Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
106
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Закрытие операционных ран
8.50
После тщательного контроля гемостаза ушивают
париетальную брюшину над аортой и протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью либо викрилом, лавсаном или кетгутом. При этом
особое внимание обращают на двенадцатиперстную
кишку, стараясь не распластывать ее на протезе и
не создавать излишнюю тракцию ее стенки нитями.
Тупферами осушают брюшную полость, и особенно
малый таз. Дренирование брюшной полости не производят. Брюшину ушивают непрерывным обвивным
швом рассасывающимися или нерассасывающимися нитями; апоневроз — отдельными лавсановыми
швами. Стандартно ушивают подкожную клетчатку
и кожу. Брюшину и апоневроз можно ушивать не
раздельно, а вместе непрерывным швом лавсаном № 5
или полипропиленовыми нитями 2/0.
Раны на бедрах ушивают после достижения абсолютного гемо- и лимфостаза. Для этого осуществляют
дополнительную коагуляцию кровоточащих участков,
а лимфатические узлы прошивают Z-образными швами и перевязывают. К анастомозу подводят 5-миллиметровый дренаж, подсоединенный к вакуумному
отсосу с давлением 5–10 мм рт. ст. или (что хуже)
резиновый выпускник. Дренажи удаляют на следующее утро.
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
АОРТЫ
Выполняют продольную срединную лапаротомию
и обнажают переднебоковые стенки брюшного отдела
аорты, начиная от устья нижней брыжеечной артерии
до места отхождения почечных артерий и на 1–2 см
выше последних (см. 8.9–8.12).
8.51
Сразу ниже почечных артерий должен быть подготовлен участок для пережатия аорты с примеркой
положения зажима в этой позиции. Производят пальпаторную ревизию почечных артерий и аорты, а при
сомнении — измерение кровотока в почечных артериях. Не накладывая зажимы на аорту, отступив 2 см
от устья левой почечной артерии, продольно вниз
выполняют аортотомию на протяжении 3 см. Разрез
проводят по центру аорты на ее передней стенке.
8.51
8.50
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
107
8.52
Лопаточку для эндартерэктомии вводят в пространство между тромбом и интимой аорты, затем
отслаивают тромб по боковым стенкам аорты, по
боковым и задним стенкам в нижнем углу разреза
аорты. На 1 см ниже разреза аорты пересекают тромб
и отсепаровывают его по задней стенке.
8.52
8.54
Почечные артерии пережимают зажимами для
предупреждения эмболии в них при последующих
манипуляциях. Пальцами руки или специальным инструментом — компрессором аорты — пережимают
аорту над почечными артериями. Потягивая лапчатым пинцетом тромб на себя, временно освобождают
аорту. За счет тракции за тромб и давления крови в
аорте проводят тромбэктомию. Контрольным пуском
крови из аорты оценивают адекватность освобождения просвета аорты от тромбов. Через разрез аорты
выполняют визуальную ревизию устий почечных
артерий для исключения отслойки интимы в этих местах и наличия эмболов или флотирующих тромбов.
Сразу ниже почечных артерий аорту пережимают зажимом, после чего восстанавливают кровоток по почечным артериям и пальцем контролируют адекватность пульсации артерий. В просвет аорты вшивают
конец основной бранши бифуркационного протеза
типичным образом (см. 8.26–8.31). Операцию закан-
чивают восстановлением кровотока в конечностях
через бедренные артерии (см. 8.32–8.49).
Часть 3
8.53
Следует избегать тромбэндартерэктомии, т.е. нельзя отслаивать ретроградно помимо тромба еще и
интиму, что может повлечь ее отслойку у устий почечных артерий с последующим тромбозом артерий
(А). Далее круговым движением лопаточкой вокруг
тромба в сторону почечных артерий мобилизуют
тромб от стенок аорты, не вскрывая просвет аорты
в проксимальном отделе (Б).
А
Б
8.53
8.54
108
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
8.55
Показания к операции. Показанием служат сте-
ноз или окклюзия брюшного отдела аорты и/или
начальных отделов подвздошных артерий при не-
пораженных наружных подвздошных и бедренных
артериях. Такая ситуация является достаточно редкой
в ангиохирургической практике и поэтому в пода-
вляющем большинстве случаев больным выполняют
аортобедренное шунтирование.
Реплантация нижней брыжеечной артерии
У большинства больных при аортобедренном
шунтировании в момент выполнения аортального
анастомоза удается сохранить кровоток в нижней
брыжеечной артерии. Однако при грубых изменениях
стенки аорты, при ее окклюзии или протезировании
аорты в некоторых случаях требуется восстановить
кровоток в нижней брыжеечной артерии. Критерии
необходимости реплантации нижней брыжеечной артерии в протез до конца не определены. Мы считаем
показанной реплантацию в случае достаточного диаметра артерии (более 3 мм) с плохим ретроградным
кровотоком в ней, что отражает неэффективность
коллатеральной компенсации кровоснабжения кишки
через дугу Риолана. Реплантация показана, если после завершения основного этапа операции и ревизии
брюшной полости обнаруживается недостаточное
кровоснабжение нисходящей ободочной и/или сигмовидной кишки.
8.56
Мобилизуют участок нижней брыжеечной артерии
длиной 3–4 см от ее устья. Вокруг устья, отступив
от него 5 мм, иссекают стенку аорты. Пристеночно
отжимают основную браншу протеза. Скальпелем
вырезают в протезе отверстие диаметром 13–15 мм,
куда затем вшивают нижнюю брыжеечную артерию
с участком стенки аорты непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Шов проводят
не через брыжеечную артерию, а через окаймляющую
ее устье стенку аорты.
8.55
Хирургический доступ. При аортоподвздошном
шунтировании не требуется экспозиция бедренных
артерий и всю операцию можно выполнить, используя срединную лапаротомию (см. 8.9–8.12). Анастомоз
с аортой выполняют типичным образом (см. 8.23–
8.31). Наружные подвздошные артерии вскрывают
дистальнее места стеноза или окклюзии продольным
разрезом 20–25 мм после предварительного рассечения над ними брюшины. Бранши протеза без труда
проводят через забрюшинные туннели от аорты до
подвздошных артерий. Последующие моменты хирургической тактики ничем не отличаются от таковых
при бифуркационном аортобедренном шунтировании (см. 8.34–8.36, 8.41–8.49).
8.56
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
109
8.57
После наложения анастомоза нижнюю брыжеечную артерию располагают в отверстии стенки аорты
в месте бывшего устья артерии.
8.57
Реплантация
внутренней подвздошной артерии
8.58
При наличии у больного васкулогенной импотенции с билатеральной окклюзией внутренних подвздошных артерий реплантация одной из них может
привести к клиническому улучшению. Реплантацию
производят до включения бранши в кровоток, пока
она не заполнена кровью, но уже проведена через ретроперитонеальный канал на бедро. Внутреннюю подвздошную артерию легко обнаружить пальпаторно на
боковой стенке малого таза, отступив 3–5 см от бифуркации аорты. Над артерией рассекают париетальную брюшину. Устье артерии перевязывают и, сделав
отступ 3 см от него, пережимают артерию зажимом.
Артерию пересекают на 5 мм дистальнее устья или
дистальнее окклюзирующей бляшки. В бранше протеза
на ее боковой стороне скальпелем формируют отверстие соответственно диаметру подвздошной артерии.
Анастомоз «конец внутренней подвздошной артерии
в бок протеза» накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Техника шитья
аналогична таковой при реплантации подключичной
артерии в общую сонную артерию (см. 5.33).
Часть 3
8.58
110
https://t.me/med1917
Часть 3
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Показания к операции. Этот вид операции слож-
нее в исполнении по сравнению с бифуркационным
аортобедренным шунтированием, так как включает
в себя достаточно опасный момент — наложение
анастомоза на задней стенке аорты, кровотечение
из которой иногда трудно остановить. При стенотических и окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий протезирование находит меньшее
применение, однако этот вариант операции считается
методом выбора при лечении высокой (инфраренальной) окклюзии аорты и абсолютно показан при
сочетании синдрома Лериша с аневризмой брюшного
отдела аорты.
Хирургический доступ. Выполняют продольную
срединную лапаротомию с типичным обнажением
аорты (см. 8.9–8.12). Аорту пережимают одним зажимом под почечными артериями поперечно, общие
подвздошные артерии — недалеко от устьев. Второй
большой аортальный зажим кладут по задней стенке
аорты, блокируя им ретроградное поступление крови
из аорты и поясничных артерий (см. 8.23, 8.24). Аорту
пересекают поперек полностью или на
Дистальный отрезок аорты ушивают непрерывным
обвивным швом в поперечном направлении для последующего лучшего расположения протеза в ране.
8.59
При полном пересечении аорты для удобства шитья мобилизуют заднюю стенку аорты на 1 см от края.
Основную браншу бифуркационного протеза соответствующего диаметра пересекают поперек на 2–3 см от
места бифуркации. Протез помещают в рану рядом с
аортой, откинув его бранши вверх. При этом ассистент
подтягивает аорту за зажим кверху, делая экспозицию
задней стенки аорты удобной для шитья. Формирование анастомоза начинают с заднелевой части аорты
непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0
или 4/0 с иглами 26 или 22 мм, проводя иглу с аорты на
протез или с протеза на аорту (как удобнее!). Анастомоз шьют «на себя». Закончив формирование задней
стенки анастомоза, протез кладут в его естественную
2
/3 окружности.
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.59
позицию в ране и продолжают шить боковые и переднюю стенки анастомоза. Нить связывают на передней
стенке. Протез пережимают у места его бифуркации,
снимают зажим с аорты и проводят пропитку протеза
кровью (см. 8.20, 8.21). Затем контролируют кровотечение из анастомоза, особенно на его задней стенке.
При необходимости накладывают дополнительные
швы (лучше П-образные на тефлоновых прокладках).
Убедившись в герметичности анастомоза, дистальнее
его на 1 см пережимают протез и выполняют реваскуляризацию конечностей путем включения бедренных
или подвздошных артерий по типу «конец протеза в
бок артерии» (см. 8.34–8.40).
При неполном пересечении аорты анастомоз вы-
полняют, как описано ранее (см. 2.21, 2.22). При этом
дистальный отрезок аорты ушивают в поперечном
направлении непрерывным обвивным швом. На
кровоточащие поясничные артерии, расположенные
между ушитой и поперечно рассеченной аортой, накладывают Z-образные гемостатические швы.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
111
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
С ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЕЙ
НА УРОВНЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Показания к операции. При высокой (инфраре-
нальной) окклюзии аорты у некоторых больных поражение распространяется на почечные артерии и даже
выше. В этих случаях радикальное хирургическое
вмешательство состоит в протезировании аорты и
тромбэндартерэктомии на уровне почечных артерий
с освобождением их устьев.
Хирургический доступ. Используют расширен-
ный ретроперитонеальный или торакофренопараректальный доступ (см. 8.14–8.19).
8.60
После обнажения участка аорты от уровня
нижней брыжеечной артерии до места отхождения верхней брыжеечной артерии мобилизуют на
протяжении 2 см левую почечную артерию и устья
левых поясничных артерий. Измеряют кровоток в
почечной артерии. Последовательно пережимают
люмбальные, левую почечную артерии и аорту сразу
ниже или выше верхней брыжеечной артерии. Осуществляют продольную аортотомию по левой стенке аорты, начиная на 2 см выше почечной артерии и
заканчивая на 5 см ниже ее, проводя разрез на 1 см
латеральнее левой почечной артерии. На 3 см дистальнее левой почечной артерии аорту полностью
пересекают.
Часть 3
8.60
112
https://t.me/med1917
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.61
Края аорты разводят пинцетами и лопаточкой
выполняют тромбэктомию на всем протяжении разреза. Устья почечных артерий дополнительно контролируют визуально, тщательно освобождая их от
нависающих тромбов, интимы и детрита. Рану промывают изотоническим раствором хлорида натрия,
временным пуском крови по левой почечной артерии
вымывают остатки детрита из нее.
8.61
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
113
8.62
Рану аорты зашивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглой 26 мм от
верхнего угла вниз до поперечного разреза аорты, где
нити связывают. Сразу под почечной артерией аорту пережимают, освобождая ее выше вместе с ранее
пережатыми другими артериями и восстанавливая
кровоток по левой почечной и поясничным артериям. Время пережатия аорты выше почечных артерий
не должно превышать 30–40 мин. Дистальный отдел
аорты ушивают наглухо. В свободный конец аорты
под почечными артериями вшивают основную браншу
бифуркационного протеза, срезанного поперечно и
сориентированного таким образом, чтобы метка (полоса на протезе) была обращена вверх. Техника шитья
анастомоза аналогична таковой при аортобедренном
протезировании (см. 8.59). Проведение левой бранши протеза при этом доступе не вызывает трудно-
стей. Сложнее обстоит дело с правой браншей. Ввиду
особого положения больного на операционном столе
ретр оперитонеальная туннелизация пространства
для проведения бранши затруднительна. Как правило,
туннель здесь несколько длиннее и сомкнуть пальцы
обеих рук достаточно сложно. Приходится пользоваться вслепую зажимом Шамли с малым марлевым
шариком на конце, введенным из бедренного доступа.
Зажим следует проводить строго по предполагаемому
ходу подвздошной артерии, больше кзади и медиально
в направлении введенного со стороны аорты по ходу
правой подвздошной артерии пальца правой руки.
После проведения правой бранши протеза на бедро натяжение ее должно быть бóльшим, чем левой, поскольку после перекладывания больного на спину бранши
обязательно будут равны по длине. Дальнейшие этапы
операции ничем не отличаются от бифуркационного
аортобедренного шунтирования (см. 8.34–8.49).
Часть 3
8.62
114
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
ЛИНЕЙНОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием является
изолированное поражение общей или наружной подвздошной артерии. Операцию выполняют при наличии у больного перемежающейся хромоты менее чем
через 200 м ходьбы обычном шагом.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или перидуральную анестезию (предпочтительнее их сочетание).
Положение больного. Больного укладывают на
спину, подложив валики под поясничную область и
под коленные суставы ротированных кнаружи нижних конечностей.
Хирургический доступ. Выполняют параректальный доступ на стороне поражения с наклоном операционного стола от хирурга (см. 8.9, Б; 8.13).
Пластический материал. Используют любые синтетические протезы диаметром от 9 до 12 мм. Высокопорозные протезы должны быть предварительно
пропитаны кровью больного или пропитка должна
осуществляться на этапе операции после наложения
проксимального анастомоза.
Выбирая участок для наложения проксимального анастомоза, необходимо выполнить пальцевую
ревизию аорты и подвздошных артерий. Обращают
внимание на наличие бляшек, плотность стенок сосудов, протяженность поражения и его выраженность,
наличие кальциноза. Именно результаты интраоперационной ревизии наряду с данными ангиографии
позволяют окончательно выбрать вариант реконструкции. Если устье общей подвздошной артерии
плотное из-за выраженного атеросклеротического
процесса, то выполняют аортобедренное шунтирование. Если устье мягкое — оптимальным вариантом
реконструкции является общеподвздошно-бедренное
шунтирование. В редких случаях, когда наружная
подвздошная и общая бедренная артерии не поражены, а стенозирующий процесс локализован только в
общей подвздошной артерии, дистальный анастомоз
формируют с наружной подвздошной артерией.
8.63
При аортобедренном шунтировании пристеночно
отжимают аорту по ее переднебоковой стенке на
ее просвета. При узкой аорте вполне допустимо для
удобства наложения анастомоза полностью пережать
аорту зажимом для ее пристеночного отжатия. Скальпелем и ножницами вырезают отверстие в стенке аорты по длине, соответствующей длиннику срезанного
под углом конца протеза. Из просвета аорты пинцетом тщательно удаляют тромботические и казеозные
массы, после чего внутреннюю часть отжатой аорты
промывают струей изотонического раствора хлорида
натрия. Конец протеза вшивают в бок аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
4/0 с иглой 22 мм. После снятия зажима с аорты и
достижения гемостаза в анастомозе путем его прижатия салфетками протез пережимают на 5–10 мм
ниже анастомоза. Сгустки крови из протеза эвакуируют отсосом. Через заранее выполненный доступ к
бедренной артерии пальцем проделывают туннель
под пупартовой связкой непосредственно над общей
бедренной и наружной подвздошной артериями. Этот
этап в отличие от лапаротомного доступа обычно не
вызывает затруднений ввиду хорошей экспозиции в
ране подвздошных артерий. Со стороны бедра под
пупартову связку вводят зажим Шамли (либо корнцанг или окончатый зажим), которым захватывают
свободный конец протеза и выводят его на бедро
для анастомоза с бедренной артерией (см. 8.34–8.40).
При шунтировании наружной подвздошной артерии
доступ на бедре не требуется и можно ограничиться
только параректальным доступом.
2
/3
8.63
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
115
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА СОСУДАХ АОРТОПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЫ
Проксимальный анастомоз
Отсутствие хорошего наполнения основной бранши
протеза после снятия зажима с аорты
Причины этого следующие.
8.64
«Подхватывание» противоположной стенки аорты, протеза или шва на аорте при формировании
анастомоза (А).
Действие: перешить анастомоз.
Узкий выход из аорты в результате отсутствия
в ней «окна» (Б). Это происходит в том случае, если
ограничиться только рассечением стенки аорты без
ее иссечения при ригидной и/или кальцинированной
стенке аорты.
Действие: перешить анастомоз с созданием достаточно широкого выхода из аорты.
8.65
Перегиб протеза у анастомоза. Типичная ситуа-
ция, если протез срезан перед вшиванием в аорту
под углом более 45°. После снятия зажима с аорты
протез отходит под тупым углом к аорте (А), и после
его укладки параллельно аорте происходит перегиб
основной бранши протеза с обеднением кровотока
в нем (Б).
Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом 30–
45° (В).
А
60°
Часть 3
Норма
Б
60°
А
Б
В
8.64
30°
Норма
8.65
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана