Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
156
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Забор большой подкожной вены осуществляют, начи-
ная от нижней трети медиальной поверхности голени
в проекции вены до верхней части самого прокси-
мального разреза кожи на бедре. Следует учесть, что
для проведения вены на наружную сторону голени
длина ее должна быть достаточной, поэтому требу-
ются расширенная мобилизация и взятие большого
участка вены.
10.60, 10.61
После рассечения межкостной мембраны крестовидным разрезом указательными пальцами формируют канал для проведения шунта с внутренней стороны голени через межкостную мембрану на наружную
сторону. После гепаринизации больного выполняют
анастомоз «конец вены в бок артерии» тем же способом, что и анастомоз с задней большеберцовой
артерией (см. с. 155).
10.62, 10.63
Шунт проводят через сформированный канал
на внутреннюю сторону голени и далее проводят
либо подкожно, либо под медиальной головкой икроножной мышцы по ходу артерии на бедро. Проксимальный анастомоз формируют типично (см. 10.35–
10.40).
10.62
10.60
10.61
10.63
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
157
Шунтирование малоберцовой артерии
10.64
Изолированное шунтирование этой артерии выполняют редко, чаще его сочетают с шунтированием
других артерий голени. Однако если она является
единственной сохранившейся и шунтабельной артерией, то можно выполнить ее реконструкцию. Для
этого применяют медиальный доступ с промежуточным выходом на заднюю большеберцовую артерию
(см. 10.52). Дальнейшая техника и план операции
аналогичны таковым при шунтировании задней большеберцовой артерии (см. с. 155).
Множественное шунтирование артерий голени
Для полноценной хирургической реабилитации
больного при поражении двух или трех артерий голени, а также подколенной артерии и артерий голени
требуется как можно более полная реваскуляризация
конечности. С этой целью применяется множественное шунтирование артерий голени либо подколенной
артерии и артерии голени. Ввиду ограниченной длины большой подкожной вены в этих случаях методом
выбора является шунтирование с использованием
последовательных анастомозов либо применение
У-образных шунтов. Обычно достаточно восстановления кровотока в двух артериях голени, т.е. выполнение двойного шунтирования. Множественное шунтирование артерий голени имеет гемодинамическое
преимущество перед одиночным шунтированием,
ибо за счет бóльшего включения дистального русла
кровоток в шунте бывает, как правило, бóльшим.
Существуют следующие варианты множественного шунтирования:
• задней и передней большеберцовых артерий;
• задней большеберцовой и малоберцовой арте-
рий;
• передней большеберцовой и малоберцовой ар-
терий;
• подколенной, дренируемой в одну из непора-
женных артерий, и одной из окклюзированных
артерий голени.
Часть 3
10.64
158
https://t.me/med1917
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Шунтирование задней и передней
большеберцовых артерий
10.65
Для шунтирования передней и задней большеберцовых артерий анатомически целесообразно использовать У-образный шунт. Выполняют типичные
доступы к этим артериям в средней трети голени
(см. 10.49–10.51, 10.55–10.57). В большем объеме, чем
обычно, забирают подкожную вену и делают экспозицию «донорской» артерии для последующего формирования проксимального анастомоза. Подготавливают каналы для стандартного проведения шунтов
(см. 10.30, 10.31; 10.60, 10.61). После гепаринизации
больного формируют анастомоз с задней большеберцовой артерией (см. с. 155). Отмеряют сегмент вены
такой длины, чтобы ее хватило от предполагаемого
анастомоза с передней большеберцовой артерией до
шунта к задней большеберцовой артерии. Этот сегмент вены подшивают в бок передней большеберцовой артерии и проводят через межкостную мембрану
на медиальную поверхность голени, где его анастомозируют в бок шунта к задней большеберцовой артерии. Перед наложением этого анастомоза необходимо
убедиться в отсутствии перекрута шунта к передней
большеберцовой артерии, его свободном, без перегибов, положении. Шунт к задней большеберцовой
артерии также должен быть расправлен и проведен
через канал к «донорской» артерии. Угол между шунтами должен быть в пределах 45–60°. Под этим углом
срезают конец шунта к передней большеберцовой
артерии. Просвет шунта к задней большеберцовой
артерии вскрывают продольно на длину скошенного
конца аутовенозного трансплантата к передней большеберцовой артерии.
10.65
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
10.66
Анастомоз между аутовенозными шунтами на-
кладывают полипропиленовой нитью 6/0 с двумя
иглами 13 мм.
Типично формируют анастомоз с бедренной или
подколенной артерией и пускают кровь по шунту.
Еще раз контролируют его положение, выбирая оптимальное. После дренирования участков реконструкции послойно ушивают раны.
159
1
2
Часть 3
3
4
10.66
160
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Шунтирование задней большеберцовой
и малоберцовой артерий
При этом варианте двойного шунтирования артерий голени возможно использовать как «скачущий» шунт с последовательными анастомозами, так и
У-образный шунт. Доступ к обеим артериям осуществляют из единого разреза в средней трети голени по
ее переднемедиальной стороне (см. 10.52).
10.67
Последовательность операции при У-образном
шунтировании такая же, как при одномоментном
шунтировании задней и передней большеберцовых
артерий (см. 10.65, 10.66). Только отдельный сегмент
вены вшивают в малоберцовую артерию, а не в переднюю большеберцовую. Конец этого сегмента анастомозируют в бок венозного трансплантата, подшитого
к задней большеберцовой артерии.
10.68
При последовательном шунтировании первоначально выполняют анастомоз «бок в бок» между веной и задней большеберцовой артерией, а затем конец
вены вшивают в бок малоберцовой артерии. При этом
анастомоз с задней большеберцовой артерией должен
располагаться проксимальнее анастомоза с малоберцовой артерией, чтобы избежать большого углового
смещения шунта после анастомоза «бок в бок».
10.67
10.68
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
10.69
Анастомоз «бок в бок» между венозным трансплантатом и задней большеберцовой артерией формируют следующим образом. Артерию ближе к проксимальному углу раны и отмеченный участок на вене
рассекают продольно на одинаковую длину (приблизительно 6–8 мм). Формируют анастомоз между
веной и артерией непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0, начиная от проксимальных углов разрезов вены и артерии.
Конец вены после подкраивания и подготовки
анастомозируют в бок малоберцовой артерии типичным образом (см. с. 155). Этот анастомоз должен быть
дистальнее предыдущего на 3–4 см для лучшего анатомического положения шунта. Другой конец вены
проводят через заранее сформированный канал и
выполняют проксимальный анастомоз с «донорской»
артерией (бедренной или подколенной).
161
Часть 3
10.69
162
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Шунтирование передней большеберцовой
и малоберцовой артерий
10.70
При этом варианте анатомически целесообразнее
использовать «скачущий» шунт с анастомозом «бок в
бок» с малоберцовой артерией и с анастомозом «конец в бок» с передней большеберцовой артерией. Сначала, как и при предыдущем варианте шунтирования,
накладывают анастомоз «бок в бок», а затем — «конец
в бок», причем перед началом формирования анастомоза с передней большеберцовой артерией вену
проводят через крестовидный разрез в межкостной
мембране. Проксимальный конец вены выводят на
медиальную сторону голени и далее проводят в подкожном или паравазальном канале для выполнения
проксимального анастомоза с бедренной или подколенной артерией.
Шунтирование подколенной артерии
и одной из артерий голени
10.71
Показания к операции. Показанием является
«критическая» ишемия конечности при наличии
у больного окклюзии бедренно-подколенного сегмента и двух артерий голени при проходимой подколен-
10.70
10.71
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
163
ной артерии в области бифуркации, открывающейся
в одну непораженную артерию голени и при сохранении просвета другой, окклюзированной в проксимальном отделе артерии голени. Восстановление кровотока посредством одного бедренно-подколенного
шунтирования может не обеспечить компенсацию
кровообращения в конечности, а функционирование
такого шунта будет непродолжительным.
Вариантом выбора для более полной реваскуляри-
зации конечности является последовательное шунтирование подколенной артерии и окклюзированной,
но сохранившей просвет артерии голени.
Выполняют стандартный доступ к подколенной
артерии (см. 10.17–10.21) и к артерии голени (зад-
ней или передней большеберцовой, малоберцовой)
(см. 10.49–10.58). Проведя ревизию артерий и под-
твердив возможность выполнения реконструкции,
больного гепаринизируют, а затем пережимают подколенную артерию. После продольного рассечения
на 1 см артерии и вены между ними формируют анастомоз «бок в бок» непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 (см. 10.69). Ко-
нец шунта проводят в среднюю часть голени к месту
выделенной большеберцовой артерии и там анастомозируют в бок артерии по описанной технологии
(см. с. 155). Другой конец вены выводят по каналу
на бедро, где ее анастомозируют с общей бедренной
артерией.
Разгрузочная дистальная артериовенозная
фистула при шунтировании артерий голени
Искусственное артериовенозное соустье на уровне
анастомоза с артерией голени применяют в основном
в следующих случаях:
• использование в качестве шунта искусственных
протезов, особенно при бедренно-тибиальном
или при подколенно-дистальном шунтировании;
• шунтирование единственной сохранной артерии
голени;
• недостаточный кровоток в шунте вследствие дис-
тального поражения артериального русла;
• интра- или ранний послеоперационный тромбоз
шунта при уверенности хирурга в хорошем притоке крови и отсутствии технических ошибок.
Операция не приведет к успеху, если у больного
имеется глубокий тромбофлебит или непроходимость
глубоких вен голени, при отсутствии оттока крови в
шунтированную артерию, при стенозе или окклюзии
путей притока крови в шунт.
Часть 3
164
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.72
После экспозиции артерии голени с сопровождающей ее веной оба сосуда дистальнее и проксимальнее
места шунтирования берут на держалки. В месте будущего анастомоза временно пережимают микроклипсами боковые ветви артерии и вены. После гепаринизации больного подтягиванием за держалки
перекрывают кровоток в сосудах. На одном уровне
скальпелем № 11 или острым лезвием бритвы вскрывают передние стенки артерии и вены и рассекают
их микроножницами продольно и параллельно на
длину 10–12 мм или на меньшую длину на вене при ее
большом диаметре (А). Расположенные рядом стенки
артерии и вены сшивают между собой непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя иглами 10 мм. Концы нитей оказываются на углах
анастомоза, и их связывают на наружной поверхности сосудов с подобной новой нитью, но с одной
иглой. Таким образом, у каждого угла сшитых сосудов
теперь имеется по две нити с иглами, что достаточно
для наложения типичного анастомоза с шунтом.
10.72
А
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
165
10.73
Анастомоз формируют пришиванием свободных
боковых стенок артерии и вены к шунту встречными
швами с завязыванием узлов в центре боковых стенок
анастомоза.
10.73
10.75
Таким образом, из просвета шунта имеется выход
как в артерию, так и в вену. Это подтверждается дрожанием стенки вены анастомозов после пуска крови
и высокой объемной скоростью кровотока в шунте
(по данным флоуметрии).
Часть 3
10.75
10.74
При другом варианте (см. 10.72, А) анастомоз шьют
стандартно по типу «конец в бок» со связыванием
свободных концов нитей по ходу шва.
10.74
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана