Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
126
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
9.6
Обязательное условие операций при аортокишечных фистулах, ложных аневризмах анастомоза и инфицировании протеза — укутывание протеза и анастомоза с аортой большим сальником на сосудистой
ножке. Для этого сальник мобилизуют от желудка.
Определяют, какая из желудочно-сальниковых артерий (правая или левая) доминирует в кровоснабжении сальника. Эту артерию сохраняют, а другую
перевязывают. Сальник проводят через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки и помещают
вокруг протеза и анастомоза. Края сальника сшивают
между собой, а также фиксируют отдельными швами
к париетальной брюшине около протеза и аорты.
Если протез явно инфицирован (гной между ним
и капсулой), то его удаляют, конечности реваскуляризируют посредством подмышечно-бедренного
шунтирования (см. 8.67–8.72). Аорту выше и ниже
бокового анастомоза с удаленным протезом пересекают и ушивают в поперечном направлении непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0. На 1 см выше этого шва накладывают несколько
дополнительных П-образных швов через всю толщу
аорты. После обработки раны антисептиками и удаления нежизнеспособных тканей в нее помещают часть
мобилизованного на питающей ножке сальника. При
этом он должен закрывать швы аорты, кишки и ложе
удаленного протеза.
9.6
Глава 10
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
ПРОФУНДОПЛАСТИКА
Показания к операции. Показанием является сте-
ноз глубокой артерии бедра при непораженных путях
притока (отсутствие стенозов аорты и подвздошных
артерий) при окклюзии поверхностной бедренной
артерии. Как правило, при таком варианте поражения
у больных наблюдается клиническая картина тяжелой
ишемии конечности ввиду выключения кровоснабжения конечности по магистральному руслу и резкого
снижения кровотока по коллатеральному пути через
глубокую артерию бедра. Восстановление коллатерального кровообращения через глубокую артерию
бедра в большинстве случаев приводит к компенсации или субкомпенсации кровообращения конечности. Само оперативное вмешательство технически
легко выполнимо, и его хорошо переносят больные.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,
в подколенную ямку подложен валик (см. 8.1).
10.2
Обычно линия разреза соответствует линии, про-
веденной от середины расстояния между spina iliaca
anterior superior и лонным сочленением в направлении
медиального мыщелка бедренной кости. Разрез начинают на 1–2 см выше паховой складки и продолжают
вниз на 10–12 см.
Часть 3
10.1
Хирургический доступ к бедренной артерии
в верхней трети бедра. Кожный разрез проводят по
ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, которая иногда бывает даже усиленной за счет
повышенного сопротивления оттоку крови из общей
бедренной артерии (А).
10.2
10.1
128
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.3
Огибая лимфатические узлы, доходят до решетчатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание послеоперационной лимфореи лучше перевязать. Пальцами определяют пульсацию бедренной артерии и
над ней вскрывают фасцию бедра и входят в паравазальное пространство. При этом надо помнить,
что медиально от бедренной артерии расположена
одноименная вена, а латерально — бедренный нерв.
рожно, не пересекая коллатерали, ножницами рассекают ткани над артерией до пупартовой связки.
Разведением браншей ножниц мобилизуют боковые
и частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают.
10.5
Под артерию со стороны вены подводят диссектор, которым захватывают специальную силиконизированную тесьму или две толстые лигатуры, или
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит натянутую тесьму в раскрытые кончики диссектора с помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх
за тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз
с переходом на поверхностную бедренную артерию,
которую достаточно освободить на протяжении
3 см. Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за держалки вверх и медиально на задней или
задненаружной стороне общей бедренной артерии
находят устье глубокой артерии бедра. У 20% больных она может быть представлена двумя устьями.
Ножницами рассекают ткани над устьем глубокой
артерии бедра.
10.3
10.4
Если стенка бедренной артерии воспалена, то ее
мобилизацию проводят в подадвентициальном слое.
Пинцетами подхватывают ткани над артерией и осто-
10.5
10.4
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
129
10.6
Далее артерию обычно пересекает довольно круп-
ная одноименная вена, расположенная под поверхностной бедренной артерией и впадающая в бедренную вену. Эту вену необходимо пересечь и перевязать
между двумя зажимами. Часто в этом месте проходят
ветви бедренного нерва, которые отводят кнаружи.
Глубокую артерию бедра в 2–3 см от устья берут на
держалку и проводят пальцевую ревизию артерий.
При окклюзии поверхностной бедренной артерии,
свободной общей бедренной артерии и стенозированной в области устья глубокой артерии бедра выделение артерий прекращают.
10.7
Если бляшка спускается в глубокую артерию бедра
вниз, то необходимо рассечь ткани над ней, помня,
что эта артерия находится глубже и практически параллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3-го порядка, т.е. на
протяжении 10–15 см.
Часть 3
10.6
10.7
130
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Профундопластика с использованием заплаты
10.8
При наличии стенозирующей нераспадающейся
и неригидной бляшки на задней стенке глубокой артерии бедра можно бляшку не удалять, а выполнить
классическую профундопластику с применением
заплаты. После внутривенного введения больному
5000 ЕД гепарина пережимают общую бедренную
артерию под пупартовой связкой и глубокую артерию
бедра на 1–2 см дистальнее бляшки. Поверхностную
бедренную артерию можно не пережимать (окклюзирована!). Скальпелем вскрывают просвет общей бедренной артерии над устьем глубокой артерии бедра,
затем ее рассекают ножницами, переходя на переднюю стенку, и далее разрез продолжают на 5 мм дистальнее бляшки. Артерии промывают изотоническим
раствором хлорида натрия с гепарином.
10.9
В разрез артерии вшивают заплату непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами 13 мм. В качестве заплаты можно использовать аутовену, заплату из ксеноперикарда, а также
специально предназначенные для этой операции заплаты из политетрафторэтилена (PTFE) или дакрона.
Аутовену лучше всего брать из сегмента большой
подкожной вены на уровне лодыжки, тем самым сохранив сосуд для последующих реконструкций. Вену
рассекают продольно. Длина заплаты должна соответствовать длине разреза артерии, а ширина составлять
10–15 мм в зависимости от диаметра глубокой артерии бедра (чем больше артерия, тем шире заплата).
10.8
10.9
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
131
10.10
Следует учесть, что заплату лучше заготовить
длиннее разреза артерии, поскольку в процессе шитья
можно всегда иссечь излишки. Углы заплаты обрезают. Шов начинают с дистального угла разреза артерии, т.е. с глубокой артерии бедра по типу «с заплаты
на артерию», а завершают шитье у проксимального
угла разреза, т.е. на общей бедренной артерии.
Профундопластика с использованием
поверхностной бедренной артерии
Расширение стенозированного участка глубокой
артерии бедра можно выполнить не только вшиванием в него заплаты, но и используя пластические
варианты расширения, в частности стенкой поверхностной бедренной артерии после эндартерэктомии
из нее. Метод особенно показан при инфекции в ране
или лимфоадените с гнойно-некротическим поражением дистального отдела конечности.
Профундопластику с использованием поверхностной бедренной артерии можно выполнить двумя способами.
10.11
При первом способе разрез с общей бедренной артерии ведут на глубокую и поверхностную бедренные артерии, причем длина разрезов должна быть
одинаковой.
Часть 3
10.10
10.11
132
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.12
Из поверхностной бедренной артерии выполняют
эндартерэктомию открытым и полуоткрытым методами таким образом, чтобы ее стенки в месте пластики
были мобильными.
10.13
Для пластики используют две полипропиленовые
нити 6/0 с иглами 13 мм. Первой нитью сшивают задние стенки глубокой артерии бедра и поверхностной
бедренной артерии. Вкол начинают у проксимального
угла снаружи артерии, другую артерию прокалывают
изнутри кнаружи. Нить завязывают снаружи артерий,
и иглу с более длинной нитью проводят через стенку
артерии снаружи — внутрь. Далее изнутри артерий
непрерывным обвивным швом сшивают стенки артерий до дистальных углов разреза. На нить вешают зажим типа «бульдог». Другой нитью сшивают передние
стенки артерий, начиная от угла рассеченной общей
бедренной артерии.
10.12
10.13
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
133
10.14
Второй способ состоит в пластике устья глубокой
артерии бедра свободной стенкой поверхностной
бедренной артерии с предварительно выполненной
эндартерэктомией из нее. Разрез с общей бедренной
артерии продолжают по передней или передневнутренней стенке глубокой артерии бедра и по передненаружной стенке поверхностной бедренной артерии.
Длина разрезов должна быть одинаковой. У конца
разреза поверхностную бедренную артерию пересекают и перевязывают ее дистальный конец.
10.15
Выполняют открытую эндартерэктомию из на-
чального отдела поверхностной бедренной артерии.
«Сглаживают» углы рассеченной поверхностной бедренной артерии и поворачивают ее лоскут на разрез
глубокой артерии бедра.
Часть 3
10.14
10.15
134
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.16
Лоскут поверхностной бедренной артерии вшивают в разрез глубокой артерии бедра непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0, тем
самым расширяя устье глубокой артерии бедра.
короткий диссектор и разводя его бранши. В окклюзированном устье поверхностной бедренной артерии ножницами пересекают эндартерэктомический
«слепок». Далее мобилизуют «слепок» дистальнее по
глубокой артерии бедра вплоть до неизмененной интимы. В этом месте «слепок» обычно сходит на нет и
легко отрывается при потягивании. Если приходится
прилагать усилие при его отделении, то во избежание
отслойки интимы в дистальном направлении ее следует пересечь микрохирургическими ножницами, не
оставляя свободно свисающие концы интимы. Если
же нет уверенности в прочной естественной фиксации интимы, то ее необходимо дополнительно фиксировать отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием узлов снаружи
артерии. Разрез артерии зашивают непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или
вшивают заплату из аутовены либо ксеноперикарда
или заплату из политетрафторэтилена (PTFE).
БЕДРЕННОПОДКОЛЕННОЕ
И БЕДРЕННОБЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
10.16
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
ИЗ ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА
Показания к операции. Они те же, что и показания к профундопластике (см. с. 127), однако эндартерэктомию можно выполнить и при локальной
устьевой окклюзии глубокой артерии бедра. Основным показанием к эндартерэктомии является именно
локальность атеросклеротического процесса, когда
дистальный отдел бляшки как бы переходит в неизменную интиму артерии.
Операция по технике выполнения ничем не отличается от каротидной эндартерэктомии (см. 5.5–5.12).
Артерию открывают продольным разрезом по передней стенке, начиная от общей бедренной артерии и
заканчивая на 5 мм дистальнее бляшки на стенке глубокой артерии бедра (см. 10.8). В месте наибольшего
утолщения интимы общей бедренной артерии, где
связь между бляшкой и стенкой сосуда наименее выражена, лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают
бляшку от средней оболочки с обеих сторон разреза
артерии. Заднюю стенку бляшки отслаивают, введя
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование реверсированной веной
Показания к операции. Хирургическое вмеша-
тельство выполняют при наличии у больного ишемии
нижней конечности II стадии и более (по Фонтену), обусловленной окклюзией или «критическим»
стенозом поверхностной бедренной артерии и/или
проксимальных отделов подколенной артерии. Одно
из необходимых условий операции — наличие удовлетворительных путей притока, и особенно оттока
крови за счет непораженного или восстановленного
аортоподвздошного сегмента и хотя бы одной нестенозированной артерии голени. Наилучшие результаты операции наблюдаются при проходимых
подколенной и всех артериях голени. Другое условие
операции — неизмененная большая подкожная вена
бедра магистрального типа и достаточного калибра
(не менее 5 мм). Если на оперируемой конечности
вена не удовлетворяет этим требованиям, то можно
использовать вену противоположной нижней конечности или в крайнем случае руки.
Прежде чем начать забор аутовены, необходимо
окончательно убедиться в операбельности больного,
поэтому операцию начинают с ревизии подколенной
артерии.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
135
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижнюю конечность ротируют кнаружи, в подколенную ямку подкладывают валик.
Хирургические доступы. Доступ к подколен-
ной артерии в нижнем (дистальном) сегменте.
Этот доступ чаще всего используется для бедренноподколенного шунтирования, ибо именно в этом отделе, т.е. ниже суставной щели, подколенная артерия
чаще бывает пригодной для шунтирования.
10.17
Нижняя конечность ротирована кнаружи с валиком в подколенной области. Перед разрезом кожи
следует пропальпировать медиальный край большеберцовой кости. Разрез кожи проводят от уровня коленного сустава вниз и параллельно кости, отступив
от нее 1 см кзади (см. 10.1, Г). Разрез длиной 12–15 см
проводят как раз по ходу большой подкожной вены
бедра. Вену отводят кзади и рассекают глубокую фасцию голени вдоль всей раны, пересекая в ее верхней
части сухожилие полусухожильной мышцы. Указательные пальцы вводят впереди медиальной головки
икроножной мышцы, далее мобилизуют ее по ходу
разреза и крючком отводят назад.
10.18
Сосудисто-нервный пучок расположен на глубине
3–5 см, проходит на задней поверхности большеберцовой кости. При этом вена расположена медиальнее
артерии, а нерв — латеральнее ее.
Часть 3
10.18
10.17
10.19
Подколенную артерию обходят диссектором, берут
на держалку и мобилизуют дистально до бифуркации,
а проксимально — на 3–5 см выше ее. Проводят ревизию артерии пальцем и пинцетом, намечают место
будущего анастомоза.
10.19
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана