационное аортоподвздошное или
аортобедренное протезирование.
8.1
Более чем у половины больных с синдромом Лери-
ша наблюдается поражение артерий, расположенных
ниже пупартовой связки, поэтому в ряде случаев
необходимо одновременно с аортобедренным шунтированием выполнить реконструктивные операции на этих артериях. Вопрос о расширении объема
операции обычно возникает после аортобедренного
шунтирования и проведения интраоперационной
флоуметрии, поэтому при любой операции необходимо подготовить нижние конечности больного к
расширенному хирургическому вмешательству: побрить, обработать антисептиками, начиная от стоп,
под коленные суставы нужно подложить валики,
а бедра ротировать кнаружи. Вообще лучше придерживаться правила: всех больных, которым планируют
реконструкцию какого-либо отдела артериальной
системы дистальнее почечных артерий, следует готовить к операции стандартно (побрить от середины
грудины до стоп и эту же зону обработать антисептиками на операционном столе). При вмешательстве
на брюшном отделе аорты обязательна подготовка
операционного поля к доступу к бедренным артериям под паховой складкой. При операциях аорто- или
подвздошно-бедренного шунтирования хирургическое вмешательство начинают с ревизии бедренных
артерий и в случае операбельности осуществляют
доступ к брюшному отделу аорты.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К БЕДРЕННОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА
8.2
Кожный разрез проводят по ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, а при ее отсутствии — на топографо-анатомическую проекцию
артерии на кожные покровы (А).
Часть 3
8.2
8.1
80
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.3
Обычно линия разреза соответствует линии, проведенной от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью подвздошной кости и лобковым сочленением в направлении медиального мыщелка
бедренной кости. Разрез начинают на 1–2 см выше
паховой складки и продолжают вниз на 10–12 см.
Часть 3
8.4
Огибая лимфатические узлы, доходят до решетчатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание послеоперационной лимфореи лучше перевязать. Пальцами определяют пульсацию бедренной артерии и
над ней вертикальным разрезом вскрывают фасцию
бедра и входят в паравазальное пространство. При
этом надо помнить, что медиально от артерии расположена одноименная вена, а латерально — бедренный нерв.
8.3
8.5
Если стенка артерии воспалена, то мобилизацию
артерии проводят в подадвентициальном слое. Пинцетами подхватывают ткани над артерией и осторожно, не пересекая коллатерали, рассекают ткани
над артерией ножницами до пупартовой связки. Разведением браншей ножниц мобилизуют боковые и
частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают
1
.
8.4
8.5
1
В сосудистой хирургии принято делить бедренную артерию на две
части: общую (от a. iliaca до места отхождения a. profunda femoris) и поверхностную (остальная часть).
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
81
8.6
Под артерию со стороны вены подводят диссектор, которым захватывают специальную силиконизированную тесьму или две толстые лигатуры либо
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит
натянутую тесьму в раскрытые кончики диссектора с помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх
за тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз,
переходя на поверхностную бедренную артерию, которую достаточно освободить на расстояние 3 см.
Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за
держалки вверх и медиально на задней или задненаружной стороне общей бедренной артерии находят
устье глубокой артерии бедра. У 20% больных может
быть два устья. Ножницами рассекают ткани над
устьем глубокой артерии бедра.
8.7
Далее глубокую артерию бедра обычно пересекает
довольно крупная одноименная вена, которая расположена под поверхностной бедренной артерией
и впадает в бедренную вену. Эту вену необходимо
пересечь и перевязать между двумя зажимами. Часто
в этом месте проходят ветви бедренного нерва, которые отводят кнаружи. Глубокую бедренную артерию
в 2–3 см от устья берут на держалку и проводят пальцевую ревизию артерий. При окклюзии поверхностной бедренной артерии, свободной общей бедренной
артерии и стенозированной в устье глубокой артерии
бедра выделение артерий прекращают.
Часть 3
8.6
8.7
82
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.8
Если бляшка спускается в глубокую бедренную
артерию вниз, то необходимо рассечь ткани над ней,
помня, что эта артерия идет глубже и практически
параллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3-го порядка, т.е. на
протяжении 10–15 см.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К БРЮШНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ
Лапаротомия
8.9
Универсальным доступом к брюшному отделу
аорты и подвздошным артериям является полная
продольная срединная лапаротомия от основания
мечевидного отростка до лобкового сочленения с
обходом пупка слева (А). При этом под поясничный
отдел спины больного должен быть подложен валик.
После фиксации брюшины зажимами Микулича к
операционному белью края раны раздвигают ранорасширителем. Поверх расширителя и зажимов по
всему периметру раны кладут смоченные в теплом
изотоническом растворе хлорида натрия пеленки во
избежание контакта кишечника с металлом. В верхнюю часть раны выводят сальник с поперечной ободочной кишкой, а в правую — тонкую кишку. Все, что
выведено из брюшной полости, тщательно укрывают
пеленками, пропитанными теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Сигмовидную кишку отводят в брюшной полости влево.
8.8 8.9
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
83
8.10
В брюшную полость помещают влажные пеленки,
тщательно отгородив ими кишечник, и вводят 3 глубоких и широких крючка. Двумя из них отводят через
пеленки кишечник вправо и влево, обнажив левую
часть основания корня брыжейки тонкой кишки.
Третий крючок помещают в верхний угол раны и им
отводят двенадцатиперстную кишку. Пальпацией
окончательно определяют положение аорты, после
чего непосредственно над ней рассекают париетальную брюшину. Парааортальную клетчатку, как правило, обильно васкуляризированную, лучше всего
рассекать электроножом.
8.11
При этом необходимо помнить, что справа обычно
находится двенадцатиперстная кишка, слева — нижняя брыжеечная вена. Спереди от аорты и на середине расстояния от почечных артерий до бифуркации
аорты отходит нижняя брыжеечная артерия, которая
идет влево или влево и вниз. В верхней части спереди
аорту пересекают левая почечная вена и восходящая
часть двенадцатиперстной кишки. После обнажения передней поверхности брюшного отдела аорты острым и тупым путями мобилизуют ее боковые
стенки, не доходя до люмбальных артерий. При этом
важно работать ножницами и пальцем в нададвентициальном слое, где обычно удается достаточно легко
разъединять ткани. Аорту освобождают на протяжении 4–5 см таким образом, чтобы можно было легко
наложить на нее зажим для пристеночного отжатия.
Перед мобилизацией аорты или в ее начале необходимо отпрепарировать участок нижней брыжеечной
артерии на протяжении 2 см для последующего его
временного пережатия, перевязки или реплантации в
бок протеза. Мобилизацию области бифуркации аорты производить не следует ввиду возможной травмы
находящихся там нервных сплетений, ответственных
за функцию эякуляции у мужчин. Тесьму под аорту
мы никогда не подводим, считая это опасным мероприятием в связи с возможной травмой люмбальных
артерий, полой вены и стенки аорты. Безопаснее сделать хорошую экспозицию аорты, а наложить на нее
Часть 3
8.10
8.11
84
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
зажим можно под контролем зрения или пальца. Если
же хирург предпочитает брать аорту на держалку, то
подводить тесьму под аорту надо с помощью большого тупоконечного диссектора со стороны нижней полой вены. При этом в момент проведения диссектора
необходимо раздвигать его кончик не более чем на
5 мм, а сам диссектор проводить без особого сопротивления во избежание травмы люмбальных артерий
и стенки аорты. Если произошло ранение люмбальной артерии, то необходимо вынуть диссектор и, отвернув аорту в противоположную сторону, наложить
зажим на артерию с последующими ее прошиванием
и перевязкой. При массивном кровотечении необходимо пережать аорту выше и ниже этого места, дополнительно отмобилизовать заднебоковую стенку и
ликвидировать источник кровотечения прошиванием
поясничной артерии или ушиванием стенки аорты.
8.12
Дальнейшая тактика зависит от патологии аорты.
При стенозе аорты указанного выше приема вполне достаточно, чтобы выбрать наименее измененный участок аорты для отжатия ее боковой стенки.
Как правило, этим участком является сегмент между
нижней брыжеечной и почечными артериями. Если
же у больного имеется окклюзия аорты в этом месте, распространяющаяся до почечных артерий, то
необходимо мобилизовать аорту выше, освободив
ее от идущих спереди двенадцатиперстной кишки
(с пересечением связки Трейтца) и левой почечной
вены, которые крючком отводят вверх. В этом случае
сначала удобнее мобилизовать передненижнюю часть
левой почечной вены на протяжении 2–3 см и отвести
ее крючком краниальнее. Затем следует рассечь ткани
по передней стенке аорты в направлении снизу вверх в
нададвентициальном слое. В этом же слое ножницами
необходимо освободить боковые стенки аорты и, введя парааортально указательный палец, окончательно
отмобилизовать сначала левую, потом правую стенку
аорты вплоть до почечных артерий. Переместив крючки вверх, необходимо раздвинуть ткани над аортой до
визуализации ее переднебоковых отделов, начальных
отделов левой и правой почечных артерий, которые
необходимо дополнительно мобилизовать ножницами для удобства пережатия артерий зажимами.
При случайном пересечении яичковой (яичниковой)
вены, впадающей в почечную, ее нужно прошить и
перевязать. При травме почечной вены необходимо
наложить на нее шов для обеспечения нормального
кровотока по ней. В случае травмы нижней брыжеечной вены лучше всего ее прошить и перевязать.
8.12
Параректальный доступ
Основным преимуществом доступа является меньшая травма кишечника, поскольку он представляет
собой внебрюшинный доступ к аорте и подвздошным
артериям. Для подхода к аорте используют, как правило, левосторонний параректальный доступ. Вместе
с тем доступ не позволяет получить хорошую экспозицию аорты, расположенной выше нижней брыжеечной артерии, особенно у тучных больных, поэтому
находит ограниченное применение при бифуркационном аортобедренном шунтировании. Кроме того,
используя этот доступ, сложнее провести правую
браншу протеза на бедро. Но при линейном аортобедренном шунтировании, когда необходима экспозиция
бифуркации аорты, этот доступ — оптимальный.
Существенный недостаток параректального доступа
заключается в необходимости пересекать межреберные нервы, что в дальнейшем приводит к атрофии
прямой мышцы живота и может обусловить развитие
вентральной грыжи. При повторных операциях на
аорте после ранее перенесенного больным перитонита эти недостатки нивелируются преимуществом
свободного доступа к аорте.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
85
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком, подложенным под поясничную область.
Разрез кожи проводят соответственно проекции
латерального края прямой мышцы живота от реберной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки
(см. 8.9, Б). Обнажив край фасциального влагалища
прямой мышцы живота, электроножом рассекают
апоневроз и доходят до брюшины. Брюшину тупым
путем (тупферами и рукой) отслаивают от фасции
и мышц и отводят медиально.
8.13
В рану со стороны брюшины помещают пеленку
и двумя глубокими и широкими крючками отводят
брюшину медиально. В этот момент анестезиолог
наклоняет операционный стол в противоположную
от хирурга сторону. При доступе слева в ране видны
общая подвздошная артерия, аорта и расположенный рядом с аортой мочеточник, который пересекает общую подвздошную артерию спереди в месте
отхождения внутренней подвздошной артерии. Доступ дает возможность без затруднений выполнить
поясничную симпатэктомию (см. главу 11). Область
бифуркации аорты освобождают от парааортальной
клетчатки таким образом, чтобы можно было отжать
аорту либо выше бифуркации, либо у места отхождения общей подвздошной артерии, проведя браншу
зажима позади аорты.
Торакофренопараректальный доступ
Доступ обеспечивает широкий подход не только
ко всему брюшному отделу аорты, но и к ее висцеральным ветвям, за исключением правой почечной
артерии. Он удобен при протезировании инфраренального отдела аорты при ее высокой окклюзии, так
как не требуется мобилизация двенадцатиперстной
кишки. При этом без труда можно наложить зажим на
аорту выше почечных артерий. Доступ создает оптимальные условия для реконструкции инфраренального отдела аорты одновременно с висцеральными ветвями. Этот же доступ применяют при реконструкции
супраренального отдела брюшной аорты.
Положение больного. Больного укладывают на
операционном столе таким образом, чтобы грудь
была на правом боку с запрокинутой левой рукой,
как для переднебоковой торакотомии, таз и нижние
конечности лежат на столе. Под поясницу подкладывают валик.
8.14
Кожный разрез проводят по VII–VIII межре берью,
начиная от задней подмышечной линии. Выбор межреберья зависит от вида патологии у больного и предполагаемого объема реконструкции. У реберной дуги
разрез кожи поворачивают и ведут вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота. Разрез заканчивают, не доходя 5 см до
паховой складки. Межреберные мышцы пересекают
по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывают
плевральную полость.
Далее пересекают хрящ реберной дуги и апоневроз
по латеральному краю влагалища прямой мышцы
живота.
Часть 3
При доступе справа в ране ближе к хирургу расположены мочеточник и нижняя полая вена, дальше — аорта с отходящей от нее правой общей подвздошной артерией.
8.13
8.14
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана